開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征Indications for the Initiation 課件

開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的指征

IndicationsfortheInitiationAntiretroviralTherapy(ART)intheChronicallyHIV-1InfectedPatient

臨床分期CD4T細胞記數(shù)血漿HIVRNA建議癥狀期(AIDS，嚴重癥狀)任何值任何值治療無癥狀期，AIDSCD4T細胞記數(shù)<200/mm3任何值治療無癥狀期CD4T細胞記數(shù)>200/mm3，但<350/mm3任何值通常建議治療，但存在爭議無癥狀期CD4T細胞記數(shù)>350/mm3>55,000copis/ml(RT-PCR)或>30,000copis/ml(Bdna)一些專家建議開始治療，未經(jīng)治療者3年內(nèi)發(fā)展至AIDS>30%，一些專家建議延遲治療，經(jīng)常監(jiān)測CD4T細胞記數(shù)無癥狀期CD4T細胞記數(shù)>350/mm3<55,000(Bdna或RT-PCR)許多專家建議延遲治療，觀察。未經(jīng)治療者3年內(nèi)發(fā)展至AIDS<15%。注：已有對照數(shù)據(jù)表明CD4T細胞記數(shù)<200/mm3的病人開始治療所顯示的益處，然而，許多專家仍建議治療的CD4T細胞記數(shù)界限值<350/mm3，最近的來自于MACS的數(shù)據(jù)表明，有231例患者CD4T細胞記數(shù)>200/mm3，但<350/mm3，其中40例(17%)為血清HIVRNA<10000copis/ml，沒有在3年內(nèi)發(fā)展為AIDS病例。有28例(29%)血清HIVRNA為10000-20000copis/ml，分別有4%和11%的患者于2-3年內(nèi)發(fā)展為AIDS。1懷孕婦女應(yīng)用此組合會引起乳酸升高和肝臟損害，除非確定益處大于危險時才可使用2推薦或避免應(yīng)用這一類藥物或組合的數(shù)據(jù)十分有限3AZT單獨應(yīng)用可作為預(yù)防用藥和阻斷母嬰傳播的藥物4不建議使用沙奎那韋（硬膠囊），除非它和利托那韋組合使用5應(yīng)用此藥物的臨床數(shù)據(jù)有限，初次抗病毒治療的數(shù)據(jù)即將出現(xiàn)注：另外臨床上還要考慮到用藥數(shù)量的負荷，服藥次數(shù)，對飲食影響，方便程度，毒副反應(yīng)，藥物間的相互反應(yīng)。特別強調(diào)的是所有抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，包括強力推薦方案中的藥物，都會產(chǎn)生一定的毒副作用和副反應(yīng)。強力推薦A劑信非韋倫Efavirens(EFV)茚地那韋indinavir(IDV)奈非那韋nelfinavir(NFV)利托那韋ritonavir+茚地那韋indinavir(IDV)利托那韋ritonavir+洛匹那韋（Lopinavir）利托那韋ritonavir+沙奎那韋saquinavir(SGC或HGC)4

B列司他夫定stavudine(d4T)+拉米夫定lamivudine(3TC)司他夫定stavudine(d4T)+去羥肌苷didanosine(ddI)1齊多夫定zidovudine(AZT)+拉米夫定lamivudine(3TC)齊多夫定zidovudine(AZT)+去羥肌苷didanosine(ddI)去羥肌苷didanosine(ddI)+拉米夫定lamivudine(3TC)

替代療法A列阿巴卡韋abacavir(ABC)安普那韋amprenavir(APV)地拉韋啶delavirdine(DLV)奈非那韋nelfinavir+沙奎那韋saquinavir-SGC奈韋拉平nevirapine(NVP)利托那韋ritonavir(RTV)沙奎那韋saquinavir-SGC

B列齊多夫定zidovudine(AZT)+扎西他濱zalcitabine(ddC)

不推薦的療法羥基脲和其它抗病毒藥物的組合數(shù)據(jù)不足2利托那韋ritonavir+安普那韋amprenavir利托那韋ritonavir+奈非那韋nelfinavir替諾福韋Tenofovir5

不推薦且應(yīng)避免所有單一用藥不管A或B列3A列沙奎那韋saquinavir-HGC

B列司他夫定stavudine(d4T)+齊多夫定zidovudine(AZT)去羥肌苷didanosine(ddI)+扎西他濱zalcitabine(ddC)司他夫定stavudine(d4T)+扎西他濱zalcitabine(ddC)拉米夫定lamivudine(3TC)+扎西他濱zalcitabine(ddC)●一些藥物的副反應(yīng)歸因于PI的治療，如脂代謝異常，但包括PI的治療中沒有確鑿的證據(jù)表明

●個別脂代謝異常反應(yīng)也見于單獨應(yīng)用RTIs治療和未接受抗病毒治療的患者

核苷類逆轉(zhuǎn)酶制劑NRTIS的特點

通用名齊多夫定zidovudine(AZT,ZDV)去羥肌苷didanosine(ddi)扎西他濱zalcitabine(ddC)TenofovirDisoproxilFumarate劑型100mg膠囊200mg片劑10mg/ml靜注液10mg/ml口服液25,50,100,150,200mg1咀嚼/分散片100,167250mg散劑400mg腸溶膠囊0.375,0.75mg片劑300mg片劑服用方法200mgtid或300mgbid與3TC合用，如雙汰芝2，1片每日兩次，或與阿巴卡韋和3TC如三協(xié)維3合用，1片每日兩次>60kg:200mgbid(咀嚼片)，250mgbid(散劑)或400mgqd(片或膠囊)<60kg:125mgbid(咀嚼片),167mgbid(散劑)或250mg4qd(片或膠囊)0.75mgbid300mgqd(肌酐清除率>60ml/min)肌酐清除率<60ml/min不建議服用食物影響進食不影響服藥水平下降55%。應(yīng)于飯前半小時或飯后2小時，避免過量飲酒進食不影響服藥與食物同服可增加生物利用度口服生物利用度60%30-40%85%空腹25%，高脂飲食39%血漿半衰期1.1小時1.6小時1.2小時17小時細胞內(nèi)半衰期3小時25-40小時3小時10-50小時藥物清除以AZT葡萄糖醛酸化物的形式(GAZT)代謝GAZT從腎臟排出腎排泄率50%腎排泄率70%經(jīng)腎小球過濾，腎小管重吸收不良反應(yīng)骨髓抑制：貧血或白細胞減少其它：對藥物不耐受，頭痛，失眠，神經(jīng)衰弱，乳酸性酸中毒和嚴重脂肪變性性肝腫大發(fā)生率低，但有致命的危險胰腺炎5外周性神經(jīng)病惡心腹瀉使用NRTIs，乳酸酸中毒合并肝脂肪變性少見。但有致命的危險6外周性神經(jīng)病口腔炎乳酸性酸中毒和嚴重脂肪變性性肝腫大發(fā)性率低，但有致命的危險

神經(jīng)衰弱頭痛腹瀉惡心嘔吐胃腸脹氣1僅為每日一次劑量。每日兩次更好；但對于一個需要簡化劑量療程的病人，每日一次可能更合適。2每片雙汰芝包含300mgAZT和150mg3TC。3每片Trizivir包含300mgAZT、150mg3TC和300mgABC.4最好是每日兩次；但是，對于需要一個簡化劑量療程的病人，每日一次可能更合適。5致命的和非致命的胰腺炎病例已發(fā)生在初次接受治療的病人或已接受長期治療的病人中，治療使用ddI或聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，特別是d4T或d4T+羥基脲的治療期間。6懷孕婦女使用司他夫定和去羥肌苷聯(lián)合治療時，很可能導(dǎo)致乳酸中毒和肝臟損害，除非確定這種聯(lián)合用藥的益處明顯超出危險時才可應(yīng)用。藥物清除腎臟排泄50%以原型經(jīng)腎臟排泄通過乙醇脫氫酶和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶代謝。腎臟排泄82%的代謝物副作用胰腺炎2外周神經(jīng)病與NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪變性少見。但可能致死3（毒性最?。┡cNRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪變性少見。但可能致死過敏反應(yīng)(過敏后，再次應(yīng)用可能是致命性的)4；發(fā)熱，出疹，惡心，嘔吐，不適或虛弱，和食欲不振?？赡芤灿泻粑到y(tǒng)的癥狀(喉部疼痛，咳嗽等)。與NRTIs合用后，乳酸酸中毒合并肝脂肪變性少見。但可能致死。非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑NNRTIS的特點

CharacteristicsofNon-NucleosideReverse

TranscriptaseInhibitors

1臨床NNRTI治療試驗中，7%的病人服用奈韋拉平，4.3%的病人服用地拉韋啶，1.7%的病人服用依非韋倫，后因皮疹而停藥，使用三聯(lián)NNRTIs治療后很少有史蒂文約.約翰遜綜合癥發(fā)生的報道。2使用依菲韋倫后這些癥狀中的任何一個的發(fā)生頻率相比于對照組為52%比26%；2.6%的病人服用依非韋倫由于這些癥狀而停藥；癥狀經(jīng)常在2-4周后逐漸消失。3在非人類的猩猩試驗上，沒有服用NNRTIs的相關(guān)報道。蛋白酶抑制劑PIS的特點

CharacteristicsofProteaseInhibitors

通用名茚地那韋indinavir利托那韋ritonavir奈非那韋nelfinavir規(guī)格200,333,4000mg膠囊100mg膠囊600mg/7.5ml口服溶液250mg片劑50mg/g口服粉劑服用方法800mgq8h與ddl同服相隔1小時600mgq12h1與ddl同服相隔2小時750mgtid1250mgbid食物影響水平下降77%餐前1小時和餐后2小時服用，可進脫脂牛奶和低脂飲食水平上升15%如果可能，與食物同服可增加耐受性水平上升2-3fold與食物同服口服生物利用度65%未確定20-80%血漿半衰期1.5-2小時3-5小時3.5-5小時代謝途徑細胞色素酶P450代謝，3A4抑制劑(較ritonavir輕)被細胞色素酶P450代謝，3A4>2D6強的3A4抑制劑被細胞色素酶P450代謝，3A4抑制（較ritonavir輕）儲藏室溫膠囊需冷藏口服液不應(yīng)冷藏室溫不良反應(yīng)●

腎結(jié)石●

胃腸道反應(yīng)；惡心●

實驗室；升高間接膽紅●

頭痛、神經(jīng)衰弱、視物模糊、頭暈、皮疹、金屬味道血小板減少，脫發(fā)●高血糖2●

脂肪重新分布和脂質(zhì)代謝異常3●

可能增加血友病患者的出血機會●

胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉●

口周感覺異常，可緩解●

肝炎●

胰腺炎●

神經(jīng)衰弱●

味覺障礙●

實驗室：甘油三脂升高200%，CPK和尿酸升高●

高血糖●

脂肪重新分布和脂質(zhì)代謝異?！?/p>

可能增加血友病患者的出血機會●

腹瀉●

高血糖●

脂肪重新分布和脂質(zhì)代謝異?！?/p>

可能增加血友病患者的出血機會1利托那韋附梯的劑量:Day1-2:300mgbid;day3-5400mgbid;day6-13:500mgbid;day14:600mgbid聯(lián)合療法:利托那韋（400mg口服每日兩次）加沙奎那韋（400mg口服，每日兩次）2既往有糖尿病的病人，及新發(fā)生的糖尿病病例，包括糖尿病酮癥酸中毒，已報道因服用所有的蛋白酶抑制劑而使得目前血糖升高。3越來越多認識到蛋白酶抑制劑的使用可造成脂肪重新分布和血脂異常。病人有高甘油三脂和高膽固醇血癥的情況應(yīng)評估心血管疾病及胰腺炎的危險，可能的勸告包括飲食調(diào)控，低脂，或蛋白酶抑制劑的間斷服用。蛋白酶抑制劑PIS的特點（續(xù)）

CharacteristicsofProteaseInhibitors

通用名沙奎那韋saquinavir安普那韋amprenavir洛匹那韋/利托那韋(Lopinavir+ritonavir)規(guī)格200mg硬膠囊200mg軟膠囊25mg150mg膠囊15mg/ml口服液133.3mgLopinavir233.3mgritonavir膠囊80mglopinavir220mgritonavir每亳升口服溶液服用方法400mgbid可與利托那韋合用，不推薦與其它抗病毒藥物聯(lián)用1200mgtid1

>50kg:1200mgbid膠囊；1400mgbid(口服液)<50kg:20mg/kgbid(膠囊);日最大劑量2400mg;<50kg:1.5ml/kg(口服液);日最大劑量2800mg

400mg洛匹那韋+100mg利托那韋bid食物影響與利托那韋合用，食物不影響水平上升6倍大量脂肪餐時高脂餐可使AUC下降21%，可與或不與食物同服，避免脂肪餐中度脂肪餐可分別使膠囊和口服液AUC下降48%和80%可與食物同服口服生物利用度硬膠囊4%左右，不穩(wěn)定軟膠囊未確定在人體未確定在人體未確定1相比于標準的1200mg每日三次的療程，服用1600mg每日兩次的沙奎那韋軟膠囊可產(chǎn)生低的每日服用量及血藥濃度低。從免疫和病毒學(xué)的角度，最好用標準的每日3次療程。還不知道使用每日兩次劑型的缺點的臨床意義；長期的隨訪研究得出的結(jié)論，不推薦每日兩次的沙奎那韋軟膠囊。2既往有糖尿病的病人，及新發(fā)生的糖尿病病例，包括糖尿病酮癥酸中毒，已報道與服用所有的蛋白酶抑制劑而使得目前血糖升高。3越來越多認識到蛋白酶抑制劑的使用可造成脂肪重新分布和血脂異常。病人有高甘油三脂和高膽固醇血癥的情況應(yīng)評估心血管疾病及胰腺炎的危險。蛋白酶抑制劑的間斷使用有報道可能逆轉(zhuǎn)脂肪的重新分布，但數(shù)據(jù)不充分。可能的勸告包括飲食調(diào)控，低脂，或蛋白酶抑制劑的間斷服用，既與基于NNRTI的HAART治療（不含PI）和3NRTIs的HAART治療（不含NNRTI和PI）交替使用。十一特別提出的藥物嚴重不良反應(yīng)

AdverseDrugReactions

依非韋倫Elavirenz無茚地那韋indinavir無拉米夫定lamivudine或Combivi(AZT3TC)或Trizivir(AZT/3TC/ABC乳酸性酸中毒和嚴重的脂肪變性性肝腫大，包括致命的病例，被報導(dǎo)出現(xiàn)于單獨或聯(lián)合應(yīng)用核苷類藥物中Lopinavir/ritonavir無奈非那韋nelfinavir無奈韋拉平nevirapine·嚴重的致命的肝毒性，包括爆發(fā)性的脂肪變性性肝炎，肝壞死，肝衰竭。當患者出現(xiàn)肝炎的癥狀時，需立即進行藥物評估。·嚴重的，威脅生命的，皮膚反應(yīng)，包括Stevens-Johnson綜合征?！ぶ卸拘员砥と诮鈮乃?，過敏性反應(yīng)表征為皮疹，繼續(xù)調(diào)查表時，治療過程中出現(xiàn)器官功能障礙?！せ颊咴谥委煹那爸軆?nèi)密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)到命的肝毒性和皮膚反應(yīng)?！び盟幤陂g，14天的引導(dǎo)期，必須嚴格遵守?！乐氐母窝?，皮膚反應(yīng)及過敏反應(yīng)，不應(yīng)再次使用。利托那韋ritonavir·合并某些特定藥物會引起嚴重的或致命的不良反應(yīng)，因為這些藥物會引起其在肝臟的代謝沙奎那韋saquinavir無司他夫定stavudine·乳酸性酸中毒和嚴重的脂肪變性性肝腫大，包括致命的病例，被報導(dǎo)出現(xiàn)于獨或聯(lián)合應(yīng)用核苷類藥物中?！ぶ旅娜樗嵝运嶂卸颈粓蟮莱霈F(xiàn)于接受ddl+d4T或聯(lián)合其它抗病毒治療的孕婦中。ddl+d4T聯(lián)合應(yīng)用在孕婦中，只有在治療的益處明確大于治療風險時，才可應(yīng)用?！ぶ旅暮头侵旅囊认傺子袌蟮腊l(fā)生于d4T加ddl治療時，聯(lián)合或不聯(lián)合羥基脲。根據(jù)暴露級別和污染源的病毒載量水平預(yù)防性治