前列腺癌的治療課件

前列腺癌的治療

前列腺癌的治療

幾個(gè)概念穿刺活檢指征：

1）DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；2）影像異常，任何PSA值；3）PSA>10，任何f/tPSA或PSA值。4）PSA4-10，f/tPSA異?；騊SAd值異常。PSA4-10，其他值正常，應(yīng)密切隨訪。重復(fù)穿刺指征把握。幾個(gè)概念穿刺活檢指征：2Gleason評(píng)分主要評(píng)分區(qū)+次要評(píng)分區(qū)0-4分化良好G15-6分化中等G27-10分化差或未分化G3-4危險(xiǎn)因素低中高Psa<1010-20>20Gleason≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2cGleason評(píng)分主要評(píng)分區(qū)+次要評(píng)分區(qū)3手術(shù)治療指征T4期為侵犯尿道括約肌或未與骨盆固定禁忌：骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命不足10年。？手術(shù)治療指征T4期為侵犯尿道括約肌或未與骨盆固定4內(nèi)分泌治療ADT雄激素剝奪治療AAM單一抗雄激素治療MAB最大限度雄激素阻斷IAD間歇內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療ADT雄激素剝奪治療5內(nèi)分泌治療的隨訪Psa每三個(gè)月肌酐血紅蛋白肝功堿性磷酸酶骨掃描、超聲、胸片內(nèi)分泌治療的隨訪Psa每三個(gè)月6復(fù)發(fā)的定義生化復(fù)發(fā)：RP后連續(xù)2次PSA≥0.2ng/ml臨床復(fù)發(fā)：BCR確認(rèn)臨床復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的定義生化復(fù)發(fā)：RP后連續(xù)2次PSA≥0.2ng/ml7CRPC治療1）血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平小于50ng/dl2）間隔1周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%以上。CRPC治療1）血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平小于50ng/dl8非轉(zhuǎn)移性CRPC：加用抗雄藥物、撤退治療、互換、腎上腺激素合成抑制劑未經(jīng)化療無(wú)癥狀mCRPC二線內(nèi)分泌治療及阿比特龍聯(lián)合激素、多西他賽未經(jīng)化療有癥狀mCRPC可加用米托蒽醌身體差未化療阿比特龍聯(lián)合潑尼松接受過(guò)多西他賽mCRPC卡巴他賽骨轉(zhuǎn)移：雙膦酸磷酸鹽非轉(zhuǎn)移性CRPC：加用抗雄藥物、撤退治療、互換、腎上腺激素合9前列腺癌的治療課件10一．背景前列腺癌的內(nèi)分泌治療——晚期前列腺癌的一線治療方法；適用于局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移性前列腺癌，即C期和D期，相當(dāng)于TNM分期的T3、N0~1和M1期；Huggins，1947年首次推論剝奪雄激素可以治療前列腺癌；一．背景前列腺癌的內(nèi)分泌治療——晚期前列腺癌的一線二．內(nèi)分泌治療的機(jī)制前列腺癌的發(fā)病機(jī)制至今不完全明確，尤其是細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子的作用更是不清楚；86~98％的前列腺癌是為激素依賴性的腫瘤，主要與雄性激素－睪酮的刺激有關(guān)；95%的睪酮由睪丸Leydig細(xì)胞產(chǎn)生，前列腺內(nèi)分泌環(huán)境依賴于下丘腦-垂體-睪丸軸；

5%的睪酮由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶在垂體產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的刺激下產(chǎn)生。

二．內(nèi)分泌治療的機(jī)制前列腺癌的發(fā)病機(jī)制至今不完全明確，尤其前列腺癌的治療課件ADT降低雄激素水平ADT降低雄激素水平ADT對(duì)雄激素受體的影響雄激素受體不僅與雄激素結(jié)合，還可與其他配體結(jié)合；白細(xì)胞介素-6、蛋白激酶-A可激活雄激素受體；雄激素缺乏時(shí)，這些受體介導(dǎo)的通路激活，導(dǎo)致前列腺癌進(jìn)展。ADT對(duì)雄激素受體的影響雄激素受體不僅與雄激素結(jié)合，還可與其三、雄激素阻斷機(jī)制三、雄激素阻斷機(jī)制三．雄激素的阻斷途徑去除雄激素來(lái)源：睪丸切除；抗雄激素藥物：

類(lèi)固醇類(lèi)：醋酸環(huán)丙孕酮；阻斷雄激素受體，抑制LH；心血管疾病并發(fā)癥；已停用。

非類(lèi)固醇類(lèi)：氟他胺；阻斷雄激素受體，阻斷睪酮反饋；LH和睪酮升高，無(wú)明顯低性腺功能低下癥狀。還包括比卡魯胺、尼魯米特三．雄激素的阻斷途徑去除雄激素來(lái)源：睪丸切除；抑制雄激素合成（腎上腺來(lái)源）：抑制膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮；相當(dāng)于腎上腺全切術(shù)；需氫化可的松補(bǔ)充治療；抑制LHRH：LHRH類(lèi)似物：大量導(dǎo)致垂體前葉受體脫敏，無(wú)法受到刺激釋放LH；早期一過(guò)性睪酮升高；LHRH拮抗劑：阻斷受體，睪酮立即下降。抑制雄激素合成（腎上腺來(lái)源）：抑制膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮；相當(dāng)2．LHRH擬似物（LHRHa）

戈舍瑞林（諾雷德）：3.6mg，皮下注射，每月1次。作用機(jī)制正常生理情況下，LHRH以間隔約90分鐘的脈沖形式從男性的下丘腦釋放，與垂體細(xì)胞膜上的LHRH受體結(jié)合，引起LH釋放，LH

再刺激睪丸Leydig細(xì)胞產(chǎn)生睪酮（T）。2．LHRH擬似物（LHRHa）戈舍瑞林（諾諾雷德是可持續(xù)釋放的LHRHa植入劑，與天然的LHRH作用類(lèi)似，但其效力比天然的LHRH強(qiáng)100倍。因此，單獨(dú)使用諾雷德注射的早期，大部分的LHRH受體被諾雷德占領(lǐng)，再出現(xiàn)血漿中LH濃度暫時(shí)性增高，睪丸產(chǎn)生的睪酮也一過(guò)性增高。隨著諾雷德與LHRH受體的持續(xù)作用，垂體表面的LHRH受體消失（受體的下調(diào)作用），從而抑制垂體分泌LH，也抑制了睪丸分泌睪酮。諾雷德是可持續(xù)釋放的LHRHa植入劑，與天然的LHRH作用類(lèi)目前常用的LHRHa還有二種亮丙瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次。布舍瑞林，有注射和滴鼻劑二種：500μg，皮下注射，每日3次，共7天，后每日皮下注射200μg中用滴鼻制劑，每日滴6次，每次1滴。

目前常用的LHRHa還有二種前列腺癌的治療課件前列腺癌的治療課件不良反應(yīng)開(kāi)始使用LHRHa時(shí)，LH受到刺激，睪酮在

2-3周內(nèi)分泌增生，令病人處于“急性加劇期”，臨床癥狀可加重，如骨瘤加劇，骨髓貯存不足，脊髓受壓，甚至偏癱及死亡。故開(kāi)始使用LHRHa前及過(guò)程中應(yīng)給予抗雄性激素制劑。潮熱、性欲降低ED。不良反應(yīng)階段小結(jié)階段小結(jié)四、雄激素阻斷后的反應(yīng)ADT后1個(gè)月內(nèi)PSA水平下降超過(guò)80%的前列腺癌患者，其無(wú)疾病進(jìn)展期較長(zhǎng)；雄激素難治性前列腺癌患者無(wú)一例外仍然需要ADT。四、雄激素阻斷后的反應(yīng)ADT后1個(gè)月內(nèi)PSA水平下降超過(guò)8五、ADT后的常見(jiàn)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥；潮熱；性功能障礙；認(rèn)知功能減退；男性乳房發(fā)育；貧血。五、ADT后的常見(jiàn)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥；六、聯(lián)合治療聯(lián)合前列腺癌根治術(shù)：

新輔助ADT+前列腺癌根治術(shù)：不能降低生化復(fù)發(fā)率六、聯(lián)合治療聯(lián)合前列腺癌根治術(shù)：聯(lián)合放射治療ADT聯(lián)合外放射治療可改善總體生存、腫瘤特異性生存和延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間聯(lián)合放射治療前列腺癌的治療課件雄激素全阻斷（MAB-MaximalAndrogenBlockade）在前列腺癌的內(nèi)分泌治療中最重要的發(fā)現(xiàn)就是睪丸和腎上腺產(chǎn)生大致相等數(shù)量的雙氫睪酮（DHT），而雙氫睪酮是刺激正常的以及癌性前列腺細(xì)胞生長(zhǎng)和產(chǎn)生功能有活性的雄性激素。MAB是指同時(shí)去除睪丸和腎上腺的雄激素作用，方法是患者在接受去勢(shì)治療（如：外科去勢(shì)或藥物去勢(shì)）的同時(shí)，給予抗雄激素治療，以達(dá)到理想的前列腺癌治療效果。雄激素全阻斷（MAB-MaximalAndrogenB

警惕抗雄激素撤退綜合征（AAW-Antiadrogenwithdrawsyndrome）的出現(xiàn)

經(jīng)MAB治療后，病人臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)均可好轉(zhuǎn)，但一段時(shí)間后（1-2年內(nèi)）腫瘤發(fā)生進(jìn)展，停止MAB后，約40%的病人臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)又可獲得緩解（1年以上），這種現(xiàn)象即為抗雄性激素撤退綜合征。警惕抗雄激素撤退綜合征（AAW-Antiad其原因可能是具有突變雄激素受體的腫瘤細(xì)胞得以增殖，此時(shí)的抗雄性激素相反起到刺激腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。因此，一旦MAB治療無(wú)法抑制前列腺癌細(xì)胞的進(jìn)展時(shí)，應(yīng)立即停止抗雄性激素藥物（尤其是氟他米特）。其原因可能是具有突變雄激素受體的腫瘤細(xì)胞得以增殖，此時(shí)的抗雄采用間斷性內(nèi)分泌治療（Intermittentandrogendeprivation）使用MAB治療達(dá)到臨床癥狀緩解，PSA、睪酮等降至正常水平以下時(shí)，完全停止內(nèi)分泌治療。嚴(yán)密觀察，若血漿睪酮水平上升，PSA值成倍數(shù)增長(zhǎng)，則再次使用MAB治療。采用間斷性內(nèi)分泌治療（Intermittentandro階段小結(jié)階段小結(jié)ADT治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)ADT治療開(kāi)始的時(shí)機(jī)激素治療前景激素治療前景激素非依賴性前列腺癌的治療什么是雄激素非依賴性細(xì)胞？現(xiàn)有以下幾種解釋?zhuān)孩俨G丸切除，只減少了前列腺內(nèi)60%的雄激素，40%來(lái)自腎上腺雄激素，癌細(xì)胞在低濃度雄激素環(huán)境下逐漸適應(yīng)這種環(huán)境，變?yōu)閷?duì)雄激素不敏感。②前列腺癌原來(lái)就存在對(duì)雄激素不敏感的克隆細(xì)胞。③前列腺基底細(xì)胞含有大量抗凋亡基因，BCI-2或突變型P53，這些基因均具有抗凋亡的功能。④雄激素受體（AR）發(fā)生突變，突變后受體對(duì)雄激素不敏感。⑤雄激素受體表達(dá)消失。激素非依賴性前列腺癌的治療什么是雄激素非依賴性細(xì)胞？現(xiàn)有以一．二線內(nèi)分泌治療

酮康唑（P450依賴抑制劑）糖皮質(zhì)激素磷酸雌二醇氮芥5α-還原酶抑制劑一．二線內(nèi)分泌治療酮康唑（P450依賴抑制劑）二．化學(xué)藥物治療磷酸雌二醇氮芥。阿霉素+酮康唑。阿霉素+乙稀雌酚。阿霉素+順鉑。阿霉素+絲裂霉素C+5-氟尿嘧定。環(huán)磷酰胺。長(zhǎng)春新堿+雌二醇氮芥。三．放射治療外照射放射治療組織間放射治療放射性鍶89治療彌漫性疼性骨轉(zhuǎn)移四．基因/免疫治療還處于實(shí)驗(yàn)研究階段。二．化學(xué)藥物治療磷酸雌二醇氮芥。阿霉素+酮康唑。阿謝謝謝謝前列腺癌的治療

前列腺癌的治療

幾個(gè)概念穿刺活檢指征：

1）DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值；2）影像異常，任何PSA值；3）PSA>10，任何f/tPSA或PSA值。4）PSA4-10，f/tPSA異?；騊SAd值異常。PSA4-10，其他值正常，應(yīng)密切隨訪。重復(fù)穿刺指征把握。幾個(gè)概念穿刺活檢指征：43Gleason評(píng)分主要評(píng)分區(qū)+次要評(píng)分區(qū)0-4分化良好G15-6分化中等G27-10分化差或未分化G3-4危險(xiǎn)因素低中高Psa<1010-20>20Gleason≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2cGleason評(píng)分主要評(píng)分區(qū)+次要評(píng)分區(qū)44手術(shù)治療指征T4期為侵犯尿道括約肌或未與骨盆固定禁忌：骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)期壽命不足10年。？手術(shù)治療指征T4期為侵犯尿道括約肌或未與骨盆固定45內(nèi)分泌治療ADT雄激素剝奪治療AAM單一抗雄激素治療MAB最大限度雄激素阻斷IAD間歇內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療ADT雄激素剝奪治療46內(nèi)分泌治療的隨訪Psa每三個(gè)月肌酐血紅蛋白肝功堿性磷酸酶骨掃描、超聲、胸片內(nèi)分泌治療的隨訪Psa每三個(gè)月47復(fù)發(fā)的定義生化復(fù)發(fā)：RP后連續(xù)2次PSA≥0.2ng/ml臨床復(fù)發(fā)：BCR確認(rèn)臨床復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的定義生化復(fù)發(fā)：RP后連續(xù)2次PSA≥0.2ng/ml48CRPC治療1）血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平小于50ng/dl2）間隔1周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%以上。CRPC治療1）血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平小于50ng/dl49非轉(zhuǎn)移性CRPC：加用抗雄藥物、撤退治療、互換、腎上腺激素合成抑制劑未經(jīng)化療無(wú)癥狀mCRPC二線內(nèi)分泌治療及阿比特龍聯(lián)合激素、多西他賽未經(jīng)化療有癥狀mCRPC可加用米托蒽醌身體差未化療阿比特龍聯(lián)合潑尼松接受過(guò)多西他賽mCRPC卡巴他賽骨轉(zhuǎn)移：雙膦酸磷酸鹽非轉(zhuǎn)移性CRPC：加用抗雄藥物、撤退治療、互換、腎上腺激素合50前列腺癌的治療課件51一．背景前列腺癌的內(nèi)分泌治療——晚期前列腺癌的一線治療方法；適用于局部進(jìn)展和轉(zhuǎn)移性前列腺癌，即C期和D期，相當(dāng)于TNM分期的T3、N0~1和M1期；Huggins，1947年首次推論剝奪雄激素可以治療前列腺癌；一．背景前列腺癌的內(nèi)分泌治療——晚期前列腺癌的一線二．內(nèi)分泌治療的機(jī)制前列腺癌的發(fā)病機(jī)制至今不完全明確，尤其是細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子的作用更是不清楚；86~98％的前列腺癌是為激素依賴性的腫瘤，主要與雄性激素－睪酮的刺激有關(guān)；95%的睪酮由睪丸Leydig細(xì)胞產(chǎn)生，前列腺內(nèi)分泌環(huán)境依賴于下丘腦-垂體-睪丸軸；

5%的睪酮由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶在垂體產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的刺激下產(chǎn)生。

二．內(nèi)分泌治療的機(jī)制前列腺癌的發(fā)病機(jī)制至今不完全明確，尤其前列腺癌的治療課件ADT降低雄激素水平ADT降低雄激素水平ADT對(duì)雄激素受體的影響雄激素受體不僅與雄激素結(jié)合，還可與其他配體結(jié)合；白細(xì)胞介素-6、蛋白激酶-A可激活雄激素受體；雄激素缺乏時(shí)，這些受體介導(dǎo)的通路激活，導(dǎo)致前列腺癌進(jìn)展。ADT對(duì)雄激素受體的影響雄激素受體不僅與雄激素結(jié)合，還可與其三、雄激素阻斷機(jī)制三、雄激素阻斷機(jī)制三．雄激素的阻斷途徑去除雄激素來(lái)源：睪丸切除；抗雄激素藥物：

類(lèi)固醇類(lèi)：醋酸環(huán)丙孕酮；阻斷雄激素受體，抑制LH；心血管疾病并發(fā)癥；已停用。

非類(lèi)固醇類(lèi)：氟他胺；阻斷雄激素受體，阻斷睪酮反饋；LH和睪酮升高，無(wú)明顯低性腺功能低下癥狀。還包括比卡魯胺、尼魯米特三．雄激素的阻斷途徑去除雄激素來(lái)源：睪丸切除；抑制雄激素合成（腎上腺來(lái)源）：抑制膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮；相當(dāng)于腎上腺全切術(shù)；需氫化可的松補(bǔ)充治療；抑制LHRH：LHRH類(lèi)似物：大量導(dǎo)致垂體前葉受體脫敏，無(wú)法受到刺激釋放LH；早期一過(guò)性睪酮升高；LHRH拮抗劑：阻斷受體，睪酮立即下降。抑制雄激素合成（腎上腺來(lái)源）：抑制膽固醇轉(zhuǎn)化為孕烯醇酮；相當(dāng)2．LHRH擬似物（LHRHa）

戈舍瑞林（諾雷德）：3.6mg，皮下注射，每月1次。作用機(jī)制正常生理情況下，LHRH以間隔約90分鐘的脈沖形式從男性的下丘腦釋放，與垂體細(xì)胞膜上的LHRH受體結(jié)合，引起LH釋放，LH

再刺激睪丸Leydig細(xì)胞產(chǎn)生睪酮（T）。2．LHRH擬似物（LHRHa）戈舍瑞林（諾諾雷德是可持續(xù)釋放的LHRHa植入劑，與天然的LHRH作用類(lèi)似，但其效力比天然的LHRH強(qiáng)100倍。因此，單獨(dú)使用諾雷德注射的早期，大部分的LHRH受體被諾雷德占領(lǐng)，再出現(xiàn)血漿中LH濃度暫時(shí)性增高，睪丸產(chǎn)生的睪酮也一過(guò)性增高。隨著諾雷德與LHRH受體的持續(xù)作用，垂體表面的LHRH受體消失（受體的下調(diào)作用），從而抑制垂體分泌LH，也抑制了睪丸分泌睪酮。諾雷德是可持續(xù)釋放的LHRHa植入劑，與天然的LHRH作用類(lèi)目前常用的LHRHa還有二種亮丙瑞林3.75mg，肌肉注射，每月一次。布舍瑞林，有注射和滴鼻劑二種：500μg，皮下注射，每日3次，共7天，后每日皮下注射200μg中用滴鼻制劑，每日滴6次，每次1滴。

目前常用的LHRHa還有二種前列腺癌的治療課件前列腺癌的治療課件不良反應(yīng)開(kāi)始使用LHRHa時(shí)，LH受到刺激，睪酮在

2-3周內(nèi)分泌增生，令病人處于“急性加劇期”，臨床癥狀可加重，如骨瘤加劇，骨髓貯存不足，脊髓受壓，甚至偏癱及死亡。故開(kāi)始使用LHRHa前及過(guò)程中應(yīng)給予抗雄性激素制劑。潮熱、性欲降低ED。不良反應(yīng)階段小結(jié)階段小結(jié)四、雄激素阻斷后的反應(yīng)ADT后1個(gè)月內(nèi)PSA水平下降超過(guò)80%的前列腺癌患者，其無(wú)疾病進(jìn)展期較長(zhǎng)；雄激素難治性前列腺癌患者無(wú)一例外仍然需要ADT。四、雄激素阻斷后的反應(yīng)ADT后1個(gè)月內(nèi)PSA水平下降超過(guò)8五、ADT后的常見(jiàn)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥；潮熱；性功能障礙；認(rèn)知功能減退；男性乳房發(fā)育；貧血。五、ADT后的常見(jiàn)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松癥；六、聯(lián)合治療聯(lián)合前列腺癌根治術(shù)：

新輔助ADT+前列腺癌根治術(shù)：不能降低生化復(fù)發(fā)率六、聯(lián)合治療聯(lián)合前列腺癌根治術(shù)：聯(lián)合放射治療ADT聯(lián)合外放射治療可改善總體生存、腫瘤特異性生存和延長(zhǎng)無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間聯(lián)合放射治療前列腺癌的治療課件雄激素全阻斷（MAB-MaximalAndrogenBlockade）在前列腺癌的內(nèi)分泌治療中最重要的發(fā)現(xiàn)就是睪丸和腎上腺產(chǎn)生大致相等數(shù)量的雙氫睪酮（DHT），而雙氫睪酮是刺激正常的以及癌性前列腺細(xì)胞生長(zhǎng)和產(chǎn)生功能有活性的雄性激素。MAB是指同時(shí)去除睪丸和腎上腺的雄激素作用，方法是患者在接受去勢(shì)治療（如：外科去勢(shì)或藥物去勢(shì)）的同時(shí)，給予抗雄激素治療，以達(dá)到理想的前列腺癌治療效果。雄激素全阻斷（MAB-MaximalAndrogenB

警惕抗雄激素撤退綜合征（AAW-Antiadrogenwithdrawsyndrome）的出現(xiàn)

經(jīng)MAB治療后，病人臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)均可好轉(zhuǎn)，但一段時(shí)間后（1-2年內(nèi)）腫瘤發(fā)生進(jìn)展，停止MAB后，約40%的病人臨床癥狀及各項(xiàng)生化指標(biāo)又可獲得緩解（1年以上），這種現(xiàn)象即為抗雄性激素撤退綜合征。警惕抗雄激素撤退綜合征（AAW-Antiad其