陳虹2016.8.23慢性病患者管理課件

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

高血壓患者健康管理

服務(wù)規(guī)范

彬縣疾控中心慢病科

什么是原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓：是指導(dǎo)致血壓升高的病因不明稱之為原發(fā)性高血壓，占高血壓患者總數(shù)的90%左右。高血壓治療的主要目的最大程度的降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)、因此應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)、干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等）并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多、其程度越嚴(yán)重、若還兼有臨床情況、則心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高、對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)該越大。高血壓治療的基本原則

1、非藥物治療（生活方式干預(yù)）非藥物治療主要指生活方式干預(yù)、即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生、還可以降低血壓、提高降壓藥物的療效從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

2、藥物治療

高血壓治療的基本原則非藥物治療（生活方式干預(yù)）1、減少鈉鹽攝入2、控制體重3、不吸煙4、限制飲酒5、體育運(yùn)動(dòng)6、減輕精神壓力，保持心理平衡

生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。

1、減少鈉鹽攝入：世界衛(wèi)生組織建議每人每日不超過6g，通俗講就是一斤鹽一個(gè)人可食用3個(gè)月左右。非藥物治療（生活方式干預(yù)）目標(biāo):每天攝入量小于6克（約1錢）。如果平時(shí)日食鹽量大(口味

重)，應(yīng)在3-6個(gè)月減少原攝入量的1/3；6-12個(gè)月減到原攝入

量的一半。

誤區(qū)：這個(gè)量不僅指做菜時(shí)放入鹽，還包括各種鹽漬食品、醬油和食用堿中的鹽，也包括飲料中所含的鹽。許多人認(rèn)為，凡是咸味食物含鹽量就高，不吃太咸的食物便行。其實(shí)，食鹽中主要影響健康的是“鈉”。它除了是食鹽的主要成分外，也富含于一些不咸的食物或調(diào)味品中，如味精含谷氨酸鈉，小蘇打是碳酸氫鈉，都能增加人體鈉的含量。減少食鹽的攝入2、控制體重：BMI

24-27.9超重≥28肥胖3、戒煙。（1）煙草中所含的劇毒物質(zhì)尼古丁，能刺激心臟和腎上腺釋放大量的兒茶酚胺，使心跳加快，血管收縮，血壓升高。（2）長期大量吸煙，可引起小動(dòng)脈的持續(xù)性收縮，并對(duì)血管內(nèi)皮有損傷，天長日久，小動(dòng)脈壁的平滑肌變性，血管內(nèi)膜漸漸增厚，形成小動(dòng)脈硬化。（3）吸煙對(duì)血脂代謝也有影響，能使血膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降。非藥物治療（生活方式干預(yù)）

戒煙后，吸煙對(duì)人體不利的影響均可停止，甚至可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)。4、限制飲酒(1)、引起腦動(dòng)脈粥樣硬化大量飲酒后，血中酒精濃度半小時(shí)可以達(dá)到高峰。酒精不但可以直接刺激血管壁，使血管失去彈性，還能刺激肝臟，促進(jìn)膽固醇和甘油三脂合成，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。硬化了的腦血管彈性減弱，管腔狹窄，容易形成腦血栓。腦動(dòng)脈硬化的病人，過量飲酒后，血壓突然升高，血管破裂，又容易發(fā)生腦出血。

非藥物治療（生活方式干預(yù)）

(2)影響凝血物質(zhì)和血小板長期大量飲酒影響肝臟功能，使肝臟合成蛋白質(zhì)的功能明顯減退，進(jìn)而引起某些凝血因子缺乏，如第二、七、九、十因子，纖維蛋白質(zhì)溶解活動(dòng)增加，血小板生成減少，使出血時(shí)間延長而發(fā)生出血性腦血管病。

(3)通過刺激腦血管平滑肌收縮或改變腦代謝，而降低腦血流量。

(4)飲酒后利尿增強(qiáng)(抑制垂體抗利尿素分泌)而致脫水。由于脫水，血液濃縮，有效的血容量和腦血流量減少，血液粘度增加，促發(fā)腦血栓形成。飲酒量每日2~90g的范圍內(nèi)，血壓一直隨著飲酒量的增加而升高。高血壓患者中約5～10%是由喝酒引起的。飲酒者的血壓常不易被控制。戒酒后，除血壓下降外，病人對(duì)藥物治療的效果也大為改觀。限酒高血壓患者最好不飲酒。男性飲酒的酒精不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相當(dāng)于2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）。女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。限酒保持平衡心理，減輕精神壓力

開導(dǎo)

使之保持樂觀積極的心態(tài)，緩解精神緊張。鼓勵(lì)

了解壓力之源讓人分享你的感受給自己點(diǎn)時(shí)間讓自己笑起來積極參加社交活動(dòng)培養(yǎng)興趣充分享受假期高血壓治療的基本原則藥物治療降壓藥物應(yīng)用的基本原則：小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化（根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇合適患者的降壓藥物。）常用降壓藥：硝苯地平、卡托普利、氫氯噻嗪、美托洛爾等一、服務(wù)對(duì)象高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)

準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。經(jīng)過非同日三次測(cè)量血壓，取其平均值，達(dá)到

診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正

常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng)

高血壓篩查1、機(jī)會(huì)性篩查：在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)35歲以上的首診患者,應(yīng)測(cè)量1次血壓，發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)進(jìn)一步檢查確診。2、健康體檢篩查：通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個(gè)人健康體檢等途徑測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓增高者，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查確診。3、高危人群篩查4、利用各種公共活動(dòng)場(chǎng)所：如老年活動(dòng)站、單位醫(yī)務(wù)室、居委會(huì)、血壓測(cè)量站，隨時(shí)測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)血壓增高，應(yīng)建議進(jìn)一步檢查。什么是高危人群①收縮壓：130-139mmHg和／或舒張壓

85-89mmHg；②超重或肥胖：BMI≥24kg/m2或≥28kg/m2,腰圍：男≥85cm,女≥80cm；③高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；④長期過量飲酒（每日飲白酒≥l00mL且每周飲酒≥4次）；⑤男性≥55歲，更年期后的女性；⑥長期高鹽膳食。（食鹽量≥10克/日）吸煙、缺乏體力活動(dòng)、血脂異常、糖調(diào)節(jié)異常建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。減重速度體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5公斤以上，或接近正常體重。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范(二)隨訪評(píng)估頻次：每年至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖

尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。(二)隨訪評(píng)估高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反

應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥

加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)

主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患

者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪

時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即

就診。（三）分類干預(yù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。腰圍測(cè)量方法：測(cè)試者自然站立，用皮尺在其肚臍的水平線上環(huán)繞腹部一周（在自然呼氣時(shí)測(cè)量）。正常腰圍范圍：男性<

85cm

女性<80cm臀圍測(cè)量方法：測(cè)量臀部最寬處。腰臀圍比值：是指腰圍與臀圍的比值。正常范圍男性0.85-0.90

女性0.75-0.80腰臀圍比值是判斷中心性肥胖的重要指標(biāo)。比值越小，說明越健康。一般腰腹部脂肪堆積的肥胖者患冠心病、高血壓、2型糖尿病和中風(fēng)的危險(xiǎn)性增大，因此，腰臀圍比值是以脂肪分布來評(píng)價(jià)患病機(jī)率的一種簡便方法。高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。四、服務(wù)要求高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案四、服務(wù)要求高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％≥50%注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（18.8%）（2015年25.2%）（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標(biāo)）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％≥85%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％≥60%體

征血壓（mmHg）

體重（kg)

／體質(zhì)指數(shù)／心率

其

他

體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）

／日飲酒量（兩）

／運(yùn)

動(dòng)

攝鹽情況

（咸淡）

輕/中/重

／輕/中/重心理調(diào)整1良好

2一般

3差□遵醫(yī)行為1良好

2一般

3差□次/周

分鐘/次次/周

分鐘/次生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明輔助檢查*

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無

2有

□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

□4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明用藥情況藥物名稱1

用法用量每日次每次

mg藥物名稱2

用法用量每日次每次

mg藥物名稱3

用法用量每日次每次

mg其他藥物

用法用量每日次每次

mg用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。轉(zhuǎn)診原因

機(jī)構(gòu)及科別

下次隨訪日期

隨訪醫(yī)生簽名

2型糖尿病患者健康管理

服務(wù)規(guī)范1型糖尿?。菏且葝u素分泌明顯不足需要補(bǔ)充胰島素治療。其發(fā)病年齡輕，20歲以下的青少年及兒童絕大多數(shù)為1型糖尿病。約占糖尿病患者的10%。2型糖尿?。菏且葝u素分泌相對(duì)不足或胰島素分泌正常，但機(jī)體存在胰島素抗體。胰島素的作用效果較差，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對(duì)缺乏，可以通過某些口服藥物刺激體內(nèi)胰島素的分泌。多見于成人，常在40歲以后發(fā)病。約占糖尿病患者的90%。

◆服務(wù)對(duì)象:轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者◆服務(wù)內(nèi)容◆服務(wù)流程◆服務(wù)要求：6方面◆考核指標(biāo)：管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率（見下頁）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范——2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評(píng)估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。糖尿病的高危人群

２型糖尿病高危人群1.有糖調(diào)節(jié)受損史；2.年齡≥45歲；3.肥胖（BMI≥28kg/m2）；4.有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史；5.妊娠糖尿病史；6.高血壓（血壓≥140/90mmHg）；7.血脂異常：高密度脂蛋白≤35mg/dL（0.91mmol/L）及甘油三酯≥250mg/dL（2.75mmol/L）；8.心腦血管疾病糖尿病的高危人群

糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的糖耐量受損患者進(jìn)展為2型糖尿病。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評(píng)估（1）測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）隨訪評(píng)估（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期

間的癥狀。（3）測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背

動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管

疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范

（二）隨訪評(píng)估足背動(dòng)脈位置表淺，在踝關(guān)節(jié)前方，接脛前動(dòng)脈，行于拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間，在足背可摸到其搏動(dòng)。足背動(dòng)脈觸診無任何花費(fèi)，對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢動(dòng)脈病變有一定意義。通過該項(xiàng)檢查，可以發(fā)現(xiàn)有下肢動(dòng)脈病變的患者，給予指導(dǎo)與處理，使患者不發(fā)生足部潰瘍。另一方面，可以觀察全身動(dòng)脈硬化程度，有下肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常的患者，有更高的心腦血管病變危險(xiǎn)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、

無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的

患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（三）分類干預(yù)（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或

藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并

發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其

轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診

情況。（三）分類干預(yù)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教

育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目

標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴

患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）健康體檢

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范三、服務(wù)流程2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)

責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按

照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證

管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話

追蹤和家庭訪視等方式。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診

斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖

尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿

病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活

質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，

積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者

健康管理服務(wù)。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范四、服務(wù)要求（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使

更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信

息記入患者的健康檔案。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范五、考核指標(biāo)（（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％≥40%注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（9.7%）（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。（二）糖尿病患者健康規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％≥85%

（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％≥55%2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw

征血壓（mmHg）

體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及

□其他

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填表說明

生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支日飲酒量/

兩運(yùn)

動(dòng)

次/周

分鐘/次

次/周

分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好

2一般

3差

□遵醫(yī)行為1良好

2一般

3差

□生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量