AECOPD與重癥哮喘課件

AECOPD與危重哮喘濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科石禮AECOPD與危重哮喘濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012草案）

概述病因診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)住院治療指征和分級(jí)治療一般治療機(jī)械通氣AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012草案）

2AECOPD概述

１．AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。２．AECOPD的病因：最常見(jiàn)病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，從而繼發(fā)細(xì)菌感染。但是，約1/3AECOPD病例原因難以確定。AECOPD概述

１．AECOPD的定義：AECOPD是指一33．AECOPD的治療目標(biāo)：AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。4．AECOPD的治療：?jiǎn)斡枚绦Е率荏w激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物擴(kuò)張支氣管；全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2)，減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。AECOPD概述

3．AECOPD的治療目標(biāo)：AECOPD的治療目標(biāo)為減輕4AECOPD概述

AECOPD的預(yù)防：①戒煙；②接種流感和肺炎疫苗；③掌握包括吸人裝置用法在內(nèi)的治療知識(shí)；④單用吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸人糖皮質(zhì)激素；⑤應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑等。AECOPD概述

5AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴(lài)于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物學(xué)標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評(píng)估。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶6AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)鑒別診斷：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。BNP水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區(qū)分開(kāi)來(lái)。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)鑒別診斷：肺炎、充血7AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)AECOPD嚴(yán)重性評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度。對(duì)于AECOPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、紫紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴(yán)重程度。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)AECOPD嚴(yán)重性評(píng)8AECOPD的評(píng)估：病史和體征病史體征FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重、住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍AECOPD的評(píng)估：病史和體征病史體征FEV1的嚴(yán)重程度輔助9AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)

AECOPD嚴(yán)重程度的分級(jí)目前常用2004年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，門(mén)診治療；

Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療；Ⅲ級(jí)，人住ICU治療（急性呼吸衰竭）AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)AE10AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無(wú)出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。X線胸片：X線胸片也有助于AECOPD與其他具有類(lèi)似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液氣胸與肺炎等。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床檢查：11AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鏟aO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重，需入住ICU治療嚴(yán)密監(jiān)控病情變化。肺功能測(cè)定：FEV1<1L提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者常難以滿(mǎn)意地進(jìn)行肺功能檢查。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鏟a12AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)心電圖和超聲心動(dòng)圖：13AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治療前留取合格痰標(biāo)本行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。在肺功能為GOLDⅢ級(jí)和GOLDⅣ級(jí)的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病菌。已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：應(yīng)14AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)對(duì)于重度AECOPD患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療，病程遷延。每年急性加重超過(guò)4次），推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)對(duì)于15慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療

AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度的不同，可以采取門(mén)診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU治療。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療AE16慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住普通病房指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；初始藥物治療急性加重失??；高齡患者；診斷不明確；院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住普通病房指征：17慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住ICU指征：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；意識(shí)狀態(tài)改變（如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后，PaO2<40mmHg和（或）嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住ICU指征：18慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD的分級(jí)治療：Ⅰ級(jí)：門(mén)診治療；Ⅱ級(jí)：住院治療；Ⅲ級(jí)：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD的分級(jí)治療19ICUAECOPD患者的處理1.氧療或機(jī)械通氣支持2.支氣管擴(kuò)張劑3.糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物）5.隨時(shí)注意：監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者ICUAECOPD患者的處理1.氧療或機(jī)械通氣支持20AECOPD患者的藥物治療（一）控制性氧療氧療的目標(biāo)PaO2>60mmHg或SaO2>90%即可。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿(mǎn)意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。AECOPD患者的藥物治療（一）控制性氧療21AECOPD患者的藥物治療（二）支氣管舒張劑單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑或短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并／不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。茶堿不良反應(yīng)較多，僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者。AECOPD患者的藥物治療（二）支氣管舒張劑22AECOPD患者的藥物治療靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物（茶堿或氨茶堿）：

該類(lèi)藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。如果在β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12～24h后，病情無(wú)改善則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類(lèi)藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度≤5μg/ml)。

β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物因作用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。AECOPD患者的藥物治療靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物（茶23AECOPD患者的藥物治療（三）呼吸興奮劑目前AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑，只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫(Doxapram)。（四）其他治療措施注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)治療，注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊背部、體位引流等方法）；識(shí)別并治療伴隨疾?。ü谛牟　⑻悄虿?、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。AECOPD患者的藥物治療（三）呼吸興奮劑24AECOPD患者的藥物治療（五）糖皮質(zhì)激素AECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。推薦使用潑尼松30～40mg/d，療程10～14d。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德替代口服激素治療。注意：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。治療AECOPD霧化吸人布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。AECOPD患者的藥物治療（五）糖皮質(zhì)激素25AECOPD患者的藥物治療（六）抗菌藥物的應(yīng)用1．抗菌藥物的應(yīng)用指征：現(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征①在AECOPD時(shí)，以下三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿；③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。AECOPD患者的藥物治療（六）抗菌藥物的應(yīng)用26AECOPD患者的藥物治療2．抗菌藥物的類(lèi)型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)該作痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。AECOPD患者的藥物治療2．抗菌藥物的類(lèi)型：27AECOPD患者的藥物治療3．抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～10d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。AECOPD患者的藥物治療3．抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：28AECOPD患者的藥物治療4．初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下幾點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史；②經(jīng)常（>4次／年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；③病情嚴(yán)重(FEV1<30%)；④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

AECOPD患者的藥物治療4．初始抗菌治療的建議：29AECOPD患者的藥物治療若患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林／克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。若有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星750mg/24h或500mg，每日2次。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(lèi)，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。AECOPD患者的藥物治療若患者無(wú)銅綠假單胞菌30AECOPD患者的藥物治療5．初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。

AECOPD患者的藥物治療5．初始抗菌治療的療效：31AECOPD患者的藥物治療10%～20%的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：①初始經(jīng)驗(yàn)治療的藥物未能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染；③引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌；④進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。AECOPD患者的藥物治療10%～20%的A32AECOPD患者的藥物治療對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。常見(jiàn)的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?、心力衰竭等。通常?yīng)采取處理措施：①尋找治療無(wú)效的非感染因素；②重新評(píng)價(jià)可能的病原體；③更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。AECOPD患者的藥物治療對(duì)于這部分初始33AECOPD患者的機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣目的(1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO2>90%，改善重要臟器的氧供應(yīng)；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍；(3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；(4)糾正呼吸肌群的疲勞；(5)降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。AECOPD患者的機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣目的34AECOPD患者的機(jī)械通氣（一）無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證NIV的適應(yīng)證：至少符合以下1個(gè)條件呼吸性酸中毒[動(dòng)脈血pH≤7.35和（或）PaC02>45mmHg嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或者肋間隙肌群收縮AECOPD患者的機(jī)械通氣（一）無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)35AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV的相對(duì)禁忌證呼吸暫停或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過(guò)度肥胖AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV的相對(duì)禁忌證36AECOPD患者的機(jī)械通氣1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。AECOPD患者的機(jī)械通氣1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：37AECOPD患者的機(jī)械通氣2．通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：最常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱(chēng)雙水平正壓通氣），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從2～4cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4-8cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿(mǎn)意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。AECOPD患者的機(jī)械通氣2．通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：38AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)一般生命體征一般狀態(tài)、神志改變等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、心律和血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等痰液引流必須嚴(yán)密關(guān)注患者排痰能力，依據(jù)病情及痰量，定時(shí)去除面罩，進(jìn)行痰液引流，鼓勵(lì)咳痰不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)39AECOPD患者的機(jī)械通氣（二）有創(chuàng)通氣指征對(duì)于AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD患者的機(jī)械通氣（二）有創(chuàng)通氣指征40AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣指征:不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識(shí)喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制嚴(yán)重誤吸長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物心率<50次/min，伴有意識(shí)喪失嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無(wú)反應(yīng)嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，不能耐受NIVAECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣指征:41AECOPD患者的機(jī)械通氣1．通氣模式的選擇：常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)和PSV。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺(jué)舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)恢復(fù)患者自主呼吸能力。AECOPD患者的機(jī)械通氣1．通氣模式的選擇：42AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)的有創(chuàng)通氣治療：與患者的連接經(jīng)喉插管或氣管切開(kāi)通氣方式輔助控制通氣(A／C)；同步間歇指令通氣(SIMV)；壓力支持通氣(PSV)最初治療目標(biāo)氣體交換得到改善，呼吸肌群得到休息呼吸參數(shù)潮氣量(VT)：7-9ml/kg，通氣頻率(RR)：10~15次/min，吸呼比1：2/1：3，吸氣流速>60L/min吸氧濃度(Fio2)能使Sa02>90%，最小的PEEPe，吸氣末平臺(tái)壓(Pplat)<30cmH20，如有必要可采用允許性高碳酸血癥的策略AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)的有創(chuàng)通43AECOPD患者的機(jī)械通氣

2．通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在是導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變。為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性呼氣末正壓(PEEPe)，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。AECOPD患者的機(jī)械通氣2．通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充44AECOPD患者的機(jī)械通氣潮氣量或氣道壓力：目標(biāo)潮氣量達(dá)到7～9ml/kg，或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過(guò)35～40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10～15次/min即可。AECOPD患者的機(jī)械通氣潮氣量或氣道壓力：目標(biāo)潮氣量達(dá)到745AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速(>60L/min)，但有選用更高的吸氣流速(100L/min)以改善氧合，增加通氣—灌注匹配。吸呼比為1：2或1：3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿(mǎn)足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，陣低呼吸功耗，改善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于AECOPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣46AECOPD患者的機(jī)械通氣(4)PEEPe加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH。如果無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置4～6cmH2OPEEPe。(5)吸氧濃度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。AECOPD患者的機(jī)械通氣(4)PEEPe加用適當(dāng)水平47AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)測(cè)定／觀察患者氣流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)變化。此為一種簡(jiǎn)便、易行和有效的手段，可以直接評(píng)估患者的臨床狀態(tài)和療效。上述測(cè)定過(guò)程需在充分鎮(zhèn)靜、肌松、患者無(wú)自主通氣、使用容量控制模式的情況下進(jìn)行。故氣管插管后迅速實(shí)施以獲取基礎(chǔ)值是最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)。所獲取的參數(shù)有：PEEPi、氣道峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(Pplat)、潮氣量(VT)和氣流流速(Flow)。有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)，包括：①PEEPi;②呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性Cst＝潮氣量／(平臺(tái)壓-PEEP)；③吸氣阻力R＝（氣道峰壓-平臺(tái)壓）／氣流流速。AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：48AECOPD患者的機(jī)械通氣

有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)：(1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓(35～40cmH2O)和平臺(tái)壓(<30cmH20)，以避免發(fā)生氣壓傷。AECOPD患者在機(jī)械通氣時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示氣道阻力的增加和（或）DPH加重，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。(2)PEEPi:PEEPi的形成主要與氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。根據(jù)臨床癥狀、體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷PEEPi存在：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。如需準(zhǔn)確測(cè)量PEEPi，可采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測(cè)壓法。AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣治療AECOP49AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。(4)氣體交換的監(jiān)測(cè)：應(yīng)用血?dú)夥治?、呼出氣CO2監(jiān)測(cè)等，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè)，避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。如果吸氧濃度小于40%，血?dú)饨咏?，pH>7.35，PaCO2<50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成為無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持。有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣策略有助于減少VAP的發(fā)生與早日撤機(jī)。AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響50危重哮喘的處理及機(jī)械通氣治療濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重哮喘的處理及機(jī)械通氣治療濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科51哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)焦慮/尚安靜時(shí)焦慮或煩躁焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有矛盾呼吸哮鳴音散在呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至無(wú)脈率<100次/分100-120次/分>120次/分>120次/分或↓奇脈/SBP↓無(wú)/<10mmHg可有10-25常有/>25β2激動(dòng)劑后PEF占>70%50-70%<50%或<100L/min或作用時(shí)間<2h(預(yù)計(jì)值或本人平素最高值%)PaO2(空氣)正常60-80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(Air）>95%90%-95%≤90%pH

降低臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)焦慮/尚安靜時(shí)焦慮或煩躁焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有矛盾呼吸哮鳴音散在呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至無(wú)脈率<100次/分100-120次/分>120次/分>120次/分或↓奇脈/SBP↓無(wú)/<10mmHg可有10-25常有/>25β2激動(dòng)劑后PEF占>70%50-70%<50%或<100L/min或作用時(shí)間<2h(預(yù)計(jì)值或本人平素最高值%)PaO2(空氣)正常60-80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(Air）>95%90%-95%≤90%pH

降低臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)焦慮/尚安靜時(shí)焦慮或煩躁焦慮、煩躁嗜睡意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有矛盾呼吸哮鳴音散在呼氣末響亮、彌漫響亮、彌漫減弱甚至無(wú)脈率<100次/分100-120次/分>120次/分>120次/分或↓奇脈/SBP↓無(wú)/<10mmHg可有10-25常有/>25β2激動(dòng)劑后PEF占>70%50-70%<50%或<100L/min或作用時(shí)間<2h(預(yù)計(jì)值或本人平素最高值%)PaO2(空氣)正常60-80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2(Air）>95%90%-95%≤90%pH

降低哮喘急性發(fā)作期分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特點(diǎn)輕度中度52支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式IntensiveCareMed,1998(24):105-117支氣管哮喘發(fā)生呼吸衰竭的方式IntensiveCareM53危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（１）變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；β2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用不當(dāng)和／或抗炎治療不充分；脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒；突然停用激素、抗白三烯類(lèi)藥物，引起“反跳現(xiàn)象”；危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（１）變應(yīng)原或其它致喘因素持續(xù)存在；54危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（２）情緒過(guò)分緊張嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥可使哮喘癥狀加重并發(fā)氣胸、縱隔氣腫伴發(fā)心源性哮喘發(fā)作腎功能衰竭肺栓塞或血管內(nèi)血栓形成危重哮喘的病因和發(fā)生機(jī)理（２）情緒過(guò)分緊張55危重哮喘的臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓；昏迷、意識(shí)障礙、典型三凹征、胸廓過(guò)度膨脹、奇脈，極重者哮鳴音消失；輔助檢查包括X線、心電圖、血?dú)?。危重哮喘的臨床表現(xiàn)極度呼吸困難，煩躁不安，大汗淋漓；56危重哮喘的一般綜合治療氧療；解除支氣管痙攣；給藥方式:

霧化吸入；借助儲(chǔ)霧器使用MDI給藥；靜脈；皮下；肌注

藥物

2受體激動(dòng)劑；抗膽堿藥物；氨茶堿危重哮喘的一般綜合治療氧療；57可以霧化吸入的藥物2受體激動(dòng)劑(博利康尼溶液、萬(wàn)托林溶液)抗膽堿藥物(愛(ài)全樂(lè)溶液)糖皮質(zhì)激素(普米克令舒)地塞米松霧化吸入無(wú)效超聲霧化不能用于激素和蛋白質(zhì)制劑祛痰藥(沐舒坦針劑)可以霧化吸入的藥物2受體激動(dòng)劑(博利康尼溶液、萬(wàn)托林溶液)58危重哮喘的一般綜合治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用快速短效類(lèi)如甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松糾正脫水氣道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成積極糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂危重哮喘的一般綜合治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用59危重哮喘的一般綜合治療硫酸鎂的使用靜脈點(diǎn)滴或靜脈推注注意心率、血壓吸入NO10ppm，劑量不宜過(guò)大最好在建立人工氣道機(jī)械通氣時(shí)使用，以減少浪費(fèi)吸入He-O2混合氣一般He/O2—20/80%針對(duì)誘發(fā)發(fā)作的因素和并發(fā)癥或伴發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防及處理危重哮喘的一般綜合治療硫酸鎂的使用60機(jī)械通氣的指征絕對(duì)適應(yīng)證：心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神志不清或昏迷一般適應(yīng)證：極度呼吸困難，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒者在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲機(jī)械通氣的指征絕對(duì)適應(yīng)證：61機(jī)械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：簡(jiǎn)易呼吸囊，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP，PSV）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的問(wèn)題：耐受性？人機(jī)協(xié)調(diào)？氣道分泌物？氣道給藥？不宜進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的情況：低血壓，意識(shí)不清，危及生命的低氧血癥機(jī)械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：62機(jī)械通氣的方式氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：指征，插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時(shí)間短盡可能用粗管，以利分泌物引流呼吸器參數(shù)起始設(shè)置潮氣量8-10ml/kg，每分鐘通氣量≤115ml/kg（8-10L）頻率10-15次/分，呼氣末正壓=0kPa，吸呼比1:3吸氣流速？一般用高流速機(jī)械通氣的方式氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：63機(jī)械通氣的方式模式一般主張用定容模式定壓模式調(diào)節(jié)不及時(shí)易出現(xiàn)意外因?yàn)橄∪思毙云跉獾雷枇Ω撸缙谒栩?qū)動(dòng)壓力高隨著氣道痙攣的緩解，氣道阻力迅速下降機(jī)械通氣的方式模式64內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI）內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的產(chǎn)生:IntensiveC65DHI可導(dǎo)致：氣壓傷對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響DHI可導(dǎo)致：66外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭(zhēng)議哮喘患者PEEPi的產(chǎn)生機(jī)制與COPD有所不同且哮喘病人多沒(méi)有氧合障礙－－對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重?。?！外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用，目67危重哮喘機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量（VE）的需要?dú)獾婪鍓海≒IP）的限制：<50cmH2O吸氣平臺(tái)壓（Pplat）的監(jiān)測(cè)：<30cmH2O吸氣末肺容積（VEI）：<20ml/kg病人充分鎮(zhèn)靜和肌松條件下，吸氣末將人工氣道接于“無(wú)”阻力氣囊，充分呼氣，觀察氣量。DHI的最直接指標(biāo)與低血壓和氣壓傷的發(fā)生密切相關(guān)危重哮喘機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)每分鐘通氣量（VE）的需要68鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用應(yīng)選用快速和相對(duì)短效的藥物咪唑安定負(fù)荷量0.025~0.05mg/kg，1.0~2.0μg/kg/min維持異丙酚(50μg/kg/min)；慎用肌松劑以免產(chǎn)生肌松藥綜合征，導(dǎo)致撤機(jī)困難必要時(shí)以非去極肌松劑為優(yōu)先選用哌庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的應(yīng)用應(yīng)選用快速和相對(duì)短效的藥物69危重哮喘機(jī)械通氣的并發(fā)癥與DHI相關(guān)肺氣壓傷低血壓電機(jī)械分離與氣管、呼吸機(jī)有關(guān)的問(wèn)題上消化道出血應(yīng)急、激素等原因心律失常危重哮喘機(jī)械通氣的并發(fā)癥與DHI相關(guān)70關(guān)于機(jī)械通氣的撤離一旦氣道阻力開(kāi)始下降以及PaCO2恢復(fù)正常，鎮(zhèn)靜藥及肌松劑已撤除，癥狀也明顯好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮撤機(jī)。機(jī)械通氣的預(yù)后關(guān)于機(jī)械通氣的撤離一旦氣道阻力開(kāi)始下降以及PaCO2恢復(fù)正常71危重哮喘機(jī)械通氣的死因和發(fā)生率腦缺氧性損傷或腦血管意外36/9339%低血壓或循環(huán)衰竭15/9316%肺炎和／或敗血癥10/9311%呼吸機(jī)及管道技術(shù)問(wèn)題6/936%氣胸6/936%心律失常4/934%胃腸并發(fā)癥3/933%TuxenDV.Mechanicalventilationinasthma.In:EvansTW,HindsCJ.RecentAdvancesinCriticalCareMedicine.NewYork:ChurchilLivingstone,1996,166-189危重哮喘機(jī)械通氣的死因和發(fā)生率腦缺氧性損傷或腦血管意外72

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)本身已達(dá)到能挽救無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的危重哮喘患者的生命的水平，成功與否的關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任及醫(yī)技水平。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)本身已達(dá)到能挽救無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的危重哮喘患者的生73謝謝！AECOPD與重癥哮喘課件74AECOPD與危重哮喘濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科石禮AECOPD與危重哮喘濟(jì)南市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科75AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012草案）

概述病因診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)住院治療指征和分級(jí)治療一般治療機(jī)械通氣AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2012草案）

76AECOPD概述

１．AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過(guò)程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀?lèi)夯?，超出日常的變異范圍，并需要改變藥物治療方案。２．AECOPD的病因：最常見(jiàn)病因是呼吸道感染，78%的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸人過(guò)敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素加重氣道炎癥，從而繼發(fā)細(xì)菌感染。但是，約1/3AECOPD病例原因難以確定。AECOPD概述

１．AECOPD的定義：AECOPD是指一773．AECOPD的治療目標(biāo)：AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。4．AECOPD的治療：?jiǎn)斡枚绦Е率荏w激動(dòng)劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物擴(kuò)張支氣管；全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時(shí)間，改善肺功能(FEV1)和低氧血癥(PaO2)，減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。AECOPD概述

3．AECOPD的治療目標(biāo)：AECOPD的治療目標(biāo)為減輕78AECOPD概述

AECOPD的預(yù)防：①戒煙；②接種流感和肺炎疫苗；③掌握包括吸人裝置用法在內(nèi)的治療知識(shí)；④單用吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用吸人糖皮質(zhì)激素；⑤應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑等。AECOPD概述

79AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴(lài)于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍。至今還沒(méi)有一項(xiàng)單一的生物學(xué)標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評(píng)估。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床表現(xiàn)：喘息、胸悶80AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)鑒別診斷：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。BNP水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困難患者與AECOPD患者區(qū)分開(kāi)來(lái)。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)鑒別診斷：肺炎、充血81AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)AECOPD嚴(yán)重性評(píng)估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的癥狀、體征、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治黾捌渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，以判斷AECOPD的嚴(yán)重程度。對(duì)于AECOPD患者，神志變化是病情惡化和危重的指標(biāo)，是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾呼吸、紫紺、下肢水腫、右心衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴(yán)重程度。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)AECOPD嚴(yán)重性評(píng)82AECOPD的評(píng)估：病史和體征病史體征FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重、住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍AECOPD的評(píng)估：病史和體征病史體征FEV1的嚴(yán)重程度輔助83AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)

AECOPD嚴(yán)重程度的分級(jí)目前常用2004年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，將AECOPD的嚴(yán)重程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，門(mén)診治療；

Ⅱ級(jí)，普通病房住院治療；Ⅲ級(jí)，人住ICU治療（急性呼吸衰竭）AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)AE84AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床檢查：常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積有助于了解紅細(xì)胞增多癥或有無(wú)出血。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常對(duì)了解肺部感染情況有一定幫助。X線胸片：X線胸片也有助于AECOPD與其他具有類(lèi)似癥狀的疾病鑒別，如肺水腫和胸腔積液氣胸與肺炎等。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)臨床檢查：85AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鏟aO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，pH<7.30，提示病情危重，需入住ICU治療嚴(yán)密監(jiān)控病情變化。肺功能測(cè)定：FEV1<1L提示肺功能損害極為嚴(yán)重，急性加重期患者常難以滿(mǎn)意地進(jìn)行肺功能檢查。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝鏟a86AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)心電圖和超聲心動(dòng)圖：對(duì)右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營(yíng)養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)心電圖和超聲心動(dòng)圖：87AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：應(yīng)在開(kāi)始抗菌藥物治療前留取合格痰標(biāo)本行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對(duì)最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床治療。在肺功能為GOLDⅢ級(jí)和GOLDⅣ級(jí)的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病菌。已經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的AECOPD患者。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：應(yīng)88AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)對(duì)于重度AECOPD患者，推測(cè)可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療，病程遷延。每年急性加重超過(guò)4次），推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性毛刷從末端氣道獲得的標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià)對(duì)于89慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療

AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)AECOPD嚴(yán)重程度的不同，可以采取門(mén)診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時(shí)要首先進(jìn)行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快收住ICU治療。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療AE90慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住普通病房指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）；有嚴(yán)重的合并癥（如心力衰竭或新出現(xiàn)的心律失常）；初始藥物治療急性加重失??；高齡患者；診斷不明確；院外治療無(wú)效或醫(yī)療條件差。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住普通病房指征：91慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住ICU指征：嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)差；意識(shí)狀態(tài)改變（如意識(shí)模糊、昏睡、昏迷等）；經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)后，PaO2<40mmHg和（或）嚴(yán)重進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)；需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療入住ICU指征：92慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD的分級(jí)治療：Ⅰ級(jí)：門(mén)診治療；Ⅱ級(jí)：住院治療；Ⅲ級(jí)：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）。慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級(jí)治療AECOPD的分級(jí)治療93ICUAECOPD患者的處理1.氧療或機(jī)械通氣支持2.支氣管擴(kuò)張劑3.糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選用抗菌藥物）5.隨時(shí)注意：監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護(hù)患者ICUAECOPD患者的處理1.氧療或機(jī)械通氣支持94AECOPD患者的藥物治療（一）控制性氧療氧療的目標(biāo)PaO2>60mmHg或SaO2>90%即可。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，以確認(rèn)氧合滿(mǎn)意，且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒。AECOPD患者的藥物治療（一）控制性氧療95AECOPD患者的藥物治療（二）支氣管舒張劑單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑或短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入通常在AECOPD時(shí)為優(yōu)先選擇的。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑合并／不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時(shí)的治療效果不確定。茶堿不良反應(yīng)較多，僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者。AECOPD患者的藥物治療（二）支氣管舒張劑96AECOPD患者的藥物治療靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物（茶堿或氨茶堿）：

該類(lèi)藥物為二線用藥，適用于對(duì)短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。如果在β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物治療12～24h后，病情無(wú)改善則可加用茶堿。因?yàn)椴鑹A除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗。由于茶堿類(lèi)藥物的血濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄，茶堿過(guò)量時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管、神經(jīng)毒性，并顯著增加病死率，因此需注意避免茶堿中毒。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療(茶堿血濃度≤5μg/ml)。

β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類(lèi)藥物因作用機(jī)制不同，藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。AECOPD患者的藥物治療靜脈使用甲基黃嘌呤類(lèi)藥物（茶97AECOPD患者的藥物治療（三）呼吸興奮劑目前AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑，只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可使用多沙普倫(Doxapram)。（四）其他治療措施注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營(yíng)養(yǎng)治療，注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊背部、體位引流等方法）；識(shí)別并治療伴隨疾?。ü谛牟　⑻悄虿?、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。AECOPD患者的藥物治療（三）呼吸興奮劑98AECOPD患者的藥物治療（五）糖皮質(zhì)激素AECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。推薦使用潑尼松30～40mg/d，療程10～14d。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。臨床上也可單獨(dú)霧化吸人布地奈德替代口服激素治療。注意：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸人布地奈德不宜單獨(dú)用于治療AECOPD，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。治療AECOPD霧化吸人布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)。AECOPD患者的藥物治療（五）糖皮質(zhì)激素99AECOPD患者的藥物治療（六）抗菌藥物的應(yīng)用1．抗菌藥物的應(yīng)用指征：現(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征①在AECOPD時(shí)，以下三種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿；③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。AECOPD患者的藥物治療（六）抗菌藥物的應(yīng)用100AECOPD患者的藥物治療2．抗菌藥物的類(lèi)型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類(lèi)型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)該作痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。AECOPD患者的藥物治療2．抗菌藥物的類(lèi)型：101AECOPD患者的藥物治療3．抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～10d，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。AECOPD患者的藥物治療3．抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：102AECOPD患者的藥物治療4．初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。以下幾點(diǎn)提示銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史；②經(jīng)常（>4次／年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史；③病情嚴(yán)重(FEV1<30%)；④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

AECOPD患者的藥物治療4．初始抗菌治療的建議：103AECOPD患者的藥物治療若患者無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，選擇主要依據(jù)急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r、費(fèi)用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林／克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。若有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星750mg/24h或500mg，每日2次。需要靜脈用藥時(shí)，可選擇環(huán)丙沙星或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類(lèi)，同時(shí)可加用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物。AECOPD患者的藥物治療若患者無(wú)銅綠假單胞菌104AECOPD患者的藥物治療5．初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時(shí)間；又要盡量減少慢阻肺患者未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，減少AECOPD的頻度，延長(zhǎng)兩次發(fā)作的間期。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。

AECOPD患者的藥物治療5．初始抗菌治療的療效：105AECOPD患者的藥物治療10%～20%的AECOPD患者可能會(huì)對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：①初始經(jīng)驗(yàn)治療的藥物未能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動(dòng)桿菌和其他非發(fā)酵菌；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染；③引起感染的細(xì)菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌；④進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。AECOPD患者的藥物治療10%～20%的A106AECOPD患者的藥物治療對(duì)于這部分初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗的患者，還應(yīng)分析導(dǎo)致治療失敗的其他原因。常見(jiàn)的原因有不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?、心力衰竭等。通常?yīng)采取處理措施：①尋找治療無(wú)效的非感染因素；②重新評(píng)價(jià)可能的病原體；③更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)新的抗菌藥物治療方案進(jìn)行調(diào)整。AECOPD患者的藥物治療對(duì)于這部分初始107AECOPD患者的機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣目的(1)糾正嚴(yán)重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO2>90%，改善重要臟器的氧供應(yīng)；(2)治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復(fù)PaCO2至正常范圍；(3)緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；(4)糾正呼吸肌群的疲勞；(5)降低全身或心肌的氧耗量：當(dāng)AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動(dòng)、損害全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加時(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。AECOPD患者的機(jī)械通氣六、機(jī)械通氣目的108AECOPD患者的機(jī)械通氣（一）無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證NIV的適應(yīng)證：至少符合以下1個(gè)條件呼吸性酸中毒[動(dòng)脈血pH≤7.35和（或）PaC02>45mmHg嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞呼吸功增加，例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)或者肋間隙肌群收縮AECOPD患者的機(jī)械通氣（一）無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIV)109AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV的相對(duì)禁忌證呼吸暫?；蚝粑黠@抑制心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過(guò)度肥胖AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV的相對(duì)禁忌證110AECOPD患者的機(jī)械通氣1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大，面罩的合理選擇是決定NIV成敗的關(guān)鍵。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者使用外，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。AECOPD患者的機(jī)械通氣1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接：111AECOPD患者的機(jī)械通氣2．通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：最常用NIV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓(CPAP)、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱(chēng)雙水平正壓通氣），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數(shù)調(diào)節(jié)采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力(EPAP)從2～4cmH2O開(kāi)始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力(IPAP)從4-8cmH2O開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿(mǎn)意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。AECOPD患者的機(jī)械通氣2．通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)：112AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)一般生命體征一般狀態(tài)、神志改變等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、心律和血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投萐pO2、pH、PaCO2、PaO2等痰液引流必須嚴(yán)密關(guān)注患者排痰能力，依據(jù)病情及痰量，定時(shí)去除面罩，進(jìn)行痰液引流，鼓勵(lì)咳痰不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼（幽閉癥）、氣壓傷等AECOPD患者的機(jī)械通氣NIV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)113AECOPD患者的機(jī)械通氣（二）有創(chuàng)通氣指征對(duì)于AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對(duì)于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD患者的機(jī)械通氣（二）有創(chuàng)通氣指征114AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣指征:不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識(shí)喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制嚴(yán)重誤吸長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物心率<50次/min，伴有意識(shí)喪失嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無(wú)反應(yīng)嚴(yán)重的室性心律失常危及生命的低氧血癥，不能耐受NIVAECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣指征:115AECOPD患者的機(jī)械通氣1．通氣模式的選擇：常用的通氣模式包括輔助控制通氣、同步間歇指令通氣(SIMV)和PSV。其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，目前臨床最為常用。PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺(jué)舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)恢復(fù)患者自主呼吸能力。AECOPD患者的機(jī)械通氣1．通氣模式的選擇：116AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)的有創(chuàng)通氣治療：與患者的連接經(jīng)喉插管或氣管切開(kāi)通氣方式輔助控制通氣(A／C)；同步間歇指令通氣(SIMV)；壓力支持通氣(PSV)最初治療目標(biāo)氣體交換得到改善，呼吸肌群得到休息呼吸參數(shù)潮氣量(VT)：7-9ml/kg，通氣頻率(RR)：10~15次/min，吸呼比1：2/1：3，吸氣流速>60L/min吸氧濃度(Fio2)能使Sa02>90%，最小的PEEPe，吸氣末平臺(tái)壓(Pplat)<30cmH20，如有必要可采用允許性高碳酸血癥的策略AECOPD患者的機(jī)械通氣AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時(shí)的有創(chuàng)通117AECOPD患者的機(jī)械通氣

2．通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣(dynamicpulmonaryhyperinflation，DPH)和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的存在是導(dǎo)致AECOPD合并呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變。為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性呼氣末正壓(PEEPe)，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。AECOPD患者的機(jī)械通氣2．通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)：動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充118AECOPD患者的機(jī)械通氣潮氣量或氣道壓力：目標(biāo)潮氣量達(dá)到7～9ml/kg，或使平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過(guò)35～40cmH2O，以避免DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。通氣頻率：需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致DPH加重，一般10～15次/min即可。AECOPD患者的機(jī)械通氣潮氣量或氣道壓力：目標(biāo)潮氣量達(dá)到7119AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣流速(>60L/min)，但有選用更高的吸氣流速(100L/min)以改善氧合，增加通氣—灌注匹配。吸呼比為1：2或1：3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿(mǎn)足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求，陣低呼吸功耗，改善氣體交換。臨床上常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于AECOPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低PaCO2等優(yōu)點(diǎn)。AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)吸氣流速：通常選擇較高的吸氣120AECOPD患者的機(jī)械通氣(4)PEEPe加用適當(dāng)水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性?？刂仆鈺r(shí)PEEPe一般不超過(guò)PEEPi的80%，否則會(huì)加重DPH。如果無(wú)法測(cè)定PEEPi，可設(shè)置4～6cmH2OPEEPe。(5)吸氧濃度(FiO2)：AECOPD通常只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的氧合，提示存在某些合并癥和（或）并發(fā)癥，如肺炎、肺不張、肺栓塞、氣胸和心功能不全等。AECOPD患者的機(jī)械通氣(4)PEEPe加用適當(dāng)水平121AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：臨床上利用有創(chuàng)呼吸機(jī)所提供的各項(xiàng)參數(shù)，可以動(dòng)態(tài)測(cè)定／觀察患者氣流動(dòng)力學(xué)的參數(shù)變化。此為一種簡(jiǎn)便、易行和有效的手段，可以直接評(píng)估患者的臨床狀態(tài)和療效。上述測(cè)定過(guò)程需在充分鎮(zhèn)靜、肌松、患者無(wú)自主通氣、使用容量控制模式的情況下進(jìn)行。故氣管插管后迅速實(shí)施以獲取基礎(chǔ)值是最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)。所獲取的參數(shù)有：PEEPi、氣道峰壓(Ppeak)、平臺(tái)壓(Pplat)、潮氣量(VT)和氣流流速(Flow)。有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)，包括：①PEEPi;②呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性Cst＝潮氣量／(平臺(tái)壓-PEEP)；③吸氣阻力R＝（氣道峰壓-平臺(tái)壓）／氣流流速。AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)：122AECOPD患者的機(jī)械通氣

有創(chuàng)通氣治療AECOPD時(shí)的常用參數(shù)：(1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道峰壓(35～40cmH2O)和平臺(tái)壓(<30cmH20)，以避免發(fā)生氣壓傷。AECOPD患者在機(jī)械通氣時(shí)若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示氣道阻力的增加和（或）DPH加重，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。(2)PEEPi:PEEPi的形成主要與氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)。根據(jù)臨床癥狀、體征及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來(lái)判斷PEEPi存在：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；②患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。如需準(zhǔn)確測(cè)量PEEPi，可采用呼氣末氣道阻斷法和食道氣囊測(cè)壓法。AECOPD患者的機(jī)械通氣有創(chuàng)通氣治療AECOP123AECOPD患者的機(jī)械通氣(3)氣道阻力：與氣道壓相比，影響氣道阻力的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。(4)氣體交換的監(jiān)測(cè)：應(yīng)用血?dú)夥治觥⒑舫鰵釩O2監(jiān)測(cè)等，指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其注意pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè)，避免PaCO2下降過(guò)快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。如果吸氧濃度小于40%，血?dú)饨咏?，pH>7.35，PaCO2<50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成