動脈粥樣硬化血栓形成性疾病課件

急性冠脈綜合征的抗血小板治療遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院張玉東教授ACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現(xiàn)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ACS分類穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心梗Q波心梗STEMIUA/NSTEMI動脈粥樣硬化血栓形成新術(shù)語舊術(shù)語斑塊破裂NSTE-ACSSTE-ACS行為風(fēng)險因素調(diào)節(jié)血脂：如他汀類控制血糖控制血壓：如ACEI、β受體阻滯劑血管風(fēng)險因素ACS患者的二級預(yù)防策略—控制危險因素改變不良生活習(xí)慣戒煙、限酒抗血小板治療：如氯吡格雷，阿司匹林保持健康的心態(tài)血栓形成與血小板活化密切相關(guān)抗血小板治療是ACS患者二級預(yù)防的基本措施抗血小板治療是二級預(yù)防的基本方案各國AT患者二級預(yù)防指南推薦全球450余項抗血小板臨床研究表明阿司匹林可以降低NSTEACS患者的死亡或心梗發(fā)生率4個隨機研究的Meta分析：死亡/心梗相對降低53％TherouxP,etal.NEnglJMed1988;319:1105–1111.TherouxP,etal.Circulation1993;88:2045–2048.CairnsJA,etal.CanJCardiol1989;5:239–246.AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71–86ECSNSTEACSguideline2007.ASA作為抗血小板藥物的局限性ASA有較多的出血發(fā)生率，約10%的病人不能耐受ASA（美國50000例CAD病人18%）約8~38%的病人有ASA抵抗需要強化抗血小板治療的患者，單用ASA作用較弱不耐受和ASA抵抗的患者需要可替代ASA的抗血小板藥需要強化抗血小板治療的患者需要更強的抗血小板治療方案出現(xiàn)如氯吡格雷、西洛他唑、GPIIb/IIIa受體拮抗劑等新型抗血小板藥物氯吡格雷在STE-ACS患者中的應(yīng)用COMMIT:主要終點－死亡071421280123456789Days(upto28days)Clopidogrel(7.5%)Placebo(8.1%)RRR=7%p=0.03Mortality(%)ChenZMetal.Oralpresentation,ACC2005.Availableat:URL:.AccessedApril2005.氯吡格雷在NSTE-ACS患者中的應(yīng)用癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層（TIMI、GRACE評分）低危保守治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)

—基于危險評估,分層治療對UA/NSTEMI患者的抗血小板治療原則可能為或明確UA/NSTEMI的診斷阿司匹林（ⅠA）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受）（ⅠA）選擇處理策略介入治療策略抗凝治療血管造影前至少用下列一種（ⅠA）或兩種藥（Ⅱa，B）都用：氯吡格雷，靜注GPⅡbⅢa受體抑制劑以下情況更傾向于氯吡格雷和GPⅡbⅢa受體抑制劑合用血管造影延期進行，高?；颊撸缙诜磸?fù)發(fā)作缺血不適者診斷性血管造影藥物保守治療策略持續(xù)ASA治療（IA）服用氯吡格雷至少1個月（IA），最好持續(xù)1年（IB）氯吡格雷在什么時間開始用？

氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用在24小時內(nèi)就顯現(xiàn)YusufS.Circulation2003;107:966*隨機分組后24小時內(nèi)的CV死亡/MI/卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率2小時內(nèi)死亡/心梗/卒中氯吡格雷的負荷劑量什么時間開始用？

PCI前3-24小時給予300mg負荷劑量氯吡格雷預(yù)處理的時間越早，受益越大UTVR:緊急目標(biāo)血管血運重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-943高負荷劑量600mg明顯降低主要終點事件率

ARMYDA-2Trial

255例UA/NSTE-ACS病人，隨機分組，PCI術(shù)前4-8小時分別給300mg或600mg氯吡格雷負荷劑量；比較30天死亡/MI/靶血管重建，PattiG.etal,Circulation.2005;111:2099-2106氯吡格雷使用多長時間？

UA/NSTMI出院后長期抗栓治療CURE：波立維降低NSTE-ACS患者1年事件率

未發(fā)生事件率第31日至12月的數(shù)據(jù)，不包括第0－30日的缺血事件RR0.82（0.70－0.95）P＝0.009相對危險降低18%P＝0.009于整體研究期間（12個月），波立維顯示可降低的相對危險性達20％CURE.NEJM2001;345:494氯吡格雷對于藥物保守治療的患者與PCI患者的療效一樣顯著嗎？CURE研究中2/3為藥物治療患者（64%）CURE研究中1/3為介入治療患者（36%）相對危險下降20%心血管死亡、心梗或卒中相對危險下降18%心血管死亡、心?；蜃渲蠪oxKAAetal.Circulation.2004;110:1202-1208.仿制品的各項質(zhì)量指標(biāo)均明顯低于波立維?仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于波立維?

12007年AHA/ACCSTEMI重點更新版指南對氯吡格雷的推薦IIIaIIbIIIBACCBC不論STEMI患者是否采用溶拴治療進行再灌注治療，都應(yīng)該在阿司匹林的基礎(chǔ)上每天聯(lián)合口服氯吡格雷75mg氯吡格雷治療應(yīng)至少持續(xù)14天。對75歲以下接受了溶拴治療或未進行再灌注治療的患者，口服300mg氯吡格雷負荷劑量是合理的。STEMI患者長期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不論患者是否接受溶拴治療或未接受再灌注治療。所有未采用支架的STEMI患者（僅藥物治療或僅PTCA而未植入支架），氯吡格雷治療應(yīng)至少持續(xù)14天。STEMI患者長期（如1年）服用75mg氯吡格雷（每天口服）是合理的，不論這些患者是否接受溶拴治療或未接受再灌注治療。小結(jié)氯吡格雷應(yīng)當(dāng)給什么樣的患者用？所有ACS患者（介入及保守治療）都應(yīng)盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療氯吡格雷應(yīng)當(dāng)什么時間開始用？CURE研究顯示：氯吡格雷越早使用，患者越早獲益氯吡格雷應(yīng)當(dāng)用什么樣的負荷劑量？所有患者都應(yīng)給氯吡格雷300mg負荷劑量，如需迅速抑制血小板可給600mg負荷劑量氯吡格雷應(yīng)當(dāng)使用多長時間？不管采用哪