呼吸機(jī)臨床應(yīng)用基礎(chǔ)課件

機(jī)械通氣的基本應(yīng)用我們所要知道1，機(jī)械通氣的目的、適應(yīng)征是什么？2，機(jī)械通氣有什么禁忌證？3，如何設(shè)置呼吸機(jī)的各種參數(shù)？4，各種通氣模式有何特點(diǎn)？5，機(jī)械通氣有哪些并發(fā)癥？6，如何設(shè)置呼吸機(jī)的警報(bào)數(shù)值？7，機(jī)械通氣時(shí)怎樣監(jiān)護(hù)患者？8，撤離呼吸機(jī)的指征是什么？9，如何撤離呼吸機(jī)？呼吸機(jī)工作原理主要是實(shí)現(xiàn)通氣功能改善換氣功能降低呼吸做功糾正病理性呼吸動作機(jī)械通氣治療目的主要為：①對于通氣不足患者應(yīng)用呼吸機(jī)，提供部分或全部肺泡通氣滿足機(jī)體需要。②糾正V/Q比例失調(diào)，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產(chǎn)生。應(yīng)用機(jī)械通氣范圍目前已有很大擴(kuò)大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。因此，機(jī)械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而且逐漸強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用機(jī)械通氣，而不是被動地等到呼吸衰竭嚴(yán)重狀態(tài)達(dá)非用不可的程度。對于機(jī)械通氣的具體指征不好強(qiáng)硬規(guī)定，既要根據(jù)臨床表現(xiàn)如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)即應(yīng)考慮機(jī)械通氣。同時(shí)以上具體呼吸功能指標(biāo)也可做參考大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進(jìn)行機(jī)械通氣，因?yàn)闄C(jī)械通氣會將血塊或誤吸物質(zhì)壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應(yīng)先吸出血液或誤吸物后再進(jìn)行機(jī)械通氣。對于有持續(xù)出血應(yīng)采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。機(jī)械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面必須進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)應(yīng)采用適當(dāng)通氣方式及呼吸工作參數(shù)；另一方面對于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機(jī)械通氣。相關(guān)概念5、靈敏度（Sensitivity）*靈敏度與觸發(fā)水平有關(guān)，觸發(fā)水平可調(diào)節(jié)在某一水平，使呼吸機(jī)釋放出吸氣流量。*吸氣流量的觸發(fā)有：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)。（一）壓力觸發(fā)（Pressure-Trigger）*觸發(fā)呼吸時(shí)，管道內(nèi)壓力降至一定水平，呼吸機(jī)可為觸發(fā)呼吸并形成吸氣流量，吸氣時(shí)管道中所形成壓力必須低于基線壓力。*靈敏度設(shè)置：低于吸氣末壓力2cmH２O。*靈敏度設(shè)置應(yīng)較容易地觸發(fā)呼吸機(jī)而產(chǎn)生氣流。如用較大力量觸發(fā)呼吸機(jī)，或產(chǎn)生氣流的時(shí)間發(fā)生延緩，則可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度。*觸發(fā)靈敏度太高，患者可一次接一次的觸發(fā)通氣。相關(guān)概念7、流速率（Flowrate）

流速率：即釋出VＴ的速度(L/分)。初期流速率為40－60L/分，則能滿足吸氣要求，達(dá)到預(yù)定吸/呼比值（I：E）。*吸氣流速率：吸氣時(shí)間的決定因素，也為I：E的決定因素。*應(yīng)調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)牧魉俾?，使I：E維持在理想的水平，也使VＴ和RR保持在適當(dāng)?shù)乃健?VＴ應(yīng)在適宜的時(shí)間內(nèi)輸送給患者，流量應(yīng)適當(dāng)或超過患者的吸氣流量，否則患者將產(chǎn)生“空氣饑俄”（Airhunger）感。

8、流速波形（FlowWavePatterns）*常用有四種波形：方形波、正弦波形、加速波形和減速波形。*選擇流速波形取決于臨床情況，及此種流速波形對產(chǎn)生最佳氣體分布的效應(yīng)和對吸氣壓力的影響。*應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同。*吸氣流量較高時(shí)，PIP可增加，如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低PIP。9、吸與呼比例（I：E）

I：E是吸氣與呼氣時(shí)間的比例，通常I：E設(shè)定在1：2，即：在整個(gè)呼吸周期中，吸氣時(shí)間占33％，呼氣時(shí)間占66％。①較短的吸氣時(shí)間能擴(kuò)張大部分順應(yīng)性較好的肺泡，以減少死腔；②如果吸氣時(shí)間較長，則可能增加平均氣道壓力，而影響血流動力學(xué)。個(gè)別COPD

患者可用I：E為1：3或1；4進(jìn)行機(jī)械通氣，因較長的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全，并減少氣體陷閉。吸氣時(shí)間延長，I：E相反比例可增加平均氣道壓力（MAP），MAP增加使肺泡穩(wěn)定性增加，使肺泡復(fù)原，功能殘氣量增加，氧合改善。但較高的MPA使胸腔內(nèi)壓力增加，而影響血流動力學(xué)。*I：E為反比例時(shí)，可產(chǎn)生內(nèi)原性PEEP(PEEPi)，因呼氣時(shí)間縮短后，肺泡不能在呼氣時(shí)完全排空，部分氣體陷閉于肺內(nèi)。產(chǎn)生PEEPi。*I：E相反比例常用于壓力控制的通氣模式。10、吸氣未暫停（End-InspiratoryPause）吸氣未期肺部擴(kuò)張，以預(yù)期的壓力或容量，維持一定時(shí)間（通常<2秒），稱為吸氣未暫停。*應(yīng)用吸氣未暫停增加肺內(nèi)氣體分布的時(shí)間，隨著吸入氣體分布到相對通氣量較少的肺泡，氣體暫時(shí)陷閉于肺內(nèi)，則可降低死腔通氣和減少肺內(nèi)分流。*吸氣未暫停增加MAP，MAP增加可改善氧合作用，但是使靜脈回流減少和心輸出量降低。*吸氣未暫停可用于監(jiān)測順應(yīng)性和阻力。12、呼氣末正壓（PEEP）常用PEEP為5-20cmH２O。*PEEP復(fù)原不張的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時(shí)關(guān)閉，并能將肺水從肺泡內(nèi)重新分布到肺血管外。*PEEP降低肺內(nèi)分流，增加功能殘氣量改善肺順應(yīng)性，減少氧彌散距離，增進(jìn)氧合。1.PEEP應(yīng)用指征和反指征*PEEP預(yù)防和恢復(fù)肺不張,對長期臥床者適用。*如PaO２≤60mmHg，SaO2<90%,而FiO2在0.5以上，應(yīng)用PEEP后，能用較低的FiO2獲得較好氧合作用。

相對禁忌癥：①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用PEEP，可致健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。②COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。絕對禁忌癥：氣胸（未處理），氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等。3.PEEP的應(yīng)用和撒離*最初PEEP5cmH２O，后再增加3－5cmH２O，改變PEEP后20分鐘，測定血?dú)狻?最佳PEEP為：PEEP水平較低，SaO2>92％，PaO２>60mmHg，F(xiàn)iO２<0.6，且不影響氧釋放到周圍組織。*如PEEP使心輸出量下降過多，損害氧向組織釋放，應(yīng)降低PEEP，F(xiàn)iO２可適當(dāng)增加，必要時(shí)FiO２增加到氧中毒的水平。*高水平PEEP將過度擴(kuò)張肺泡，造成肺毛細(xì)血管床的明顯壓迫，增加死腔，并且加重高碳酸血癥。

PEEP的撒離*當(dāng)FiO２降為0.6以下時(shí)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，敗血癥得以控制，可撒離PEEP。*PEEP應(yīng)以5cmH２O逐漸下調(diào)，每次調(diào)整PEEP后，應(yīng)對氧合作用作恰當(dāng)估價(jià)。*PEEP每次下降5cmH２O之后，應(yīng)穩(wěn)定6小時(shí)以上。*突然完全撒離PEEP可立即發(fā)生低氧血癥，這與氣道的閉合有關(guān)。二：呼吸機(jī)布局三：如何開機(jī)

管道連接（吸氣管道、呼出管道）氧管連接加溫濕化器電源開機(jī)－檢測－模式選擇－參數(shù)設(shè)置－正常工作－接病人－觀察－調(diào)節(jié)參數(shù)四：呼吸機(jī)的分類按使用分類：控制性機(jī)械通氣、輔助性機(jī)械通氣按機(jī)械通氣的途徑分類：胸內(nèi)或氣道加壓型、胸外型按吸，呼相的切換方式分類：定壓型、定容型、定時(shí)型、混合型按通氣頻率的高低分類：1、高頻通氣：高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣。2、常頻通氣。五：主要的機(jī)械通氣模式輔助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）

定義：呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先釋定的潮氣量。在呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)呼吸機(jī)感知患者自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。*患者不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。*患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時(shí)產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而呼吸機(jī)則完成其余的呼吸功。

2.A/C的應(yīng)用指征：①呼吸中樞驅(qū)動力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅(qū)動力正常，但所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的PaCO２。3.A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B，A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。如呼吸機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對患者來說較為適合，那么A/C為理想的通氣模式。

缺點(diǎn)：

A，患者在接受機(jī)械通氣時(shí)，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。B，過度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生，A/C模式可多方面影響血流動力學(xué)狀態(tài)。4.應(yīng)用A/C模式時(shí)的監(jiān)護(hù)：①吸氣峰壓（PIP）；在使用容量切換型呼吸機(jī)時(shí)，變化較大，PIP的增加與肺部順應(yīng)性的改變和氣道阻力的增加有關(guān)。②呼出氣潮氣量（EVＴ）③患者在機(jī)械通氣時(shí)的舒適程度。患者在發(fā)生自主呼吸時(shí)，監(jiān)測氣道壓力并調(diào)節(jié)靈敏度，允許患者使用較小的觸發(fā)呼吸努力。調(diào)節(jié)流速率滿足吸氣需要。使用A/C模式時(shí)，觸發(fā)靈敏度和流速率為影響患者呼吸功的主要因素。④密切監(jiān)測酸－堿平衡狀態(tài)，如有過度通氣，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或改變通氣模式，如用IMV，SIMV或PSV等。主要的機(jī)械通氣模式二五、同步間歇指令通氣（SIMV）：上帝說，要有光，于是出現(xiàn)了光；病人說，我要更舒適，于是出現(xiàn)了SIMV....SIMV在有的通氣機(jī)上也稱為稱為間隙按需通氣(intermittent

demand

ventilation,

IDV)等。此模式是指通氣機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)給予患者指令通氣,在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸,便協(xié)助患者完成自主呼吸；如觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸,則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予間隙正壓通氣。SIMV在完成一次機(jī)械通氣后的50％呼吸周期里允許患者有自主呼吸，隨后的50%周期為觸發(fā)窗，患者的呼吸將觸發(fā)一次機(jī)械通氣，如果呼吸機(jī)沒有檢測到呼吸，將在呼吸窗后給予一次機(jī)械呼吸。例如，假設(shè)患者呼吸頻率為20次／min,則每次完成呼吸運(yùn)動的時(shí)間為3

s,

這3

s的前50%部分可以有自主呼吸,之后的1.5s為觸發(fā)窗，呼吸機(jī)會和患者呼吸同步，如果在1.5s內(nèi)如無自主呼吸,則在此1.5

s結(jié)束時(shí)給予1次預(yù)設(shè)好參數(shù)的正壓通氣。需要注意的是，通氣機(jī)設(shè)定的SIMV頻率不能過低或過高，過低則易出現(xiàn)呼吸支持不足、通氣量過低，或患者處于脫機(jī)臨界狀態(tài)；而SIMV頻率過高，有自主呼吸的病人會對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，不利于自主呼吸的恢復(fù)。SIMV模式類似于輔助-控制通氣，區(qū)別在于SIMV允許患者在2次機(jī)械呼吸之間有自主呼吸。SIMV主要優(yōu)點(diǎn)是能減少患者自主呼吸與呼吸機(jī)對抗，減少撤機(jī)困難，降低氣道壓力，防止呼吸肌萎縮與運(yùn)動失調(diào)，減少呼吸對心血管系統(tǒng)的影響。SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，中文譯名是同步間歇指令通氣，這個(gè)名字很好，很強(qiáng)大，基本涵蓋了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在這個(gè)模式誕生之初，名字叫IMV，并不姓S。當(dāng)時(shí)IMV的工作方式很簡單，醫(yī)生預(yù)先設(shè)定一個(gè)強(qiáng)制通氣的頻率，假定是12次/分，那么呼吸機(jī)就以每5秒鐘一次的頻率給患者進(jìn)行強(qiáng)制通氣，在兩次強(qiáng)制通氣之間患者可以自由呼吸。在強(qiáng)制通氣的時(shí)候是完全的時(shí)間觸發(fā)，與患者的自主吸氣努力無關(guān)。但是隨著IMV應(yīng)用的增多，問題越來越多地顯示出來。強(qiáng)制通氣完全有呼吸機(jī)控制，非常容易造成人機(jī)不協(xié)調(diào)。想想也是，我正在這兒“自由”呼吸呢，你不由分說地就給我來一次強(qiáng)制通氣，換誰都不會覺得舒服啊。因此就出現(xiàn)了“同步”的概念。所謂同步，就是指在機(jī)器進(jìn)行強(qiáng)制通氣的時(shí)候，會盡可能的與患者的實(shí)際吸氣節(jié)奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了觸發(fā)窗（triggerwindow）的概念。典型的SIMV工作時(shí)，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給患者強(qiáng)制通氣，而是會“耐心”等待患者自主吸氣努力出現(xiàn)來觸發(fā)呼吸機(jī)，在給予強(qiáng)制（輔助）通氣。但是“耐心”也是有限度的，患者如果沒有自主吸氣努力，呼吸機(jī)不可能永遠(yuǎn)等待下去，這種等待是有一定時(shí)間的，這個(gè)時(shí)間就是觸發(fā)窗。在這段時(shí)間以內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)的，就給予一次輔助通氣，如果過了觸發(fā)窗，患者仍然沒能成功觸發(fā)，那么就給予一次強(qiáng)制通氣。觸發(fā)窗是SIMV與IMV的最大區(qū)別，也是SIMV模式最具特色的地方。由于這個(gè)觸發(fā)窗的存在，一定程度上減少了兩種不同呼吸形態(tài)（強(qiáng)制通氣和支持通氣）并存時(shí)給病人帶來的困擾，改善了人機(jī)關(guān)系。不同的呼吸機(jī)上SIMV的觸發(fā)窗設(shè)置也有所不同。如Drager的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期之前，時(shí)間最長不超過5秒（成人），如果前一次呼吸的呼氣時(shí)間不足5秒的話，則觸發(fā)窗覆蓋整個(gè)呼氣相；而Maquet的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期時(shí)間的前90%，假如設(shè)定的強(qiáng)制通氣的呼吸周期時(shí)間是4秒，則觸發(fā)窗就是這個(gè)強(qiáng)制通氣周期的前3.6秒（4*90%）。Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IPPV（間歇正壓指令通氣）中的間歇含義是不同的，不僅僅代表呼吸機(jī)間歇的給患者進(jìn)行正壓通氣，而且特指在兩次強(qiáng)制通氣之間存在一個(gè)間歇期，在這個(gè)間歇期里面患者是可以“自由”呼吸的。在IMV那個(gè)年代，患者確實(shí)是在“自由”呼吸，那時(shí)間歇期患者通過一個(gè)持續(xù)氣流供應(yīng)系統(tǒng)自主呼吸。而現(xiàn)在，幾乎所有的SIMV都可以和PSV合用，在間歇期患者可以自主觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行PSV通氣，所以目前絕大多數(shù)呼吸機(jī)上都會由SIMV+PSV這樣的組合。主要機(jī)械通氣模式三持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）1.定義：CPAP應(yīng)用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。患者應(yīng)有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)潮氣量，在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。CPAP的作用原理：CPAP在呼氣末給予正壓支持，可防止肺泡塌陷，改善功能殘氣量（FRC）并提高氧合作用。CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為CPAP是自主呼吸的情況下，基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣模式；而PEEP也是基礎(chǔ)壓力升高的一種通氣，但同時(shí)也應(yīng)有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV等）。2.CPAP的應(yīng)用指征：①患者通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②患者通氣適當(dāng)，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS)，需要維持人工氣道。③準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。3.CPAP的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因CPAP時(shí)無其它輔助支持，患者要承擔(dān)區(qū)別呼吸功。B，CPAP常用于撤離呼吸機(jī)時(shí)，可與SIMV交換使用。缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。

4.CPAP時(shí)的監(jiān)護(hù)：①呼吸頻率（RR）：RR應(yīng)少于25次/分。②呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ應(yīng)為5－8ml/kg，如小于5ml/kg，說明患者的呼吸肌群沒有足夠的力量來產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某睔饬俊＿@時(shí)應(yīng)改用其它通氣模式，如PSV，SIMV或A/C。③患者舒適程度：如患者主訴不能得到足夠的氣量，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整流速率。主要機(jī)械通氣模式四壓力支持（PressureSupport，PSV）1.定義：PSV是指患者自主呼吸再加上呼吸機(jī)能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力。患者應(yīng)有可靠的呼吸驅(qū)動。*PSV不需要設(shè)定VＴ，VＴ是變化的，*VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等因素所決定的。*氣流是以減速波的形式所釋出。*PSV模式可單獨(dú)應(yīng)用或與SIMV聯(lián)合應(yīng)用。SIMV和PSV聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預(yù)定的強(qiáng)制通氣支持。2.PS的應(yīng)用指征①撒機(jī)：患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。②長時(shí)期的機(jī)械通氣：由于在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。3.PSV的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，PSV能降低呼吸功和通氣有關(guān)的氧耗量。B，能忍受呼吸機(jī)的撒離。C，PSV使自主呼吸與呼吸機(jī)相配合，同步性能較好，通氣過程感覺舒適，能控制呼吸的全過程。D，對PaCO２和酸堿平衡的控制較好。E，PSV對較弱的自主呼吸及潮氣量進(jìn)行適當(dāng)“放大”，達(dá)到任何理想的水平并設(shè)定PIP。F，PSV模式通氣時(shí)，平均氣道壓力較低，這與PIP通常低于其它容量切換的通式PSV的缺點(diǎn)：A，VＴ為多變的，因而不能確保適當(dāng)?shù)姆闻萃?。如肺順?yīng)性降低或氣道阻力增加，VＴ則下降。*呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用PSV模式時(shí)，應(yīng)加以小心。B，如有大量的氣體泄漏，呼吸機(jī)就有可能不能切換到呼氣相，這與PSV模式時(shí)，支持吸氣壓力的流速率不能達(dá)到切換水平有關(guān)。這可導(dǎo)致在整個(gè)呼吸周期中應(yīng)用正壓通氣，很像CPAP。4.PSV時(shí)的監(jiān)護(hù)(1)呼出氣潮氣量（EVＴ）：EVＴ降低時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查原因，否則會可能發(fā)生肺不張。其原因有：A患者方面①肺順應(yīng)性下降：胸膜腔疾患，肺浸潤性病變；②氣道阻力的增加：氣道狹窄，支氣管痙攣，氣管分泌物增多；③呼吸肌群肌力不足以維持通氣需要；④通過支氣管胸膜漏丟失一部分潮氣量。B呼吸機(jī)管路方面①氣流阻力增加：氣管插管或氣管切開管扭曲，管道受壓。②呼吸機(jī)管道接口松動造成漏氣。③潮氣量從氣管插管或氣管切開管的套囊旁漏出。

(2)呼吸頻率（RR），RR應(yīng)小于25次/分。(3)應(yīng)用PSmax時(shí)，估計(jì)正壓通氣的血流動力學(xué)效應(yīng)。舉個(gè)簡單的例子說明下：VSIMV+PSV模式，潮氣量設(shè)為450ml，吸氣時(shí)間1s，吸呼比1:2，呼吸頻率（此處即指SIMV頻率）10次/分，PS設(shè)為12cmH2O。呼吸機(jī)實(shí)際如何工作呢？為方便理解以理想狀態(tài)解釋，忽略觸發(fā)窗造成的時(shí)間延遲，那么呼吸機(jī)每6秒鐘給患者一次潮氣量為450ml的強(qiáng)制通氣（與患者的自主吸氣努力同步），整個(gè)周期時(shí)間為3秒鐘（根據(jù)吸氣時(shí)間和吸呼比可得），完成一次強(qiáng)制通氣后，到下一次強(qiáng)制通氣到來前，還剩余3秒鐘時(shí)間，那么在這段時(shí)間內(nèi)患者有自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)，得到的就是12cmH2O的壓力支持通氣。模式的選擇VCV/PCV呼吸微弱或呼吸停止PSV可與simv連用，撤機(jī)，SIMVSPONTCPAP功能選擇通氣的功能主要指PEEP、PSV、吸氣暫停、吸氣延長、缺氧糾正：PEEP、吸氣延長、吸氣暫停二氧化碳糾正：（呼氣延長）調(diào)吸呼比（潮氣量、頻率）呼吸肌的力量：PSV氣道阻力的高低：呼氣延長（740PB不具備）參數(shù)的設(shè)置一1、呼吸頻率原則：低頻率，高潮氣量a：根據(jù)病人的自主呼吸頻率（12－15次/分）b：根據(jù)不同疾病的病理生理特點(diǎn)copd（12－15）2、潮氣量正常人8－15mlkg，平均10特殊：肺大泡、氣胸、血容量減少未糾正、血壓下降<8-10ml/kg.通氣不足？3、每分鐘通氣量潮氣量乘于呼吸頻率參數(shù)的設(shè)置二4、吸呼比呼吸功能基本正常1:1.5－2阻塞性通氣功能障礙1:2－2.5限制性通氣功能障礙1:1－1.55、觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)兩種。壓力觸發(fā)多選擇在peep水平以下2－4cmH2O，流速觸發(fā)較先進(jìn)，一般選擇在0.1L/S流量1－2L參數(shù)的設(shè)置三6、peep始3－5cmH2o最佳peep，看氧合指數(shù)7、吸氣末屏氣反應(yīng)吸氣末肺泡內(nèi)壓力8、氣道峰壓、通氣過程中氣內(nèi)的最高壓力出現(xiàn)在吸氣末，正常9－16cmH2o，小于40cmH2o過高？過低？9、吸氣流速40－80Lmin10、吸氧濃度上機(jī)過程中的監(jiān)測和調(diào)節(jié)一一、病人數(shù)據(jù)：平均氣道壓，氣道峰壓（阻塞？管道？氣管導(dǎo)管？）呼吸頻率，吸呼比，呼出氣量。。。。。二、呼吸機(jī)狀態(tài)：三、生理指標(biāo)：

1、呼吸方面：呼吸頻率，了解病人的通氣量（血?dú)夥治觯藱C(jī)是否協(xié)調(diào)，呼吸音和羅音的變化，判斷肺部病變得嚴(yán)重程度，紫紺改善情況。呼吸道分泌物的病原學(xué)檢查。

2、循環(huán)方面：心率，脈搏，血壓，微循環(huán)。

血?dú)夥治觯簝r(jià)值：確定應(yīng)用呼吸機(jī)的指征，指導(dǎo)呼吸機(jī)的模式、功能選擇及參數(shù)設(shè)置，判斷病情的變化動脈血?dú)獗O(jiān)測使用呼吸機(jī)半小時(shí)后應(yīng)做血?dú)夥治觯r(shí)再復(fù)審。因?yàn)榘胄r(shí)血?dú)饷黠@改善，2小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定。血?dú)夥治鲎钪庇^地顯示機(jī)械通氣是否達(dá)到機(jī)械通氣的目的，而且血?dú)夥治龇奖憧旖荨Ｈ绻獨(dú)夥治霾焕硐?，?yīng)尋找原因調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，經(jīng)調(diào)理后半小時(shí)再復(fù)查血?dú)夥治?，直到滿意為止。1、Pao2大于60mmHg，So2大于90％，copd也應(yīng)在50以上，否則視為無效通氣解決方法：1、適當(dāng)提高吸氧濃度

2、加用peep3、延長吸氣時(shí)間2、Pco2理想通氣狀態(tài)下Pco240－50mmHg，copd50－60mmHg，仍高，表明通氣不夠。解決方法：1、提高潮氣量，延長呼氣時(shí)間

2、加快呼吸頻率上機(jī)過程中的監(jiān)測和調(diào)節(jié)二病人反應(yīng)：一、人機(jī)不協(xié)調(diào)：人的因素1、缺氧沒有糾正

2、急性左心衰心衰－低氧－呼吸頻率的改變－人機(jī)不協(xié)調(diào)－對抗

3、中樞性呼吸頻率的改變

4、咳嗽分泌物堵塞，體位不當(dāng)

5、精神和心理因素

6、代酸

7、發(fā)熱，抽搐，肌肉痙攣機(jī)器因素1、機(jī)器的同步性

2、觸發(fā)靈敏度

3、管道漏氣上機(jī)過程中的監(jiān)測和調(diào)節(jié)三心臟監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣為正壓通氣影響靜脈回流及心臟收縮功能，因此機(jī)械通氣會引起左心功能不全和低血壓等并發(fā)癥。在機(jī)械通氣后應(yīng)監(jiān)測病人血壓、心率、節(jié)律、中心靜脈壓、肺毛楔壓等，了解心臟功能并及時(shí)處理。氣管插管的護(hù)理1、口腔護(hù)理注意氣囊是否充盈2、牙墊的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理①妥善固定氣管切開導(dǎo)管，防止脫出，縛帶松緊適當(dāng)能容納一指為度。②注意導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接后適當(dāng)支撐管道，不要把重力壓于導(dǎo)管，以免壓迫氣管而造成壞死。③導(dǎo)管氣囊充氣要適度，既不漏氣又不會因壓力過大壓迫氣管，影響局部血循環(huán)致粘膜壞死。④定時(shí)清洗內(nèi)套管，每日消毒內(nèi)套管2～3次，在竇道形成后，每周更換一次外套管。⑤注意氣管切開周圍清潔護(hù)理。⑥氣管切開套管位置應(yīng)在正中，并固定牢，防止隨呼吸左右擺動而致血管禹傷引起大出血。2、套管護(hù)理更換固定清洗口腔護(hù)理吸引氣囊的護(hù)理充盈、定時(shí)放氣1－2次天，20－30分鐘氣道的濕化直接滴入：方式、方法、數(shù)量加溫濕化裝置新觀點(diǎn)

容積損傷:這一新概念的提出，改變了我們傳統(tǒng)的通氣策略。傳統(tǒng)的超大通氣量與慢通氣頻率方法不再適用于臨床病人，而較小通氣量與快頻率方法更有利于病人。因臨床上不易將氣壓與容積損傷區(qū)別清楚，較高的容積的必然伴有較高的壓力，故稱為氣壓－容積傷允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥（PHC）是指為了避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷、循環(huán)抑制和撤機(jī)困難等不良作用所采用減少VT，允許PaCO2有一定程度升高的一種策略。在各種重癥肺疾患，肺內(nèi)存在嚴(yán)重通氣不均勻，行常規(guī)通氣可引起正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣，吸氣末肺泡容積和壓力增加，導(dǎo)致肺損傷，循環(huán)抑制，通氣/血流比例失調(diào)、撤機(jī)困難等。目前已證實(shí)PHC通氣策略在ARDS和COPD患者增取得較好效果。PHC允許PaCO2不宜高于50—100mmHg最好.國民70—80mmHg以內(nèi)。PH不低于7.200為宜。顱內(nèi)高壓，腦血管病及嚴(yán)重的代謝性酸中毒是PHC禁忌癥

通氣策略改變。機(jī)械通氣的策略發(fā)生改變，主要有：①通氣參數(shù)選擇：符合病理生理；不再主張以超生理的通氣量（VT10-15ml/kg），如VＴ5～12ml/kg;RR:較慢通氣頻率（F10－15次/分）來維持正常PaCO2和PaO2，而選用較符合實(shí)際的通氣參數(shù)：（VT5-12ml/kg），且允許一定程度的PaCO2升高。

嚴(yán)格限制氣道平臺壓力，即：Pplat<35cmH２O；即使無氧合障礙也加用PEEP3～5cmH２O，ARDS高?；颊呖捎?0-20cmH２O。②通氣模式的選擇：應(yīng)用“定壓型”的通氣模式，如：PCV，PSV，PSV＋SIMV，或PC－IRV，APRV等。防止肺泡內(nèi)壓力的急驟增高和呼吸機(jī)所致肺損傷。③適當(dāng)延長吸氣時(shí)間，降低吸氣峰流速水平，以預(yù)防峰流速過高而產(chǎn)生的氣道壓力增加。④允許性高碳酸血癥的策略。⑤減少強(qiáng)制通氣，促進(jìn)機(jī)械通氣和自主呼吸協(xié)調(diào)和配合。并發(fā)癥由于選擇不適當(dāng)潮氣量、頻率、吸/呼比、氣道壓力、通氣方式或呼吸機(jī)故障等引起一系列并發(fā)癥。通氣不足通氣不足多由于①氣囊封閉不嚴(yán)，呼吸機(jī)管道（包括濕化瓶及呼吸機(jī)氣囊）漏氣等。②呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出現(xiàn)故障。③通氣方式選擇不當(dāng)。④病人對通氣量需求增加。⑤肺、胸順應(yīng)性下降或氣道阻塞時(shí)應(yīng)用定壓型呼吸機(jī)即呼吸機(jī)類型選擇不當(dāng)。⑥病情變化，人機(jī)對抗。通氣過度或呼吸性堿中毒主要原因（1）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置過高。（2）輔助呼吸時(shí)，病情恢復(fù)，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動不安、抽搐等。低血、休克、心輸出量下降多由于①正壓通氣使靜脈回流受阻，回心血流量下降。②肺泡壓升高，血管床受壓，右心室負(fù)荷加重。③正壓通氣使心臟、大血管受壓，心臟舒張受限等均造成低血壓休克，心輸出量下降。應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，降低氣道壓及胸內(nèi)壓，減少對心輸出量的影響。早期一定程度的血壓下降，通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，血壓可恢復(fù)，無需特殊處理。密切觀察監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心輸出量、血容量等。如果血壓下降幅度大，時(shí)間長，注意呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，降低胸內(nèi)壓，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。病情允許盡量采用輔助通氣方式，增加自主呼吸。撤機(jī)一、撤機(jī)前的準(zhǔn)備1.有效治療急性呼吸衰竭的直接原因，如支氣管－肺部感染、肺水腫、支氣管痙攣等。2.改善呼吸功能：*患者有充分的撤機(jī)準(zhǔn)備，中樞神經(jīng)系統(tǒng)有適宜的呼吸驅(qū)動力，未用鎮(zhèn)靜劑，糾正感染中毒和電解質(zhì)紊亂所致的腦病，如近期內(nèi)有腦血管意外者在神經(jīng)功能有所恢復(fù)后才能撤機(jī)。降低呼吸功負(fù)荷：包括減少氣道阻力，緩解支氣管痙攣，糾正引起通氣量增加的因素，如發(fā)熱、感染等。3.增強(qiáng)呼吸肌群強(qiáng)度：補(bǔ)充營養(yǎng)，提高血漿蛋白水平，使呼吸肌適應(yīng)撤機(jī)后的工作負(fù)荷。*應(yīng)及早改用部分通氣支持，預(yù)防呼吸肌群的廢用性萎縮，改善心功能，使血流動力學(xué)保持在正常狀態(tài)。二、撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)符合以下呼吸功能指標(biāo)時(shí)可考慮撤機(jī)。1.氧合指標(biāo)：

FiO２<0.5時(shí)，PaO２>70mmHg,并且PEEP<0.55cmH２O;或PaO２/FiO２

>200;QＳ/QＴ<20%。2.通氣指標(biāo)：血?dú)夥治鍪荆篜aCO２35-45mmHgpH為7.3-7.45;VＤ/VＴ<0.6。3.呼吸功能：評價(jià)呼吸肌群的強(qiáng)度和耐力。①每分鐘通氣量（MV）：正常6L/分，MV>5L/分，但<10L/分，為撤機(jī)的理想指標(biāo)。②最大每分鐘通氣量（MMV）：正常50－250L/分。MMV可估計(jì)患者的呼吸儲備能力。③潮氣量（VＴ）：VＴ>300ml考慮撤機(jī)：<300ml無維持肺泡通氣量的能力。撤機(jī)前自主呼吸VＴ>5ml/kg。VＴ降低不能產(chǎn)生足夠的呼吸功及克服肺的彈性和阻力。④肺活量（VC）：正常65－75ml/kg，維持正常自主呼吸，VC需達(dá)到10－15ml/kg，VC代表了通氣儲備和強(qiáng)度，反映了患者作深呼吸、咳嗽、清除呼吸道分泌物和防止肺不張的能力。⑤最大吸氣壓力（MIP）:－20cmH２O的MIP可準(zhǔn)備撤機(jī)。NIP代表深呼吸的能力和產(chǎn)生一定胸內(nèi)壓的能力。⑥呼吸頻率（RR）：RR<25次/分表示可以撤機(jī)。⑦呼吸頻率和潮氣量的比例（f/VＴ）：正常40－60次/分/L（VＴ單位為L），f/VＴ<80，撤機(jī)較容易；80－105需謹(jǐn)慎撤機(jī)；>105撤機(jī)困難。三、撤機(jī)的方式*病情較輕、短期或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗(yàn)停機(jī)一小時(shí)，觀察臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治?，如無明顯異常即可撤機(jī)，無需過度階段。*長期使用機(jī)械通氣者，可在加強(qiáng)氧療的基礎(chǔ)上，采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸。*停機(jī)前作好充分準(zhǔn)備，清理呼吸道的分泌物，增加吸氧濃度。停機(jī)宜在上午進(jìn)行，開始停機(jī)5－10分鐘，每天3－5次，同時(shí)密切觀察血壓、心率、呼吸、胸腹部呼吸運(yùn)動情