產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵與新理念

產(chǎn)后出血搶救的關(guān)鍵及新理念北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科金燕志產(chǎn)后出血占陰道分娩的3%---5%定義:>500mL的失血量產(chǎn)婦可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥.是導(dǎo)致全球產(chǎn)婦死亡和疾病的常見原因產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

產(chǎn)前先兆子癇多產(chǎn)多胎妊娠產(chǎn)后出血史剖宮產(chǎn)史

產(chǎn)中第三產(chǎn)程延長(>30min)下降受阻側(cè)切撕裂:宮頸,陰道,會(huì)陰助產(chǎn):產(chǎn)鉗,吸引器產(chǎn)程延長導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因(4T)Tone(張力)70%Trauma(損傷)20%Tissue(組織)10%Trombin(凝血酶)1%腹腔內(nèi)出血：少見宮縮乏力胎盤因素產(chǎn)傷失血凝血功能障礙休克死亡不補(bǔ)充失血Tone(張力)導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因開始的步驟:雙手按摩和壓迫子宮宮縮劑催產(chǎn)素前列腺素卡貝縮宮素催產(chǎn)素

半衰期短（4-10分鐘）1L液體中加入10-40U,以250cc/hr輸入肌注(10U)或靜推無禁忌征靜推時(shí)可有低血壓前列腺素

前列腺素F2α（PGF2α）欣母沛

1、直接注射于子宮肌壁內(nèi)，數(shù)分鐘起效，必要時(shí)

15-90分鐘重復(fù)用藥

2、不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和發(fā)熱等

PGE1的衍生物：米索前列醇口服或陰道/直腸給藥卡貝縮宮素（巧特欣）

全新合成的肽類藥物

對(duì)催產(chǎn)素受體親和力高：催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑生物利用度：〉90%（靜脈注射）半衰期：40--50分鐘快速起效：

~2分鐘效果持久：

60~120分鐘巧特欣的優(yōu)勢(shì)快速起效

(~2分鐘)半衰期長

(~40分鐘)藥效時(shí)間長相當(dāng)于持續(xù)滴催產(chǎn)素16-18小時(shí)無需長時(shí)間靜脈滴注使用便捷（單次給藥）有利于子宮修復(fù)藥物治療療無效：子宮動(dòng)脈脈結(jié)扎子宮局部部胎盤附附著部位位縫扎止止血子宮直接接按壓宮腔填塞塞紗條-剖宮產(chǎn)氣囊較新的止止血方法法(一)介入治療療：選擇擇性動(dòng)脈脈造影栓栓塞術(shù)用于子宮宮出血不不止，有有保留生生育功能能的要求求，但要要根據(jù)當(dāng)當(dāng)?shù)貤l件件和患者者情況而而定生命?子宮較新的止止血方法法(二)B—lynch子宮縫合合術(shù)—適用于子子宮收縮縮乏力出出血子宮前前后壁壁縫線線加壓壓子宮宮，尤尤其在在結(jié)扎扎子宮宮動(dòng)脈脈無效效時(shí)此法使使動(dòng)脈脈壓血血流流子子宮壁壁間血血管血血竇被被動(dòng)關(guān)關(guān)閉血血液凝凝固形形成血血栓止止血不會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致子子宮缺缺血壞壞死損傷傷子宮內(nèi)內(nèi)翻子宮破破裂陰道或或?qū)m頸頸撕裂裂血腫子宮破破裂與子宮宮的病病史有有關(guān)手術(shù)在在下列列情況況下要要懷疑疑:胎心率率曲線線突然然的變變化陰道出出血腹部觸觸痛產(chǎn)婦心心率增增快血壓變變化化與可見見失血血量不不符的的休克克癥狀狀產(chǎn)后更更應(yīng)注注意腹腹腔內(nèi)內(nèi)的出出血組織胎盤殘殘留30分鐘未未娩出出占分娩娩的3%胎盤部部分殘殘留胎盤植植入手取胎胎盤停止子子宮按按摩確定分分離面面手掌分分離胎胎盤小小葉檢查宮宮腔給予催催產(chǎn)素素手術(shù)：1、胎盤盤植入入面積小?。壕志植壳星谐p縫合面積大大：子子宮切切除2、前置胎胎盤的的下段段剝離離面出出血剖宮產(chǎn)產(chǎn)術(shù)中中間斷斷環(huán)形形縫合合控制制前前置胎胎盤粘粘連引引起的的出血血保留子子宮:子宮A結(jié)扎、、髂內(nèi)內(nèi)A結(jié)扎作者：：1989年6月-1991年7月漢城婦婦產(chǎn)醫(yī)醫(yī)院49例前置置胎盤盤剖宮宮產(chǎn)，，其中中8例胎盤盤粘連連、出出血，，一般縫縫扎不不能控控制，，采用用了間間斷環(huán)環(huán)形縫縫合法法保留留子宮宮。方法：：0號(hào)無損損傷鉻鉻制腸腸線在出血血處周周圍從從漿膜膜面縫縫扎，，根據(jù)據(jù)出血血的范范圍，，可環(huán)環(huán)形或或半環(huán)環(huán)形。。每針長長2-3cm間隔1cm，深度度達(dá)子子宮內(nèi)內(nèi)膜出血多多在下下段，，故縫縫合的的下界界在切切口下下緣膀膀胱腹腹膜連連接處處上方方，上上界在在出血血處上上方。。縫合的的范圍圍：子子宮的的出血血區(qū)及及側(cè)方方的子子宮肌肌層及及子宮宮動(dòng)脈脈。出血來來自頸頸管，，要下下推膀膀胱再再縫合合。術(shù)中注注意：：1、防止止組織織壞死死，（（下段段薄弱弱或剖剖宮產(chǎn)史者更應(yīng)應(yīng)注意）觀觀察子宮顏顏色。2、不能充分分止血者，，可在縫合合處向外2cm交替縫合。。3、術(shù)中注意意病人血壓壓、脈搏、、輸血、輸液。術(shù)后注意：：常規(guī)抗生素素我院：共80例采用此法法，均保留留子宮，恢恢復(fù)復(fù)良好。體會(huì)：出血血多、快、、將子宮提提于切口外外，出血處處壓迫止血血，先將下下段切口兩兩角縫合，，再縫出血血處，后壁壁出血先縫縫合后壁，，前壁出血血先縫前壁壁，縫到子子宮兩側(cè)及及子宮動(dòng)脈脈，盡快止止血。優(yōu)點(diǎn)：簡單易行行，不易損損傷其他臟器。保留子宮不不是唯一的的方法，要根據(jù)當(dāng)時(shí)時(shí)情況：血血源、患者者的生命體征決決定。凝血酶----凝血性疾病病此前存在的的情況特發(fā)性血小小板減少性性紫癜(ITP),遺傳性假性性血友病(vonWillebrand?。┊a(chǎn)科有關(guān)的的問題高血壓性疾疾病，HELLP綜合征胎盤剝離胎死宮內(nèi)敗血癥羊水栓塞藥物（如阿阿司匹林，，肝素）凝血功能的的實(shí)驗(yàn)室檢檢查全血細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)，包括括血小板PT-INR,APTT纖維蛋白原原纖維蛋白分分解產(chǎn)物/D-雙聚體處理原則幫助氣道,呼吸,循環(huán)(ABC)吸氧開放兩個(gè)大大的靜脈通通道考慮輸血實(shí)驗(yàn)室:血型,配血,HgB,凝血功能處理原則急救處理：：補(bǔ)充血容容量，初步步止血，去去除病因改善器官功功能糾正酸中毒毒抗休克——血管活性藥藥的應(yīng)用利尿劑，抗抗感染徹底止血處理原則治療存在的的疾病維持:用新鮮冰凍凍血漿(FFP)維持纖維蛋蛋白>100mg/dl單采血小板板維持血小小板計(jì)數(shù)>50000濃縮紅細(xì)胞胞維持HCT>30%存在問題出血量估計(jì)計(jì)不足——漏診隱性出出血救治欠到位位補(bǔ)液擴(kuò)容不不合理病因誤判——初步止血措措施不到位位不能根據(jù)病病情變化合合理治療救治中團(tuán)隊(duì)隊(duì)協(xié)作差，，貽誤治療療時(shí)機(jī)出血量的估估計(jì)無法精確估估計(jì)時(shí)：注意心率、、血壓、脈脈搏、癥狀、體征征等初步估計(jì)法法休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常<0.50.5～1：失血約500～750ml（總血量的的20%）=1：失血約1000～1500ml（總血量的的20～30%）=1.5：失血約1800～2000ml（總血量的的30～50%）>2：失血約2500ml以上（總血量量的50～70%）實(shí)驗(yàn)室檢查輔輔助判斷動(dòng)態(tài)監(jiān)測，警警惕隱性出血血（子宮不完完全破裂、闊闊韌帶及腹膜膜外血腫等））Hb下降1g，相當(dāng)于失血血300～400ml（全血）HCT下降3～4%，相當(dāng)于失血血300～400ml哦產(chǎn)后出血搶救救注意事項(xiàng)適宜的補(bǔ)液速速度和補(bǔ)液量量輸血：新鮮血（三天天內(nèi)）：陳舊舊血=1：3也可輸成份血血，補(bǔ)充凝血血因子給氧：注意改善心功功能保護(hù)腦，腎，，肺功能妊高征，心衰衰，腎功能異異常——慎重適宜的補(bǔ)液速速度及補(bǔ)液量量先快速輸晶體體，最初20分鐘輸入1000ml，第1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml止血同時(shí)根據(jù)據(jù)情況補(bǔ)血補(bǔ)補(bǔ)液嚴(yán)密觀察出血血量，并在中中心靜脈壓（（CVP）的指導(dǎo)下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血血容量嚴(yán)重不不足，需大量量補(bǔ)液>15cm水柱：提示血血容量增加或或心功能不全全近年來對(duì)休克克的研究較多多，出現(xiàn)很多多新觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)出出血液液體復(fù)蘇蘇應(yīng)早、足量量充充分恢復(fù)血血容量血血壓正正常保保證組織灌注注缺陷血血壓血血流變快沖沖刷破壞已形形成的止血血血栓繼繼發(fā)出出血加加速血液丟丟失大量晶體血血流稀稀釋血血粘度纖纖維蛋白原原組織供氧稀稀釋性凝血血功能障礙代謝紊亂和酸酸中毒缺血再灌注損損傷補(bǔ)充血容量的的速度——要適宜，不宜宜過快關(guān)于“限制性液體復(fù)復(fù)蘇”或“延遲性液體復(fù)復(fù)蘇”的概念機(jī)制：創(chuàng)傷性性休克時(shí)限制制液體速度，，使機(jī)體血壓壓維持較低水水平，目的是是尋找一個(gè)既既可通過液體體復(fù)蘇，適當(dāng)當(dāng)?shù)幕謴?fù)組織織器官灌注，，又不過多擾擾亂機(jī)體代償償機(jī)制和內(nèi)環(huán)環(huán)境平衡。產(chǎn)科出血性休休克：目前尚尚無明確定論論。近期研究表明明休克血血壓壓血流流慢難難以以沖刷掉已形形成的凝血塊塊在在某種程程度上減少進(jìn)進(jìn)一步出血（（保護(hù)狀態(tài)））動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證證明休克的早早期搶救應(yīng)適適量補(bǔ)液許多國家已應(yīng)應(yīng)用于外科創(chuàng)創(chuàng)傷性失血性性休克的院前前搶救——即尚不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)徹底止血之之時(shí)，均取得得了良好的效效果補(bǔ)液種類晶體、膠體、、血制品、血血液代用品傳統(tǒng)輸血指征征：Hb<10g，HCT<30%最新美國麻醉醉協(xié)會(huì)輸血指指南：Hb<6g時(shí)輸血我院Hb<8g時(shí)輸血出血量≥2000ml時(shí)需補(bǔ)充濃縮縮紅細(xì)胞和新新鮮冰凍血漿漿，糾正凝血血功能障礙快速失血期以以補(bǔ)充全血為為主（目前較較困難）血容量補(bǔ)足標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)兩個(gè)100收縮壓>100mmHg心率<100次/分兩個(gè)30尿量>30ml/HHCT>30%全身情況監(jiān)測測：生命體征出入量，C