亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南

亞太地區(qū)非酒精性脂肪性肝病診療指南資助單位程思遠(yuǎn)（中國國際）肝炎基金會(huì)胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)雜志基金會(huì)（亞太地區(qū)）亞太地區(qū)肝病學(xué)會(huì)、亞太地區(qū)胃腸病學(xué)會(huì)亞太地區(qū)NAFLD工作組主席: GeoffreyC.Farrell Canberra共同主席: GeorgeK.K.Lau HongKong JoseD.Sollano Manila成員:

DeepakN.Amarapurka MumbaiHenryL.Y.Chan HongKongPei-JerChen TaipeiWan-ChengChow SingaporeH.JanakadeSilva RagamaJian-GaoFan

范建高

ShanghaiKhean-LeeGoh KualaLumpurEtsukoHashimoto TokyoJi-DongJia

賈繼東

Beijing LaurentiusA.Lesmana JakartaNancyLeung HongKongSeng-GeeLim SingaporeTeerhaPiratvisuth HatYaiToshijiSaibara KochiJosephJ.Y.Sung HongKong亞太地區(qū)NAFLD工作組部分成員合影2006.11.6香港脂肪肝的診斷脂肪性肝病的診斷通常無需肝活檢證實(shí)。影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)肝活檢>33%的肝細(xì)胞脂肪變性。

SaadehSetal.,Gastroenterology2002符合彌漫性脂肪肝的B超診斷標(biāo)準(zhǔn)，否則需要有CT檢查證實(shí)診斷。影像學(xué)不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎。由于NAFLD的病理診斷難以獲得，為了科研和臨床實(shí)踐的需要，有必要制定NAFLD的工作定義。單純性脂肪肝脂肪肪性性肝肝炎炎NAFLD的工工作作定定義義推薦薦1A腹部部超超聲聲檢檢查查符符合合下下列列2項(xiàng)或或2項(xiàng)以以上上異異常常者者即即可可診診斷斷為為脂脂肪肪肝肝Yajimaetal.TohokuJExpMed1983;139:43-50肝臟回回聲彌彌漫性性增強(qiáng)強(qiáng)（“明亮肝肝”）,回聲強(qiáng)強(qiáng)度大大于腎腎臟肝內(nèi)血血管模模糊肝臟遠(yuǎn)遠(yuǎn)場回回聲衰衰減如果能能夠排排除其其他肝肝臟疾疾病，，特別別是過過量飲飲酒和和相關(guān)關(guān)藥物物，就就很可可能是是非酒酒精性性脂肪肪性肝肝?。ǎ∟AFLD）。工作定定義推薦1B對于無無其他他原因因可解解釋的的血清清ALT增高者者，如如果影影像學(xué)學(xué)檢查查提示示脂肪肪肝（（見推推薦1A）并且且伴代代謝綜綜合征征相關(guān)關(guān)組分分，那那么NAFLD最有可可能是是其肝肝酶異異常的的原因因。排除標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)推薦2.1過量飲飲酒：：每日日飲用用乙醇醇大于于50克/天或350克/周，考考慮酒酒精性性肝損損傷適量飲飲酒：：男性性每日日飲用用乙醇醇小于于20克（140克/周），，女性性每日日飲用用乙醇醇小于于10克（70克/周），，考慮慮為““非酒酒精性性”飲酒量量介于于兩者者之間間者為為不確確定的的因素素…，其脂肪肪肝考考慮既既有酒酒精中中毒又又有代代謝紊紊亂損損肝的的可能能排除標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)推薦2.2，2.3可導(dǎo)致致脂肪肪肝的的全身身性疾疾病近期內(nèi)內(nèi)服用用可導(dǎo)導(dǎo)致ALT和GGT增高或或脂肪肪肝的的相關(guān)關(guān)藥物物(包括中中草藥藥)各種常常見的的(乙肝、、丙肝肝）和和少見見的（（自身身免疫疫性，，Wilson病，a1-抗胰蛋蛋白酶酶缺乏乏癥））肝病病肝臟惡惡性腫腫瘤、、感染染，膽膽道疾疾病對于血清HBVDNA<104IU/mL的HBsAg陽性患患者，，如果果存在在代謝謝紊亂亂則其其ALT異?？煽赡芟迪涤捎谟谥痉靖嗡鲁醪皆u評估推薦3對于代代謝紊紊亂（腹型型肥胖胖、糖糖尿病病、血血脂異異常和和代謝謝綜合合征））患者，，需通通過肝肝功能能試驗(yàn)驗(yàn)和超超聲檢檢查來來證實(shí)實(shí)有無無NAFLD對于ALT增高和和/或影像像提示示脂肪肪肝者者，必需作作必要要的檢檢查和和基本本的試試驗(yàn)明確NAFLD的診斷斷(推薦1),尋找潛潛在的的代謝謝紊亂亂,排除其其他疾疾病(推薦2),評估NAFLD/NASH可能的的嚴(yán)重重性具體包包括人人體學(xué)學(xué)指標(biāo)標(biāo)、血血壓，，血液液學(xué)和和生化化指標(biāo)標(biāo)，血血清免免疫學(xué)學(xué)和病病毒學(xué)學(xué)指標(biāo)標(biāo)，以以及反反映胰胰島素素敏感感性的的相關(guān)關(guān)指標(biāo)標(biāo)?；A(chǔ)監(jiān)監(jiān)測-1人體學(xué)學(xué)指標(biāo)標(biāo)身高、、體重重，計(jì)計(jì)算體體重指指數(shù)（（BMI），腰圍圍Asia-PacificreferencestandardsofIDF,Lancet2005測量血血壓血脂全全套明確胰胰島素素的敏敏感性性空腹血血糖（（FBG）無糖尿尿病者者如果果FBG≥≥5.6mmol/L，建議作作75克葡萄萄糖耐耐量試試驗(yàn)[IDFrecommendation,Lancet2005]代謝綜綜合征征的診診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

WHO1999

ATPIII2001

IDF2005糖尿病或IGT或IR，加下面2項(xiàng)或以上者：以下3種或以上者：

腹型肥胖加以下任何2項(xiàng)者：

肥胖：BMI>30或腰臀比>0.9(M)>0.85(F)腹型肥胖：腰圍>102cm(M),>88cm(F)血脂紊亂：TG≥1.7mmol/L或HDL-C<0.9(M),<1.0mmol/L(F)高TG血癥：TG≥1.7mmol/L高TG血癥：≥1.7mmol/L或用藥高血壓：≥140/90mmHg或用藥低HDL-C：<1.03(M),<1.29mmol/L(F)低HDL-C：<1.03(M)and<1.29mmol/L(F)或用藥微量白蛋白尿：白蛋白排泄≥20μg/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g高血壓：≥130/85mmHg.高血壓：≥130/85mmHg或用藥空腹血糖（FPG）增高：FPG≥6.1mmol/L.空腹血糖增高：FPG≥5.6mmol/L或有糖尿病史

改良的的代謝謝綜合合征的的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)推薦用用于亞亞洲人人種的的研究究符合以以下任任意3項(xiàng)或3項(xiàng)以上上指標(biāo)標(biāo)者：：腹型肥肥胖：：腹圍>90cm（男）），>80cm（女）），和/或BMI≥25kg/m2（不分分男女女）TG增高：：≥1.7mmol/L或用藥藥HDL-C下降：：＜1.03（男））和<1.29mmol/L（女）血壓增高：：≥130mmHg/85mmHg或用藥空腹血糖增增高：FPG≥≥5.6mmol/L或有糖尿病病史。如果果IFG大于5.6mmol/L則建議作OGTTRevisedaccordingtotheATPIIIandIDFdefinitionsforMtSIFGdefinedasADAcriteria2004ObesitydefinedasAsian-Pacificcriteria2000.基礎(chǔ)監(jiān)測-2生化指標(biāo)ALT、AST、GGT，膽紅素，白白蛋白、球球蛋白血液學(xué)指標(biāo)標(biāo)全血細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)（血小小板），凝凝血酶原時(shí)時(shí)間血清學(xué)指標(biāo)標(biāo)HBsAg，抗-HCV，抗核抗體肝膽影像學(xué)學(xué)檢查腹部超聲檢檢查以明確確是否滿足足推薦1的診斷條件件評估推薦3(cont’d)一旦NAFLD診斷明確確，可供供選擇的的檢查包包括：腹部CT，主要用于于B超難以明明確脂肪肪肝診斷斷之時(shí)肝活檢，，對于NAFLD的診斷并并非必要要推薦3(cont’d)肝活檢適應(yīng)證…常規(guī)檢查查難以明明確脂肪肪肝的診診斷者進(jìn)展性肝肝纖維化化的高危危人群（（但是缺缺少肝硬硬化的臨臨床或影影像學(xué)依依據(jù)）臨床試驗(yàn)驗(yàn)（知情情同意））為了減少少肝活檢檢的危險(xiǎn)險(xiǎn)性以及及增加可可行性，，建議在在因其他他情況作作腹腔鏡鏡檢查（（例如膽膽囊切除除術(shù)、減減肥手術(shù)術(shù)）時(shí)作作肝活檢檢。推薦3(cont’d)其他試驗(yàn)驗(yàn)胰島素敏敏感性空腹血糖糖正常者者，作葡葡萄糖耐耐量試驗(yàn)驗(yàn)空腹和餐餐后2小時(shí)血清清胰島素素檢測C肽檢測臨床科研用相相關(guān)試驗(yàn)磁共振質(zhì)譜分分析儀檢查肝肝臟TG含量DEXA掃描或腹部CT明確體內(nèi)脂肪肪分布用于區(qū)分NASH與單純性脂肪肪肝以及評估估肝纖維化程程度的生化指指標(biāo)推薦4肝活檢評估推薦將美國國國立衛(wèi)生研究究院NASH臨床研究網(wǎng)(CRN)病理工作組指指南(KleinerDetal.Hepatology2005)用于最初初的肝活活檢評估估和臨床床治療試試驗(yàn)建議在常常規(guī)病理理報(bào)告中中采用NAFLD的活動(dòng)度度積分(NAS)，以及肝纖纖維化分分期ThePathologyCommitteeoftheNASHClinicalResearchNetworkHepatology200541;1313-21NAFLD的組織織學(xué)積積分系系統(tǒng)NAFLD活動(dòng)度度積分分(NAS)脂肪變變(0~3)小葉內(nèi)炎癥癥(0~2)氣球樣變(0~2)肝纖維化(0~4)其他病變：：脂肪性肉肉芽腫，門門管區(qū)炎癥癥，嗜酸小小體，含色色素的巨噬噬細(xì)胞，巨巨大線粒體體，馬洛小小體，糖原原核，微型型肉芽腫，，小泡性脂脂肪變（％）NAFLD活動(dòng)度積分分(NAS)Hepatology200510個(gè)病理學(xué)家家BruntSeminarLivDis２００４脂肪變氣球樣變炎癥馬洛小體纖維化3區(qū)病變１◎◎◎２◎◎◎３◎◎◎４◎◎▲◎５◎◎▲◎６◎◎◎▲◎◎７◎▲◎▲８◎▲▲▲９◎◎１０◎◎▲推薦4肝活檢評估估(cont’d)在沒有脂肪肪性肝炎的的病理學(xué)特特征的情況況下，即使使存在代謝謝紊亂（肥肥胖、糖尿尿病、代謝謝綜合征）），也不要要輕易認(rèn)為為隱源性肝肝硬化來自自NAFLD/NASH。對于隱源性性肝硬化患患者，應(yīng)致致力于尋找找有無病毒毒性肝炎、、秘密的酒酒精濫用等等原因所致致肝硬化的的可能。Cryptogeniccirrhosis處理原則推薦5.1鼓勵(lì)所有NAFLD患者通過節(jié)節(jié)制飲食、、增加有氧氧運(yùn)動(dòng)等措措施來改變變生活方式式。通常需要有有一定程度度的體重下下降最有效的減減肥方法和和如何保持持長期的治治療效果，，有待于將將來進(jìn)一步步的探討。。節(jié)制飲食未發(fā)現(xiàn)膳食食總熱量或或蛋白含量量與NAFLD嚴(yán)重性之間間的相關(guān)性性。Soigaetal,DigDisSci2004低碳水化合合物和低脂脂肪飲食可可以減輕體重降低BMI改善胰島素素抵抗?有益于NAFLD的改善Huangetal.,AmJGastroenterol2005Daubiouletal.EurJClinNutr2005體育鍛煉在節(jié)制飲食食基礎(chǔ)上的的有氧運(yùn)動(dòng)動(dòng)能夠NAFLD患者的胰島島素抵抗和和肝臟病變變。Cinaretal.,JGH2006Nobilietal.,Hepatology2006Kugelmasetal.,Hepatol2003Uenoetal.,JHepatol1997Suzukietal,JHepatol1005Hicknametal,Gut2004Screenivasaetal,JGH2006至今尚乏隨隨機(jī)對照試試驗(yàn)的研究究結(jié)果。處理原則推薦5.2尋找并治療療代謝紊亂亂，具體措措施包括有有效控制2型糖尿病患患者的血糖糖和血脂，，以及治療療血脂紊亂亂。NAFLD患者使用他他丁類藥物物（HMG-CoA還原酶抑制制劑）是安安全的，根根據(jù)需要要可正常用用于代謝綜綜合征患者者的治療，，一般無需需加強(qiáng)肝酶酶監(jiān)測。Chalasanietal.,Hepatology2005處理原則推薦5.3對于肥胖且且通過改變變生活方式式未能減肥肥的NAFLD患者，推薦薦其到減肥肥中心接受受專科治療療。藥物治療無無效者，需需考慮進(jìn)行行減肥手術(shù)術(shù)或在胃內(nèi)內(nèi)留置氣囊囊。減肥手術(shù)能夠減輕體體重，并改改善NAFLD患者的肝脂脂肪變和血血清ALT水平。對肝臟炎癥癥和纖維化化的效果報(bào)報(bào)道不一。。推薦用于重重度肥胖癥癥患者，特特別是那些些節(jié)制飲食食和運(yùn)動(dòng)治治療無效者者。Dixon