內(nèi)科學(xué)(八年制二版)上消化道出血課件

上消化道出血

uppergastrointestinalhemorrhage航空工業(yè)襄陽醫(yī)院內(nèi)一科王培上消化道出血

uppergastrointestinal1概念上消化道出血

Treitz韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的吻合口及空腸病變出血。常表現(xiàn)為急性大出血。上消化道大出血

短期內(nèi)失血量超過1000ml和（或）循環(huán)血容量的20%。概念上消化道出血2病因一、上胃腸道疾病二、門脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病病因一、上胃腸道疾病3病因一、上胃腸道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性

食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性

強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑病因一、上胃腸道疾病4病因2.胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、AGML、Zolliger-Ellison綜合征、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥：

息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎病因2.胃十二指腸疾病5病因

血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy?。┙M織形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺炎病因6二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥

2.胰腺疾病—炎癥、膿腫、腫瘤

3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸

4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管病因二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病病7四、全身性疾病1.血管性疾病—過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber?。椥约冱S瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、動脈硬化等2.血液病—血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC病因四、全身性疾病病因83.尿毒癥4.結(jié)締組織病—結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、其他血管炎等5.急性感染—流行性出血熱、鉤端螺旋體病6.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷病因3.尿毒癥病因9臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量一、嘔血與黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量臨床表現(xiàn)10一、嘔血與黑便——特征性表現(xiàn)1.嘔血嘔血多棕褐色咖啡樣

血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。量大可呈鮮紅或血塊。出血部位在幽門以上者常伴嘔血，但量少速度慢可無；反之，量達(dá)速度快的幽門以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便——特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)112.黑便大便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮

HGB的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。量大可呈暗紅色。臨床表現(xiàn)2.黑便臨床表現(xiàn)12二、失血性周圍循環(huán)衰竭貧血

頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。休克

煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。BP下降（收縮壓＜80mmHg）、脈壓差小（＜25-30mmHg）、心率加快（＞120次/min）、尿量減少。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)13三、血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3~4h后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。一般為正細(xì)胞正色素性，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)三、血象變化臨床表現(xiàn)14三、血象變化網(wǎng)織紅（RC）出血后24h升高，4-7d高達(dá)5~15%，以后漸降至正常RC持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。WBC出血后2-5h升達(dá)10~20×109/L，2-3d恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)三、血象變化臨床表現(xiàn)15四、發(fā)熱24h內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般＜38.5℃，持續(xù)3-5d降至正?？赡芘c循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)16五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥：出血后數(shù)小時(shí)上升，24~48h達(dá)高峰，一般＜6.7mmol/L，3~4d降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腎性氮質(zhì)血癥：出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭若腎功正常BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)17一、UGH診斷的確立二、出血量的估計(jì)三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷診斷一、UGH診斷的確立診斷18一、UGH診斷的確立1.診斷依據(jù)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；HGB、RBC、HCT下降。診斷一、UGH診斷的確立診斷19

2.消化道以外的出血因素：呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等3.與下消化道出血相鑒別：嘔血、黑便-UGH，血便-LGHUGH量大亦可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色血便高位LGH停留時(shí)間長可出現(xiàn)黑便診斷診斷20二、出血量的估計(jì)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)糞便OB陽性：＞5~10ml/d黑便：＞50~100ml/d嘔血：胃內(nèi)潴留＞250~300ml診斷二、出血量的估計(jì)診斷21出現(xiàn)全身癥狀：＞400~500ml周圍循環(huán)衰竭：＞1000ml休克狀態(tài)：SBP＜90mmHg，P＞120/min，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清緊急輸血：平改坐血壓下降＞15~20mmHg、心率加快＞10次/分診斷出現(xiàn)全身癥狀：＞400~500ml診斷22三、出血是否停止的判斷黑便不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（積血3d排盡）出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小診斷三、出血是否停止的判斷診斷23三、出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大多次大出血史本次量大24h內(nèi)反復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或明顯動脈硬化者診斷三、出血是否停止的判斷診斷24三、出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血嘔血及黑便次數(shù)增多，大便稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴音亢進(jìn)；積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；HGB、RBC、HCT繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次升高。診斷三、出血是否停止的判斷診斷25四、出血的病因診斷1.既往史、癥狀和體征提供線索PU：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛AGML：服用NSAIDs或應(yīng)激狀態(tài)者肝硬化：病毒性肝炎、血吸蟲或酗酒史消化道腫瘤：中年以上，近期出現(xiàn)腹痛伴厭食、明顯消瘦者賁門撕裂癥：發(fā)病前有劇烈嘔吐者診斷四、出血的病因診斷診斷26四、出血的病因診斷2.確診原因和部位靠器械常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查急診胃鏡檢查——出血后12~48h內(nèi)進(jìn)行。先糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正貧血、有備而查。X線鋇餐：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。其他：選擇性腸系膜血管造影、核素診斷四、出血的病因診斷診斷27抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位一、一般緊急措施二、積極補(bǔ)充血容量三、止血措施治療抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位治療28一、一般急救措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血型、交叉配血3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：心率、血壓、呼吸、尿量、神志變化（心電監(jiān)護(hù)、吸氧、SpO2、CVP）4.定期復(fù)查HGB、RBC、HCT、BUN5.禁食水6.抗生素：短期使用抗生素，可以預(yù)防出血后感染，提高止血率，降低死亡率。治療一、一般急救措施治療29二、積極補(bǔ)充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是足量輸血尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水如遇血源缺乏，可先用血漿代用品替代輸血（羥乙基淀粉氯化鈉、右旋糖酐）治療二、積極補(bǔ)充血容量治療30

緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快SBP＜90mmHg和（或）基礎(chǔ)壓下降25%HGB＜70g/L和（或）HCT＜25%注意避免因輸血、輸液過快、過多而引起的急性心衰、肺水腫治療治療31三、止血措施1.食道、胃底靜脈曲張破裂大出血血管活性藥物生長抑素（somatostatin）垂體后葉素（VP）三腔兩囊管壓迫：壓迫時(shí)間最長不應(yīng)超過24h內(nèi)鏡：硬化和套扎外科和介入（Tips）治療三、止血措施治療32三、止血措施2.急性非靜脈曲張性出血抑制胃酸分泌（H2RA,PPI）血小板和血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH＞6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，pH＜4.0時(shí)，新形成的凝血塊迅速消化內(nèi)鏡：止血夾、激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物手術(shù)介入栓塞治療治療三、止血措施治療33處理流程上消化道出血出血量大急診內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療預(yù)防：內(nèi)鏡下套扎+β受體阻滯劑內(nèi)鏡下治療或手術(shù)出血量小內(nèi)鏡檢查或GI造影或經(jīng)驗(yàn)治療其他病變潰瘍內(nèi)鏡下治療非內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡治療或手術(shù)藥物治療內(nèi)鏡下治療非內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡治療或手術(shù)藥物治療有肝病征象者，靜脈給予生長抑素或垂體后葉素降門脈壓力藥物無再出血再出血活動性出血無活動性出血無再出血再出血活動性出血無活動性出血無再出血再出血處理流程上消化道出血出血量大急診內(nèi)鏡檢查食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡34謝謝！謝謝！35上消化道出血

uppergastrointestinalhemorrhage航空工業(yè)襄陽醫(yī)院內(nèi)一科王培上消化道出血

uppergastrointestinal36概念上消化道出血

Treitz韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的吻合口及空腸病變出血。常表現(xiàn)為急性大出血。上消化道大出血

短期內(nèi)失血量超過1000ml和（或）循環(huán)血容量的20%。概念上消化道出血37病因一、上胃腸道疾病二、門脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病四、全身性疾病病因一、上胃腸道疾病38病因一、上胃腸道疾病1.食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性

食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性

強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑病因一、上胃腸道疾病39病因2.胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、AGML、Zolliger-Ellison綜合征、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥：

息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎病因2.胃十二指腸疾病40病因

血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy病）組織形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺炎病因41二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥

2.胰腺疾病—炎癥、膿腫、腫瘤

3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸

4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管病因二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病病42四、全身性疾病1.血管性疾病—過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber病）、彈性假黃瘤（Gronblad-StrandbergSyndrom）、動脈硬化等2.血液病—血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC病因四、全身性疾病病因433.尿毒癥4.結(jié)締組織病—結(jié)節(jié)性多動脈炎、SLE、其他血管炎等5.急性感染—流行性出血熱、鉤端螺旋體病6.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷病因3.尿毒癥病因44臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量一、嘔血與黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、貧血四、發(fā)熱五、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血的速度和量臨床表現(xiàn)45一、嘔血與黑便——特征性表現(xiàn)1.嘔血嘔血多棕褐色咖啡樣

血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。量大可呈鮮紅或血塊。出血部位在幽門以上者常伴嘔血，但量少速度慢可無；反之，量達(dá)速度快的幽門以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便——特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)462.黑便大便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮

HGB的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。量大可呈暗紅色。臨床表現(xiàn)2.黑便臨床表現(xiàn)47二、失血性周圍循環(huán)衰竭貧血

頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。休克

煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。BP下降（收縮壓＜80mmHg）、脈壓差小（＜25-30mmHg）、心率加快（＞120次/min）、尿量減少。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)48三、血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)貧血在3~4h后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。一般為正細(xì)胞正色素性，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血臨床表現(xiàn)三、血象變化臨床表現(xiàn)49三、血象變化網(wǎng)織紅（RC）出血后24h升高，4-7d高達(dá)5~15%，以后漸降至正常RC持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。WBC出血后2-5h升達(dá)10~20×109/L，2-3d恢復(fù)正常臨床表現(xiàn)三、血象變化臨床表現(xiàn)50四、發(fā)熱24h內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般＜38.5℃，持續(xù)3-5d降至正常可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān)臨床表現(xiàn)四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)51五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥：出血后數(shù)小時(shí)上升，24~48h達(dá)高峰，一般＜6.7mmol/L，3~4d降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腎性氮質(zhì)血癥：出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭若腎功正常BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血臨床表現(xiàn)五、氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)52一、UGH診斷的確立二、出血量的估計(jì)三、出血是否停止的判斷四、出血的病因診斷診斷一、UGH診斷的確立診斷53一、UGH診斷的確立1.診斷依據(jù)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性；HGB、RBC、HCT下降。診斷一、UGH診斷的確立診斷54

2.消化道以外的出血因素：呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等3.與下消化道出血相鑒別：嘔血、黑便-UGH，血便-LGHUGH量大亦可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色血便高位LGH停留時(shí)間長可出現(xiàn)黑便診斷診斷55二、出血量的估計(jì)最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)糞便OB陽性：＞5~10ml/d黑便：＞50~100ml/d嘔血：胃內(nèi)潴留＞250~300ml診斷二、出血量的估計(jì)診斷56出現(xiàn)全身癥狀：＞400~500ml周圍循環(huán)衰竭：＞1000ml休克狀態(tài)：SBP＜90mmHg，P＞120/min，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清緊急輸血：平改坐血壓下降＞15~20mmHg、心率加快＞10次/分診斷出現(xiàn)全身癥狀：＞400~500ml診斷57三、出血是否停止的判斷黑便不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（積血3d排盡）出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小診斷三、出血是否停止的判斷診斷58三、出血是否停止的判斷下列情況出血的可能性較大多次大出血史本次量大24h內(nèi)反復(fù)大出血食道靜脈曲張出血有高血壓或明顯動脈硬化者診斷三、出血是否停止的判斷診斷59三、出血是否停止的判斷下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血嘔血及黑便次數(shù)增多，大便稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴音亢進(jìn)；積極搶救周圍循環(huán)衰竭無明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；HGB、RBC、HCT繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次升高。診斷三、出血是否停止的判斷診斷60四、出血的病因診斷1.既往史、癥狀和體征提供線索PU：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛AGML：服用NSAIDs或應(yīng)激狀態(tài)者肝硬化：病毒性肝炎、血吸蟲或酗酒史消化道腫瘤：中年以上，近期出現(xiàn)腹痛伴厭食、明顯消瘦者賁門撕裂癥：發(fā)病前有劇烈嘔吐者診斷四、出血的病因診斷診斷61四、出血的病因診斷2.確診原因和部位靠器械常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查急診胃鏡檢查——出血后12~48h內(nèi)進(jìn)行。先糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正貧血、有備而查。X線鋇餐：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。其他：選擇性腸系膜血管造影、核素診斷四、出血的病因診斷診斷62抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位一、一般緊急措施二、積極補(bǔ)充血容量三、止血措施治療抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位治療63一、一般急救措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血型、交叉配血3.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：心率、血壓、呼吸、尿量、神志變化（心電監(jiān)護(hù)、吸氧、SpO2、CVP）4.定期復(fù)查HGB、RBC、HCT、BUN5.