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護理文書書寫質(zhì)量檢查評價標準護理文書書寫質(zhì)量檢查評價標準護理文書書寫質(zhì)量檢查評價標準資料僅供參考文件編號：2022年4月護理文書書寫質(zhì)量檢查評價標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：護理文書書寫質(zhì)量檢查評價標準項目內(nèi)容分值項目內(nèi)容分值體溫單1、□按規(guī)定打印體溫單（滿頁打印）2一般、重癥記錄單20、□重癥記錄實時記錄，記錄與醫(yī)囑一致42、□按規(guī)定測量、記錄體溫421、□重癥記錄間隔不超過2小時，夜間測血壓不超過4小時33、□體溫單血壓記錄正確222、□入院時、手術(shù)前后、病情變化時、出院時及時記錄在護理記錄單上并簽字44、□體溫單呼吸記錄正確223、□詳細準確記錄生命體征，時間應(yīng)具體到分25、□體溫單出入量記錄準確224、□突出疾病特點，客觀動態(tài)記錄癥狀與主訴26、□體溫單每日有大便記錄225、□準確記錄護理措施和效果，使用量化標準27、□體溫單每周有體重記錄226、□特殊治療，特殊檢查有連續(xù)記錄28、□有過敏藥物的患者，體溫單上有記錄427、□準確記錄麻醉方式、神志、手術(shù)名稱、傷口敷料情況、引流管情況、回病房時間4醫(yī)囑單9、□出院或轉(zhuǎn)科長期醫(yī)囑單紅線封存228、□健康教育內(nèi)容與疾病相符210、□醫(yī)囑執(zhí)行時間正確229、□準確記錄出入量211、□醫(yī)囑底欄有護士簽名130、□有轉(zhuǎn)入記錄，同新住院護理記錄，內(nèi)容全面212、□皮試結(jié)果有記錄，執(zhí)行時間正確431、□搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄3評估單宣教單13、□首次評估6小時內(nèi)完成2手術(shù)清點單32、□有手術(shù)物品清點單，物品數(shù)量正確414、□評估項目不遺漏（遺漏一項扣1分，最多3分）333、□無菌包監(jiān)測合格，滅菌標識粘貼在手術(shù)物品清點單背面415、□評估記錄與病情相符334、□手術(shù)名稱準確416、□評估頻次符合要求（新入院、術(shù)前、術(shù)后、病情變化時）235、□巡回護士按規(guī)定簽字217、□評估單齊全（缺少一種扣1分）336、□器械護士按規(guī)定簽字2□宣教內(nèi)容全面及時（新入院、治療期間、手術(shù)前后、出院時）2輸血單37、□輸血觀察記

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