婦科宮腔鏡講座課件

婦科宮腔鏡講座1.宮腔鏡設(shè)備組成2.宮腔鏡的適應(yīng)癥與禁忌癥3.宮腔鏡的術(shù)中所見4.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥宮腔鏡設(shè)備組成宮腔鏡及器械1照明系統(tǒng)2攝像及成像系統(tǒng)34動力能源系統(tǒng)5膨?qū)m及灌流系統(tǒng)纖維宮腔鏡纖維宮腔鏡硬性宮腔鏡

治療性硬性宮腔鏡輔助操作器械成像系統(tǒng)膨?qū)m機(jī)光源宮腔鏡Cyclename宮腔鏡檢查圖示宮腔鏡電切手術(shù)器械視管閉孔器手架鏡鞘電極全套宮腔鏡主動型操作手架被動型操作手架照明系統(tǒng)

冷光源導(dǎo)光束照明系統(tǒng)

攝像及成像系統(tǒng)攝像頭顯示器成像系統(tǒng)動力能源系統(tǒng)組織電極電源線高頻電動力能源系統(tǒng)高頻電：環(huán)形電極——電流密度高切割組織；滾球電極——凝固止血或去除內(nèi)膜針狀電極——劃開疤痕汽化電極——高功率輸出氣化內(nèi)膜及組織雙極電極——電流在宮腔內(nèi)形成回路，電解質(zhì)膨?qū)m總結(jié)膨?qū)m及灌流系統(tǒng)動力能源系統(tǒng)攝像及成像系統(tǒng)照明系統(tǒng)宮腔鏡電切器械1、絕經(jīng)前及絕經(jīng)后的異常子宮出血，包括月經(jīng)過多、月經(jīng)過頻、經(jīng)期過長、不規(guī)則子宮出血等。2、診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉。3、迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出。4、評估子宮輸卵管碘油造影的異常結(jié)果。5、評估B超的異常宮腔回聲和（或）占位病變。6、診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離。7、檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因。8、探查原因不明不孕癥的的宮內(nèi)因素。9、宮腔內(nèi)收術(shù)后隨訪。10、宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥尚無明確的絕對禁忌癥，以下為相對禁忌癥：1、陰道及盆腔感染。2、多量子宮出血。3、想繼續(xù)妊娠者。4、近期子宮穿孔或子宮手術(shù)史者（3個月內(nèi)）。5、宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬，難以擴(kuò)張者。6、浸潤性宮頸癌。7、患者嚴(yán)重內(nèi)科疾患，難以耐受膨?qū)m操作者。8、生殖道結(jié)核，未經(jīng)適當(dāng)抗結(jié)核治療者。9、血液病無后續(xù)治療措施者。10、術(shù)前測口腔體溫不低于37.5度者，暫緩檢查或手術(shù)。宮腔鏡檢查的禁忌癥5、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：（1）有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉；（2）已經(jīng)排除惡性變。

6、宮頸病變切除術(shù)：（1）復(fù)發(fā)性宮頸息肉；（2）有癥狀的宮頸息肉樣增生；（3）宮頸糜爛愈合失敗或愈合缺陷；（2）宮頸內(nèi)瘤樣變1~2級。7、宮內(nèi)胎物切除術(shù)：（1）胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠；（2）局灶性胎盤植入。宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥1.絕對禁忌癥：（1）急性盆腔感染；（2）心肝腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術(shù)者。2.相對禁忌癥：（1）宮頸疤痕，不能充分?jǐn)U張者；（2）宮頸裂傷或松弛，灌流液大量外漏著。宮腔鏡手術(shù)的禁忌癥1.宮腔鏡一般在月經(jīng)干凈后3-7天手術(shù)最佳。2.月經(jīng)后或術(shù)前3天禁止性生活。3.術(shù)前檢查：測血壓、脈搏，傳染病檢查(乙肝表面抗原、HIV、HCV、RPR)，肝腎功能、心電圖、血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)，白帶常規(guī)，行宮頸刮片。4.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚、術(shù)日晨各灌腸一次；晚間插放宮頸擴(kuò)張棒；術(shù)前禁食6小時。5.術(shù)前可適當(dāng)憋尿，便于術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。

宮腔鏡手術(shù)前的注意事項(xiàng)

7.子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理：預(yù)縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物：（1）同子宮內(nèi)膜與處理。（2）米非司酮：12.5mg，口服，每日一次。

宮腔鏡手術(shù)前的注意事項(xiàng)

患者硬膜外麻醉后留置尿管，擺放膀胱截石位，頭高臀低25°，腿架高不超過30cm，雙腿分開110-120（老年患者90-100°），妥善連接電極板?；颊邷?zhǔn)備宮腔鏡精美圖片正常宮腔鏡所見子宮頸管：呈圓形或橢圓形管筒狀，粘膜淡紅或鮮紅，縱橫走向皺褶較多。子宮頸內(nèi)口：呈圓形或橢圓形，邊緣平滑、整齊。子宮腔：子宮底略成弧形，向腔內(nèi)凸出，兩側(cè)角較深，子宮內(nèi)膜的色澤、厚度皺褶等均隨著月經(jīng)周期的變化而略有不同。子宮角和輸卵管開口：子宮角呈漏斗狀，于其頂端或頂端內(nèi)側(cè)可見輸卵管口。宮腔內(nèi)的其它景象CO2膨?qū)m的正常宮腔萎縮性子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜菲薄，色澤光亮呈淺黃色或黃白色，有點(diǎn)狀或片狀出血，血管清晰，排列規(guī)則，有時可見小腺體囊腫，子宮腔平滑，易見雙輸卵管開口。

萎縮性子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜息肉：呈指狀或舌狀隆起，單個或多個表面光滑，色澤光亮，呈桃紅色或桔紅色，表面有細(xì)小血管分布，外觀質(zhì)軟，可隨膨?qū)m液浮動但不脫落，蒂有粗有細(xì)。

子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)：經(jīng)量中臨床表現(xiàn)：經(jīng)量多B超提示：子宮內(nèi)膜增厚，不均勻

B超提示：宮內(nèi)占位子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉子宮內(nèi)膜息肉樣增生子宮息肉樣增生宮頸內(nèi)膜息肉宮頸管息肉子宮粘膜下肌瘤：呈半球型或球形隆起，色澤呈黃色、白色或桔紅色，表面血管清晰，分布及走形規(guī)則，分為有蒂無蒂兩種。子宮粘膜下肌瘤子宮粘膜下肌瘤子宮粘膜下肌瘤子宮粘膜下肌瘤經(jīng)血量多B超提示：宮內(nèi)占位粘膜下子宮肌瘤粘膜下子宮肌瘤粘膜下肌瘤子宮內(nèi)膜癌：子宮內(nèi)膜呈灰白色、暗紅色，缺乏光澤，有污濁感，分為局限型和彌散型兩種。病灶表面血管努張，走形不規(guī)則，檢查時易出血。宮腔鏡下癌灶可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或潰瘍狀。直視病灶范圍結(jié)合病理確診率100％。為避免或減少癌細(xì)胞播散至腹腔應(yīng)控制膨?qū)m壓力、檢查時間、應(yīng)用粘度較大的膨?qū)m液。子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡下顯示IUD節(jié)育環(huán)崁頓節(jié)余器嵌頓IUD殘留宮腔內(nèi)異物宮腔粘連宮腔粘連宮頸粘連圖片上方的橢圓形輪廓是子宮腔，其右下方的裂隙是假道。

宮頸粘連子宮縱隔子宮縱隔子宮縱隔子宮縱隔胎骨殘留服用它莫昔芬的宮腔宮腔鏡取胚術(shù)

經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)經(jīng)宮頸子宮粘連切除術(shù)(TCRA)經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS)剪除內(nèi)膜息肉輸卵管粘堵術(shù)滾球電凝手術(shù)常見并發(fā)癥子宮穿孔出血水中毒（TURP)空氣栓塞電灼傷腹痛(宮腔粘連)感染PASS綜合征妊娠復(fù)發(fā)（一）子宮穿孔宮腔鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.3%（0.45-4%）子宮穿孔常繼發(fā)消化道、泌尿系統(tǒng)和大血管的損傷，導(dǎo)致腹膜炎、瘺管或大出血等，甚至危及患者的生命，因此應(yīng)提高警惕原因術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)切割過深：電切肌層過深、特別是肌層較薄的兩側(cè)宮角在缺乏B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)時電極的功率過大，或在局部停留時間過長既往有子宮手術(shù)史、子宮穿孔史宮頸管狹窄或瘢痕診斷膨?qū)m液無陰道外溢，但膨?qū)m效果差，宮腔鏡下視野模糊不清液體溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀看到子宮周圍無回聲區(qū)迅速增大腹腔鏡監(jiān)護(hù)見到子宮漿膜層起水泡，出血或穿孔的創(chuàng)面，見腹腔內(nèi)液體急速增多病人情況突然惡化。血壓下降、心率加速處理子宮穿孔后立即停止手術(shù)同時用縮宮素及抗生素觀察是否出現(xiàn)血尿、腹瀉、發(fā)熱、疼痛等癥狀對子宮穿孔進(jìn)行定位并估計(jì)其大小，如為探針、擴(kuò)張棒所致，臨床無癥狀，可嚴(yán)密觀察穿孔部位在子宮峽部及側(cè)壁須行腹腔鏡探查，由電極穿入腹腔或有活動性出血的穿孔，可損傷周圍臟器須行開腹手術(shù)，進(jìn)行盆、腹腔檢查（二）出血原因操作技術(shù)：初學(xué)者切割的深度難以掌握多手術(shù)創(chuàng)面：子宮血管床在宮內(nèi)膜表面下5-6mm處而宮角僅在2-3mm處，當(dāng)行TCRE或TCRM術(shù)中深及此層時，便會引起多量出血

非孕時子宮肌層厚8mm

處理血管出血，直接用電極點(diǎn)凝止血創(chuàng)面廣泛滲血，球狀或滾筒狀電極電凝止血組織表面粗大血管，手術(shù)結(jié)束前一定要將宮內(nèi)壓力減低，并找出出血點(diǎn)，準(zhǔn)確止血宮頸管彌散性出血，可用紗布壓迫止血子宮粘膜下肌瘤切除術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用宮縮劑使子宮收縮達(dá)到止血的目的，也可在術(shù)后的宮腔內(nèi)放置Foley尿管并注入生理鹽水30-40ml，膨脹球囊，通過機(jī)械壓迫使出血停止。6-8小時取出，效果顯著（三）TURP綜合征TURP（Transurethralresectionofprostate）

即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，是泌尿外科最常見的手術(shù)。因TURP綜合癥最初見于TURP手術(shù)，故以此命名。自宮腔鏡手術(shù)發(fā)展以來此病時有報道，又被稱為過度水綜合癥，水中毒等，發(fā)生率約為1-3%常發(fā)生于TCRE和TCRM的病例機(jī)制大量的灌流液進(jìn)入血循環(huán)最終液體超負(fù)荷，產(chǎn)生低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心力衰竭。如對該并發(fā)癥早期認(rèn)識不足，?？裳诱`診治而導(dǎo)致死亡原因子宮肌層手術(shù)創(chuàng)面過大過深子宮壁穿孔液體灌注壓力過高，持續(xù)有效低壓膨?qū)m，壓力13～15Kpa為宜手術(shù)時間過長，如時間超過90min臨床表現(xiàn)肺水腫：呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺腦水腫：煩躁不安，惡心嘔吐、頭痛、視力模糊、意識障礙、呼吸表淺腎水腫：少尿或無尿低鈉血癥：當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚；低于110mmol/L時，可發(fā)生抽搐和知覺喪失、休克，甚至心臟驟停死亡治療利尿，糾正急性左心衰、肺水腫，治療低鈉血癥。補(bǔ)鈉量計(jì)算：所需補(bǔ)鈉量=（血鈉正常值-測得血鈉值）×52%×公斤體重注意：切忌快速、高濃度補(bǔ)鈉。首次補(bǔ)鈉按計(jì)算量1/3補(bǔ)給，每小時提高1~2m0sm/L滲透壓濃度，24小時血漿總體滲透壓提高不超過12m0sm/L，連續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)、排尿量，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)鈉量。預(yù)防關(guān)鍵在于減少灌注液過量吸收

預(yù)防措施有：宮腔壓力應(yīng)控制在100mmHg以下避免切除過多子宮肌層組織手術(shù)時間應(yīng)限制在1小時內(nèi)完成膨?qū)m液的灌注與排除量的差≥1000-1500ml,應(yīng)停止手術(shù)，并立即查電解質(zhì)（四）靜脈空氣栓塞Venousairembolism

靜脈空氣栓塞（VAE）

是手術(shù)中嚴(yán)重、罕見但致命的并發(fā)癥近年來，隨著宮腔鏡手術(shù)的普及應(yīng)用，我國也有個例發(fā)生此并發(fā)癥雖屬罕見，但仍應(yīng)高度重視，術(shù)者必須了解其預(yù)防措施及早期診斷治療原因擴(kuò)張宮頸困難，局部血管撕裂或電切術(shù)時暴露了基層內(nèi)的小血管，空氣可經(jīng)破裂的小血管進(jìn)入血循環(huán)用未加關(guān)閉帶有腔道的子宮器械時，也可是空氣進(jìn)入血循環(huán)當(dāng)病人采取頭低臀高位時，子宮較心臟水平高≥26cm時，下腔靜脈壓較低，便于空氣進(jìn)入血循環(huán)，一旦病人恢復(fù)平臥位，空氣即可上行進(jìn)入右心癥狀空氣栓塞發(fā)病突然，發(fā)展快，在典型的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)空氣栓塞最敏感的方法是心前區(qū)多普勒檢測是心臟內(nèi)小于0.5cm氣泡的最敏感的技術(shù)對全身麻醉的患者進(jìn)CO2水平檢測，呼氣末CO2壓力下降已成為空氣栓塞最重要的的早期征象少量空氣進(jìn)入血液循環(huán)（若為硬膜外麻醉患者意識清醒），會主訴胸悶、氣急、憋氣、出現(xiàn)嗆咳、紫紺等癥狀晚期癥狀表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、抽搐、心動過緩、心跳驟停處理一旦出現(xiàn)空氣栓塞的早期癥狀，立即停止手術(shù)操作，阻止空氣進(jìn)入吸氧，將患者轉(zhuǎn)成左側(cè)臥位避免臀低頭高位，放置中心靜脈壓導(dǎo)管肺衰竭立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，心外低壓可將氣泡打碎，迫使空氣進(jìn)入血循環(huán)，恢復(fù)心室功能有條件的可轉(zhuǎn)入高壓氧艙復(fù)蘇預(yù)防避免病人采取頭低臀高位防止強(qiáng)力擴(kuò)張宮頸放置宮腔鏡之前，最后一支擴(kuò)宮棒要一直放在宮頸管內(nèi)（五）電灼傷預(yù)防

認(rèn)真核對膨?qū)m液，避免使用電解質(zhì)溶液，術(shù)中經(jīng)常檢查電極片是否松脫。（六）腹痛原因

宮腔粘連：是宮腔鏡手術(shù)的長期并發(fā)癥，子宮內(nèi)膜電切術(shù)后或多發(fā)性黏膜下肌瘤電切術(shù)后同時又合并感染時，則可繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連，引起子宮積血，因經(jīng)血引流不暢，子宮膨脹可出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛。

（七）感染原因術(shù)前有陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎未妥善治療手術(shù)器械消毒不嚴(yán)無菌操作技術(shù)不強(qiáng)子宮穿孔后預(yù)防感染措施不當(dāng)臨床表現(xiàn)下腹疼痛：可表現(xiàn)為持續(xù)性和陣發(fā)性疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜刺激征陰道分泌物增多，可表現(xiàn)為血性和液體分泌物，并有腥臭等異味體溫高達(dá)37.5℃以上，持續(xù)不降預(yù)防嚴(yán)格掌握宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥加強(qiáng)和監(jiān)督對手術(shù)器械的正確消毒。嚴(yán)格掌握無菌操作技術(shù)針對不同病菌，采用相應(yīng)抗生素。術(shù)前抗生素（八）PASS綜合征原因

子宮內(nèi)膜去除—輸卵管絕育術(shù)后綜合征（PASS綜合征），主要發(fā)生在有絕育史的TCRE/EA術(shù)后，殘存有功能致經(jīng)血逆流和輸卵管積血。臨床表現(xiàn)

一側(cè)或雙側(cè)周期性下腹痛，疼痛程度與近端輸卵管長度、殘存內(nèi)膜及出血量有關(guān)。治療

B超引導(dǎo)下宮腔擴(kuò)探開腹/腹腔鏡切除輸卵管LH/T