中國多黏菌素類藥物臨床合理應用多學科專家共識解讀

《中國多黏菌素類藥物臨床合理應用多學科專家共識》《多黏菌素共識》總負責俞云松瞿介明管向東吳德沛王睿徐英春李健王明貴劉又寧中華醫(yī)學會呼吸病學分會中華醫(yī)學會血液學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會細菌感染與耐藥防治分會全球華人臨床微生物與感染學會中國藥學會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會MonashUniversity，Australia《多黏菌素共識》核心專家陳佰義陳德昌陳良安胡必杰胡付品黃曉軍馬曉春倪語星邱海波施毅王明貴王睿解立新徐英春俞云松卓超張菁《多黏菌素共識》寫作組成員肇冬梅黃英姿蔡蕓鄭旭婷杜小幸李培陳軼堅黃英男郭穎異黃焰霞張麗劉笑芬《多黏菌素共識》內容與特色針對微生物、藥學、臨床關鍵問題基于循證，一問一答提問回答式（37問答）基于現有循證醫(yī)學證據基于臨床專家應用經驗明確給出推薦意見明確推薦意見（10條）匯聚多學科智慧集合了國內外微生物、藥學、臨床學科多位知名感染專家意見多學科聯袂制定（7大學會）《多黏菌素共識》內容共識前言一、共識的背景二、多黏菌素類藥物的藥學概述三、多黏菌素類藥物的藥敏折點、藥敏試驗方法四、多黏菌素類藥物的耐藥現狀與耐藥機制五、多黏菌素類藥物的PK/PD六、多黏菌素類藥物臨床應用的適應證、禁忌證、用法與推薦劑量七、多黏菌素類藥物的主要不良反應及臨床對策八、多黏菌素類藥物血藥濃度監(jiān)測的必要性及方法九、多黏菌素類藥物的局部應用十、多黏菌素類藥物的單藥與聯合治療十一、多黏菌素類藥物在特殊人群的使用《多黏菌素共識》前言：發(fā)起人

劉又寧教授

多黏菌素類抗菌藥物問世于20世紀50年代末，當時主要用于耐藥銅綠假單胞菌感染的治療。后來因同樣有效但安全性更好的新藥不斷問世，此類藥物逐漸淡出臨床。到了20世紀80年代，因多重耐藥（MDR）革蘭陰性菌的增多，具有特殊抗菌機制的多黏菌素類藥物重新受到重視而重返臨床。到目前為止，雖不斷有各種新的治療MDR革蘭陰性菌感染的新藥產生，但多黏菌素類藥物的臨床應用價值仍無法取代。因上市時間早，多黏菌素類藥物沒有經歷過現代藥物開發(fā)過程中的各種嚴格驗證，至今仍有許多問題給臨床醫(yī)生和藥師們造成困惑。因此，由中國醫(yī)藥教育協(xié)會感染疾病專業(yè)委員會牽頭，聯合多學科相關領域著名專家與權威學術組織編寫本共識，在充分參考國內外此類藥品循證醫(yī)學和臨床應用的基礎上，歷經一年多時間，反復討論，九易其稿，最終成文。其主要目的是為臨床醫(yī)生合理應用多黏菌素類藥物提供切實可行的參考。第一部分：《多黏菌素共識》背景Q1：多黏菌素類藥物為什么會重新回歸臨床?1959年用于臨床，由于腎毒性與神經毒性，逐漸退出臨床碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（CRO）感染的出現及流行使臨床醫(yī)生經常陷入無抗菌藥物可用的困境多黏菌素對CRO均有較好的抗菌活性Q2：為什么要撰寫中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應用多學科專家共識?缺乏PK/PD研究，缺乏高質量臨床隨機對照研究，臨床使用存在混淆硫酸多黏菌素B和硫酸多黏菌素E及多黏菌素E甲磺酸鈉有何區(qū)別？如何正確評價多黏菌素類藥物的敏感性試驗結果？如何確定不同多黏菌素類藥物的劑量？是否需要給予負荷劑量？不同種類多黏菌素類藥物的不良反應有無差異？如何選擇以多黏菌素類藥物為主的聯合治療方案……目標：優(yōu)化多黏菌素類藥物的臨床合理應用，規(guī)范其聯合治療方案，盡可能降低不良反應，減緩耐藥性的發(fā)生第二部分：多黏菌素類藥物的藥學概述Q3：多黏菌素類藥物的結構特點及規(guī)范化名稱是什么？多黏菌素產品英文名稱注射用硫酸多黏菌素BPolymyxinBsulfate注射用多黏菌素E甲磺酸鈉（又稱黏菌素甲磺酸鈉，它是多黏菌素E不具有抗菌活性的前體藥物）SodiumpolymyxinEmethanesulfonate,或Sodiumcolistinmethanesulfonate（CMS），或Sodiumcolistimethate注射用硫酸多黏菌素E（又稱硫酸黏菌素）PolymyxinEsulfate或ColistinsulfateAdvExpMedBiol.2019;1145:1-8.第二部分：多黏菌素類藥物的藥學概述Q5：多黏菌素類藥物的主要抗菌作用機制是什么？抗菌譜：多黏菌素B和E的抗菌譜基本一致，屬于窄譜抗菌藥物。對大部分非發(fā)酵菌和需氧革蘭陰性菌具有強大的抗菌活性。非發(fā)酵菌、腸桿菌目細菌包括CRE也對其有高度敏感性；變形桿菌屬、洋蔥伯克霍爾德菌、沙雷菌屬對其天然耐藥，部分革蘭陰性球菌（如奈瑟菌屬）、大部分革蘭陽性菌對多黏菌素類藥物天然耐藥。抗菌機制：①帶正電荷多黏菌素與細菌外膜帶負電荷的脂多糖（LPS）結合，破壞細胞膜通透性，使細胞溶脹，內容物外流。②誘導革蘭陰性菌中活性氧（ROS）、超氧化物（O2-）、過氧化氫（H2O2）和羥自由基（·OH）的形成，，引起細胞內氧化應激反應，損傷細菌的DNA、脂質和蛋白質。CurrMedResOpin.2015Apr;31(4):707-21.推薦意見1推薦意見1

多黏菌素類藥物包括：注射用硫酸多黏菌素B、注射用多黏菌素E甲磺酸鈉（注射用黏菌素甲磺酸鈉）和注射用硫酸多黏菌素E（注射用硫酸黏菌素）。通常的劑量換算方法：硫酸多黏菌素B，1mg=1萬U；多黏菌素E甲磺酸鈉，100萬U≈80mgCMS≈33mgCBA。硫酸多黏菌素E，1mg=2.27萬U。注意！①多黏菌素E甲磺酸鈉是甲磺酸化的化學產物，含有超過30種不同甲磺酸化衍生物；②多黏菌素E甲磺酸鈉和硫酸多黏菌素E的劑量不能互換。國外臨床文獻中（特別是2006年以前）所提colistin實際是指多黏菌素E甲磺酸鈉（CMS），而不是硫酸黏菌素（硫酸多黏菌素E），所用單位如采用mgCBA/kg，并不是質量單位mg/kg，不能混淆。推薦意見2推薦意見2

多黏菌素類藥物敏感試驗國際通用標準微量肉湯稀釋法（BMD），根據我國的臨床實際，多黏菌素E（黏菌素）肉湯紙片洗脫（CBDE）、多黏菌素E（黏菌素）瓊脂試驗（CAT）和目前一些商品化的肉湯稀釋法也是可以接受的，結果僅做參考；但不推薦藥物梯度擴散法（紙片擴散法和Etest法）。本共識推薦的多黏菌素類藥物敏感試驗臨床折點為：敏感（S）：≤2mg/L；耐藥（R）：≥4mg/L。多黏菌素E和多黏菌素B的藥敏結果可以相互替代，測試一種藥物可預測另一種藥物的敏感性。推薦意見3推薦意見3我國臨床分離革蘭陰性菌株對多黏菌素類藥物的耐藥率仍很低，質粒介導的mcr耐藥是其重要的耐藥機制之一；推薦以多黏菌素類藥物為主的聯合治療，可以降低異質性耐藥的風險，提高治療的成功率。第五部分：多黏菌素類藥物的PK/PDQ12：3種靜脈用多黏菌素類藥物在體內的轉化、PK/PD有何不同？Polymyxins多黏菌素PolymyxinB多黏菌素BPolymyxinE/Colistin多黏菌素EPolymyxinBSulfate硫酸多黏菌素BColistinSulfate硫酸黏菌素（又稱硫酸多黏菌素E）ColistinMethanesulphonate（CMS)/Colistinsulfomethate多黏菌素E甲磺酸鈉體外有活性體外無活性,需轉化為黏菌素第五部分：多黏菌素類藥物的PK/PDQ12：3種靜脈用多黏菌素類藥物在體內的轉化、PK/PD有何不同？NationRL,etal.ClinInfectDis.2014;59(1):88-94.CMS*Inactivepro-drugColistin多黏菌素ERennalclearance腎臟清除ConvertiontocolistinOtherclearance其它途徑Otherclearance其它途徑Rennalclearance腎臟清除DosingPolymyxinB多黏菌素BRennalclearance腎臟清除Otherclearance其它途徑DosingCMS：多黏菌素E甲磺酸鈉腎功能正常情況下，CMS轉化為colistin約20%多黏菌素E甲磺酸鈉在體內60%～70%經過腎排出，而多黏菌素E則在腎小管重吸收，僅1%左右經腎排出。由于多黏菌素E甲磺酸鈉主要經腎排出，不同程度腎功能對多黏菌素E甲磺酸鈉及其轉化的多黏菌素E的藥動學影響較大，需進行劑量調整。硫酸多黏菌素B可在腎小管重吸收，僅約4%經腎排出，一般無需根據不同程度腎功能進行劑量調整。推薦意見4推薦意見4

硫酸多黏菌素B與硫酸多黏菌素E均為藥物活性形式，進入體內后直接發(fā)揮藥效，主要經非腎途徑消除。硫酸多黏菌素B靜脈輸注結束即可達到血藥峰濃度，更適用于血流感染的治療。多黏菌素E甲磺酸鈉為前體藥物，本身無活性，需要在體內轉化為多黏菌素E后才能發(fā)揮藥效，多黏菌素E甲磺酸鈉60%～70%經腎排出，在尿液中轉化為多黏菌素E而適用于尿路感染的治療。受到多黏菌素類藥物最高耐受劑量限制，肺炎患者靜脈用藥時很難達到所需的肺組織藥物濃度，推薦對重癥肺炎同時輔助多黏菌素類藥物吸入治療。第六部分：多黏菌素類藥物臨床應用的適應證、禁忌證、用法與推薦劑量Q14：多黏菌素應用的適應證和禁忌證是什么？主要適用于需氧革蘭陰性菌導致的各種急慢性感染，尤其對其敏感的銅綠假單胞菌等導致的急性泌尿系感染、肺部感染、腦膜炎和血流感染，以及局部感染和眼結膜感染。還適用對其敏感、且其他毒性更低的抗菌藥物治療無效或禁忌的下述細菌導致的嚴重感染：不動桿菌屬、氣單胞菌屬（尤其導致菌血癥時）、大腸埃希菌（尤其泌尿系統(tǒng)感染時）、腸桿菌屬、克雷伯菌屬（尤其導致菌血癥時）、嗜麥芽窄食單胞菌、枸櫞酸桿菌屬，以及肺、皮膚軟組織、眼、耳、關節(jié)感染等。特別是CRO引起的感染。為了延緩耐藥性、維持多黏菌素類藥物的療效，本共識建議多黏菌素類藥物應只用來治療被確定或強烈懷疑由對碳青霉烯類耐藥卻對其敏感的革蘭陰性菌（如CRO）引起的感染，主要是CRE、CRAB、CRPA等。在獲得微生物培養(yǎng)和藥敏結果后，應重新考慮選擇或調整抗菌治療藥物。當無法獲得病原微生物鑒定結果時，當地的病原微生物流行病學和藥敏結果可作為經驗性治療的參考。多黏菌素類藥物使用禁忌證為對其以及其中所含成分過敏者，嚴重腎功能不全者慎用。目前國內外有3種多黏菌素類藥物，可以根據感染部位的不同和所能獲得的藥物情況選擇應用。侵襲性感染可以優(yōu)先選擇硫酸多黏菌素B全身應用，因為多黏菌素B在人體有更優(yōu)的藥代動力學特性和更低的腎毒性風險。第六部分：多黏菌素類藥物臨床應用的適應證、禁忌證、用法與推薦劑量Q15：如何把握多黏菌素類藥物的用法與推薦劑量？注射用硫酸多黏菌素BFDA說明書：靜脈滴注時每50萬U需溶于300～500mL5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射劑中使用。腎功能正常的成年人和兒童1.5萬～2.5萬U/kg/d，分2次給藥（1次/12h）；總劑量不超過2.5萬U/kg/d。腎功能正常的嬰兒最大劑量可達4萬U/kg/d。2016年IDSA和ATS制定的2016年HAP/VAP管理臨床實踐指南：推薦靜脈劑量：腎功能正常患者2.5～3mg/kg/d（1mg=1萬U），分2次靜脈滴注。2019年多黏菌素優(yōu)化使用國際共識指南推薦靜脈劑量：腎功能正?；颊哓摵蓜┝繛?.0～2.5mg/kg（相當于2萬～2.5萬U/kg），輸注1小時以上；維持劑量為每12小時1.25～1.5mg/kg（相當于1.25萬～1.5萬U/kg），輸注1小時以上。每日總劑量q12h給藥的PK優(yōu)于q8h給藥。注射用硫酸多黏菌素B溶于溶劑后需冷藏保存，建議最長保存時間不超過3d。注射用硫酸多黏菌素B負荷劑量：2.0～2.5mg/kg（相當于2萬～2.5萬U/kg），輸注1小時以上；維持劑量：為每12小時1.25～1.5mg/kg（相當于1.25萬～1.5萬U/kg），輸注1小時以上。第六部分：多黏菌素類藥物臨床應用的適應證、禁忌證、用法與推薦劑量Q16：重癥患者如何調整多黏菌素類藥物的劑量?重癥感染患者使用高劑量多黏菌素E甲磺酸鈉治療MDR革蘭陰性菌感染的臨床有效率未見明顯提高，腎毒性都有顯著增加。2012年，意大利巴里的研究觀察MDR不動桿菌屬感染的VAP，采用多黏菌素E甲磺酸鈉負荷量900萬U和維持劑量450萬U，q12h，臨床治愈率達82.1%，腎損傷發(fā)生率為17.8%。Q17：腎功能障礙和血液凈化患者如何調整多黏菌素類藥物的種類及劑量?注射用硫酸多黏菌素B主要經過非腎臟途徑代謝，基于PK/PD的考慮，腎功能障礙患者和連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）患者均不建議調整每日劑量。推薦意見5推薦意見5

多黏菌素類藥物推薦用于治療嚴重耐藥革蘭陰性菌（主要是CRE、CRAB、CRPA）引起的嚴重感染，應給予負荷劑量。常用推薦劑量：硫酸多黏菌素B，負荷劑量2.0～2.5mg/kg（相當于2.0～2.5萬U/kg），維持劑量1.25～1.50mg/kg（相當于1.25～1.50萬U/kg），1次/12h；硫酸多黏菌素B在腎功能障礙和CRRT患者均不建議調整每日劑量；多黏菌素E甲磺酸鈉主要經過腎臟代謝，腎功能障礙患者建議按照肌酐清除率調整每日劑量。急性肝功能障礙時多黏菌素類藥物一般無需調整劑量，但需要密切監(jiān)測。第七部分：多黏菌素類藥物的主要不良反應及臨床對策Q20：如何評估多黏菌素類藥物的腎毒性及其臨床對策？多黏菌素類藥物相關腎毒性可表現為蛋白尿、管型尿、氮質血癥以及血肌酐的升高。由多黏菌素類藥物引起的腎毒性報道較多，根據不同的腎毒性定義，其發(fā)生率在0-76%；多數報道集中于30%-60%。大多數報道的腎毒性為輕癥，停藥后腎功能會逐步恢復。其發(fā)生機制與腎近端小管膜蛋白上受體介導的多黏菌素累積攝入導致細胞凋亡有關。為避免發(fā)生腎毒性，在應用多黏菌素類時，不應超過本共識所推薦的劑量。同時，建議進行TDM。應避免伴隨使用其他腎毒性藥物。相較于多黏菌素E甲磺酸鈉，目前文獻報道硫酸多黏菌素B急性腎損傷發(fā)生率相對較低盡量不應超過本共識所推薦的劑量。同時，建議進行TDM。應避免伴隨使用其他腎毒性藥物。相較于多黏菌素E甲磺酸鈉，硫酸多黏菌素B急性腎損傷發(fā)生率相對較低。第七部分：多黏菌素類藥物的主要不良反應及臨床對策Q21：如何評估多黏菌素類藥物的神經毒性及其臨床對策？多黏菌素的神經毒性可表現為面部麻木、潮紅、頭暈及共濟失調、嗜睡、外周感覺異常、呼吸暫停等。神經毒性可能與其誘導的線粒體功能障礙，導致活性氧誘導細胞凋亡有關。也可能與抑制神經-肌接頭乙酰膽堿的釋放、延長去極化過程、耗盡鈣離子和促進組胺釋放有關。發(fā)生率較腎毒性為少見，一般<7%。近年來的文獻報道很少提到神經毒性避免同時使用肌肉松弛藥物、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、激素、非甾體抗炎藥，糾正低蛋白血癥，有可能減少多黏菌素類藥物相關神經毒性的發(fā)生第七部分：多黏菌素類藥物的主要不良反應及臨床對策Q22：如何評估多黏菌素類藥物所致的皮膚色素沉著及其臨床對策？硫酸多黏菌素B所致的皮膚色素沉著主要表現為在頭頸部的皮膚顏色加深，一般升高3-6個色調。機制：由于多黏菌素B引起組胺釋放，刺激朗格漢斯細胞增生并使皮膚IL-6過渡表達，引起黑色素細胞大量著色，從而引起皮膚變黑發(fā)生率為8%-15%。往往發(fā)生在頭頸部，與該部位黑色素細胞較多有關。危險因素不清，與日光照射無關（注：肩膀等暴露部位未明顯變黑，而部分患者非暴露部位也會變黑），但可能與多黏菌素類藥物暴露的劑量高時間長有關。部分患者3個月后能自行減輕。皮膚色素沉著不影響其抗菌治療，目前暫無太好的對策。推薦意見6推薦意見6

多黏菌素類藥物的主要不良反應為腎毒性，應用多黏菌素類藥物時盡量不應超過本共識所推薦的劑量，避免伴隨使用其他腎毒性藥物，建議進行TDM。如果患者存在急性腎損傷，可以優(yōu)先選擇硫酸多黏菌素B；如果感染診斷不確定或者有其他較低腎毒性藥物可以選擇時，建議有急性腎損傷的患者不選用多黏菌素類藥物。神經毒性的發(fā)生率很低，但應避免與非去極化神經肌肉阻滯劑或氨基糖苷類藥物聯合應用。皮膚色素沉著不影響多黏菌素類藥物的抗感染治療。推薦意見7推薦意見7

多黏菌素類藥物治療窗窄，與腎毒性濃度幾乎重疊，應用時推薦進行TDM。目標治療藥物濃度：多黏菌素類藥物對敏感菌MIC≤2mg/L時，多黏菌素E為Css,avg達到2mg/L（穩(wěn)態(tài)AUCss,24h達到50mg.h-1.L-1），多黏菌素B為Css,avg達到2～4mg/L（穩(wěn)態(tài)AUCss,24h達到50～100mg.h-1.L-1）。多黏菌素E甲磺酸鈉以及硫酸多黏菌素E的TDM均監(jiān)測多黏菌素E的濃度。第九部分：多黏菌素類藥物的局部應用Q26：氣道霧化吸入多黏菌素類藥物的適應證及推薦劑量是什么？適應證：對于疑似或者確診嚴重耐藥革蘭陰性菌感染的HAP或VAP患者，如果需要多黏菌素靜脈治療，則應輔助多黏菌素霧化吸入治療。對于多黏菌素霧化吸入治療，多黏菌素E甲磺酸鈉，硫酸多黏菌素B或者硫酸多黏菌素E都是合適的。根據目前循證醫(yī)學證據，多黏菌素E甲磺酸鈉可以優(yōu)先選擇。國內目前尚無多黏菌素吸入專用制劑，可以應用靜脈制劑替代。推薦劑量：硫酸多黏菌素B：25-50萬IU，溶解于5ml蒸餾水中，用常規(guī)裝置霧化，霧化前20分鐘吸入β2受體激動劑，2次/日。推薦使用振動網孔霧化器。推薦療程：霧化吸入多黏菌素類藥物是靜脈治療的輔助用藥，其療程同靜脈應用，推薦療程14d，可根據臨床療效進行調整。霧化吸入劑量硫酸多黏菌素B推薦劑量：25-50萬U，2次/日推薦振動篩孔霧化器療程14天2002年7月～2005年6月巴西單中心回顧性研究

14例肺炎，5例氣管支氣管炎

肺炎患者給予多黏菌素B靜脈聯合霧化；氣管支氣管炎患者僅多黏菌素B霧化；使用常規(guī)霧化裝置，多黏菌素B霧化劑量為50萬IUq12h，溶于5mL水溶液中

挽救治療：既往多黏菌素B靜脈治療失敗

多黏菌素B霧化前20min先吸入β2受體激動劑

DiagnMicrobiolInfectDis.2007Jun;58(2):235-40.多黏菌素B靜脈聯合霧化用于MDR-GNB所致肺炎的挽救治療安全有效多黏菌素B靜注聯合霧化用于MDR-GNB所致呼吸道感染安全有效

2000年1月～2003年6月美國單中心回顧性研究；

25名MDR-GNB呼吸道感染的危重患者；

所有患者接受多黏菌素靜注和/或霧化治療；

多黏菌素B治療的平均持續(xù)時間為19天；多黏菌素B治療結束時死亡率為21%，出院時總死亡率為48%；多黏菌素B負荷劑量為2.5～3mg/kg，霧化劑量為2.5mg/kg/d，q6h；3名患者出現腎毒性，并未導致停止治療；JAntimicrobChemother.2004Aug;54(2):566-9.硫酸黏菌素干粉不適合霧化吸入6名健康志愿者吸入25mgColistinsulfate干粉前后的肺功能5名CF患者霧化160mgCMS溶液前后的肺功能咳嗽咳嗽5名CF患者吸入25mgColistinsulfate干粉前后的肺功能咳嗽

荷蘭LeyenburgHospital成人CF中心的Colistinsulfate干粉吸入的可行性研究

6名健康志愿者和5名CF患者

所有受試者吸入25mgColistinsulfate干粉，患者還被要求霧化160mgCMS溶液（160mgCMS溶解在6ml0.9%氯化鈉溶液中）

健康志愿者和患者在吸入前、吸入完成和吸入后3h進行肺功能檢測

EurJPharmBiopharm.2002Jul;54(1):25-32..硫酸黏菌素溶液不適合用于霧化吸入Colistinsulfate組CMS組只有2名患者完成霧化治療，7名患者因喉嚨刺激和嚴重咳嗽而無法完成霧化所有患者均完成CMS霧化治療能夠持續(xù)霧化更長時間的患者有胸悶現象，有四名患者報告胸悶持續(xù)了2～3天2例患者CMS霧化15分鐘后出現明顯的FEV1下降，這種現象在30分鐘后有所改善，其中1例患者有胸悶現象1名患者在完成肺功能測試后需要使用支氣管擴張藥物進行治療除日常使用外，沒有觀察到其他不良反應霧化Colistinsulfate/CMS對肺功能影響的差異

荷蘭LeyenburgHospital成人CF中心，隨機雙盲交叉試驗9名P.aeruginosa感染的慢性CF患者（4男5女）

比較Colistinsulfate和CMS霧化吸入CF患者的耐受性

Colistinsulfate（100mg）和CMS（160mg）分別溶解在6ml0.9%氯化鈉溶液中用于霧化

霧化前及霧化后15分鐘和30分鐘進行肺功能檢測JCystFibros.2004Mar;3(1):23-8..第九部分：多黏菌素類藥物的局部應用Q27：如何評估氣道霧化吸入多黏菌素類藥物的不良反應及臨床對策？氣道霧化吸入多黏菌素類藥物的不良反應主要是支氣管痙攣。臨床對策：立即停止吸入，給予解痙平喘的藥物，必要時給予抗組胺、糖皮質激素治療。對于呼吸衰竭加重的患者，給予必要氧療和呼吸支持。對于過敏性休克的患者可給予腎上腺素等血管活性藥物，以保證灌注壓。Q28：腦室內或鞘內注射多黏菌素類藥物的適應證及推薦劑量是什么？對于CRO導致的顱內感染（腦室炎或腦膜炎），可在靜脈應用多黏菌素類藥物的基礎上同時聯合腦室內（IVT）或鞘內（ITH）注射多黏菌素。推薦劑量：硫酸多黏菌素B：5萬U（5mg）/次，前3-4天，為每天1次；隨后至少隔日1次。多黏菌素E甲磺酸鈉：12.5萬U（4.1mgCBA）/天。療程：建議每天或隔天送檢腦脊液培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)最后一次陽性后10-14天停藥。腦室/鞘內給藥劑量多黏菌素B推薦劑量：5mg/d多黏菌素E甲磺酸鈉推薦劑量：12.5萬U（4.1mgCBA）/d推薦意見8推薦意見8

嚴重耐藥革蘭陰性菌感染的HAP或VAP患者，推薦靜脈輸注多黏菌素類藥物同時聯合霧化吸入多黏菌素類藥物輔