慢性心力衰竭診治課件

慢性心力衰竭的診治診斷程序：1.詳細(xì)詢問(wèn)病史:1)呼吸困難的特點(diǎn)及程度，判定有無(wú)左心衰竭2)體液潴留的癥狀，浮腫、尿少、肝區(qū)疼痛判定有無(wú)右心衰竭。3)判定心功能級(jí)別

4)尋找誘因

5)詢問(wèn)基礎(chǔ)心臟病的病史及診斷治療過(guò)程N(yùn)YHA分級(jí):非心肌梗塞分級(jí)Ⅰ級(jí)患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)患者體力活動(dòng)受到輕度的限制，平路行走無(wú)自覺癥狀，上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)患者體力活動(dòng)受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀。Ⅳ級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。A級(jí)分級(jí):心衰高危但沒器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀.舉例:高血壓;冠心病;糖尿病;或患者服用心臟毒性藥物.治療:治療高血壓;鼓勵(lì)戒煙;治療體液紊亂;鼓勵(lì)有規(guī)律的運(yùn)動(dòng);禁止吸煙和使用違禁藥品;適當(dāng)?shù)幕颊呤褂肁CEIB級(jí)B級(jí):器質(zhì)性心臟病但是沒有心衰癥狀;舉例:心肌梗死病史;左心室收綜功能不全;無(wú)癥狀性心瓣膜病A級(jí)所采用的所有措施;適當(dāng)?shù)幕颊呤褂肁CEI;適當(dāng)?shù)幕颊呤褂忙率荏w阻斷劑.C級(jí)C級(jí):器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心衰癥狀;舉例:如已知器質(zhì)性心臟病呼吸短促和乏力,運(yùn)動(dòng)耐量減少治療:A級(jí)所采用的所有措施常規(guī)使用藥物;ACEI;β受體阻斷劑;洋地黃;限制食鹽.D級(jí)D級(jí):終末期心衰,需要特殊的治療措施的難治性心衰,包括多數(shù)須住院治療,某些患者需心臟移植.舉例:如盡管接受了最大劑量的藥物治療,患者仍有典型的心衰癥狀,(如反復(fù)住院或沒有特殊干預(yù)不能安全出院的患者.)治療:A,B,C級(jí)所采用的所有措施;機(jī)械輔助設(shè)備;心臟移植;持續(xù)(非間斷)IV類正性肌力藥輸注以緩解癥狀;收容關(guān)懷6分鐘步行試驗(yàn)--------150------------450-----重度----------中度---------輕度慢性心力衰竭常見誘因

感染紊亂律失常，貧血甲亢肺栓塞，過(guò)度巨變負(fù)荷重，治療不當(dāng)也心衰感染心律失常血容量增加過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)治療不當(dāng)

基礎(chǔ)心臟病加重并發(fā)其它疾?。贺氀?、甲亢、心梗、風(fēng)濕活躍、感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)腹脹、納差、惡心、嘔吐。呼吸困難。乏力、頭昏。體格檢查

1)全面常規(guī)體格檢查2)左心衰竭、右心衰竭體征左心衰竭體征：重：難（呼吸困難）

咳（咳嗽）

血（粉紅色泡沫血）

肺部濕哮音。

其他：左心擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及

心率增快、舒張期奔馬律。右心衰竭體征：口訣：上中下，馬吹紺。二、體征：

上：頸靜脈怒張、頸靜脈征陽(yáng)性

中：肝臟腫大、胸水、腹水

下：水腫

其他：發(fā)紺、右奔馬律、右室擴(kuò)大、三尖瓣返流輔助檢查：

常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、血糖、腎功、血電解質(zhì)、肝功、血脂、凝血三項(xiàng)、肝炎病毒系列等。功能檢查胸部X線：心臟二位像心電圖超聲心動(dòng)圖(心功能測(cè)定)特殊檢查：可行放射性核素檢查，通過(guò)心肌灌注掃描，測(cè)定局部射血分?jǐn)?shù);左心室造影，測(cè)定射血分?jǐn)?shù);有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè);心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。診斷主要依據(jù)

1）基礎(chǔ)心臟病證據(jù)

2）靜脈淤血表現(xiàn)3）心功能障礙客觀證據(jù)鑒別診斷

1)與左心衰竭鑒別：

(1)慢性支氣管炎合并肺氣腫---咳、呼吸困難、濕哮音

(2)肺部感染—咳、呼吸困難、濕哮音(3)支氣管哮喘----咳、呼吸困難、濕哮音(4)急性肺動(dòng)脈栓塞—咯血2)與右心衰竭鑒別

(1)心包積液及縮窄性心包炎

(2)肝硬化腹水伴下肢水腫(3)腎性浮腫

(4)甲狀腺功能減退癥一般治療

休息，稱體重控制鈉鹽攝入每日攝入氯化鈉1～5g

吸氧持續(xù)低流量吸氧1~2L/min監(jiān)測(cè)：癥狀、血壓、心率、出入量、肺部羅音、血電解質(zhì)、腎功。常規(guī)藥物治療

1)休息，稱體重

2)控制鈉鹽攝入每日攝入氯化鈉1～5g

3)吸氧持續(xù)低流量吸氧1~2L/min

4)藥物治療

A血管擴(kuò)張劑：適合于重癥硝普鈉：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10ug/min，維持量50-100ug/min最大量300ug/min硝酸甘油：初始量10ug/min，每5分鐘增加5-10ug/min，至維持量50-100ug/min

B利尿劑：輕度-噻嗪類利尿劑(雙氫克尿塞50-100mg/dpo)中度-噻嗪類(同前)、潴鉀類利尿劑(螺內(nèi)酯60-160mg/dpo)重度-袢利尿劑(呋塞米20-160mg/dpo)、潴鉀類利尿劑(同前)極重度-潴鉀類(同前)、袢利尿劑(呋塞米20-160mg/div)新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步”

DABDY第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”；第四步：無(wú)禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。第六步（個(gè)人意見）：強(qiáng)心（西地蘭，地高辛，米力農(nóng)：短期，頑固性心衰才用）

第七步（個(gè)人意見）：擴(kuò)管，常規(guī)使用，但據(jù)血壓情況第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑A(速尿)（Ⅰ，C）:常規(guī)使用適應(yīng)證：減輕氣促和水腫。是否降低死亡率不明劑量：20-160mg/d根據(jù)尿量定。禁忌癥：血容量不足，低血壓、休克注意事項(xiàng)防止電解質(zhì)紊亂；劑量適當(dāng)，避免利尿過(guò)度。推薦：用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。

注意：1).補(bǔ)鉀，個(gè)人經(jīng)驗(yàn):正常人口服10%氯化鉀注射液10ML一般半小時(shí)到1小時(shí)血鉀可升高0·6mmol/l，

尿量500ml補(bǔ)1g氯化鉀。

2).可適當(dāng)聯(lián)合安體舒通，主要是保鉀，但要選利尿應(yīng)選醛固酮B.醛固酮拮抗劑：適用：所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）的心衰患者。

優(yōu)點(diǎn)：緩解癥狀，顯著降低心臟性猝死率，改善預(yù)后，能長(zhǎng)期使用。

唯一選擇：A+B+？（醛固酮）形成黃金三角容量負(fù)荷初步估算舉例說(shuō)明某患者水腫至膝關(guān)節(jié)，早晨飽餐后估計(jì)水潴留：6+2=8KG要在2到3天內(nèi)達(dá)到干重：尿量-入量（口服液體量按1000ML/天算）=8000ML.第一天：口服1000ML,尿量4560ml，四肢軀干溫暖第二天：口服1000ML,尿量3100ml，進(jìn)食改善，半臥位第三天：口服1000ML,尿量2470ml精神改善，基本能平臥。該患者三天排除4569+3100+2470，除去三天口服3000，故三天內(nèi)排除7130 ML使用利尿劑體重減輕0.5-1KG/D=1000-2000ML連續(xù)24小時(shí)泵入=每天靜推入1-2次，效果一樣。評(píng)估容量負(fù)荷：下肢水腫2KG=4000ml

小腿水腫4KG=8000ml

膝關(guān)節(jié)水腫6KG=12000ml

大腿水腫8KG=16000ml

肝脾及腹部腫大再加2KG=4000ml按此估計(jì)利尿劑每天排水量1-3天積極利尿，改善癥狀，隨后根據(jù)病情靜脈或口服利尿劑是靜脈還是口服，是靜推還是持續(xù)泵入爭(zhēng)議的話題避免醛固酮拮抗劑致高鉀意見腎功能受損是ALD致高鉀的高危因素.當(dāng)血鉀>5.0mEq/L,不用;建議螺內(nèi)酯的起始劑量為12.5mg,然后可以增加到25mg.

高鉀的危險(xiǎn)隨著聯(lián)用大劑量ACEI(卡托普利75mg/d,依那普利或賴諾普利10mg/d而增高.應(yīng)避免使用NAIDS或COX2抑制劑.密切監(jiān)測(cè)血鉀,始1周2次,后每1月至少1次.第二步：ACEI和（或）β受體阻滯劑ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時(shí)間：對(duì)于輕至中度水腫，密切觀察的心衰患者，ACEI和（或）β受體阻滯劑可以與利尿劑同時(shí)使用，盡快形成金三角。由于袢利尿劑具有強(qiáng)大的功能，可以在數(shù)天內(nèi)消除或減輕滯留液體，而在這一時(shí)段這兩種藥僅應(yīng)用小劑量，一般不會(huì)引起不良反應(yīng)。這樣做具有積極意義，使改善預(yù)后的藥物盡可能早應(yīng)用，又不致產(chǎn)生安全性問(wèn)題。顯著和嚴(yán)重水腫的心衰，還是應(yīng)待利尿劑充分發(fā)揮作用，水腫消除或明顯消退后才開始應(yīng)用ACEI和（或）β受體阻滯劑，以策安全。形成金三角血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用

拮抗RAS，擴(kuò)血管，降低死亡率。適應(yīng)癥

常規(guī)使用。劑量足夠。副作用：鉀咳腫，腎衰，狹窄及壬辰禁忌癥

雙側(cè)腎功脈狹窄;血肌酐>225.2umol/L高鉀血癥>5.5mmol/L低血壓<80mmHg

嚴(yán)重瓣膜狹窄、HOCMACEI和ARB關(guān)系

推薦首選ACEI，不能耐受者可改用ARB，注意：臨床情況復(fù)雜，我國(guó)心衰患者ACEI不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生

率達(dá)20%~30%。

ARB最大優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)少，依從性好，對(duì)于一種需長(zhǎng)期甚至終

身應(yīng)用的藥物，安全和耐受性比療效更重要。ACEI所有左室收縮性心衰和左室功能不全但無(wú)心衰(LVEF<40%)患者均應(yīng)使用.如液體潴留時(shí),合用利尿劑.終生應(yīng)用.必須告知患者:(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn),即癥狀未見改善,仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性.(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生,但不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用.劑量調(diào)整:從小劑量開始,每隔3~7天劑量加倍,個(gè)體化,如不能達(dá)到最大目標(biāo)劑量,應(yīng)達(dá)最大耐受劑量.ARBARB治療心衰有效,但未證實(shí)相當(dāng)于或優(yōu)于ACEI.未用于ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用ARB取代.可用于不能耐受ACEI的患者ARB副作用與ACEI相同.心衰時(shí)對(duì)β阻滯劑有禁忌時(shí),可ARB與ACEI合用.β-受體阻滯劑作用

降低心肌收縮力。拮抗交感興奮。應(yīng)用

病情穩(wěn)定后常規(guī)使用。小劑量開始，緩慢加量。優(yōu)選具有血管擴(kuò)張作用的第三代β-受體劑副作用：低壓率緩，哮喘重衰及腎衰禁忌癥

哮喘、嚴(yán)重緩慢性心律失常。嚴(yán)重心力衰竭病情尚未穩(wěn)定時(shí)。β受體阻滯劑劑量：小劑量開始，逐步達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。優(yōu)點(diǎn)：降低死亡率

猝死率

任何藥物不可替代。指南：積極推薦應(yīng)用β受體阻滯劑。指南指出：伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可應(yīng)用，甚至既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)嘗試。β阻滯劑所有NYHA分在級(jí)II或III級(jí)伴收縮性心衰患者均應(yīng)用,通常與ACEI和利尿劑聯(lián)用.應(yīng)告知患者(1)癥狀改善常在治療2~3月才出現(xiàn),即使癥狀不改善,也能防止疾病的進(jìn)展(2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長(zhǎng)期用藥.不能用于搶救急性心衰NYHA心功能IV級(jí)者,需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥,已無(wú)液體潴留并體重恒定后)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用.每2~4周劑量加倍.β阻滯劑應(yīng)用進(jìn)展的監(jiān)測(cè)低血壓:一般在首劑或加量的24~48小時(shí)內(nèi)發(fā)生,可將ACEI或擴(kuò)血管劑減量或與β阻滯劑在每日不同時(shí)間應(yīng)用,一般不將利尿劑減量.液體潴留和心衰惡化:常在起始治療3~5天體重增加,如不處理,1~2周后常心衰惡化.應(yīng)告知患者每日稱體重,如有增加,立即加大利尿劑用量.心動(dòng)過(guò)緩和AVB:如心率<55次/分+眩暈或漂浮感或出現(xiàn)二,三度AVB,應(yīng)減量或停用.注意事項(xiàng)不能耐受ACEI患者可使用肼苯噠嗪.使用ACEI出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫或咳嗽的患者可用ARB.心功能IV級(jí)的患者需使用螺內(nèi)酯.不用鈣拮抗劑治療心衰.心衰患者避免使用鈣離子拮抗劑治療心絞痛或高血壓.第三步：黃金搭檔（A+B）兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”鈣拮抗劑：不用于心衰治療，除氨氯地平及非洛地平證據(jù)不足,該類藥物不宜用于心衰治療.考慮用藥的安全性,即使用于治療心絞痛或高血壓,在大多數(shù)的心衰患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑.只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性,氨氯地平對(duì)生存率無(wú)不利影響.第四步（ACEI+B+D雙克）金三角金三角的副作用：風(fēng)險(xiǎn)增加：3種藥均具有降壓作用，電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鉀、低鈉）、血肌酐升高。

預(yù)防處理：密切觀察

小劑量起始

逐漸遞增劑量

同一天藥物使用時(shí)間交叉。第五步如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍＞70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱa類），或不能耐受β受體阻滯劑者（Ⅱb類）。個(gè)人第六步：強(qiáng)心劑：洋地黃（一）作用

：強(qiáng)心、抗心律失常、神經(jīng)激素拮抗適應(yīng)癥：小劑量可長(zhǎng)期使用

合并快室率心房纖顫的心衰

適用于收縮功能房心衰，舒張不全的禁用。

不適宜使用：不適用竇性心衰治療。不推薦早期使用及1級(jí)心衰不用注意：只改善癥狀（1-3月后，故步建議早期使用），不降低死亡率。禁忌癥

：肥厚梗阻二主窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，預(yù)激綜合不應(yīng)該。

1)心房纖顫伴預(yù)激旁道前傳2)單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄

3)急性心肌梗塞早期4)嚴(yán)重緩慢性心律失常5)舒張功能不全為主的心衰,特別是HOCM

強(qiáng)心劑：洋地黃（二）常用藥物

地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.

西地蘭

毒K注意事項(xiàng)：

1）小劑量長(zhǎng)期使用，不用負(fù)荷劑量

2）防治洋地黃中毒

3）洋地黃中毒易患因素：腎衰、缺血、缺氧、年老、消瘦、電解質(zhì)

紊亂、心肌急性病變。劑量選擇：地高辛血漿濃度在0.5~2.0ng/ml治療范圍內(nèi),隨血漿地高辛農(nóng)度增

高而心衰死亡率增加,小劑量(0.125~0.25mg)更加安全;地高辛放免測(cè)定法濃度的測(cè)定,只有助于洋地黃中毒而非地高辛療效的評(píng)估.洋地黃藥物實(shí)施地高辛:4~8小時(shí)達(dá)最大效應(yīng),85%由腎臟排出.半衰期36小時(shí),服7天后達(dá)穩(wěn)態(tài).0.25mg,qd.對(duì)70歲以上或腎功能不良或低體重的宜減量.控制房顫的心室率,地高辛0.375~0.5mg/d,但不宜作為竇性心律心衰患者的治療劑量.如在使用過(guò)程中癥狀加重或心率增快,心律失常加重或新的心律失常,結(jié)合濃度,考慮過(guò)量.非洋地黃類強(qiáng)心劑作用

強(qiáng)心、擴(kuò)血管、升壓（多巴胺）常用磷酸二脂酶抑制劑應(yīng)用原則

僅短期靜脈用于嚴(yán)重的頑固的心力衰竭。

因?yàn)槎唐诳梢跃徑獍Y狀，

長(zhǎng)期使用死亡率增加。米力農(nóng)對(duì)心衰患者不主張長(zhǎng)期,間歇靜注,會(huì)增加死亡率.僅用于移植前,心臟手術(shù)后心肌抑制及難治性心衰可考慮短期支持應(yīng)用3~5天,以爭(zhēng)取下一步治療機(jī)會(huì).推薦劑量:米力農(nóng):25~50ug/kg稀釋后iv,經(jīng)0.375~0.75ug/kg.min維持.每日最大劑量為1.13mg/kg。β受體激動(dòng)劑多巴胺:1~2ug/kg.min,擴(kuò)血管,增加腎血流濾過(guò)率和利尿作用.多巴酚丁胺:2.5~10ug/kg.min,使心肌收縮力增強(qiáng),心排量增加,左室充盈下降,血管外周阻力下降.而15~20ug/kg.min可輕度增加心率個(gè)人第七步血管擴(kuò)張劑機(jī)理

降低前后負(fù)荷，減少瓣膜反流，增加心輸出量，減輕靜脈淤血。適應(yīng)癥

慢性心衰常規(guī)使用。禁忌癥低血壓、休克。肥厚梗阻性心肌?。℉OCM）及嚴(yán)重瓣膜狹窄禁用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。注意事項(xiàng)藥物選擇應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)劑量根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整。。起搏器械裝置和外科治療外科治療針對(duì)病因如血管重建術(shù)和瓣膜病變致心衰十分重要.除了常規(guī)的心動(dòng)過(guò)緩指證外,未能建立起搏器在心衰治療中的作用.CRT能發(fā)送癥狀和亞極量運(yùn)動(dòng)耐量,但對(duì)死亡率和發(fā)病率的影響仍不明了ICD對(duì)慢性心衰依然沒有明確的作用心臟移植是終末期心衰的一種治療方法.外科方法血管重建術(shù):適用于缺血性心衰.心肌成形術(shù):不建議.左心室部分切除術(shù):不建議心臟移植:終未期心衰.心衰心律失常的處理無(wú)癥狀或非持續(xù)性心律失?；颊卟恍枋褂每剐穆墒СＫ?除非出現(xiàn)急性危及生命的心律失常,I類抗心律失常藥常避免使用.III類抗心律失常藥尤其胺碘酮可用于治療心律失常,但不能預(yù)防猝死的發(fā)生.心臟移植的禁忌證年齡>60歲,不同中心規(guī)定不同;吸煙控制不好的慢性精神病;不配合多器官受累的系統(tǒng)性疾病;嚴(yán)重腎衰(Cr>250)近期血栓栓塞;嚴(yán)重肝損害長(zhǎng)期肺血管阻力升高;近期飲酒/吸毒;癌癥已緩解但訪不足5年;未控制的感染;未治愈的胃潰瘍;預(yù)后差的其它疾病.神經(jīng)激素拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β-受體阻滯劑醛固酮拮抗劑安體舒通血管緊張素II受體拮抗劑洋地黃其它慢性心衰的常規(guī)藥物治療洋地黃利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）硝酸鹽β-受體阻滯劑安體舒通常用藥物對(duì)慢性心衰病人死亡率的影響（1）降低死亡率：ACEIβ-受體阻滯劑安體舒通消心痛+肼苯噠嗪不增加死亡率：洋地黃胺碘酮常用藥物對(duì)慢性心衰病人死亡率的影響（2）增加死亡率：非洋地黃類強(qiáng)心劑

Ⅰ類抗心律失常藥物鈣拮抗劑

d-索他洛爾常用藥物對(duì)慢性心衰病人死亡率的影響（3）不肯定：利尿劑血管緊張素II受體拮抗劑長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑

α-受體阻滯劑硝酸鹽制劑索他洛爾改善癥狀的藥物:

推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者：

（1）利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過(guò)臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）可能有害而不予推薦的藥物。（1）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化。（2）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用。（3）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能。（4）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)?？筛纳祁A(yù)后的藥物：

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：(口訣ABDs)

適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者：(口訣ABDs)（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）；A（2）β受體阻滯劑（Ⅰ，A）；B--可用伊伐布雷定替代B（3）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）；D（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷定：用來(lái)降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。醛固酮拮抗劑：安體舒通作用拮抗醛固酮，減少水鈉儲(chǔ)留循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：RALES證實(shí)嚴(yán)重心衰應(yīng)用洋地黃、ACEI、利尿劑的基礎(chǔ)上，加用小劑量安體舒通可以顯著改善預(yù)后，而并不顯著增加高血鉀發(fā)生率。禁忌癥腎功能衰竭，高血鉀轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)1.完全緩解

1)心率降至正常范圍，達(dá)到強(qiáng)心甙有效治療量的指標(biāo)，在一般體力活動(dòng)后保持穩(wěn)定;

2)心力衰竭征象完全消退;

3)體重達(dá)到無(wú)心衰的水平;

4)能耐受一般體力活動(dòng)，心功能恢復(fù)到1級(jí);

5)能耐受普通有鹽飲食。BNP/NT-proBNP：居重要輔位治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)。如未達(dá)到，即便臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意需繼續(xù)加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。

肯定臨床價(jià)值：心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后

指導(dǎo)價(jià)值：？結(jié)果并不一致，意見分歧，尚待進(jìn)一步研究。。心衰治療效果評(píng)估：通常評(píng)估心衰治療效果：

A癥狀及體征--主要、基本的。

B心功能的指標(biāo)：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NYHA分級(jí)、6min步行距離等

C心肌重構(gòu)的指標(biāo)，如心臟大小，尤其左心室大小。

注意：指標(biāo)明顯改善即認(rèn)為治療有效而給予維持。但這些指標(biāo)的改善和臨床結(jié)局（包括病死率和30d再入院）并非密切相關(guān)。DBNP/NT-proBNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助方法。轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)2.部分緩解

1)心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動(dòng)時(shí)仍有上升;

2)有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在;

3)不能耐受一般體力活動(dòng)，心功能處于2-3級(jí);

4)不能耐受普通飲食;5)心衰容易復(fù)發(fā)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1)顯效:能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善2級(jí)以上者。

2)有效:能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善1級(jí)，一般處于2-3級(jí)，癥狀及體征減輕，但仍有若干心衰癥狀持續(xù)存在。

3)無(wú)效：心功能改善不足一級(jí)，癥狀體征無(wú)改善，甚至加重者。心力衰竭的器械治療

?CRT：cardiacresychronizationtheray?雙心室起搏：Biventricularpacing?CRT-D：帶除顫功能的雙心室起搏?CRT-P：不帶除顫功能的雙心室起搏?ICD：implantablecardioverterdefibril