3、鐵路建設(shè)項目工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報表

鐵路建設(shè)項目工程質(zhì)量安全監(jiān)督

申報表項目名稱建設(shè)單位浙江省交通建設(shè)工程監(jiān)督管理局:根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《鐵路安全管理條例》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》、《鐵路建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定》（交通運輸部令2015年第2號）、《鐵路建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》（鐵總建設(shè)〔2014〕168號）、《鐵路建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)管暫行辦法》（國鐵工程監(jiān)〔2016〕9號）、《國家鐵路局關(guān)于做好鐵路工程項目質(zhì)量行政監(jiān)督工作的指導(dǎo)意見》（國鐵工程監(jiān)〔2014〕61號）等法律法規(guī)規(guī)章和國家鐵路局相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)申請辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù),請予以辦理。一、工程概況項目名稱工程地點工程規(guī)?？偼顿Y（力兀）建安費（力兀）計劃開工日期計劃竣工日期二、建設(shè)單位：三、勘察設(shè)計單位及其資質(zhì)等級序號勘察設(shè)計單位名稱資質(zhì)等級四、監(jiān)理單位及其資質(zhì)等級

序號施工單位名稱資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證是否有效六、提交資料建設(shè)項目審批文件的復(fù)印件；指導(dǎo)性施工組織設(shè)計、項目質(zhì)量安全保證體系及主要措施；勘察設(shè)計、施工、監(jiān)理（咨詢）等合同副本及資質(zhì)證書復(fù)印件，施工企業(yè)的安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；施工圖審核或?qū)彶閳蟾?；鐵路建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表（見附表一）；鐵路建設(shè)危險性較大工程清單登記表（見附表二）；

截至監(jiān)督申請?zhí)峤恢眨鳂?biāo)段已完成工程量情況及說明。七、建設(shè)單位主要質(zhì)量安全管理人員類另U姓名職務(wù)項目負(fù)責(zé)人分管質(zhì)量負(fù)責(zé)分管安全負(fù)責(zé)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人職稱專業(yè)類另U姓名職務(wù)項目負(fù)責(zé)人分管質(zhì)量負(fù)責(zé)分管安全負(fù)責(zé)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人職稱專業(yè)電話單位類別姓名職稱專業(yè)聯(lián)系電話項目總體主要專業(yè)負(fù)責(zé)人主要專業(yè)負(fù)責(zé)人主要專業(yè)負(fù)責(zé)人九、監(jiān)理單位主要人員單位類別姓名職稱專業(yè)聯(lián)系電話總監(jiān)

副總監(jiān)總監(jiān)副總監(jiān)副總監(jiān)總監(jiān)副總監(jiān)副總監(jiān)十、施工單位主要質(zhì)量安全管理人員單位名稱人員姓名職稱專業(yè)電話項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)責(zé)人分管質(zhì)量負(fù)責(zé)分管安全負(fù)責(zé)安質(zhì)部門負(fù)責(zé)注：上述表中部分情況欄可根據(jù)實際情況，增減欄目

附表鐵路建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)條件檢查表工程項目施工合同段建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位合同價檢查內(nèi)容核查情況安全生產(chǎn)管理制度制訂情況（施工單位發(fā)文）安全生產(chǎn)責(zé)任書簽訂情況施工單位安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)責(zé)任制度及安全生產(chǎn)保證體系施工組織設(shè)計中的安全保證措施情況項目經(jīng)理、副經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人及專職安全員的配備情況和安全合格證書持有情況特種作業(yè)人員持證情況，特種設(shè)備驗收情況危險性較大分部、分項工程安全技術(shù)措施制定情況機(jī)械設(shè)備、設(shè)施和產(chǎn)品是否具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證及檢測合格證明安全生產(chǎn)經(jīng)費使用計劃及保證措施勞保用品、安全設(shè)施配備意夕^傷害保險憑證施工現(xiàn)場布置及安全警示牌、公告牌設(shè)置安全教育及培訓(xùn)情況重大危險源檢測、評估、監(jiān)控情況現(xiàn)場安全應(yīng)對措施高空作業(yè)水上作業(yè)現(xiàn)場用電施工機(jī)具特殊工藝、非常規(guī)施工等防火危險物品施現(xiàn)場使用的裝配式活動房屋是否具有生產(chǎn)（制

造）許可證、產(chǎn)品合格證地質(zhì)災(zāi)害及其它自然災(zāi)害防冶預(yù)案安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案及救援人員、器材的配備施工駐地是否設(shè)在泥石流、滑坡體或洪水下位等危險區(qū)域施工單位（簽字）:年月曰監(jiān)理單位（簽字）:年月日建設(shè)單位（簽字）:年月曰

附表二：鐵路建設(shè)危險性較大工程清單登記表工