腸外營養(yǎng)配制轉(zhuǎn)發(fā)

（優(yōu)選）腸外營養(yǎng)配制轉(zhuǎn)發(fā)第一頁，共四十四頁。水糖類氨基酸（蛋白質(zhì)）脂肪電解質(zhì)微營養(yǎng)素水溶性維生素脂溶性維生素多種微量元素磷制劑

……靜脈營養(yǎng)第二頁，共四十四頁。營養(yǎng)支持的對象

對不能經(jīng)口攝入食物又存在不同程度的營養(yǎng)不良或發(fā)生臟器衰竭，以及已住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)區(qū)（ICU病房）和代謝病房的病人，可列為營養(yǎng)支持的對象。（具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者）營養(yǎng)補(bǔ)給時(shí)，應(yīng)結(jié)合病人病情、胃腸功能及耐受情況，根據(jù)生化指標(biāo)，確定能量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供給量，特別是要補(bǔ)充或限制某種營養(yǎng)素，包括維生素、無機(jī)鹽及微量元素、氨基酸等。第三頁，共四十四頁。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營養(yǎng)不良的區(qū)別營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)>營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營養(yǎng)支持的第一步NRS2002：NRS2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)2002年推薦的，適用于住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。目前在我國推廣NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002內(nèi)容包括3個方面：①營養(yǎng)狀況受損評分（0～3分）；②疾病的嚴(yán)重程度評分（0～3分）；③年齡評分；在以上評分基礎(chǔ)上年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。第四頁，共四十四頁。NRS2002營養(yǎng)篩查表第五頁，共四十四頁。NRS2002第六頁，共四十四頁。參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080~9060~79<60體質(zhì)指數(shù)18.5~2317~18.416~16.9<16三頭肌皮褶厚度(正常值的%)>9080~9060~80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080~9060~79<60肌酐身高指數(shù)（正常值%）>9585~9470~84<70白蛋白（g/L）>3030~2524.9~20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0~4.01.5~2.01.0~1.5<1.0前白蛋白（g/L）>21.6~2.01.2~1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200~1500800~1200<800氮平衡（g/d）±1-5~-10-10~-15<-15

營養(yǎng)不良評價(jià)第七頁，共四十四頁。內(nèi)臟蛋白測定

蛋白種類半衰期意義

白蛋白20天代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)鐵蛋白8天迅速和敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)前白蛋白2天短期營養(yǎng)支持的指標(biāo)第八頁，共四十四頁。不同科室營養(yǎng)不良發(fā)生率第九頁，共四十四頁。全天能耗計(jì)算基礎(chǔ)能量的消耗(BEE)男性BEE＝66.47＋13.75W＋5H-6.76A女性BEE＝655.10＋9.56W＋其中W＝體重(kg)，H＝身長(cm)，A＝年齡(a)

全天能量消耗＝BEE×活動系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)×體溫系數(shù)活動系數(shù)臥床為1.2，輕度活動為1.3。應(yīng)激系數(shù)見表3-12體溫系數(shù)38℃1.1、39℃1.2、40℃1.3表3-12不同手術(shù)或創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)手術(shù)應(yīng)激系數(shù)外科小手術(shù)1.0～1.1復(fù)合性損傷1.6外科大手術(shù)1.1～1.2癌癥1.10～1.45感染(輕度)1.0～1.2燒傷(<20%)1.00～1.50感染(中度)1.2～1.4燒傷(20%～39%)1.50～1.85感染(重度)1.4～1.8燒傷(>40%)1.85～2.00骨折1.20～1.35腦外傷(用激素治療)1.6擠壓傷1.15～1.35

第十頁，共四十四頁。TPN配制第十一頁，共四十四頁。三大營養(yǎng)物質(zhì)能量密度：4Kcal/g全合一的唯一糖源PH值：3.5-5.5左右葡萄糖能量密度：4Kcal/g氮源，兩性物質(zhì)，具有緩沖作用PH值：5.6（樂凡命）氨基酸能量密度：10Kcal/g能量來源，降低體系的滲透壓平均直徑：μm，>6μm時(shí)有潛在增加肺動脈栓塞的可能

pH值：8（pH<5時(shí)脂肪乳的穩(wěn)定性受到破壞）脂肪乳第十二頁，共四十四頁。TPN組成全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。第十三頁，共四十四頁。TPN的組成-----碳水化合物葡萄糖：

□首選和主要能量來源〔14kJ或4kcal/g〕

□PN中供能超過50％（一般為50-60%）

□利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素□高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能□利用限度5mg/kg/min□過量可致肝脂肪沉積□CO2生成過多，影響呼吸第十四頁，共四十四頁。TPN的組成-----脂肪乳高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；第十五頁，共四十四頁。TPN的組成-----脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。第十六頁，共四十四頁。評價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo)●乳糜微粒的大小、均勻度–影響脂肪乳的清除和代謝●磷脂/甘油三酯比例–影響甘油三酯和脂蛋白的代謝●過氧化值–評價(jià)油脂新鮮度的指標(biāo)●滲透壓–評價(jià)血管耐受性指標(biāo)第十七頁，共四十四頁。滲透壓生理滲透壓值280-310mosmo/LIntralipid?10% 300mosm/LIntralipid?20%350mosm/LIntralipid?30% 310mosm/ 力能?20%273mosm/L力文?20%約350mosm/L

---輸注時(shí)病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生第十八頁，共四十四頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪1.應(yīng)用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D）

第十九頁，共四十四頁。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C）第二十頁，共四十四頁。TPN的組成-----氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100~150:1，此時(shí)氨基酸利用最佳。第二十一頁，共四十四頁。TPN的組成-----谷氨酰胺在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰－谷氨酰胺）滲透壓: 921mOsmol/LpH: 5.4～6.0

第二十二頁，共四十四頁。腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注第二十三頁，共四十四頁。腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)臨床診療指南

RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。2009年中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會外科指南第二十四頁，共四十四頁。

TPN組成

——水、電解質(zhì)和微量元素

是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d第二十五頁，共四十四頁。TPN組成

——維生素

1.水溶性、脂溶性。2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。第二十六頁，共四十四頁。外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:1《臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組，2007第二十七頁，共四十四頁。每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)*RNIs-推薦營養(yǎng)素?cái)z入量**AIs-適宜攝入量2000年中國營養(yǎng)學(xué)會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素?cái)z入量參考值。第二十八頁，共四十四頁。每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸外給予量鈉1~2mmol/kg鉀1~2mmol/kg氯滿足維持酸堿平衡的量鈣5~7.5umol/kg鎂4~10umol/kg磷20~40umol/kg2002年美國腸內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)會在腸內(nèi)外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素?cái)z入量第二十九頁，共四十四頁。

TPN的組成----維生素

1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。第三十頁，共四十四頁。TPN的組成----微量元素

銅0.3mg

碘131ug

鋅3.2mg

硒30~60ug

鉬19ug

錳0.2~0.3mg

鉻10~20ug

鐵1.2mg安達(dá)美別忘記第三十一頁，共四十四頁?，F(xiàn)有TPN配方配方一：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml10%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶?？芍車o脈輸注，但熱氮比和糖脂比不合適配方二：8.5%樂凡命1瓶，力文/力能1袋（瓶），250ml50%葡萄糖1瓶，20%力太1瓶。只能中心靜脈輸注，熱氮比和糖脂非常合適第三十二頁，共四十四頁。全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PNTPN的監(jiān)測第三十三頁，共四十四頁。34“全合一”是正確的腸外營養(yǎng)實(shí)施方式SolassolC,JoyeuxH,EtcoL,etal.Newtechniquesforlong-termintravenousfeeding:anartificialgutin75patients.AnnSurg.1974Apr;179(4):519-22.第三十四頁，共四十四頁。35“全合一”的特性和優(yōu)勢TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,Med.Hyg,1995提高糖脂利用率，促進(jìn)氮平衡，減少代謝性并發(fā)癥減少污染機(jī)會，降低導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)減少血栓和靜脈炎的形成較少的并發(fā)癥、治療費(fèi)用縮短病人的住院時(shí)間第三十五頁，共四十四頁。36單營養(yǎng)素輸注—不全Hamilton-FarrellMR,HansonGC.Assistedventilation.3.Generalcareoftheventilatedpatientintheintensivecareunit.Thorax.1990Dec;45(12):962-9.第三十六頁，共四十四頁。37黎介壽.臨床營養(yǎng)支持策略的變遷.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志.2009;16(12):953-5.AbunnajaS,CuvielloA,SanchezJA.Enteralandparenteralnutritionintheperioperativeperiod:stateoftheart.Nutrients.2013Feb21;5(2):608-23.MenneR,AdolphM,BrockE,etal.Costanalysisofparenteralnutritionregimensintheintensivecareunit:three-compartmentbagsystemvsmultibottlesystem.JPENJParenterEnteralNutr.2008Nov-Dec;32(6):606-12.序貫輸注串輸將各營養(yǎng)素按先后順序分別單獨(dú)輸注將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸按不同速度通過輸液泵和三通串輸多瓶輸注—不平衡第三十七頁，共四十四頁。38“全合一”減少內(nèi)科ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染率Durand-ZaleskiI,DelaunayL,LangeronO,etal.Infectionriskandcost-effectivenessofcommercialbagsorglassbottlesfortotalparenteralnutrition.InfectControlHospEpidemiol.1997Mar;18(3):183-8.對照研究，比較多瓶輸注和“全合一”腸外營養(yǎng)對ICU患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的影響。第三十八頁，共四十四頁。39關(guān)于全合一腸外營養(yǎng)液配伍問題的分析說明藥品名稱上市時(shí)間輸注方式描述配伍情況描述英脫利匹特長鏈脂肪乳注射液1962年本品可單獨(dú)輸注或用于配制含葡萄糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的“全合一”營養(yǎng)混合液。只有在可配伍性得到保證的前提下,才能將其它藥品加入本品內(nèi)。力能中長鏈脂肪乳注射液1986年本品可單獨(dú)輸注或配制成"全合一"營養(yǎng)混合液進(jìn)行輸注。

1、只有在可配伍性得到保證的前提下，才能將其它藥品加入本品內(nèi)。2、如果本品要通過一個共同的最后輸注通道時(shí)（旁路，Y型管），必須保證所有溶液具有可配伍性。3、入多價(jià)陽離子（如鈣）可能發(fā)生不相容，特別當(dāng)鈣與肝素結(jié)合時(shí)更是如此。只有當(dāng)可配伍性得到證實(shí)時(shí)，本品才能與其他注射液、電解質(zhì)濃縮液或藥物混合。力文結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液2003年本品應(yīng)作為含葡萄糖注射液的腸外營養(yǎng)混合液的組成部分，與其它成份一起，通過中心靜脈或周圍靜脈滴注。只有在保證相容性的情況下，才能將其它藥品加入到本品中。添加過程必須保證無菌。合文多種油脂肪乳注射液2007年本品應(yīng)該作為全腸外營養(yǎng)支持的一部分與氨基酸和葡萄糖聯(lián)合使用。除非了解藥物間的相容性，一般應(yīng)避免在本品中加入其它藥物或物質(zhì)?？ㄎ闹救榘被崞咸烟亲⑸湟?003年

只有在相容性得到證實(shí)的前提下，且所有的添加操作在嚴(yán)格無菌條件下，其它治療藥物或營養(yǎng)藥物方可加入到本品中。第三十九頁，共四十四頁。40市售脂肪乳說明書舉例藥品名稱上市時(shí)間輸注方式描述配伍情況描述力保肪寧中長鏈脂肪乳注射液1986年本品是靜脈營養(yǎng)的組成之一，可通過外周或者中央靜脈輸入，通過注射點(diǎn)附近一個Y型接頭，本品可以與葡萄糖和氨基酸溶液經(jīng)外周或者中央靜脈輸入，這樣三種溶液在進(jìn)入靜脈前迅速混合……1、不允許將本品作為濃縮電解質(zhì)和其他藥物的載體溶液使用，不允許未經(jīng)檢驗(yàn)即與其他輸注溶液混合，否則不能保證乳液具有足夠的穩(wěn)定性。2，只有在經(jīng)過檢驗(yàn)并保證具有蓋倫式可配伍性的條件下，才允許使用胃腸外營養(yǎng)的混合配方。僑光卡路中長鏈脂肪乳注射液2001年通過外周或者中央靜脈輸入。一般情況下，輸注脂肪乳應(yīng)盡可能的慢。1、一般情況下，本品不宜與電解質(zhì)，其他藥物或其他附加劑在同一輸液瓶內(nèi)混合。2、單純輸注由脂肪乳劑替代熱量會導(dǎo)致代謝性酸中毒。同時(shí)輸入碳水化合物可以阻止出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因此，建議除脂肪外應(yīng)同時(shí)輸入足夠的碳水化合物或者含有碳水化合物的氨基酸溶液?？肆种Z中長鏈脂肪乳注射液2007年當(dāng)作為全營養(yǎng)混合物（與葡萄糖和氨基酸）的一部分時(shí)，根據(jù)最終混合物的滲透壓選擇中央或外周靜脈給藥；

在極少情況下，當(dāng)單獨(dú)作為口服或腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充支持治療，本品可通過外周靜脈給藥。1、本品尚無詳盡的藥物配伍禁忌資料。

2、切勿將其他藥物或電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑中。如確需加入添加劑，給患者輸注之前，應(yīng)先檢查其配伍相容性并充分混勻。如與其他溶液經(jīng)同一輸入口輸注時(shí)，需確保二者的配伍相容性。第四十頁，共四十四頁。41分析1、早期的脂肪乳（英脫利匹特和力能）說明書告知可以單瓶輸注，但是，2003年以后注冊上市的脂肪乳（力文、合文）就已經(jīng)不再推薦使用單瓶輸注，而是推薦使用“腸外營養(yǎng)混合液”的方式輸注。這應(yīng)該不是產(chǎn)品的特性發(fā)生了變化，而是對于腸外營養(yǎng)輸注方式的理念發(fā)生了變化，“全合一”才是腸外營養(yǎng)的正確的輸注方式。2、所有產(chǎn)品均要求，只有在可配伍性得到保證的前提下，才能進(jìn)行混合配制。所明書對脂肪乳輸注的安全性有嚴(yán)格的要求。3，ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會）《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》：相對于不含脂肪乳的營養(yǎng)液而言，含脂肪乳的營養(yǎng)混合液無法進(jìn)行肉眼的評估。4，ESPEN（歐洲腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)學(xué)會）《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》認(rèn)為以