PICC置管相關(guān)練習(xí)題

一、一、PICC適應(yīng)證與禁忌證㈠PICC的優(yōu)勢(shì)1、相對(duì)傳統(tǒng)中心靜脈穿刺（CVC）有更少的并發(fā)癥。2、相對(duì)其他短時(shí)間外周靜脈導(dǎo)管有更長(zhǎng)的留置和使用時(shí)間。3、相對(duì)其他靜脈導(dǎo)管更加節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。4、減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。5、不需要手術(shù)放置、可在床旁直接操作。6、病人更加舒適。7、避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適，“一針”治療。8、保護(hù)外周靜脈。9、可由護(hù)士操作，相對(duì)于CVC，護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。㈡PICC適應(yīng)證1、缺乏外周靜脈通道或條件不好。2、需要中心靜脈穿刺（CVC）置管輸液者。3、需要中、長(zhǎng)期保持靜脈通道者。4、頸、胸部手術(shù)的病人。5、需要經(jīng)常測(cè)量中心靜脈壓力的病人。㈢PICC禁忌證1、嚴(yán)重出血性疾病。2、有靜脈血栓形成史。3、有血管外科史或外傷。4、外周靜脈不能確認(rèn)。5、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。6、已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。7、既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。㈣PICC導(dǎo)管特點(diǎn)1、導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。2、是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。3、導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65cm，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減。4、導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易。㈤PICC應(yīng)用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位無(wú)損傷或感染。3、健側(cè)手臂。4、配合的病人。5、專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。二、二、PICC穿刺點(diǎn)選擇成人：PICC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈；兒童：PICC導(dǎo)管通常插入貴要靜脈、頭靜脈、頭皮靜脈或隱靜脈。要根據(jù)小兒的體型和發(fā)育程度選擇最合適的靜脈。㈠靜脈選擇、首選右側(cè)。2、首選貴要靜脈：管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置深。3、次選靜脈：肘正中靜脈4、末選靜脈：表淺、暴露良好，有分支，靜脈瓣相對(duì)較多㈡各靜脈優(yōu)缺點(diǎn)1、Basilic(貴要）靜脈：優(yōu)點(diǎn)：上臂最粗最直的通路；上臂與身體成90度角時(shí)，更容易穿刺。缺點(diǎn)：位置遠(yuǎn)離中線，使插入和護(hù)理困難；只有很短的一段血管能夠觸摸到。2、Mediancubital（前臂正中）靜脈：優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺和護(hù)理；是肘窩部最突出的血管。缺點(diǎn)：不同病人之間解剖差異較大；由于靜脈瓣的存在，放置導(dǎo)管有一定難度。3、Cephalic（頭）靜脈：優(yōu)點(diǎn)：易于穿刺放置和護(hù)理；容易觸摸和定位。缺點(diǎn)：血管較細(xì)且扭曲；匯入頭靜脈時(shí)呈一定的角度，可能導(dǎo)致導(dǎo)管推進(jìn)困難；在前臂以下血管腔比較狹窄。4、Brachial(肱)靜脈：優(yōu)點(diǎn)：血管腔大；保持最完好，即使在多次靜脈穿刺的病人。缺點(diǎn)：位置較深，限制了使用。㈢穿刺點(diǎn)位置選擇三、PICC三、PICC的穿刺㈠導(dǎo)管的選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小最細(xì)型號(hào)腔最小的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。因在任何時(shí)候穿刺部位下方出現(xiàn)水腫，但不是由于繃帶或衣物過(guò)緊所致則應(yīng)考慮是導(dǎo)管相對(duì)靜脈較粗，導(dǎo)致靜脈回流受影響所致，應(yīng)是拔除導(dǎo)管的指征。㈡置管前準(zhǔn)備1、遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人教育：解釋操作過(guò)程及合作期望、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性、日常護(hù)理及注意事項(xiàng)。2、病人或家屬（委托人）簽署置管同意書(shū)。3、穿刺用品（參閱鎖骨下靜脈穿刺），一次性PICC穿刺包。4、導(dǎo)管尖端位置確定：遵醫(yī)囑和考慮以下幾種情況，如液體和藥物的類(lèi)型、輸液療程、藥物的PH骨下靜脈。㈢PICC導(dǎo)管留置長(zhǎng)度的測(cè)量：測(cè)量病人插管部位到上腔靜脈的長(zhǎng)度，以確保導(dǎo)管放置后尖端在上腔靜脈內(nèi)。、成人：將上肢從軀干部向外展大約角。從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備通過(guò)導(dǎo)1/3StatLocka2.53.8cm，作為導(dǎo)管的長(zhǎng)度。2、兒童：從穿刺部位開(kāi)始，沿著準(zhǔn)備通過(guò)導(dǎo)管的靜脈測(cè)量距離。導(dǎo)管尖端最終應(yīng)位于上腔靜脈遠(yuǎn)離右心房的外1/31/3StatLocka膠2.53.8cm，作為導(dǎo)管的長(zhǎng)度。3、上臂與身體成90度角，使病人處于最佳穿刺體位。注意體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)靜脈解部完全一致。㈣PICC的穿刺方法：1、直接穿刺：⑴使用帶有可撕裂鞘的穿刺針進(jìn)行靜脈穿刺，回血后放松止血帶。栓栓塞的機(jī)會(huì)。入靜脈的最可靠依據(jù)。2、使用Seldinger穿刺方法：⑴確定靜脈的位置。⑵將穿刺針插入靜脈并回抽。⑶卸下注射器并檢查有無(wú)搏動(dòng)性血流，出現(xiàn)搏動(dòng)性血流提示誤穿刺入動(dòng)脈。⑷將導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針插入靜脈。導(dǎo)絲的危險(xiǎn)。⑹固定導(dǎo)絲，退出穿刺針。注意：在退出穿刺針時(shí)，防止導(dǎo)絲脫出。鞘的尖端。⑻固定附近皮膚，輕輕旋轉(zhuǎn)，推動(dòng)擴(kuò)張器外的可撕裂鞘進(jìn)入血管。血管壁的危險(xiǎn)；不適當(dāng)?shù)谋┝Σ僮骺赡軗p壞導(dǎo)絲。㈤PICC導(dǎo)管的放置1、握住抗菌保護(hù)套的遠(yuǎn)端，推送PICC導(dǎo)管進(jìn)入可撕裂鞘。隨著推進(jìn)操作保護(hù)套將與導(dǎo)管自動(dòng)分離。2、如果在推進(jìn)過(guò)程中遇到阻力，可以后退導(dǎo)管后邊沖洗邊推進(jìn)。3、在到達(dá)預(yù)定的插管長(zhǎng)度之前5厘米處，停止插管。4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺點(diǎn)。5、抓住鞘兩邊的拉片，向兩側(cè)拉開(kāi)，直到可撕裂鞘全部被撕裂離開(kāi)PICC導(dǎo)管。67、用足夠量的肝素生理鹽水沖洗管腔以保證沒(méi)有殘留血液。8、檢查導(dǎo)管位置：用注射器通過(guò)導(dǎo)管抽取，直到可以看見(jiàn)血液。對(duì)于雙腔導(dǎo)管而言，打開(kāi)近端腔的帽并根據(jù)導(dǎo)管大小抽取血液。9、把延長(zhǎng)管連接到合適的接頭管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。㈥導(dǎo)管的固定：1、插管完成后，有兩種固定方式可以選擇。根據(jù)導(dǎo)管在體外留置的長(zhǎng)度，你可以使用固定在導(dǎo)管尾部的固定翼，也可以使用導(dǎo)管夾及其加固器。這兩種固定方式都可以用鎖定(StatLock)裝置固定，以便將導(dǎo)管固定在病人的臂上。2、這種背面有粘性的固定裝置簡(jiǎn)化了最后的導(dǎo)管固定和傷口敷裹過(guò)程。3、導(dǎo)管夾及其加固器使你可以在盡可以靠近穿刺點(diǎn)的位置固定導(dǎo)管，使你可以保留蘭色柔軟尖端及其帶來(lái)的種種好處。4、用無(wú)菌敷料掩蔽穿刺點(diǎn)，彈力繃帶包扎24小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)更換敷料一次。5、建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位。㈦影響PICC導(dǎo)管流速的因素、病人的基本情況。、靜脈壁的完整性。、靜脈系統(tǒng)的阻力。4、液體的滲透壓。5、導(dǎo)管的長(zhǎng)度與內(nèi)徑。6、注射泵的壓力。7、不適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管固定可導(dǎo)致導(dǎo)管打折影響流速。㈧PICC導(dǎo)管的拔除1、去除敷料。注意：為避免損傷導(dǎo)管，不要使用剪刀去除包扎。2、將導(dǎo)管從固定膠貼上取下。33、沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時(shí)不要使用暴力。遇到阻力時(shí)，可在局部加熱20～30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。如果仍有阻力，照X光并通知醫(yī)生。4、在丟棄導(dǎo)管前，要測(cè)量和觀察導(dǎo)管，以確定導(dǎo)管全部都被拔出了。5、覆蓋穿刺點(diǎn)。四、四、PICC的護(hù)理㈠操作后記錄1、導(dǎo)管型號(hào)。2、導(dǎo)管長(zhǎng)度與內(nèi)徑寬。3、外露段的長(zhǎng)度。4、注射部位、臂圍。、選擇注射血管。、導(dǎo)管放置時(shí)間。7、放置過(guò)程。、放置時(shí)出現(xiàn)的任何情況。、導(dǎo)管留置在左側(cè)或右側(cè)。㈡留置中記錄1、導(dǎo)管留置狀況（有無(wú)并發(fā)癥）。2、臂圍。、輸液狀況。、換膜時(shí)間。5、體位變動(dòng)對(duì)輸液有無(wú)影響。6、解決方法。7、備注。㈢留置導(dǎo)管24小時(shí)內(nèi)觀察。1、前臂有無(wú)水腫或青紫。2、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。3、穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫。4、穿刺點(diǎn)上方發(fā)紅、硬、出現(xiàn)條索狀線或疼痛。5、病人有無(wú)不適感，如頭痛。㈣留置過(guò)程中觀察1、穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、液體滲出或水腫。2、穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)疼痛或硬結(jié)。3、體溫有無(wú)變化（體溫是PICC留置過(guò)程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征）。、液體輸入狀況。、導(dǎo)管有無(wú)脫出。6、測(cè)量上臂周長(zhǎng)：手臂外展90度在臂與肘部位之間進(jìn)行。如大于2cm或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)應(yīng)特別注意。㈤PICC護(hù)理1、導(dǎo)管固定用10x12cm明膜上。、換膜更換貼膜時(shí)應(yīng)按常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，需壓住肝素帽部位，往肘部上方撕，避免拉出導(dǎo)管。243天或每周更換一次（與使用貼膜特性有關(guān)）48病人若帶導(dǎo)管洗滌時(shí)應(yīng)用大規(guī)格貼膜將暴露段導(dǎo)管固定器和肝素帽全都貼住以防止水滲進(jìn)引起感染。、封管20ml50～100U/ml244、導(dǎo)管的拔除8～12周，可根據(jù)治療所需由醫(yī)生決定留置時(shí)間。導(dǎo)管拔除時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕慢拔出，立即壓迫止血，用敷料固定，每24～48管長(zhǎng)度，觀察有無(wú)損傷或斷裂并做好記錄。5、護(hù)士維護(hù)注意事項(xiàng)⑴輸液前先注入10mlNS確認(rèn)導(dǎo)管通暢，禁止抽回血，以免發(fā)生導(dǎo)管堵塞。⑵每次輸液后用NS20ml脈沖式?jīng)_管，并正壓封管。⑶輸血、抽血、輸脂肪乳等高粘性藥物后立即用NS20ml脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。⑷沖管必須使用脈沖方式，并做到正壓封管。⑸禁止使用小于10ml的注射器沖管。⑹勿使用暴力沖管。⑺換藥過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，觀察并記錄導(dǎo)管刻度。⑻禁止導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。⑼觀察用PICC的輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。⑽PICC為一次性用品，嚴(yán)禁重復(fù)使用。1、穿破血管

五、PICC潛在并發(fā)癥及處理原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進(jìn)針時(shí)動(dòng)作勿太快，進(jìn)皮時(shí)力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管；未觸及血管（穿刺時(shí)）。（接近穿刺點(diǎn)2、導(dǎo)管堵塞原因：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高。處理：在穿刺前可將導(dǎo)管注滿(mǎn)肝素鹽水后再穿刺。3、穿刺針在血管里但未回血原因：因病人自身血管條件限制，腫瘤化療病人血管較硬。處理：在穿刺前穿刺針接注射器穿刺，避免穿破血管。4、送管不暢原因：導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣。處理：可將導(dǎo)管往外退2cm左右再轉(zhuǎn)一圈避開(kāi)靜脈瓣送管，在腋窩處扎止血帶或?qū)Ч芙幼⑸淦鳎呁汽}水邊送管，但必須確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。5、液體輸入不暢原因：導(dǎo)管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢。處理：將導(dǎo)管外抽l～2cm，如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁。6、誤傷動(dòng)脈原因：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈。7、心律失常原因：導(dǎo)管尖端位置過(guò)深所致，進(jìn)入心房或心室。處理：應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量長(zhǎng)度避免置入過(guò)長(zhǎng)，退出導(dǎo)管少許。8、機(jī)械性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。處理：濕熱敷20min//日，抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。9、血栓性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。處理：熱敷、尿激酶溶栓、拔管。10、感染原因：與無(wú)菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)，免疫力低下病人。處理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng)。11、導(dǎo)管阻塞原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷，正壓封管不嚴(yán)格引起。12、前臂水腫原因：加壓時(shí)繃帶纏繞過(guò)緊，體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。處理：適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊，防止穿刺側(cè)肢體受壓，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體。①血栓淺靜脈炎：多發(fā)于四肢淺表靜脈，急性期患肢局部腫痛，沿受累靜脈可觸到有明顯壓痛的條索狀物，周?chē)卦龈撸约t腫。一般在1～3物和皮膚色素沉著，本病可復(fù)發(fā)。②深部靜脈血栓形成：多發(fā)生于小腿靜脈或腘靜脈，局部疼痛、腫脹，行走時(shí)加重。直腿伸踝試驗(yàn)（Homan征)陽(yáng)性，壓迫腓腸試驗(yàn)征)陽(yáng)性。此外常見(jiàn)靜脈曲張，當(dāng)靜脈Homan征和Neuhof征陽(yáng)性，結(jié)合超聲檢查、放射性。：①急性期患者應(yīng)臥床休息。深部靜脈血栓形成時(shí)，需絕對(duì)臥床1～2周，抬高患肢使之高于心臟水平，避免膝下墊枕或調(diào)節(jié)病床單純抬高局部，以免阻礙靜脈血液回流。②告訴患者彈力繃帶或彈力襪的治療作用，及正確使用方法，穿合適的彈力襪并保持各部壓力均勻，囑勿擅自停用。對(duì)著彈力襪及繃帶者應(yīng)每日檢查皮膚有無(wú)破損及壓痛。，保持低脂飲食。因?yàn)槟峁哦∈轨o脈收縮、減少靜脈回流，高脂飲食可致動(dòng)脈粥樣硬化。④血栓淺靜脈炎可予保泰松、消炎痛及阿斯匹林治療。這些藥物有較嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)，宜飯后服用。⑤深部血栓形成3日內(nèi)或有栓塞癥狀者應(yīng)予溶栓治療，治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好靜脈血管，按時(shí)用藥。用藥過(guò)程密切觀察有無(wú)出血傾向，每日復(fù)查凝血時(shí)間。如保守治療48～72小時(shí)無(wú)效，應(yīng)行靜脈血栓摘除術(shù)。⑥密切觀察病情變化，注意體溫變化。經(jīng)常檢查病人肢體是否有腫脹、炎癥、深部肌肉②告訴患者彈力繃帶或彈力襪的治療作用，及正確使用方法，穿合適的彈力襪并保持各部壓力均勻，囑勿擅自停用。對(duì)著彈力襪及繃帶者應(yīng)每日檢查皮膚有無(wú)破損及壓痛。，保持低脂飲食。因?yàn)槟峁哦∈轨o脈收縮、減少靜脈回流，高脂飲食可致動(dòng)脈粥樣硬化。④血栓淺靜脈炎可予保泰松、消炎痛及阿斯匹林治療。這些藥物有較嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)，宜飯后服用。⑤深部血栓形成3日內(nèi)或有栓塞癥狀者應(yīng)予溶栓治療，治療時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好靜脈血管，按時(shí)用藥。用藥過(guò)程密切觀察有無(wú)出血傾向，每日復(fù)查凝血時(shí)間。如保守治療48～72小時(shí)無(wú)效，應(yīng)行靜脈血栓摘除術(shù)。⑥密切觀察病情變化，注意體溫變化。經(jīng)常檢查病人肢體是否有腫脹、炎癥、深部肌肉等，如有異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并做好搶救準(zhǔn)備。⑦保持大便通暢，避免用力排便，以免增加下肢靜脈壓力及引起血栓脫落，必要時(shí)可予緩瀉劑。⑧應(yīng)幫助恢復(fù)期患者恢復(fù)體力，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，先在床上活動(dòng)患肢，漸下地扶床鍛煉，由易到難，由被動(dòng)到主動(dòng)。（5）預(yù)防：①下肢靜脈血流緩慢，易產(chǎn)生血栓或炎癥，最好選用上肢靜脈穿刺輸液。②每24～48小時(shí)應(yīng)更換靜脈導(dǎo)管，并且密切觀察靜脈注射部位有無(wú)炎癥。③避免輸入對(duì)靜脈有刺激性溶液。如輸入氨基酸、脂肪乳等高滲溶液時(shí)，應(yīng)與其他液體③避免輸入對(duì)靜脈有刺激性溶液。如輸入氨基酸、脂肪乳等高滲溶液時(shí)，應(yīng)與其他液體混合輸入，滴速宜慢。④不宜在同一血管、同一部位多次穿刺。穿刺時(shí)應(yīng)局部嚴(yán)密消毒，動(dòng)作準(zhǔn)確、熟練，爭(zhēng)取一次穿刺成功，將針頭及輸液導(dǎo)管牢固。⑤對(duì)長(zhǎng)期臥床者應(yīng)鼓勵(lì)其在床上進(jìn)行下肢活動(dòng)，并作深