中篇治療篇第四章脊柱病證推拿第一節(jié)概述課件

第四章脊柱病證推拿河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院推拿學(xué)科董升第四章脊柱病證推拿河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院推拿學(xué)科1第一節(jié)概述第一節(jié)概述2臨床情景一位感到下肢疼痛、麻木、無力的病人 他是骨關(guān)節(jié)疾病還是神經(jīng)疾病、肌肉疾??？一位突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐的病人 是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該看神經(jīng)科?所有檢查正常，藥物治療效果不理想？？？是休息還是去看其他科室，還是去看其他科室呢？？？臨床情景一位感到下肢疼痛、麻木、無力的病人3一常用檢查脊柱病證推拿是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的，熟悉和掌握脊柱的應(yīng)用解剖是推拿診療的前提。因此，脊柱病證推拿既要遵循中醫(yī)診療的整體觀念及辨證論治，又要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，運用望、聞、問、切（望、觸、叩、聽）、查五診，配合輔助檢查，明確診斷，分清主次，辨明癥因，審因論治，方能取得較好的臨床療效。一常用檢查脊柱病證推拿是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的，熟悉4一常用檢查體格檢查是脊柱病證推拿必須掌握的基本技能，應(yīng)根據(jù)患者的主訴、病史、癥狀、體征和全身情況，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、造影等）、實驗室檢查等相關(guān)資料，加以歸納、分析，去偽存真，分清“標(biāo)”“本”主次，才能得出正確的診斷，為脊柱病證推拿奠定基礎(chǔ)。一常用檢查體格檢查是脊柱病證推拿必須掌握的基本5（一）脊柱彎曲度

(1)生理性彎曲：“S”形：

頸椎段稍前凸、胸椎段稍后凸、

腰椎段明顯前凸、骶椎明顯后凸后前位觀察直立

側(cè)彎的檢查方法：

（2）病理性變形1.頸椎變形檢查頸自然姿勢：偏斜、前曲、過度后伸和僵硬感（一）脊柱彎曲度

(1)生理性彎曲：“S”形：6（2）.脊柱后凸（駝背）：發(fā)生在胸段較多見于：佝僂病、結(jié)核病、強直性脊椎炎、脊椎退行變、壓縮性骨折、脊椎骨軟骨炎（3）.脊柱前凸：腰段多見見于：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)疾病（2）.脊柱后凸（駝背）：7(4).脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸：見于：兒童期發(fā)育期坐、立姿不良,一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥

器質(zhì)性側(cè)凸：改變體位側(cè)突不能糾正見于：先天性脊柱發(fā)育不全、肌肉麻痹、慢性胸膜增厚、肩部畸形等(4).脊柱側(cè)凸：8(一)、脊柱活動度：

1.正常活動度

頸椎與腰椎段活動范圍最大胸椎段較小、骶尾椎段基本無活動性

前屈后伸左右側(cè)屈旋轉(zhuǎn)頸椎

35-45o35-45o45o60-80o腰椎

75-90o30o30o30o(一)、脊柱活動度：1.正?；顒佣?/p>

9

腰椎：

★腰部肌纖維織炎及腰肌韌帶受損

★腰椎椎管狹窄

★

椎間盤突出

★腰椎結(jié)核或腫瘤

★

腰椎骨折或脫位

頸段：

★頸部肌纖維織炎及頸肌韌帶受損★

頸椎病★

結(jié)核或腫瘤浸潤★

頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位2.活動受限：腰椎：頸段：2.活動受限：10（二）壓痛點的檢查患者取站位或臥位，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓痛點。肩胛骨內(nèi)上角相當(dāng)于第2胸椎平面。肩胛骨下角相當(dāng)于第7胸椎平面，第12肋與胸椎交角相當(dāng)于第12胸椎。髂嵴最高點的連線相當(dāng)于第4腰椎棘突。髂后上棘連線相當(dāng)于腰骶關(guān)節(jié)，而骶髂關(guān)節(jié)在髂后上棘下方，相當(dāng)于第2骶椎平面。（二）壓痛點的檢查患者取站位或臥位，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓11（二）壓痛點的檢查1.兩個及兩個以上棘突連線上有淺壓痛，常見于棘上韌帶損傷。2.兩個棘突之間有深壓痛，常見于棘間韌帶損傷。3.單個棘突頂端有淺壓痛，常見于棘突骨膜炎。（二）壓痛點的檢查1.兩個及兩個以上棘12（二）壓痛點的檢查4.在腰椎橫突旁有壓痛和肥厚感，或見肌痙攣，或見有索狀結(jié)節(jié)，常見于腰筋膜勞損。5.腰背部某肌肉有痙攣，或在該部肌肉的附著處有壓痛，常見于該腰背肌勞損。（二）壓痛點的檢查4.在腰椎橫突旁有壓痛和肥厚感，或見肌痙攣13（二）壓痛點的檢查6.腰椎棘突間及椎旁有深壓痛、叩擊痛，并向下肢放射痛、麻，常見于腰椎間盤突出癥。7.腰部酸痛，壓痛點不明確，或者根本沒有壓痛點，用拳叩擊腰部反覺舒適，常見于子宮后傾、腎下垂等引起的癥狀性腰痛。8.腰背部的壓痛點，應(yīng)注意區(qū)別是否為內(nèi)臟疾病在背腰部的反射性疼痛點。如心臟疾患有時可在左側(cè)心俞處有壓痛，肝、膽疾患則可表現(xiàn)為右側(cè)肝俞、膽俞處壓痛。（二）壓痛點的檢查6.腰椎棘突間及椎旁有深壓痛、叩擊痛，并向14（三）常用特殊檢查

1.壓頂、叩頂試驗（椎間孔擠壓試驗）患者正坐位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進(jìn)行按壓，如引起項痛和上肢放射痛、麻者為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。正坐時，用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起頸痛并有上肢竄痛和麻木感，或引起患側(cè)腰腿痛，均屬陽性，提示頸神經(jīng)根或脊髓受累。檢查者只是出現(xiàn)微微的酸痛或者無異常疼痛為正常。

不合宜人群：孕婦。

檢查前禁忌：有必須時可以做相關(guān)檢查，特別是骨折患者。

檢查時要求：檢查時放松心情，檢查過程可能有異常疼痛的情況，要如實反映情況。

（三）常用特殊檢查1.壓頂、叩頂試驗（椎間孔擠壓試驗）患15（三）常用特殊檢查2.臂叢神經(jīng)牽拉試驗：患者坐位，頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側(cè)頭部，一手握患肢腕部，做相反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示脊神經(jīng)根或干受累。臂叢神經(jīng)：臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動。（三）常用特殊檢查2.臂叢神經(jīng)牽拉試驗：患者坐位，頸部前屈16（三）常用特殊檢查3.屈頸試驗患者仰臥，主動或被動屈頸1～2分鐘，引起腰腿痛或麻者為陽性，提示腰脊神經(jīng)根受壓。

陽性者主要見于腰椎間盤突出癥的“肩上型”患者。其主要機制是屈頸時。硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)下肢的放射痛。（三）常用特殊檢查3.屈頸試驗患者仰臥，主動或被動屈頸1～17（三）常用特殊檢查4.旋頸試驗患者端坐，醫(yī)者立于其身后，將其頸椎向左或向右旋轉(zhuǎn)至最大限度，停留一定時間，如誘發(fā)頭暈、惡心等癥狀為陽性，提示椎動脈受累。因為轉(zhuǎn)動頭部時椎動脈受到扭曲，加重了椎-基底動脈供血不足，頭部停止轉(zhuǎn)動，癥狀亦隨即消失。前屈旋頸試驗：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。（三）常用特殊檢查4.旋頸試驗患者端坐，醫(yī)者立于其身后，將18（三）常用特殊檢查5.挺腹試驗患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時咳嗽一聲，如引起腿痛或麻木者為陽性，提示腰脊神經(jīng)根受壓。仰臥挺腹試驗是應(yīng)用椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛。用于檢查神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥。

異常結(jié)果：檢查結(jié)果為陽性，即出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛，仰臥挺腹試驗陽性的基礎(chǔ)是神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以上病理基礎(chǔ)，該試驗陰性。

需要檢查的人群：腰部疼痛，四肢有異常疼痛的人群。

（三）常用特殊檢查5.挺腹試驗患者仰臥，將腹19（三）常用特殊檢查6.骨盆分離試驗患者仰臥，兩足心相對屈髖屈膝，醫(yī)者用兩手分別按壓膝關(guān)節(jié)，如雙膝不能放平，提示骶髂關(guān)節(jié)病變。骨盆分離試驗陽性，表明有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。需要檢查人群：關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛人群。（三）常用特殊檢查6.骨盆分離試驗患者仰臥，兩足心相對屈髖20（三）常用特殊檢查7.直腿抬高試驗患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手放于踝部的后方，另一手壓于膝前方，在保持膝關(guān)節(jié)伸直的同時，放于踝后部的手將下肢緩緩抬高，如抬高不足70°，且出現(xiàn)下肢后側(cè)放射性痛、麻即為陽性。在此基礎(chǔ)上放低10°做足背屈，引起下肢放射性痛、麻為直腿抬高加強試驗陽性，提示腰椎間盤突出。（三）常用特殊檢查7.直腿抬高試驗患者雙下肢伸直仰臥，檢查21（三）常用特殊檢查8.床邊試驗患者仰臥，患側(cè)臀部靠床邊，健側(cè)下肢屈膝屈髖，以固定骨盆。醫(yī)者將其患肢移至床外并使之盡量后伸，使骶髂關(guān)節(jié)牽張和移動。若骶髂部出現(xiàn)疼痛，則提示骶髂關(guān)節(jié)病變。異常結(jié)果：床邊試驗為陽性，表明骶髂關(guān)節(jié)有病變。

需要檢查人群：關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛的人群。

（三）常用特殊檢查8.床邊試驗患者仰臥，患側(cè)臀部靠床邊，健22（三）常用特殊檢查9.跟臀試驗患者俯臥，兩下肢伸直，肌肉放松。醫(yī)者握其足部，使足跟觸到臀部。若引起腰骶部疼痛或骨盆甚至腰部也隨著抬起，則提示腰骶關(guān)節(jié)病變。檢查引起腰痛的疾病，主要應(yīng)用于診斷腰椎或腰骶關(guān)節(jié)疾患。（三）常用特殊檢查9.跟臀試驗患者俯臥，兩下肢伸直，肌肉放23（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.感覺系統(tǒng)檢查：包括觸覺、痛覺、溫度覺等，溫度覺又分冷、熱覺兩種。檢查時根據(jù)感覺程度分為敏感、正常、遲鈍和消失4級。深感覺：指感受肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和韌帶等深部結(jié)構(gòu)的本體感覺，即肌肉是處于收縮或舒張狀態(tài)；肌腱和韌帶是否被牽拉以及關(guān)節(jié)是處于屈曲還是伸直的狀態(tài)等的感覺。淺感覺：淺感覺檢查指對皮膚及粘膜的淺痛覺、溫度覺及觸覺有否異常的檢查。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺系統(tǒng)檢查：包括觸覺、痛覺、24（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射和病理反射3類。（1）淺反射主要有腹壁反射、提睪反射、肛門反射等。如反射消失，提示體表感受器至中樞的反射弧中斷。腹壁反射檢查：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮

提睪反射檢查：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射25神經(jīng)反射檢查

淺反射：

刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)

1.

角膜反射

2.

腹壁反射3.

提睪反射

4.跖反射

5.肛門反射神經(jīng)反射檢查淺反射：26

病人前臂曲肘90°，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診槌叩擊左手拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)肱二頭肌反射檢查法

testofbicepsreflex（2）深反射常用的有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射等。分反射亢進(jìn)、正常和消失3種，用以判斷脊髓相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的根或干是否受累。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查

病人前臂曲肘90°，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部27深反射：

刺激骨膜、肌腱深部感受器完成的反射

1.

肱二頭肌反射（C5-6）2.

肱三頭肌反射（C6-7）3.

橈骨膜反射（C5-6）4.

膝反射（L2-4）5.跟腱反射（S1-2）深反射：28

病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然后以叩診槌直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)肱三頭肌反射檢查法

testoftricepsreflex病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然29橈反射橈反射30反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述（-）消失（+）反射減弱（++）正常（+++）反射增強（++++）反射增強，有陣攣反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述（-）消失（+）反射減弱（++）正常（+31（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射和病理反射3類。（3）病理反射包括霍夫曼征、巴賓斯基征等?；舴蚵麝栃蕴崾旧线\動神經(jīng)元損傷；巴賓斯基征陽性提示錐體束病變。運動神經(jīng)元即外導(dǎo)神經(jīng)元，運動神經(jīng)元是負(fù)責(zé)將脊髓和大腦發(fā)出的信息傳到肌肉和內(nèi)分泌腺，支配效應(yīng)器官的活動的神經(jīng)元。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射32檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用拇指迅速彈刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即為霍夫曼征陽性。此乃由于中指深屈肌受到牽引而引起霍夫曼征

Hoffmansign檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，33Babinski返回Babinski返回34（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動神經(jīng)元型（包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥和進(jìn)行性延髓麻痹），上運動神經(jīng)元型（原發(fā)性側(cè)索硬化癥）和混合型（肌萎縮性側(cè)索硬化癥）三型。下運動神經(jīng)元型：多于30歲左右發(fā)病。通常以手部小肌肉無力和肌肉逐漸萎縮起病，可波及一側(cè)或雙側(cè)，或從一側(cè)開始以后再波及對側(cè)。因大小魚際肌萎縮而手掌平坦，骨間肌等萎縮而呈爪狀手。肌萎縮向上擴延，逐漸侵犯前臂、上臂及肩帶。肌力減弱，肌張力降低，腱反射減弱或消失。肌束顫動常見，可局限于某些肌群或廣泛存在，用手拍打，較易誘現(xiàn)。少數(shù)肌萎縮從下肢的脛前肌和腓骨肌或從頸部的伸肌開始，個別也可從上下肢的近端肌肉開始。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動35（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動神經(jīng)元型（包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥和進(jìn)行性延髓麻痹），上運動神經(jīng)元型（原發(fā)性側(cè)索硬化癥）和混合型（肌萎縮性側(cè)索硬化癥）三型。上運動神經(jīng)元型：表現(xiàn)為肢體無力、發(fā)緊、動作不靈。因病變常先侵及下胸髓的皮質(zhì)脊髓束，故癥狀先從雙下肢開始，以后波及雙上肢，且以下肢為重。肢體力弱，肌張力增高，步履困難，呈痙攣性剪刀步態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。若病變累及雙側(cè)皮質(zhì)腦干，則出現(xiàn)假性球麻痹癥狀，表現(xiàn)發(fā)音清、吞咽障礙，下頜反射亢進(jìn)等。本癥稱原發(fā)性側(cè)索硬化癥，臨床上較少見，多在成年后起病，一般進(jìn)展甚為緩慢。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動36（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和肌容積3項檢查。（1）肌力檢查臨床通常采用對比的方法，將肌力測試分為6級。詳見相關(guān)檢查。肌力指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度，檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)肌力的情況，分為以下0--5級。檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級，共六個級別：0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。5級肌力正常。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和37（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和肌容積3項檢查。（2）肌張力檢查肌張力增強，提示上運動神經(jīng)元損傷；肌張力減弱，提示下運動神經(jīng)元損傷。異常結(jié)果：

（1）肌張力增高肌肉堅硬，被動運動阻力增大，關(guān)節(jié)運動范圍縮小?？杀憩F(xiàn)為痙攣性或強直性。①痙攣性肌張力增高在被動運動開始時阻力較大，終末時突感減弱，稱為折刀(claspknife)現(xiàn)象，見于錐體束損害。②強直性肌張力增高指一組拮抗肌群的張力均增加，作被動運動時，伸肌與屈肌的肌張力同等增強，如同彎曲鉛管，故稱鉛管樣強直，見于錐體外系損害。如在強直性肌張力增強的基礎(chǔ)上又伴有震顫，當(dāng)做被動運動時可出現(xiàn)齒輪頓挫樣感覺，稱齒輪強直(cogwheelrigidity)。（2）肌張力減弱肌肉弛緩松軟，被動運動時阻力減退或消失，關(guān)節(jié)運動范圍擴大，有時呈過度屈伸現(xiàn)象。見于周圍神經(jīng)、脊髓前角灰質(zhì)及小腦病變等。

需要檢查的人群：懷疑患有肌張力異常的患者。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和38（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和肌容積3項檢查。（3）肌容積檢查采用周徑測量法，判斷有無肌萎縮或腫脹。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和39二、推拿操作要點

脊柱病證多見于急、慢性損傷。癥狀表現(xiàn)有腫脹、疼痛（麻木）、功能障礙。選擇適宜的推拿手法，恢復(fù)其正常功能活動。（一）推拿操作原則推拿治療脊柱病證多可收到良好的療效，但手法應(yīng)用須剛?cè)岵?jì)、標(biāo)本同治、緩急適宜。臨床以舒筋通絡(luò)，活血祛瘀，解痙止痛，理筋整復(fù)，松解粘連，緩解神經(jīng)、血管的刺激和壓迫，促進(jìn)功能恢復(fù)為治療原則。（二）推拿體位患者取坐位、俯臥位和側(cè)臥位。坐位適合頸椎或胸椎節(jié)段的治療；俯臥位適合整個胸背、腰骶部的治療；側(cè)臥位適合腰部扳法的應(yīng)用。二、推拿操作要點

脊柱病證多見于急、慢性損傷。癥狀表現(xiàn)有腫脹40二、推拿操作要點

（三）推拿部位和穴位1.常用推拿穴位華佗夾脊穴、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、天宗、腎俞、大腸俞、環(huán)跳等穴。依據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，按照不同病證和所牽涉的部位選擇應(yīng)用，也可隨癥加減應(yīng)用。常用的手法有法、拿法、揉法、捏法、一指禪推法、斜扳法、拔伸法等。手法操作宜剛?cè)岵?jì)，輕重適宜。二、推拿操作要點

（三）推拿部位和穴位41二、推拿操作要點

（三）推拿部位和穴位2.壓痛點推拿脊柱疾患的壓痛點主要集中在脊柱、棘間、脊柱小關(guān)節(jié)、椎旁及肌腱的起止點、部分韌帶或肌肉等。二、推拿操作要點

（三）推拿部位和穴位42二、推拿操作要點

（三）推拿部位和穴位3.部位推拿脊柱推拿分區(qū)包括頸肩部、胸背部、腰骶部。頸肩部治療應(yīng)以輕巧和緩的手法，結(jié)合頸椎調(diào)整法為宜；胸背部治療應(yīng)在充分放松的基礎(chǔ)上，以調(diào)整胸背部小關(guān)節(jié)為宜；腰骶部治療應(yīng)在充分放松的基礎(chǔ)上，以調(diào)整腰骶部關(guān)節(jié)為宜。二、推拿操作要點

（三）推拿部位和穴位43二、推拿操作要點（四）運動關(guān)節(jié)類手法的應(yīng)用運動關(guān)節(jié)類手法使用時要順應(yīng)、符合關(guān)節(jié)的生理功能，并根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點、生理功能實施操作。操作時應(yīng)掌握“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”的手法技巧，兩手動作配合要協(xié)調(diào)，幅度一般不宜超過各關(guān)節(jié)的正常生理活動范圍。不可使用暴力和蠻力，不可強求關(guān)節(jié)彈響聲。

對診斷不明確，有脊柱外傷、脊柱結(jié)核、腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓損害等癥狀者，禁用運動關(guān)節(jié)類手法；對嚴(yán)重骨質(zhì)增生、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出伴有嚴(yán)重側(cè)隱窩狹窄者，慎用此類手法。二、推拿操作要點（四）運動關(guān)節(jié)類手法的應(yīng)用44二、推拿操作要點（四）運動關(guān)節(jié)類手法的應(yīng)用對診斷不明確，有脊柱外傷、脊柱結(jié)核、腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤、脊髓損害等癥狀者，禁用運動關(guān)節(jié)類手法；對嚴(yán)重骨質(zhì)增生、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出伴有嚴(yán)重側(cè)隱窩狹窄者，慎用此類手法。二、推拿操作要點（四）運動關(guān)節(jié)類手法的應(yīng)用45第四章脊柱病證推拿河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院推拿學(xué)科董升第四章脊柱病證推拿河南中醫(yī)藥大學(xué)三附院推拿學(xué)科46第一節(jié)概述第一節(jié)概述47臨床情景一位感到下肢疼痛、麻木、無力的病人 他是骨關(guān)節(jié)疾病還是神經(jīng)疾病、肌肉疾??？一位突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐的病人 是應(yīng)該去看消化科？ 還是應(yīng)該看神經(jīng)科?所有檢查正常，藥物治療效果不理想？？？是休息還是去看其他科室，還是去看其他科室呢？？？臨床情景一位感到下肢疼痛、麻木、無力的病人48一常用檢查脊柱病證推拿是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的，熟悉和掌握脊柱的應(yīng)用解剖是推拿診療的前提。因此，脊柱病證推拿既要遵循中醫(yī)診療的整體觀念及辨證論治，又要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，運用望、聞、問、切（望、觸、叩、聽）、查五診，配合輔助檢查，明確診斷，分清主次，辨明癥因，審因論治，方能取得較好的臨床療效。一常用檢查脊柱病證推拿是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的，熟悉49一常用檢查體格檢查是脊柱病證推拿必須掌握的基本技能，應(yīng)根據(jù)患者的主訴、病史、癥狀、體征和全身情況，進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，結(jié)合影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、造影等）、實驗室檢查等相關(guān)資料，加以歸納、分析，去偽存真，分清“標(biāo)”“本”主次，才能得出正確的診斷，為脊柱病證推拿奠定基礎(chǔ)。一常用檢查體格檢查是脊柱病證推拿必須掌握的基本50（一）脊柱彎曲度

(1)生理性彎曲：“S”形：

頸椎段稍前凸、胸椎段稍后凸、

腰椎段明顯前凸、骶椎明顯后凸后前位觀察直立

側(cè)彎的檢查方法：

（2）病理性變形1.頸椎變形檢查頸自然姿勢：偏斜、前曲、過度后伸和僵硬感（一）脊柱彎曲度

(1)生理性彎曲：“S”形：51（2）.脊柱后凸（駝背）：發(fā)生在胸段較多見于：佝僂病、結(jié)核病、強直性脊椎炎、脊椎退行變、壓縮性骨折、脊椎骨軟骨炎（3）.脊柱前凸：腰段多見見于：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關(guān)節(jié)疾病（2）.脊柱后凸（駝背）：52(4).脊柱側(cè)凸：姿勢性側(cè)凸：見于：兒童期發(fā)育期坐、立姿不良,一側(cè)下肢較短、椎間盤脫出、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥

器質(zhì)性側(cè)凸：改變體位側(cè)突不能糾正見于：先天性脊柱發(fā)育不全、肌肉麻痹、慢性胸膜增厚、肩部畸形等(4).脊柱側(cè)凸：53(一)、脊柱活動度：

1.正?；顒佣?/p>

頸椎與腰椎段活動范圍最大胸椎段較小、骶尾椎段基本無活動性

前屈后伸左右側(cè)屈旋轉(zhuǎn)頸椎

35-45o35-45o45o60-80o腰椎

75-90o30o30o30o(一)、脊柱活動度：1.正?；顒佣?/p>

54

腰椎：

★腰部肌纖維織炎及腰肌韌帶受損

★腰椎椎管狹窄

★

椎間盤突出

★腰椎結(jié)核或腫瘤

★

腰椎骨折或脫位

頸段：

★頸部肌纖維織炎及頸肌韌帶受損★

頸椎病★

結(jié)核或腫瘤浸潤★

頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位2.活動受限：腰椎：頸段：2.活動受限：55（二）壓痛點的檢查患者取站位或臥位，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓痛點。肩胛骨內(nèi)上角相當(dāng)于第2胸椎平面。肩胛骨下角相當(dāng)于第7胸椎平面，第12肋與胸椎交角相當(dāng)于第12胸椎。髂嵴最高點的連線相當(dāng)于第4腰椎棘突。髂后上棘連線相當(dāng)于腰骶關(guān)節(jié)，而骶髂關(guān)節(jié)在髂后上棘下方，相當(dāng)于第2骶椎平面。（二）壓痛點的檢查患者取站位或臥位，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓56（二）壓痛點的檢查1.兩個及兩個以上棘突連線上有淺壓痛，常見于棘上韌帶損傷。2.兩個棘突之間有深壓痛，常見于棘間韌帶損傷。3.單個棘突頂端有淺壓痛，常見于棘突骨膜炎。（二）壓痛點的檢查1.兩個及兩個以上棘57（二）壓痛點的檢查4.在腰椎橫突旁有壓痛和肥厚感，或見肌痙攣，或見有索狀結(jié)節(jié)，常見于腰筋膜勞損。5.腰背部某肌肉有痙攣，或在該部肌肉的附著處有壓痛，常見于該腰背肌勞損。（二）壓痛點的檢查4.在腰椎橫突旁有壓痛和肥厚感，或見肌痙攣58（二）壓痛點的檢查6.腰椎棘突間及椎旁有深壓痛、叩擊痛，并向下肢放射痛、麻，常見于腰椎間盤突出癥。7.腰部酸痛，壓痛點不明確，或者根本沒有壓痛點，用拳叩擊腰部反覺舒適，常見于子宮后傾、腎下垂等引起的癥狀性腰痛。8.腰背部的壓痛點，應(yīng)注意區(qū)別是否為內(nèi)臟疾病在背腰部的反射性疼痛點。如心臟疾患有時可在左側(cè)心俞處有壓痛，肝、膽疾患則可表現(xiàn)為右側(cè)肝俞、膽俞處壓痛。（二）壓痛點的檢查6.腰椎棘突間及椎旁有深壓痛、叩擊痛，并向59（三）常用特殊檢查

1.壓頂、叩頂試驗（椎間孔擠壓試驗）患者正坐位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進(jìn)行按壓，如引起項痛和上肢放射痛、麻者為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。正坐時，用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起頸痛并有上肢竄痛和麻木感，或引起患側(cè)腰腿痛，均屬陽性，提示頸神經(jīng)根或脊髓受累。檢查者只是出現(xiàn)微微的酸痛或者無異常疼痛為正常。

不合宜人群：孕婦。

檢查前禁忌：有必須時可以做相關(guān)檢查，特別是骨折患者。

檢查時要求：檢查時放松心情，檢查過程可能有異常疼痛的情況，要如實反映情況。

（三）常用特殊檢查1.壓頂、叩頂試驗（椎間孔擠壓試驗）患60（三）常用特殊檢查2.臂叢神經(jīng)牽拉試驗：患者坐位，頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側(cè)頭部，一手握患肢腕部，做相反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示脊神經(jīng)根或干受累。臂叢神經(jīng)：臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運動。（三）常用特殊檢查2.臂叢神經(jīng)牽拉試驗：患者坐位，頸部前屈61（三）常用特殊檢查3.屈頸試驗患者仰臥，主動或被動屈頸1～2分鐘，引起腰腿痛或麻者為陽性，提示腰脊神經(jīng)根受壓。

陽性者主要見于腰椎間盤突出癥的“肩上型”患者。其主要機制是屈頸時。硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)下肢的放射痛。（三）常用特殊檢查3.屈頸試驗患者仰臥，主動或被動屈頸1～62（三）常用特殊檢查4.旋頸試驗患者端坐，醫(yī)者立于其身后，將其頸椎向左或向右旋轉(zhuǎn)至最大限度，停留一定時間，如誘發(fā)頭暈、惡心等癥狀為陽性，提示椎動脈受累。因為轉(zhuǎn)動頭部時椎動脈受到扭曲，加重了椎-基底動脈供血不足，頭部停止轉(zhuǎn)動，癥狀亦隨即消失。前屈旋頸試驗：令患者頸部前屈、囑其向左右旋轉(zhuǎn)活動。如頸椎處出現(xiàn)疼痛，表明頸椎小關(guān)節(jié)有退行性變。（三）常用特殊檢查4.旋頸試驗患者端坐，醫(yī)者立于其身后，將63（三）常用特殊檢查5.挺腹試驗患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時咳嗽一聲，如引起腿痛或麻木者為陽性，提示腰脊神經(jīng)根受壓。仰臥挺腹試驗是應(yīng)用椎管內(nèi)壓力增加，牽拉刺激了受損的神經(jīng)根而引出腰痛或下肢放射痛。用于檢查神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥。

異常結(jié)果：檢查結(jié)果為陽性，即出現(xiàn)腰痛或患肢放射痛，仰臥挺腹試驗陽性的基礎(chǔ)是神經(jīng)根周圍是否存在軟組織損傷和無菌性炎癥，僅有椎間盤突出而無以上病理基礎(chǔ)，該試驗陰性。

需要檢查的人群：腰部疼痛，四肢有異常疼痛的人群。

（三）常用特殊檢查5.挺腹試驗患者仰臥，將腹64（三）常用特殊檢查6.骨盆分離試驗患者仰臥，兩足心相對屈髖屈膝，醫(yī)者用兩手分別按壓膝關(guān)節(jié)，如雙膝不能放平，提示骶髂關(guān)節(jié)病變。骨盆分離試驗陽性，表明有骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。需要檢查人群：關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛人群。（三）常用特殊檢查6.骨盆分離試驗患者仰臥，兩足心相對屈髖65（三）常用特殊檢查7.直腿抬高試驗患者雙下肢伸直仰臥，檢查者一手放于踝部的后方，另一手壓于膝前方，在保持膝關(guān)節(jié)伸直的同時，放于踝后部的手將下肢緩緩抬高，如抬高不足70°，且出現(xiàn)下肢后側(cè)放射性痛、麻即為陽性。在此基礎(chǔ)上放低10°做足背屈，引起下肢放射性痛、麻為直腿抬高加強試驗陽性，提示腰椎間盤突出。（三）常用特殊檢查7.直腿抬高試驗患者雙下肢伸直仰臥，檢查66（三）常用特殊檢查8.床邊試驗患者仰臥，患側(cè)臀部靠床邊，健側(cè)下肢屈膝屈髖，以固定骨盆。醫(yī)者將其患肢移至床外并使之盡量后伸，使骶髂關(guān)節(jié)牽張和移動。若骶髂部出現(xiàn)疼痛，則提示骶髂關(guān)節(jié)病變。異常結(jié)果：床邊試驗為陽性，表明骶髂關(guān)節(jié)有病變。

需要檢查人群：關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛的人群。

（三）常用特殊檢查8.床邊試驗患者仰臥，患側(cè)臀部靠床邊，健67（三）常用特殊檢查9.跟臀試驗患者俯臥，兩下肢伸直，肌肉放松。醫(yī)者握其足部，使足跟觸到臀部。若引起腰骶部疼痛或骨盆甚至腰部也隨著抬起，則提示腰骶關(guān)節(jié)病變。檢查引起腰痛的疾病，主要應(yīng)用于診斷腰椎或腰骶關(guān)節(jié)疾患。（三）常用特殊檢查9.跟臀試驗患者俯臥，兩下肢伸直，肌肉放68（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1.感覺系統(tǒng)檢查：包括觸覺、痛覺、溫度覺等，溫度覺又分冷、熱覺兩種。檢查時根據(jù)感覺程度分為敏感、正常、遲鈍和消失4級。深感覺：指感受肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)和韌帶等深部結(jié)構(gòu)的本體感覺，即肌肉是處于收縮或舒張狀態(tài)；肌腱和韌帶是否被牽拉以及關(guān)節(jié)是處于屈曲還是伸直的狀態(tài)等的感覺。淺感覺：淺感覺檢查指對皮膚及粘膜的淺痛覺、溫度覺及觸覺有否異常的檢查。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.感覺系統(tǒng)檢查：包括觸覺、痛覺、69（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射和病理反射3類。（1）淺反射主要有腹壁反射、提睪反射、肛門反射等。如反射消失，提示體表感受器至中樞的反射弧中斷。腹壁反射檢查：囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常人在受刺激的部位可見腹壁肌收縮

提睪反射檢查：用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，在正常人可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射70神經(jīng)反射檢查

淺反射：

刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)

1.

角膜反射

2.

腹壁反射3.

提睪反射

4.跖反射

5.肛門反射神經(jīng)反射檢查淺反射：71

病人前臂曲肘90°，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部，左拇指置于肱二頭肌肌腱上，右手持叩診槌叩擊左手拇指，正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)肱二頭肌反射檢查法

testofbicepsreflex（2）深反射常用的有肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射等。分反射亢進(jìn)、正常和消失3種，用以判斷脊髓相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的根或干是否受累。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查

病人前臂曲肘90°，手掌朝下，檢查者以左手托住該臂肘部72深反射：

刺激骨膜、肌腱深部感受器完成的反射

1.

肱二頭肌反射（C5-6）2.

肱三頭肌反射（C6-7）3.

橈骨膜反射（C5-6）4.

膝反射（L2-4）5.跟腱反射（S1-2）深反射：73

病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然后以叩診槌直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓6～7節(jié)肱三頭肌反射檢查法

testoftricepsreflex病人上臂外展，前臂半屈，檢查者左手托住病人肘關(guān)節(jié)，然74橈反射橈反射75反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述（-）消失（+）反射減弱（++）正常（+++）反射增強（++++）反射增強，有陣攣反射分級標(biāo)準(zhǔn)分級描述（-）消失（+）反射減弱（++）正常（+76（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射和病理反射3類。（3）病理反射包括霍夫曼征、巴賓斯基征等。霍夫曼征陽性提示上運動神經(jīng)元損傷；巴賓斯基征陽性提示錐體束病變。運動神經(jīng)元即外導(dǎo)神經(jīng)元，運動神經(jīng)元是負(fù)責(zé)將脊髓和大腦發(fā)出的信息傳到肌肉和內(nèi)分泌腺，支配效應(yīng)器官的活動的神經(jīng)元。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)反射檢查包括淺反射、深反射77檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后用拇指迅速彈刮患者中指的指甲，如患者拇指和其他手指掌屈，即為霍夫曼征陽性。此乃由于中指深屈肌受到牽引而引起霍夫曼征

Hoffmansign檢查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夾持病人中指，78Babinski返回Babinski返回79（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動神經(jīng)元型（包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥和進(jìn)行性延髓麻痹），上運動神經(jīng)元型（原發(fā)性側(cè)索硬化癥）和混合型（肌萎縮性側(cè)索硬化癥）三型。下運動神經(jīng)元型：多于30歲左右發(fā)病。通常以手部小肌肉無力和肌肉逐漸萎縮起病，可波及一側(cè)或雙側(cè)，或從一側(cè)開始以后再波及對側(cè)。因大小魚際肌萎縮而手掌平坦，骨間肌等萎縮而呈爪狀手。肌萎縮向上擴延，逐漸侵犯前臂、上臂及肩帶。肌力減弱，肌張力降低，腱反射減弱或消失。肌束顫動常見，可局限于某些肌群或廣泛存在，用手拍打，較易誘現(xiàn)。少數(shù)肌萎縮從下肢的脛前肌和腓骨肌或從頸部的伸肌開始，個別也可從上下肢的近端肌肉開始。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動80（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動神經(jīng)元型（包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥和進(jìn)行性延髓麻痹），上運動神經(jīng)元型（原發(fā)性側(cè)索硬化癥）和混合型（肌萎縮性側(cè)索硬化癥）三型。上運動神經(jīng)元型：表現(xiàn)為肢體無力、發(fā)緊、動作不靈。因病變常先侵及下胸髓的皮質(zhì)脊髓束，故癥狀先從雙下肢開始，以后波及雙上肢，且以下肢為重。肢體力弱，肌張力增高，步履困難，呈痙攣性剪刀步態(tài)，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。若病變累及雙側(cè)皮質(zhì)腦干，則出現(xiàn)假性球麻痹癥狀，表現(xiàn)發(fā)音清、吞咽障礙，下頜反射亢進(jìn)等。本癥稱原發(fā)性側(cè)索硬化癥，臨床上較少見，多在成年后起病，一般進(jìn)展甚為緩慢。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查根據(jù)病變部位和臨床癥狀，可分為下運動81（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和肌容積3項檢查。（1）肌力檢查臨床通常采用對比的方法，將肌力測試分為6級。詳見相關(guān)檢查。肌力指肌肉主動運動時的力量、幅度和速度，檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)肌力的情況，分為以下0--5級。檢查時令患者作肢體伸縮動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級，共六個級別：0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級肢體可以克服地心引力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能做對抗外界阻力的運動，但不完全。5級肌力正常。（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.運動系統(tǒng)檢查包括肌力、肌張力和82（四）常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.