痛經(jīng)分類治療課件

痛經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)孟倩

病例介紹李某，16歲，學(xué)生，無性生活史。于2009．8．30來診。主訴：經(jīng)行第2天，下腹劇痛1小時?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-32天，經(jīng)期5-7天，量中，色暗紅，夾血塊，每次月經(jīng)來潮第1、2天均出現(xiàn)下腹疼痛，甚至?xí)炟?，需服止痛藥止痛，本次月?jīng)為8月29日，現(xiàn)經(jīng)量中等，色暗紅，夾血塊，下腹疼痛，伴惡心汗出，納差。體查：生命體征平穩(wěn)，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛。肛檢：子宮稍小，無壓痛，雙側(cè)附件無壓痛。B超：子宮稍小。

診斷：痛經(jīng)目的要求掌握痛經(jīng)的定義與診斷。掌握痛經(jīng)的辨證論治。熟悉病因病機及鑒別診斷。分類原發(fā)性痛經(jīng)無盆腔器質(zhì)性病變，也稱功能性痛經(jīng)，常見于青少年女性。繼發(fā)性痛經(jīng)指盆腔器質(zhì)性病變導(dǎo)致的痛經(jīng)，如盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、宮腔粘連、宮頸狹窄、宮內(nèi)異物等引起的月經(jīng)期疼痛，多發(fā)生于育齡期婦女。歷史沿革最早見于《金匱要略》“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！薄吨T病源侯論》“婦人月水來腹痛者，由勞傷氣血，以致體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實?！辈∫虿C沖任、胞宮氣血阻滯，“不通則痛”；沖任胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”。氣滯血瘀感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕素性抑郁恚怒傷肝寒濕凝滯邪伏沖任經(jīng)前經(jīng)期氣血下注沖任不暢胞脈壅滯不通則痛痛經(jīng)經(jīng)后經(jīng)水外泄沖任暫通通則不痛痛經(jīng)緩解素體濕熱感受濕熱濕熱瘀阻?實現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因研究近些年國內(nèi)外關(guān)于原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制研究，主要有前列腺素(prostaglandin，PG)、

內(nèi)啡肽(β-endophin，β-EP)、內(nèi)皮素、加壓素、雌激素、孕激素、一氧化氮、催產(chǎn)素等方面。

診斷要點病史經(jīng)行小腹疼痛，伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作，或有不孕、盆腔炎、宮腔手術(shù)史。癥狀腹痛多發(fā)生于行經(jīng)第1～2天或經(jīng)期前1～2天，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛下墜感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外陰、肛門墜痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。疼痛程度雖有輕有重，但一般無腹肌緊張或反跳痛。偶有經(jīng)行腹痛延續(xù)至經(jīng)凈或于經(jīng)凈后1～2天始發(fā)病。診斷要點檢查婦科檢查無陽性體征者屬功能性痛經(jīng)，部分患者可見子宮體極度屈曲或?qū)m頸口狹窄；如盆腔內(nèi)有粘連、包塊、結(jié)節(jié)、附件區(qū)增厚或子宮體均勻增大者，可能是盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等病所致。輔助檢查B超、腹腔鏡、宮腔鏡檢查，子宮輸卵管造影有助于明確痛經(jīng)的原因。痛經(jīng)輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)胎動不安臨床表現(xiàn)經(jīng)行小腹疼痛,伴隨月經(jīng)周期規(guī)律性發(fā)作多有停經(jīng)史或不孕。陰道不規(guī)則流血，突然一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚者暈厥或休克多有停經(jīng)史，陰道少量流血，腰酸腹痛或下腹墜脹，但不嚴(yán)重腹部體征無腹肌緊張、壓痛或反跳痛

下腹一側(cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音無陽性體征婦科檢查無陽性體征后穹隆飽滿，宮頸搖舉痛，子宮稍大而軟，宮旁可捫及痛性包塊。后穹隆穿刺可抽出不凝血子宮增大與孕周相符輔助檢查B超檢查盆腔無異常HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?。B超示宮內(nèi)無妊娠囊，宮外有混合性包塊HCG陽性，B超示宮內(nèi)見妊娠囊，有胎芽、胎心辨證論治辨證證當(dāng)根據(jù)疼痛發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)及疼痛的程度辨寒熱虛實。辨證論治痛經(jīng)辨證首先當(dāng)識別痛證的屬性以疼痛發(fā)生的時間辨虛實痛在經(jīng)前、經(jīng)期之初中多屬實痛在月經(jīng)將凈或經(jīng)后多屬虛。以疼痛的性質(zhì)辨虛實疼痛劇烈、拒按、掣痛、絞痛、灼痛、刺痛多屬實隱隱作痛、墜痛、喜揉喜按多屬虛辨證論治以疼痛的性質(zhì)辨病性痛甚于脹，血塊排出疼痛則減輕或刺痛、持續(xù)作痛者多為血瘀；脹甚于痛，時痛時止者多為氣滯。絞痛、冷痛得熱痛減多屬寒；灼痛得熱痛增多為熱。辨證論治治療原則，以調(diào)理子宮、沖任氣血為主。治法分兩步：月經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)；平時證求因以治本，同時應(yīng)因時治宜，選擇最佳治療時機。實證者應(yīng)著重在經(jīng)前5～10天治療，用藥以疏通氣血為主，重辨在消除氣機之郁滯和血脈之瘀阻，使氣血流暢，通則不痛；虛證者則著重在行經(jīng)末期和經(jīng)后3～7天治療，以養(yǎng)血益精為主，補精血之不足，使胞宮得以濡養(yǎng)，榮則不痛。一般以3個周期為一療程。務(wù)必注意鞏固療效。香附、烏藥、枳殼—理氣行滯當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍—活血化瘀延胡索、五靈脂—化瘀止痛丹皮—涼血活血甘草—緩急止痛、調(diào)和諸藥腹痛情況經(jīng)行小腹冷痛，得熱則舒月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)或后期，經(jīng)量少，色紫黯有塊全身表現(xiàn)形寒肢冷，小便清長舌脈象苔白，脈細(xì)或沉緊治法溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）小茴香干姜肉桂延胡索沒藥當(dāng)歸川芎赤芍蒲黃五靈脂辨證論治--寒凝血瘀證

腹痛情況經(jīng)前或經(jīng)期小腹灼熱脹痛，拒按月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)色黯紅，質(zhì)稠有塊全身表現(xiàn)平素帶下量多色黃，或平時小腹痛，經(jīng)來疼痛加劇，或伴低熱起伏，小便黃赤舌脈象舌紫紅，苔黃而膩，脈滑數(shù)或澀治法清熱除濕，化瘀止痛。方藥清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加車前子、敗醬草、薏苡仁牡丹皮黃連生地當(dāng)歸白芍川芎紅花桃仁莪術(shù)香附延胡索辨證論治--濕熱瘀阻證

黃連—清熱燥濕丹皮、生地、白芍—清熱涼血當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花—活血化瘀延胡索、莪術(shù)、香附—行氣活血止痛腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適月經(jīng)表現(xiàn)月經(jīng)量少，色淡，質(zhì)清稀全身表現(xiàn)面色無華，頭暈心悸，神疲乏力舌脈象舌淡，脈細(xì)無力治法益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛方藥圣愈湯（《蘭室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索人參黃芪當(dāng)歸川芎熟地黃生地黃辨證論治--氣血虛弱證

腹痛情況經(jīng)期或經(jīng)后小腹綿綿作痛月經(jīng)表現(xiàn)經(jīng)行量少，色黯淡，質(zhì)稀薄全身表現(xiàn)腰膝酸軟，頭暈耳鳴舌脈象舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)治法益腎養(yǎng)肝，緩急止痛方藥益腎調(diào)經(jīng)湯、調(diào)肝湯（《傅青主女科》）當(dāng)歸白芍山茱萸巴戟天阿膠山藥甘草辨證論治--肝腎虧損證

益腎調(diào)經(jīng)湯巴戟天、杜仲、續(xù)斷—補腎強筋止痛烏藥—溫腎散寒艾葉—溫經(jīng)暖宮當(dāng)歸、熟地、白芍—滋陰養(yǎng)血益母草—活血調(diào)經(jīng)其他療法體針實證用瀉法，留針15-20min。虛證用補法，寒證用溫針和灸法。寒濕凝滯證，中極、水道、地機；氣滯血瘀證，氣海、太沖、三陰交、內(nèi)關(guān)；濕熱瘀阻證，次髎、陰陵泉；氣血虛弱證，命門、腎俞、關(guān)元、足三里、照海。耳針子宮、卵巢、內(nèi)分泌、交感、腎、脾、肝。每次選2-4穴，用中、強刺激，留針15-20min。也可用耳穴埋豆或電刺激。適于各型痛經(jīng)。小結(jié)痛經(jīng)的定義：時間、部位、性質(zhì)、程度。痛經(jīng)的主要病機為腎虛血瘀，臨床上虛少實多，多為“不通則痛”、“不榮則痛”。痛經(jīng)的病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以調(diào)理子宮、沖任氣血為主。經(jīng)期調(diào)血止痛以治標(biāo)，平時辯證求因以治本。痛經(jīng)的五大證型證型治法方藥氣滯血瘀理氣行滯，化瘀止痛膈下逐瘀湯寒凝血瘀溫經(jīng)散寒，化瘀止痛少腹逐瘀湯濕熱瘀阻清熱除濕，化瘀止痛清熱調(diào)血湯氣血虛弱益氣養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛圣愈湯腎氣虧損補腎益精，養(yǎng)血止痛益腎調(diào)經(jīng)湯、調(diào)肝湯謝某，女，30歲，待業(yè)，已婚3月，未育，時服避孕藥。2009．9．10．7：30AM就診。主訴：經(jīng)行第一天，下腹劇痛1小時，伴汗出，嘔吐?，F(xiàn)病史：素有“痛經(jīng)”史，時輕時重，偶服止痛片，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，量中，色紅，夾血塊，上次月經(jīng)8月9日-15日，量如常。昨晚同房，今早月經(jīng)來潮，量如常，色暗紅，無血塊，6時許，覺下腹劇痛，持續(xù)不解，伴頭暈，汗出，嘔吐2次，納欠佳，二便正常。體查：神情，面色蒼白，血壓80/50mmHg，皮膚濕冷，未見貧血貌，心肺聽診正常，全腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛，叩診移動性濁音陰性，未捫及包塊。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。衛(wèi)生巾上見多量暗紅色血污。病案分析提問：就此病人需作哪些檢查？

婦檢外陰陰道血污，宮頸光滑，宮體前位，大小活動正常，雙附件正常。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)4.58*109/L，血紅蛋白108g/L尿妊娠酶陰性B超子宮大小形態(tài)正常。應(yīng)診斷為何??？痛經(jīng)病案分析病例12009．8．29．8PM來診王某，女，25歲，打工妹，未婚，有性生活史，無避孕。主訴：月經(jīng)來潮6天，下腹疼痛5天，加劇1天。現(xiàn)病史：平素月經(jīng)尚準(zhǔn)，每25~28天一潮，pmp18~21/7,