哮喘診治中的問題0k27課件

兒童哮喘診治中需注意的問題

兒童哮喘診治中需注意的問題11000多萬哮喘兒童如果…………1/5—1/4不正規(guī)ICS治療1/5—1/4不該接受ICS治療1/5—1/4被漏診？200萬X100XN=1000多萬哮喘兒童如果…………1/5—1/4不正規(guī)ICS治23種傾向-----問題喘息=哮喘？哮喘診斷擴大化哮喘=支氣管炎？反復(fù)抗生素和抗病毒喘息治療=ICS？糖皮質(zhì)激素濫用

5歲以下兒童的哮喘診斷很困難

3種傾向-----問題喘息=哮喘？哮喘診斷擴大化3

正確地把握5歲以下兒童的哮喘診斷正確地把握4喘息和咳嗽不等同于哮喘

喘息和咳嗽等呼吸道常見癥狀普遍存在于非哮喘患兒慢性咳嗽并非就是咳嗽變異性哮喘喘息和咳嗽不等同于哮喘喘息和咳嗽等呼吸道常見癥狀52002年的全球哮喘創(chuàng)議

成果和不足最大的成果---哮喘診治新共識最大的不足---5歲以下兒童哮喘診斷難沒解決(觀點：所有出現(xiàn)喘息癥狀者除證實是其他疾病引起的，均是哮喘)x2002年的全球哮喘創(chuàng)議

成果和不足最大的成果---哮喘診治6對支氣管哮喘認(rèn)識的偏差

年幼兒有如下表現(xiàn)者，要考慮哮喘診斷：（1）2歲以下有3次喘息發(fā)作；（2）2歲后首次喘息發(fā)作；（3）有一次喘息發(fā)作，且有其他過敏性疾病----------瑞典對支氣管哮喘認(rèn)識的偏差年幼兒有如下表現(xiàn)者，要考慮哮喘診7喘息和咳嗽是呼吸道常見癥狀，普遍存在于非哮喘患兒，尤其是3歲以下兒童并非所有兒童喘息都是哮喘年齡越小,其他診斷解釋反復(fù)喘息的可能性越大-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》《5歲以下兒童哮喘管理和預(yù)防指南袖珍本》

兒童哮喘診斷新成果喘息和咳嗽是呼吸道常見癥狀，普遍存在于非哮喘患兒，尤其是3歲85歲以下兒童哮喘的診斷癥狀病史用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查鑒別診斷-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》5歲以下兒童哮喘的診斷癥狀-------2009年版GINA95歲以下兒童哮喘的診斷---癥狀可能預(yù)示哮喘診斷的癥狀喘息咳嗽氣喘（典型的臨床表現(xiàn)是活動受限）夜間發(fā)生的癥狀/覺醒-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》5歲以下兒童哮喘的診斷---癥狀可能預(yù)示哮喘診斷的癥狀---10癥狀---喘息幾種不同的表現(xiàn)形式反復(fù)發(fā)作的，在睡眠中或因運動、大笑或哭鬧誘發(fā)的喘息均支持哮喘診斷病毒性呼吸道感染是5歲以下年齡組兒童急性喘息發(fā)作最常見的原因，某些病毒感染（RSV和鼻病毒）與整個兒童時期反復(fù)發(fā)作的喘息有關(guān)-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》癥狀---喘息幾種不同的表現(xiàn)形式-------2009年版G11喘息表型

TASK小組兒童早期喘息

暫時性喘息（指間斷發(fā)生的喘息，往往有與普通感冒相關(guān)的證據(jù)，而且在兩次發(fā)作之間沒有喘息癥狀）

多因素觸發(fā)的喘息（指喘息不僅發(fā)生于感冒癥狀加重時，而且咳嗽、喘息也發(fā)生于兩次感冒之間，或發(fā)生于睡眠中，或因運動后，或大笑大哭而誘發(fā)）cohort的研究數(shù)據(jù)描述三種喘息表型

暫時性喘息（癥狀在3歲以前發(fā)生和終止）

持續(xù)性喘息（癥狀開始于3歲前，持續(xù)到6歲以后）

晚發(fā)性喘息（癥狀開始于3歲以后）-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》喘息表型

-------2009年版GINA12我國對嬰幼兒喘息分類（2008）：早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因為環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長，肺發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在3歲后喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起病）：表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史。一般持續(xù)至學(xué)齡期。部分患兒在12歲時仍有癥狀。遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。洪建國等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10)：745-753我國對嬰幼兒喘息分類（2008）：早期一過性喘息：多見于早13喘息表型與5歲以下兒童哮喘的關(guān)系

反復(fù)發(fā)作的喘息發(fā)生于很大一部分5歲以下兒童。然而，并不是所有這些喘息都預(yù)示著哮喘哮喘兒童可能表現(xiàn)為任何一種喘息表型，但是，與其它表型相比，哮喘很少發(fā)生于暫時性喘息和持續(xù)性喘息表型的兒童

-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》喘息表型與5歲以下兒童哮喘的關(guān)系反復(fù)發(fā)作的喘息發(fā)生于很大一14癥狀---咳嗽由哮喘引起的咳嗽是反復(fù)發(fā)生的，和/或是持續(xù)存在的，而且通常伴有某些喘息發(fā)作和呼吸困難。發(fā)生在夜間（孩子睡眠時發(fā)生）的咳嗽，或在運動時、大笑或哭鬧時出現(xiàn)的咳嗽，并不伴有明顯呼吸道感染時，則強烈支持哮喘診斷。-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》癥狀---咳嗽由哮喘引起的咳嗽是反復(fù)發(fā)生的，和/或是持續(xù)存在15癥狀---氣喘家長經(jīng)常使用的詞語有呼吸困難，呼吸粗重和呼吸短促發(fā)生在運動過程中的氣喘和反復(fù)發(fā)生的氣喘，增加了哮喘存在的可能性對于嬰兒和學(xué)齡前兒童，哭鬧和大笑都相當(dāng)于一種運動-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》癥狀---氣喘家長經(jīng)常使用的詞語有呼吸困難，呼吸粗重和呼吸短16病史5歲以下兒童，有反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀的病史；一級親屬中有明確的哮喘家族史（尤其是母親）；和/或有特應(yīng)性表現(xiàn)，如特應(yīng)性皮炎、食物過敏，和/或過敏性鼻炎，均增大了哮喘的診斷可能性-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》病史5歲以下兒童，有反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀的病史；------17用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查診斷5歲以下兒童哮喘無可靠檢查，下列方法被認(rèn)為可能有助于診斷治療試驗特應(yīng)性測試胸部X片肺功能測試-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查診斷5歲以下兒童哮喘無可靠檢查，下列18治療試驗應(yīng)用短效支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素至少8-12周，可能對哮喘的診斷提供某些依據(jù)（證據(jù)D）應(yīng)該從以下幾個方面評價這種干預(yù)的效果：它們在多大程度上影響白天和夜間癥狀的控制，以及因癥狀加重需增加吸入劑量或全身使用糖皮質(zhì)激素的頻率若治療期間臨床癥狀顯著改善而停藥時癥狀加重，則支持哮喘診斷由于兒童哮喘的多變性，治療試驗應(yīng)該重復(fù)實施一次以上，以便肯定診斷。-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》治療試驗應(yīng)用短效支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素至少8-12周，19特應(yīng)性測試過敏原的敏感性測試可用直接高敏性皮膚測試法，或在體外檢測特異性抗原的抗體IgE皮試法在判斷嬰兒特應(yīng)性疾病方面不可靠-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》特應(yīng)性測試過敏原的敏感性測試可用直接高敏性皮膚測試法，或在體20胸部X片如果對于一個有喘息癥狀的患兒診斷哮喘有疑問時，胸部平片有助于排除氣道結(jié)構(gòu)異常（如先天性葉性肺氣腫、血管環(huán)等先天性發(fā)育畸形），慢性感染（如肺結(jié)核）或其它疾病-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》胸部X片如果對于一個有喘息癥狀的患兒診斷哮喘有疑問時21肺功能測試肺功能測試，支氣管激發(fā)試驗和其它生理測試，對于5歲以下兒童的哮喘診斷意義不大，因為該年齡組的孩子們沒有能力執(zhí)行可重復(fù)的呼氣動作這種測試僅可能在專業(yè)化的中心進行，而且主要用于科學(xué)研究-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》肺功能測試肺功能測試，支氣管激發(fā)試驗和其它生理測試，對于5歲22哮喘診治中的問題0k27課件23哮喘預(yù)測指數(shù)的適應(yīng)性和可靠性哮喘預(yù)測指數(shù)（API，一種預(yù)測哮喘的評價方法），基于源自美國Tucson呼吸研究的資料，已被推薦用于1年內(nèi)有4次以上喘息發(fā)作的兒童API陽性的5歲以下兒童在6-13歲之間發(fā)展為哮喘的機會增加了4-10倍95%的API陰性兒童不會患哮喘（證據(jù)C）API在其它國家的適應(yīng)性和可靠性有待進一步研究-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》哮喘預(yù)測指數(shù)的適應(yīng)性和可靠性哮喘預(yù)測指數(shù)（API，一種預(yù)測哮245歲以下兒童哮喘的鑒別診斷感染反復(fù)呼吸道感染慢性鼻竇炎肺結(jié)核先天性疾病氣管軟化囊性纖維化支氣管肺發(fā)育不良引起胸內(nèi)氣道狹窄的先天畸形原發(fā)性纖毛運動障礙綜合征免疫缺陷先天性心臟病機械因素異物吸入胃食管返流-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》5歲以下兒童哮喘的鑒別診斷感染-------200925

正確地識別病毒等感染導(dǎo)致的喘息及反復(fù)呼吸道感染

正確地識別病毒等感染26病毒感染的喘息呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、博卡病毒、腺病毒致支氣管肺炎及毛細(xì)支氣管炎發(fā)生喘息喘息是支氣管肺炎及毛細(xì)支氣管炎的臨床特征。病毒感染的喘息呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、博卡病毒、27

哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型與兒童年齡學(xué)齡前兒童中RSV最多見年長兒童和成人中鼻病毒占全部病毒誘發(fā)哮喘加重的比例>50%哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型與兒童年齡28PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%病毒檢測陽性的患者比例%不同年齡喘息患者的病毒檢測陽性率PeterWetal.JAllergyClin29JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-72OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**?*?*P<0.05vs.無+P<0.05vs.僅RSV3歲前喘息6歲時的哮喘發(fā)生率%3歲前喘息合并鼻病毒(RV)或/合胞病毒

6歲時發(fā)生哮喘的危險JacksonDJ.etal;AmJRespir30病毒感染與嬰幼兒喘息密切相關(guān)嬰幼兒喘息性疾病的發(fā)病率逐年上升。嬰幼兒的第一次喘息，往往以毛細(xì)支氣管炎起病。病毒感染是誘發(fā)嬰幼兒喘息的重要因素50%反復(fù)喘息患兒存在呼吸道合胞病毒感染副流感病毒是僅次于呼吸道合胞病毒的引起嬰幼兒喘息的病原32%的急性喘息患兒為人類偏肺病毒感染鼻病毒可致迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致支氣管收縮，80%-85%學(xué)齡期兒童的哮喘加重與鼻病毒感染有關(guān)JApplClinPediatr2007;22:1212-4.病毒感染與嬰幼兒喘息密切相關(guān)嬰幼兒喘息性疾病的發(fā)病率逐年上升31病毒感染對呼吸道影響β腎上腺素能活性降低感覺神經(jīng)末梢暴露保護性介質(zhì)減少中性內(nèi)肽酶減少物質(zhì)P增加神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)內(nèi)皮破壞M2毒蕈堿受體功能障礙膽堿能反應(yīng)性增強病毒上皮B和T細(xì)胞上調(diào)中性粒細(xì)胞增加嗜酸性粒細(xì)胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞激肽組胺釋放增加NicolaM

etal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192病毒感染對呼吸道影響β腎上腺素能活性降低感覺神經(jīng)末梢暴露保護32M1、M3受體數(shù)量增加，親和力上升病毒感染M2受體功能障礙氣道高反應(yīng)持續(xù)存在至少3周病毒感染后喘息使用抗膽堿能藥物治療有效，并且應(yīng)從急性期開始較長時間霧化吸入M1、M3受體數(shù)量增加，親和力上升病毒感染M2受體功能障礙氣33RSV感染不僅是兒童喘息的誘因之一，且可加重哮喘的病情RSV感染可使?受體親和力下降，M受體密度增加、親和力上升，引起兩種受體系統(tǒng)之間的平衡失調(diào)氣道高反應(yīng)性的機制之一。RSV感染對M受體的長時間影響可能是RSV感染后氣道高反應(yīng)性較長時間存在的原因之一M受體與氣道高反應(yīng)性田曼，趙德育，葛傳生等.呼吸道合胞病毒感染對豚鼠肺組織β、M受體的影響.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志.2006，20（4）.RSV感染不僅是兒童喘息的誘因之一，且可加重哮喘的病情M受體34合胞病毒感染后低親和力M受體密度及

親和力顯著增加，此過程持續(xù)至少3周肺組織M受體在感染RSV后3天即出現(xiàn)受體最大結(jié)合容量(Bmax)增高，第7天達高峰。第21天仍與對照組差異顯著肺組織M受體在感染RSV后3天即出現(xiàn)受體平衡解離常數(shù)(Kd)值降低，第5天時達最低值。第21天仍與對照組差異顯著平衡解離（pmol/L）在接種后的變化**************受體最大結(jié)合容量（fmol/gpro）在接種后的變化*病毒感染組與安慰劑組相比，P<0.01田曼，趙德育，葛傳生等.呼吸道合胞病毒感染對豚鼠肺組織β、M受體的影響.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志.2006，20（4）.合胞病毒感染后低親和力M受體密度及

親和力顯著增加，此過程持35病毒性感染與喘息病毒性感染是5歲以下年齡組的兒童急性喘息發(fā)作的最常見原因某些病毒感染與整個兒童時期反復(fù)發(fā)作的喘息有關(guān)----2009年《策略》病毒性感染與喘息病毒性感染是5歲以下年齡組的兒童急性喘息發(fā)作36

正確認(rèn)識重癥支氣管哮喘正確認(rèn)識重癥支氣管哮喘37兒科重癥哮喘主要指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治性哮喘的惡化重癥哮喘病情嚴(yán)重，治療棘手，死亡率高應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，正確診斷，有效治療兒科重癥哮喘主要指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治性哮喘38兒科重癥哮喘臨床特點（1）氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥。（2）脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清。（3）心律失常，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“沉默胸”，最大呼氣流速率異（4）血氣分析PaO2明顯減低；有嚴(yán)重的酸堿失衡和多臟器功能損害。兒科重癥哮喘臨床特點（1）氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹39兒科重癥哮喘兒科重癥哮喘40成人重癥哮喘

氣道阻塞“固定”的哮喘激素抵抗性（難治性）哮喘脆性哮喘成人重癥哮喘氣道阻塞“固定”的哮喘41氣道阻塞“固定”的哮喘是部分患者逐漸發(fā)展成不可逆或“固定”的氣道阻塞其原因可能與氣道炎癥和重塑有關(guān)病理研究提示患者氣道炎癥以嗜酸性細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞增多為主氣道阻塞“固定”的哮喘是部分患者逐漸發(fā)展成不可逆或“固定”的42激素抵抗性哮喘

（steroid-resistant）指用激素治療無效的哮喘基礎(chǔ)FEV1在70%～80%預(yù)計值以下可分為兩型：Ⅰ型為相對激素抵抗（激素依賴）哮喘Ⅱ型為完全的激素抵抗(少見)，多數(shù)仍為相對激素抵抗，患者經(jīng)加大激素劑量仍會改善臨床控制的狀況激素抵抗性哮喘

（steroid-resistant）指用激43脆性哮喘（Brittleasthma）是重癥哮喘的一種特殊類型可分為兩型

I型的特點為盡管給予大劑量的ICS治療仍然存在很大的PEF變異率(>40%)。以女性患者多見，常有皮膚點刺試驗陽性及食物過敏。

II型的特點是在哮喘控制較好的情況下，沒有明顯先兆地突然發(fā)作、迅速進展危及生命。脆性哮喘（Brittleasthma）是重癥哮喘的一種特殊44正確地決策哮喘的藥物治療

正確地決策哮喘的藥物治療45治療哮喘的藥物分類激素類β受體激動劑抗膽堿類茶鹼類白三烯調(diào)節(jié)劑其他治療哮喘的藥物分類激素類46臨床醫(yī)生應(yīng)該作出決定的問題

臨床上如何選擇藥物？是單用還是聯(lián)合應(yīng)用？是單純吸入糖皮質(zhì)激素？還是加吸抗膽堿能藥物或速效β2受體激動劑？療程多長？如何觀察療效？臨床醫(yī)生應(yīng)該作出決定的問題臨床上如何選擇藥物？47給氧：哮喘急性發(fā)作時需要氧氣治療。短效2受體激動劑：定量吸入氣霧劑加儲霧罐與霧化吸入2激動劑一樣有效治療小兒急性重癥哮喘發(fā)作。激素治療：1）輕到中度急性哮喘發(fā)作時大劑量吸入激素與口服強的松治療效果無差別。2）早期口服激素減少哮喘急性發(fā)作的住院率異丙托溴銨：吸入異丙托溴銨加2受體激動劑比單獨吸入2受體激動劑減少住院率，提高肺功能。

硫酸鎂：不作為常規(guī)使用，對其他治療無效，使用可降低住院率。EBM證實有效的治療

給氧：哮喘急性發(fā)作時需要氧氣治療。EBM證實有效的治療48吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘治療作用是肯定的其可增強肺功能、減少無癥狀天數(shù)、減輕癥狀、減少額外藥物使用、減輕看管者負(fù)擔(dān)、減少全身皮質(zhì)類固醇使用和急性發(fā)作次數(shù)已把吸入糖皮質(zhì)激素治療成為5歲以下兒童哮喘治療的基石(A級證據(jù))吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘治療作用是肯定的49GINA2009不同ICS的“小”劑量數(shù)值

GINA2009不同ICS的“小”劑量數(shù)值

50吸入糖皮質(zhì)激素尤其是5歲以下兒童吸入藥物治療，不同于學(xué)齡兒童及成人的許多特點，包括哭鬧、不能深吸氣對吸入藥物量的影響，殘留于口腔的糖皮質(zhì)激素并被吞服的副作用長期吸入對兒童呼吸道氣道壁、粘液腺及局部免疫功能等正常發(fā)育的影響，也值得重視吸入糖皮質(zhì)激素尤其是5歲以下兒童吸入藥物治療，不同于學(xué)齡兒童51重視濫用吸入糖皮質(zhì)激素傾向分不清患兒的喘息是何種原因所致，濫用ICSICS濫用致患兒真菌性肺炎對于確定不是哮喘而有喘息的患兒，吸入糖皮質(zhì)激素并不是完全需要的對于病毒感染引起的喘息，應(yīng)選用抗膽堿能藥物重視濫用吸入糖皮質(zhì)激素傾向分不清患兒的喘息是何種原因所致，52吸入型抗膽堿能藥物治療

嬰幼兒喘息的優(yōu)勢嬰幼兒β受體及支氣管平滑肌發(fā)育不成熟且稀少，而幼年個體氣道平滑肌M受體高表達與β受體通路相比，年幼兒童的喘息可能更多的是通過膽堿能機制介導(dǎo)反復(fù)使用β受體激動劑后氣道內(nèi)β受體數(shù)量和敏感性均下降，產(chǎn)生耐受性，M受體不易產(chǎn)生耐藥性吸入型抗膽堿能藥物治療

嬰幼兒喘息的優(yōu)勢嬰幼兒β受體及支氣管53神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)氣道平滑肌粘膜下腺體哮喘發(fā)作時，膽堿能神經(jīng)亢進，乙酰膽堿作用于氣道平滑肌上的M受體引起支氣管痙攣，作用于粘液腺上的M受體引起粘液過度分泌。CurrentOpinioninPharmacology2001;1:223-9神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)氣道平滑肌粘膜下腺體哮喘發(fā)作時，膽堿能神經(jīng)亢54愛全樂（異丙托溴銨）阻斷乙酰膽堿與M受體結(jié)合，緩解哮喘急性發(fā)作愛全樂?通過阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合，有效控制氣道痙攣和粘液過度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。CurrentOpinioninPharmacology2001;1:223-9愛全樂（異丙托溴銨）阻斷乙酰膽堿與M受體結(jié)合，緩解哮喘急性發(fā)55GINA2008指出：哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）和β2受體激動劑的支氣管舒張療效優(yōu)于單藥治療（EvidenceB）哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物和β2受體激動劑能降低哮喘患者住院率（EvidenceA),并能更好改善哮喘患者PEF和FEV1（EvidenceB）在兒童文獻中有同樣的數(shù)據(jù)報道（EvidenceA）GINA2008GINA2008指出：哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥56吸入型異丙托溴銨除?2受體激動劑外唯一被證實可以緩解哮喘急性發(fā)作的藥物.吸入型異丙托溴銨與?2受體激動劑聯(lián)合治療可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作吸入型異丙托溴銨的副作用小。PRACTALL2008PRACTALL2008指出：吸入型異丙托溴銨PRACTALL2008PRACTALL257膽堿能神經(jīng)亢進是哮喘急性發(fā)作時平滑肌收縮，氣道痙攣的機制之一粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活BarnesPJ.NatRevDrugDiscov2004;3:831-44.膽堿能神經(jīng)亢進是哮喘急性發(fā)作時粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞58SchuhS,etal.JPediatr.1995;126(4):639-45.對照組：沙丁胺醇0.15mg/kg體重，每20分鐘1劑，共3劑異丙托溴銨組：在對照組基礎(chǔ)上增加一劑異丙托溴銨0.25mg癥狀改善值2.01.51.00.50輔助呼吸肌評分改善哮鳴指數(shù)改善呼吸困難改善P=0.014P=0.011P=0.018異丙托溴銨顯著緩解哮喘急性發(fā)作SchuhS,etal.JPediatr.19959對照組：3劑沙丁胺醇（體重<30kg給予2.5mg每劑，體重>30kg給予5mg每劑），每20分鐘1劑異丙托溴銨組：在對照組的基礎(chǔ)上接受1劑異丙托溴銨（250μg）急診治療的時間（分鐘）對照組異丙托溴銨組P＝0.001Zorcetal.Pediatrics.1999,103:748-752異丙托溴銨顯著減少

哮喘急性發(fā)作患兒急診治療時間050100150200250對照組：3劑沙丁胺醇（體重<30kg給予2.5mg每劑，體重60異丙托溴銨顯著減少哮喘急性發(fā)作患兒

沙丁胺醇的使用次數(shù)Zorcetal.Pediatrics.1999,103:748-752急診治療期間沙丁胺醇使用次數(shù)對照組異丙托溴銨組P<0.01對照組：3劑沙丁胺醇（體重<30kg給予2.5mg每劑，體重>30kg給予5mg每劑），每20分鐘1劑異丙托溴銨組：在對照組的基礎(chǔ)上，于霧化吸入第1劑沙丁胺醇時接受1劑異丙托溴銨（250μg）異丙托溴銨顯著減少哮喘急性發(fā)作患兒

沙丁胺醇的使用次數(shù)Zor61對照組：沙丁胺醇每20分鐘1劑共3劑，第2劑時接受口服激素異丙托溴銨組：沙丁胺醇每20分鐘1劑共3劑，第2劑時接受口服激素，第2劑和第3劑時接受異丙托溴銨血氧飽和度平均改善（%）P=0.02QureshiF,etal.NEnglJMed.1998;339:1030-5.異丙托溴銨

顯著改善哮喘急性發(fā)作血氧飽和度對照組：沙丁胺醇每20分鐘1劑共3劑，第2劑時接受口服激素血62對照組：沙丁胺醇0.15mg/kg體重，每20分鐘1劑，共3劑異丙托溴銨單次組：對照組基礎(chǔ)上增加1劑異丙托溴銨0.25mg異丙托溴銨3次組：對照組基礎(chǔ)上增加3劑異丙托溴銨0.25mg，每20分鐘1劑FEV1占預(yù)計值％與基線相比的改變2060801204001510202530時間（分鐘）3組間相比，P值均等于0.0001Schuhetal.JPediatr.1995;126(4):639-45.異丙托溴銨

顯著改善哮喘急性發(fā)作患兒肺功能多次使用異丙托溴銨250ug/次霧化治療，能取得最好的肺功能改善效果一項120例5-17歲急性哮喘患兒參與的隨機、雙盲、安慰劑對照研究對照組：沙丁胺醇0.15mg/kg體重，每20分鐘1劑，共363哮喘急性發(fā)作時膽堿能神經(jīng)亢進引起患者氣道痙攣、粘液過度分泌異丙托溴銨通過阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合，有效控制氣道痙攣和粘液過度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。哮喘急性發(fā)作時，1小時3次使用愛全樂250ug/次霧化治療，能快速緩解癥狀，改善肺功能，改善血氧飽和度，減少急診治療時間，降低住院率哮喘急性發(fā)作時膽堿能神經(jīng)亢進引起患者氣道痙攣、粘液過度分泌64異丙托溴銨對氣道粘液纖毛

清除功能無影響TaylorRG,etal.Thorax1986;41(4):295-300.安慰劑組異丙托溴銨組01234561009080706050403020100放射性氣溶膠滯留率（％）時間（小時）異丙托溴銨對氣道粘液纖毛

清除功能無影響TaylorRG,65異丙托溴銨硫酸沙丁胺醇可必特?霧化吸入液

雙效合一的等滲溶液，節(jié)約霧化治療時間異丙托溴銨硫酸沙丁胺醇可必特?霧化吸入液

雙效合一的等滲溶液66抗膽堿能藥物常用劑量參考1.愛全樂?霧化溶液（每瓶2ml含異丙托溴銨250μg）<6歲：2ml/次6~12歲：2~4ml/次≥12歲：4ml/次2.可必特?霧化溶液（每小瓶2.5毫升含異丙托溴銨500μg和硫酸沙丁胺醇3mg）<6歲：1.25ml/次≥6歲：2.5ml/次抗膽堿能藥物常用劑量參考1.愛全樂?霧化溶液（每瓶2ml含異67白三烯調(diào)節(jié)劑使用在2～5歲哮喘患兒使用可減輕病毒誘發(fā)的間歇性哮喘病情加重，減少急性發(fā)作次數(shù)但不能減少就診頻率和潑尼松龍的使用，也不能減少急性發(fā)作持續(xù)時間及無哮喘癥狀天數(shù)。白三烯調(diào)節(jié)劑使用在2～5歲哮喘患兒使用可減輕病毒誘發(fā)的間歇性68敬請批評指正！敬請批評指正！69兒童哮喘診治中需注意的問題

兒童哮喘診治中需注意的問題701000多萬哮喘兒童如果…………1/5—1/4不正規(guī)ICS治療1/5—1/4不該接受ICS治療1/5—1/4被漏診？200萬X100XN=1000多萬哮喘兒童如果…………1/5—1/4不正規(guī)ICS治713種傾向-----問題喘息=哮喘？哮喘診斷擴大化哮喘=支氣管炎？反復(fù)抗生素和抗病毒喘息治療=ICS？糖皮質(zhì)激素濫用

5歲以下兒童的哮喘診斷很困難

3種傾向-----問題喘息=哮喘？哮喘診斷擴大化72

正確地把握5歲以下兒童的哮喘診斷正確地把握73喘息和咳嗽不等同于哮喘

喘息和咳嗽等呼吸道常見癥狀普遍存在于非哮喘患兒慢性咳嗽并非就是咳嗽變異性哮喘喘息和咳嗽不等同于哮喘喘息和咳嗽等呼吸道常見癥狀742002年的全球哮喘創(chuàng)議

成果和不足最大的成果---哮喘診治新共識最大的不足---5歲以下兒童哮喘診斷難沒解決(觀點：所有出現(xiàn)喘息癥狀者除證實是其他疾病引起的，均是哮喘)x2002年的全球哮喘創(chuàng)議

成果和不足最大的成果---哮喘診治75對支氣管哮喘認(rèn)識的偏差

年幼兒有如下表現(xiàn)者，要考慮哮喘診斷：（1）2歲以下有3次喘息發(fā)作；（2）2歲后首次喘息發(fā)作；（3）有一次喘息發(fā)作，且有其他過敏性疾病----------瑞典對支氣管哮喘認(rèn)識的偏差年幼兒有如下表現(xiàn)者，要考慮哮喘診76喘息和咳嗽是呼吸道常見癥狀，普遍存在于非哮喘患兒，尤其是3歲以下兒童并非所有兒童喘息都是哮喘年齡越小,其他診斷解釋反復(fù)喘息的可能性越大-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》《5歲以下兒童哮喘管理和預(yù)防指南袖珍本》

兒童哮喘診斷新成果喘息和咳嗽是呼吸道常見癥狀，普遍存在于非哮喘患兒，尤其是3歲775歲以下兒童哮喘的診斷癥狀病史用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查鑒別診斷-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》5歲以下兒童哮喘的診斷癥狀-------2009年版GINA785歲以下兒童哮喘的診斷---癥狀可能預(yù)示哮喘診斷的癥狀喘息咳嗽氣喘（典型的臨床表現(xiàn)是活動受限）夜間發(fā)生的癥狀/覺醒-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》5歲以下兒童哮喘的診斷---癥狀可能預(yù)示哮喘診斷的癥狀---79癥狀---喘息幾種不同的表現(xiàn)形式反復(fù)發(fā)作的，在睡眠中或因運動、大笑或哭鬧誘發(fā)的喘息均支持哮喘診斷病毒性呼吸道感染是5歲以下年齡組兒童急性喘息發(fā)作最常見的原因，某些病毒感染（RSV和鼻病毒）與整個兒童時期反復(fù)發(fā)作的喘息有關(guān)-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》癥狀---喘息幾種不同的表現(xiàn)形式-------2009年版G80喘息表型

TASK小組兒童早期喘息

暫時性喘息（指間斷發(fā)生的喘息，往往有與普通感冒相關(guān)的證據(jù)，而且在兩次發(fā)作之間沒有喘息癥狀）

多因素觸發(fā)的喘息（指喘息不僅發(fā)生于感冒癥狀加重時，而且咳嗽、喘息也發(fā)生于兩次感冒之間，或發(fā)生于睡眠中，或因運動后，或大笑大哭而誘發(fā)）cohort的研究數(shù)據(jù)描述三種喘息表型

暫時性喘息（癥狀在3歲以前發(fā)生和終止）

持續(xù)性喘息（癥狀開始于3歲前，持續(xù)到6歲以后）

晚發(fā)性喘息（癥狀開始于3歲以后）-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》喘息表型

-------2009年版GINA81我國對嬰幼兒喘息分類（2008）：早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者，喘息主要因為環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，隨年齡增長，肺發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在3歲后喘息逐漸消失早期起病的持續(xù)性喘息（3歲前起?。罕憩F(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏史。一般持續(xù)至學(xué)齡期。部分患兒在12歲時仍有癥狀。遲發(fā)性喘息/哮喘：有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型哮喘病理特征。洪建國等.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10)：745-753我國對嬰幼兒喘息分類（2008）：早期一過性喘息：多見于早82喘息表型與5歲以下兒童哮喘的關(guān)系

反復(fù)發(fā)作的喘息發(fā)生于很大一部分5歲以下兒童。然而，并不是所有這些喘息都預(yù)示著哮喘哮喘兒童可能表現(xiàn)為任何一種喘息表型，但是，與其它表型相比，哮喘很少發(fā)生于暫時性喘息和持續(xù)性喘息表型的兒童

-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》喘息表型與5歲以下兒童哮喘的關(guān)系反復(fù)發(fā)作的喘息發(fā)生于很大一83癥狀---咳嗽由哮喘引起的咳嗽是反復(fù)發(fā)生的，和/或是持續(xù)存在的，而且通常伴有某些喘息發(fā)作和呼吸困難。發(fā)生在夜間（孩子睡眠時發(fā)生）的咳嗽，或在運動時、大笑或哭鬧時出現(xiàn)的咳嗽，并不伴有明顯呼吸道感染時，則強烈支持哮喘診斷。-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》癥狀---咳嗽由哮喘引起的咳嗽是反復(fù)發(fā)生的，和/或是持續(xù)存在84癥狀---氣喘家長經(jīng)常使用的詞語有呼吸困難，呼吸粗重和呼吸短促發(fā)生在運動過程中的氣喘和反復(fù)發(fā)生的氣喘，增加了哮喘存在的可能性對于嬰兒和學(xué)齡前兒童，哭鬧和大笑都相當(dāng)于一種運動-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》癥狀---氣喘家長經(jīng)常使用的詞語有呼吸困難，呼吸粗重和呼吸短85病史5歲以下兒童，有反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀的病史；一級親屬中有明確的哮喘家族史（尤其是母親）；和/或有特應(yīng)性表現(xiàn)，如特應(yīng)性皮炎、食物過敏，和/或過敏性鼻炎，均增大了哮喘的診斷可能性-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》病史5歲以下兒童，有反復(fù)發(fā)作的呼吸道癥狀的病史；------86用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查診斷5歲以下兒童哮喘無可靠檢查，下列方法被認(rèn)為可能有助于診斷治療試驗特應(yīng)性測試胸部X片肺功能測試-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》用于哮喘診斷和監(jiān)測的檢查診斷5歲以下兒童哮喘無可靠檢查，下列87治療試驗應(yīng)用短效支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素至少8-12周，可能對哮喘的診斷提供某些依據(jù)（證據(jù)D）應(yīng)該從以下幾個方面評價這種干預(yù)的效果：它們在多大程度上影響白天和夜間癥狀的控制，以及因癥狀加重需增加吸入劑量或全身使用糖皮質(zhì)激素的頻率若治療期間臨床癥狀顯著改善而停藥時癥狀加重，則支持哮喘診斷由于兒童哮喘的多變性，治療試驗應(yīng)該重復(fù)實施一次以上，以便肯定診斷。-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》治療試驗應(yīng)用短效支氣管擴張劑和吸入糖皮質(zhì)激素至少8-12周，88特應(yīng)性測試過敏原的敏感性測試可用直接高敏性皮膚測試法，或在體外檢測特異性抗原的抗體IgE皮試法在判斷嬰兒特應(yīng)性疾病方面不可靠-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》特應(yīng)性測試過敏原的敏感性測試可用直接高敏性皮膚測試法，或在體89胸部X片如果對于一個有喘息癥狀的患兒診斷哮喘有疑問時，胸部平片有助于排除氣道結(jié)構(gòu)異常（如先天性葉性肺氣腫、血管環(huán)等先天性發(fā)育畸形），慢性感染（如肺結(jié)核）或其它疾病-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》胸部X片如果對于一個有喘息癥狀的患兒診斷哮喘有疑問時90肺功能測試肺功能測試，支氣管激發(fā)試驗和其它生理測試，對于5歲以下兒童的哮喘診斷意義不大，因為該年齡組的孩子們沒有能力執(zhí)行可重復(fù)的呼氣動作這種測試僅可能在專業(yè)化的中心進行，而且主要用于科學(xué)研究-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》肺功能測試肺功能測試，支氣管激發(fā)試驗和其它生理測試，對于5歲91哮喘診治中的問題0k27課件92哮喘預(yù)測指數(shù)的適應(yīng)性和可靠性哮喘預(yù)測指數(shù)（API，一種預(yù)測哮喘的評價方法），基于源自美國Tucson呼吸研究的資料，已被推薦用于1年內(nèi)有4次以上喘息發(fā)作的兒童API陽性的5歲以下兒童在6-13歲之間發(fā)展為哮喘的機會增加了4-10倍95%的API陰性兒童不會患哮喘（證據(jù)C）API在其它國家的適應(yīng)性和可靠性有待進一步研究-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》哮喘預(yù)測指數(shù)的適應(yīng)性和可靠性哮喘預(yù)測指數(shù)（API，一種預(yù)測哮935歲以下兒童哮喘的鑒別診斷感染反復(fù)呼吸道感染慢性鼻竇炎肺結(jié)核先天性疾病氣管軟化囊性纖維化支氣管肺發(fā)育不良引起胸內(nèi)氣道狹窄的先天畸形原發(fā)性纖毛運動障礙綜合征免疫缺陷先天性心臟病機械因素異物吸入胃食管返流-------2009年版GINA《5歲以下兒童哮喘診斷和管理全球策略》5歲以下兒童哮喘的鑒別診斷感染-------200994

正確地識別病毒等感染導(dǎo)致的喘息及反復(fù)呼吸道感染

正確地識別病毒等感染95病毒感染的喘息呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、博卡病毒、腺病毒致支氣管肺炎及毛細(xì)支氣管炎發(fā)生喘息喘息是支氣管肺炎及毛細(xì)支氣管炎的臨床特征。病毒感染的喘息呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、博卡病毒、96

哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型與兒童年齡學(xué)齡前兒童中RSV最多見年長兒童和成人中鼻病毒占全部病毒誘發(fā)哮喘加重的比例>50%哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型與兒童年齡97PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%病毒檢測陽性的患者比例%不同年齡喘息患者的病毒檢測陽性率PeterWetal.JAllergyClin98JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-72OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**?*?*P<0.05vs.無+P<0.05vs.僅RSV3歲前喘息6歲時的哮喘發(fā)生率%3歲前喘息合并鼻病毒(RV)或/合胞病毒

6歲時發(fā)生哮喘的危險JacksonDJ.etal;AmJRespir99病毒感染與嬰幼兒喘息密切相關(guān)嬰幼兒喘息性疾病的發(fā)病率逐年上升。嬰幼兒的第一次喘息，往往以毛細(xì)支氣管炎起病。病毒感染是誘發(fā)嬰幼兒喘息的重要因素50%反復(fù)喘息患兒存在呼吸道合胞病毒感染副流感病毒是僅次于呼吸道合胞病毒的引起嬰幼兒喘息的病原32%的急性喘息患兒為人類偏肺病毒感染鼻病毒可致迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致支氣管收縮，80%-85%學(xué)齡期兒童的哮喘加重與鼻病毒感染有關(guān)JApplClinPediatr2007;22:1212-4.病毒感染與嬰幼兒喘息密切相關(guān)嬰幼兒喘息性疾病的發(fā)病率逐年上升100病毒感染對呼吸道影響β腎上腺素能活性降低感覺神經(jīng)末梢暴露保護性介質(zhì)減少中性內(nèi)肽酶減少物質(zhì)P增加神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)內(nèi)皮破壞M2毒蕈堿受體功能障礙膽堿能反應(yīng)性增強病毒上皮B和T細(xì)胞上調(diào)中性粒細(xì)胞增加嗜酸性粒細(xì)胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞激肽組胺釋放增加NicolaM

etal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192病毒感染對呼吸道影響β腎上腺素能活性降低感覺神經(jīng)末梢暴露保護101M1、M3受體數(shù)量增加，親和力上升病毒感染M2受體功能障礙氣道高反應(yīng)持續(xù)存在至少3周病毒感染后喘息使用抗膽堿能藥物治療有效，并且應(yīng)從急性期開始較長時間霧化吸入M1、M3受體數(shù)量增加，親和力上升病毒感染M2受體功能障礙氣102RSV感染不僅是兒童喘息的誘因之一，且可加重哮喘的病情RSV感染可使?受體親和力下降，M受體密度增加、親和力上升，引起兩種受體系統(tǒng)之間的平衡失調(diào)氣道高反應(yīng)性的機制之一。RSV感染對M受體的長時間影響可能是RSV感染后氣道高反應(yīng)性較長時間存在的原因之一M受體與氣道高反應(yīng)性田曼，趙德育，葛傳生等.呼吸道合胞病毒感染對豚鼠肺組織β、M受體的影響.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志.2006，20（4）.RSV感染不僅是兒童喘息的誘因之一，且可加重哮喘的病情M受體103合胞病毒感染后低親和力M受體密度及

親和力顯著增加，此過程持續(xù)至少3周肺組織M受體在感染RSV后3天即出現(xiàn)受體最大結(jié)合容量(Bmax)增高，第7天達高峰。第21天仍與對照組差異顯著肺組織M受體在感染RSV后3天即出現(xiàn)受體平衡解離常數(shù)(Kd)值降低，第5天時達最低值。第21天仍與對照組差異顯著平衡解離（pmol/L）在接種后的變化**************受體最大結(jié)合容量（fmol/gpro）在接種后的變化*病毒感染組與安慰劑組相比，P<0.01田曼，趙德育，葛傳生等.呼吸道合胞病毒感染對豚鼠肺組織β、M受體的影響.中華實驗和臨床病毒學(xué)雜志.2006，20（4）.合胞病毒感染后低親和力M受體密度及

親和力顯著增加，此過程持104病毒性感染與喘息病毒性感染是5歲以下年齡組的兒童急性喘息發(fā)作的最常見原因某些病毒感染與整個兒童時期反復(fù)發(fā)作的喘息有關(guān)----2009年《策略》病毒性感染與喘息病毒性感染是5歲以下年齡組的兒童急性喘息發(fā)作105

正確認(rèn)識重癥支氣管哮喘正確認(rèn)識重癥支氣管哮喘106兒科重癥哮喘主要指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治性哮喘的惡化重癥哮喘病情嚴(yán)重，治療棘手，死亡率高應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，正確診斷，有效治療兒科重癥哮喘主要指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)和難治性哮喘107兒科重癥哮喘臨床特點（1）氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹癥。（2）脫水煩燥，全身虛弱，單音講或吐字不清。（3）心律失常，兩肺呼吸音減弱，哮鳴音微弱，出現(xiàn)“沉默胸”，最大呼氣流速率異（4）血氣分析PaO2明顯減低；有嚴(yán)重的酸堿失衡和多臟器功能損害。兒科重癥哮喘臨床特點（1）氣急紫紺不能平臥，明顯出汗伴有三凹108兒科重癥哮喘兒科重癥哮喘109成人重癥哮喘

氣道阻塞“固定”的哮喘激素抵抗性（難治性）哮喘脆性哮喘成人重癥哮喘氣道阻塞“固定”的哮喘110氣道阻塞“固定”的哮喘是部分患者逐漸發(fā)展成不可逆或“固定”的氣道阻塞其原因可能與氣道炎癥和重塑有關(guān)病理研究提示患者氣道炎癥以嗜酸性細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞增多為主氣道阻塞“固定”的哮喘是部分患者逐漸發(fā)展成不可逆或“固定”的111激素抵抗性哮喘

（steroid-resistant）指用激素治療無效的哮喘基礎(chǔ)FEV1在70%～80%預(yù)計值以下可分為兩型：Ⅰ型為相對激素抵抗（激素依賴）哮喘Ⅱ型為完全的激素抵抗(少見)，多數(shù)仍為相對激素抵抗，患者經(jīng)加大激素劑量仍會改善臨床控制的狀況激素抵抗性哮喘

（steroid-resistant）指用激112脆性哮喘（Brittleasthma）是重癥哮喘的一種特殊類型可分為兩型

I型的特點為盡管給予大劑量的ICS治療仍然存在很大的PEF變異率(>40%)。以女性患者多見，常有皮膚點刺試驗陽性及食物過敏。

II型的特點是在哮喘控制較好的情況下，沒有明顯先兆地突然發(fā)作、迅速進展危及生命。脆性哮喘（Brittleasthma）是重癥哮喘的一種特殊113正確地決策哮喘的藥物治療

正確地決策哮喘的藥物治療114治療哮喘的藥物分類激素類β受體激動劑抗膽堿類茶鹼類白三烯調(diào)節(jié)劑其他治療哮喘的藥物分類激素類115臨床醫(yī)生應(yīng)該作出決定的問題

臨床上如何選擇藥物？是單用還是聯(lián)合應(yīng)用？是單純吸入糖皮質(zhì)激素？還是加吸抗膽堿能藥物或速效β2受體激動劑？療程多長？如何觀察療效？臨床醫(yī)生應(yīng)該作出決定的問題臨床上如何選擇藥物？116給氧：哮喘急性發(fā)作時需要氧氣治療。短效2受體激動劑：定量吸入氣霧劑加儲霧罐與霧化吸入2激動劑一樣有效治療小兒急性重癥哮喘發(fā)作。激素治療：1）輕到中度急性哮喘發(fā)作時大劑量吸入激素與口服強的松治療效果無差別。2）早期口服激素減少哮喘急性發(fā)作的住院率異丙托溴銨：吸入異丙托溴銨加2受體激動劑比單獨吸入2受體激動劑減少住院率，提高肺功能。

硫酸鎂：不作為常規(guī)使用，對其他治療無效，使用可降低住院率。EBM證實有效的治療

給氧：哮喘急性發(fā)作時需要氧氣治療。EBM證實有效的治療117吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘治療作用是肯定的其可增強肺功能、減少無癥狀天數(shù)、減輕癥狀、減少額外藥物使用、減輕看管者負(fù)擔(dān)、減少全身皮質(zhì)類固醇使用和急性發(fā)作次數(shù)已把吸入糖皮質(zhì)激素治療成為5歲以下兒童哮喘治療的基石(A級證據(jù))吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素對哮喘治療作用是肯定的118GINA2009不同ICS的“小”劑量數(shù)值

GINA2009不同ICS的“小”劑量數(shù)值

119吸入糖皮質(zhì)激素尤其是5歲以下兒童吸入藥物治療，不同于學(xué)齡兒童及成人的許多特點，包括哭鬧、不能深吸氣對吸入藥物量的影響，殘留于口腔的糖皮質(zhì)激素并被吞服的副作用長期吸入對兒童呼吸道氣道壁、粘液腺及局部免疫功能等正常發(fā)育的影響，也值得重視吸入糖皮質(zhì)激素尤其是5歲以下兒童吸入藥物治療，不同于學(xué)齡兒童120重視濫用吸入糖皮質(zhì)激素傾向分不清患兒的喘息是何種原因所致，濫用ICSICS濫用致患兒真菌性肺炎對于確定不是哮喘而有喘息的患兒，吸入糖皮質(zhì)激素并不是完全需要的對于病毒感染引起的喘息，應(yīng)選用抗膽堿能藥物重視濫用吸入糖皮質(zhì)激素傾向分不清患兒的喘息是何種原因所致，121吸入型抗膽堿能藥物治療

嬰幼兒喘息的優(yōu)勢嬰幼兒β受體及支氣管平滑肌發(fā)育不成熟且稀少，而幼年個體氣道平滑肌M受體高表達與β受體通路相比，年幼兒童的喘息可能更多的是通過膽堿能機制介導(dǎo)反復(fù)使用β受體激動劑后氣道內(nèi)β受體數(shù)量和敏感性均下降，產(chǎn)生耐受性，M受體不易產(chǎn)生耐藥性吸入型抗膽堿能藥物治療

嬰幼兒喘息的優(yōu)勢嬰幼兒β受體及支氣管122神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)氣道平滑肌粘膜下腺體哮喘發(fā)作時，膽堿能神經(jīng)亢進，乙酰膽堿作用于氣道平滑肌上的M受體引起支氣管痙攣，作用于粘液腺上的M受體引起粘液過度分泌。CurrentOpinioninPharmacology2001;1:223-9神經(jīng)節(jié)副交感神經(jīng)氣道平滑肌粘膜下腺體哮喘發(fā)作時，膽堿能神經(jīng)亢123愛全樂（異丙托溴銨）阻斷乙酰膽堿與M受體結(jié)合，緩解哮喘急性發(fā)作愛全樂?通過阻斷乙酰膽堿和M受體結(jié)合，有效控制氣道痙攣和粘液過度分泌，使哮喘急性發(fā)作得到緩解。CurrentOpinioninPharmacology2001;1:223-9愛全樂（異丙托溴銨）阻斷乙酰膽堿與M受體結(jié)合，緩解哮喘急性發(fā)124GINA2008指出：哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）和β2受體激動劑的支氣管舒張療效優(yōu)于單藥治療（EvidenceB）哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥物和β2受體激動劑能降低哮喘患者住院率（EvidenceA),并能更好改善哮喘患者PEF和FEV1（EvidenceB）在兒童文獻中有同樣的數(shù)據(jù)報道（EvidenceA）GINA2008GINA2008指出：哮喘急性發(fā)作時，聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥125吸入型異丙托溴銨除?2受體激動劑外唯一被證實可以緩解哮喘急性發(fā)作的藥物.吸入型異丙托溴銨與?2受體激動劑聯(lián)合治療可有效控制兒童哮喘急性發(fā)作吸入型異丙托溴銨的副作用小。PRACTALL2008PRACTALL2008指出：吸入型異丙托溴銨PRACTALL2008PRACTALL2126膽堿能神經(jīng)亢進是哮喘急性發(fā)作時平滑肌收縮，氣道痙攣的機制之一粘液分泌過多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活Barnes