癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件

癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點.癌痛規(guī)范化診療流程

及病歷書寫要點.規(guī)范化診療流程.規(guī)范化診療流程.診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動態(tài)評估診療流程1234651疼痛篩查.1疼痛篩查.疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

疼痛篩查2疼痛評估.2疼痛評估.疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應(yīng)的病歷記錄列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內(nèi)常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛入院8小時內(nèi)體溫單體溫單量化評估最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內(nèi)量化評估最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度入院8小時內(nèi)量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)量化評估面部表情評估量表無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和BPI表BPI表3疼痛診斷.3疼痛診斷.疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因4規(guī)范治療.4規(guī)范治療.治療方法病因藥物止痛非藥物治療治療方法病因輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II、輔助藥物中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥物重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助用藥未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛滴定流程I滴定流程I滴定流程II滴定流程II預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會診難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房5動態(tài)評估.5動態(tài)評估.動態(tài)評估療效：每日評估至少1次爆發(fā)痛隨時評估不良反應(yīng)：對癥處理動態(tài)評估療效：每日評估至少1次療效目標(biāo)患者疼痛評分≤3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3次目標(biāo)123療效目標(biāo)24小時內(nèi)爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目標(biāo)123疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)6出院隨訪.6出院隨訪.出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記出院隨訪電話隨訪病歷書寫要點.病歷書寫要點.病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的依據(jù)病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件首程全面評估需在24小時內(nèi)完成建議首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療首程全面評估需在24小時內(nèi)完成癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定--隨時記錄更換藥物----隨時記錄疼痛穩(wěn)定----至少每3日記錄內(nèi)容：體現(xiàn)量化、全面評估NRS評分癌痛、治療及不良反應(yīng)日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估更換藥物更換藥物疼痛穩(wěn)定時再次全面評估疼痛穩(wěn)定時再次全面評估藥物加量藥物加量療效及副作用療效及副作用爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程癌痛部位、性質(zhì)、NRS評分、誘因、處理、是否緩解、緩解后NRS評分目前治療是否需要調(diào)整爆發(fā)痛有爆發(fā)痛隨時記錄病程加用其他治療加用其他治療難治性疼痛?？茣\多學(xué)科會診難治性疼痛專科會診多科會診多科會診出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況出院記錄診療經(jīng)過：概括癌痛治療情況出院記錄出院醫(yī)囑：癌痛治療副作用處理院外隨訪聯(lián)系電話出院記錄出院醫(yī)囑：治療中常見錯誤第二、三階梯用藥不得聯(lián)合使用。如鹽酸曲馬多聯(lián)合美施康定；如奧施康定聯(lián)合芬太尼透皮貼劑復(fù)合制劑不宜用于長期止痛如氨氛羥考酮、氨酚曲馬多、氨酚雙氫可待因，因其含有非甾體類消炎藥成分治療中常見錯誤第二、三階梯用藥不得聯(lián)合使用。處方常見錯誤未寫通用名未注明劑型------如嗎啡應(yīng)寫為嗎啡注射液。緩釋劑型用法不正確--如將q12h寫為bid。門診處方量不足15日用量處方常見錯誤未寫通用名無痛睡眠無痛休息無痛活動無痛睡眠無痛休息無痛活動

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謝！謝謝！癌痛規(guī)范化診療流程

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及病歷書寫要點.規(guī)范化診療流程.規(guī)范化診療流程.診療流程1疼痛篩查2疼痛評估3疼痛診斷4規(guī)范治療6出院隨訪5動態(tài)評估診療流程1234651疼痛篩查.1疼痛篩查.疼痛篩查疼痛---進一步全面評估無痛---后續(xù)隨訪篩查

疼痛篩查2疼痛評估.2疼痛評估.疼痛評估評估依據(jù)：患者主訴評估原則：常規(guī)、量化、全面、動態(tài)疼痛評估常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛常規(guī)評估疼痛病情進行相應(yīng)的病歷記錄列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容鑒別爆發(fā)痛原因入院8小時內(nèi)常規(guī)評估醫(yī)護人員主動詢問有無疼痛入院8小時內(nèi)體溫單體溫單量化評估最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度通常情況目前情況入院8小時內(nèi)量化評估最近24小時最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度入院8小時內(nèi)量化評估面部表情評估量表數(shù)字分級法（NRS)主訴疼痛分級法（VRS)量化評估面部表情評估量表無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位中重輕最常用——NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續(xù)的疼痛，睡眠受干全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）重要臟器情況（體格檢查+實驗室和影像學(xué)檢查）社會心理因素既往史入院24小時內(nèi)入院3天內(nèi)或穩(wěn)定后不少于2次/月全面評估疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強度（量化評估）、時間、加重和BPI表BPI表3疼痛診斷.3疼痛診斷.疼痛診斷病因癌癥癌癥治療或操作并發(fā)或者非腫瘤疾病病理生理分類傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛特殊癌痛綜合征疼痛診斷病因4規(guī)范治療.4規(guī)范治療.治療方法病因藥物止痛非藥物治療治療方法病因輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑量調(diào)整或藥物轉(zhuǎn)換未使用鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs輕度（1-3）分正使用鎮(zhèn)痛藥物患者滿意患者不滿意繼續(xù)原藥物劑中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助藥物未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物劑量調(diào)整、藥物轉(zhuǎn)換、滴定流程I/II、輔助藥物中度（4-6分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥物重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II輔助用藥未使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型正使用鎮(zhèn)痛藥物滴定流程I/II轉(zhuǎn)換為緩釋劑型重度（7-10分）阿片類藥物耐受滴定流程I/II未使用鎮(zhèn)痛藥藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因10mg30mg15-20mg50-100mg200mg1支1片1片半-2片（10mg/片）半片-1片芬太尼透皮貼劑：25ug/h，q72h=美施康定30mgq12h=奧施康定20mgq12h藥物轉(zhuǎn)換——等效劑量美施康定針美施康定片奧施康定曲馬多可待因藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡10mgih，3次。伴惡心、嘔吐不能耐受。轉(zhuǎn)換緩釋劑型：1/2劑量，q12h給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%按3:2比例將嗎啡片劑轉(zhuǎn)換為羥考酮片劑計算24小時藥物總量（固定量+解救量），轉(zhuǎn)換為嗎啡片劑

阿片類藥物轉(zhuǎn)換的原則160mg*2+10mg*3*3=210mg2羥考酮140mg3100%劑量，140mg4奧施康定70mg

q12h藥物轉(zhuǎn)換示例如：目前應(yīng)用美施康定60mgq12h。因爆發(fā)痛滴定流程I滴定流程I滴定流程II滴定流程II預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物惡心、嘔吐眩暈過度鎮(zhèn)靜瘙癢尿潴留譫妄呼吸抑制預(yù)防處理不良反應(yīng)便秘：同時處方通便藥物患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處與醫(yī)務(wù)人員交流至關(guān)重要疼痛大多可通過藥物緩解按時服藥止痛藥常見不良反應(yīng)罕見成癮鎮(zhèn)痛需要合適的藥物及合適的劑量患者及家屬宣教疼痛的緩解非常重要，忍痛無任何益處難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房疼痛查房?？苹蚨鄬W(xué)科會診難治性疼痛處理三級醫(yī)師查房5動態(tài)評估.5動態(tài)評估.動態(tài)評估療效：每日評估至少1次爆發(fā)痛隨時評估不良反應(yīng)：對癥處理動態(tài)評估療效：每日評估至少1次療效目標(biāo)患者疼痛評分≤3分24小時內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)≤3次通過滴定控制疼痛時間≤3次目標(biāo)123療效目標(biāo)24小時內(nèi)爆發(fā)痛通過滴定控制疼痛目標(biāo)123疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)疼痛記錄單診斷疼痛評分疼痛分類藥物治療不良反應(yīng)6出院隨訪.6出院隨訪.出院隨訪電話隨訪門診就診記錄疼痛日記出院隨訪電話隨訪病歷書寫要點.病歷書寫要點.病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)現(xiàn)場檢查的依據(jù)病歷規(guī)范化治療的體現(xiàn)入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述體格檢查：NRS評分為第5項生命體征入院記錄現(xiàn)病史：癌痛及治療簡述癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件首程全面評估需在24小時內(nèi)完成建議首程中記錄或入院后24小時內(nèi)首次上級醫(yī)師查房分析記錄診療計劃中有評估及治療首程全面評估需在24小時內(nèi)完成癌痛規(guī)范化治療流程及病歷書寫要點課件日常病程時間：體現(xiàn)常規(guī)、動態(tài)評估疼痛不穩(wěn)定