多發(fā)性骨髓瘤病理課件

多發(fā)性骨髓瘤

multiplemyeloma,MM1多發(fā)性骨髓瘤

multiplemyeloma,MM1病歷分析董××，女，57歲，因間斷性發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰1個月于2008年9月12日入院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)后發(fā)熱，最高體溫達38.0℃，自行靜點“抗炎藥物（具體藥物不詳），無好轉(zhuǎn)。25天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘稠痰，量大，伴頭暈、乏力、呼吸困難，無咯血，于一汽職工醫(yī)院診斷為“支氣管肺炎”，無好轉(zhuǎn)。查體：體溫37.8℃，血壓160/80mmHg,神志清楚，聽診雙肺布滿干濕啰音；腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，輸尿管體表移行區(qū)無壓痛，腎區(qū)叩痛陰性；眼瞼、顏面及雙下肢水腫2病歷分析董××，女，57歲，因間斷性發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰1個月輔助檢查肺部CT：左肺舌葉支氣管管壁增厚，管腔擴張，其周圍見斑片狀影，邊緣模糊。提示：左肺舌葉支氣管合并感染。血常規(guī)：WBC7.7×109/L，NE%81.1，RBC2.46×1012/L，HGB：68g/L，PLT335×109/L。尿常規(guī)：潛血3+，尿蛋白2+，紅細胞計數(shù)147.3u/l3輔助檢查肺部CT：左肺舌葉支氣管管壁增厚，管腔擴張，其周圍見治療經(jīng)過患者入院后，已提檢相關血、尿常規(guī)、肝功、血脂、痰培養(yǎng)+藥敏等檢查，暫給予抗細菌（哌拉西林鈉/舒巴坦）、預防真菌（氟康唑）、霧化（氨溴索）、支持對癥治療。痰培養(yǎng)結果回報，皮氏羅爾斯頓菌換為敏感藥物，換為孢派酮/舒巴坦治療。入院第四天血液、骨髓細胞檢查報告：骨髓增生活躍，粒細胞顆粒增多，成熟紅細胞緡錢樣排列；骨髓、活檢：骨髓有核細胞增生活躍，粒紅細胞比例大致正常。漿細胞比例增高。4治療經(jīng)過患者入院后，已提檢相關血、尿常規(guī)、肝功、血脂、痰培養(yǎng)治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診，會診意見為：注意除外多發(fā)性骨髓瘤，可提檢血漿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，免疫固定電泳，24小時尿輕鏈、β2微球蛋白，血輕鏈、血β2微球蛋白，血沉，顱骨平片，骨盆平片，待結果回報后再診?；灮貓螅好庖吖潭娪荆↖gA、IgM、IgG）：陰性，血β2微球蛋白>7.0mg/L，血漿蛋白電泳無M峰。尿KAP輕鏈301mg/24h尿，尿LAM輕鏈144.8mg/24h尿，尿β2微球蛋白未回。血免疫蛋白定量無臨床意義，血顱骨平片，骨盆平片未見骨質(zhì)疏松，血沉：偏高。5治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診，會診意見為：注意除外多發(fā)性骨髓瘤，治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診意見為：結合化驗結果，不能確診患者貧血原因為血液系統(tǒng)疾病，建議查IgD；抗核抗體系列和風濕三項，排除風濕免疫系統(tǒng)疾??；并請腎病科會診?；颊咿D(zhuǎn)腎病科3天后在血液科再次做骨穿，排除多發(fā)性骨髓瘤，診斷為慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）：血肌酐228umol/l6治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診意見為：結合化驗結果，不能確診患者貧內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療7內(nèi)容概述7概述定義是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。流行病學我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。8概述定義8內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療9內(nèi)容概述9病因及發(fā)病機制病因尚不明確。目前認為異常漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）起源于B記憶細胞或幼漿細胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達，呈單株性漿細胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關。10病因及發(fā)病機制病因尚不明確。10內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療11內(nèi)容概述11病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細胞對骨骼的浸潤和破壞，常導致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀，主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結節(jié)者為本病特征。髓外浸潤：肝、脾、淋巴結及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經(jīng)浸潤。漿細胞白血病。貧血表現(xiàn)：除因大量骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關。12病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：1病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染：易發(fā)生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。13病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：13病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。14病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療15內(nèi)容概述15實驗室和其他檢查（一）血象有正常細胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細胞有緡錢現(xiàn)象；血沉增快；晚期呈全血細胞減少，若血中漿細胞＞2.0×109/L，則稱漿細胞白血病。骨髓象漿細胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細胞，核內(nèi)可見核仁1~2個，并可見雙核或多核漿細胞。16實驗室和其他檢查（一）血象16實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，Ig測定可確定其種類和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。17實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定17實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應蛋白均可升高，常提示預后或預測治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽性，腎功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。18實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定18實驗室和其他檢查（四）X線檢查有四種改變：溶骨性改變。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見。19實驗室和其他檢查（四）X線檢查19內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療20內(nèi)容概述2021212222診斷依據(jù)骨髓中漿細胞＞15%，常有形態(tài)異常；血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。診斷IgM型時一定要具備上述三項；僅有①、③兩項者屬不分泌型；僅有①、②兩項者須除外反應性漿細胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。23診斷依據(jù)骨髓中漿細胞＞15%，常有形態(tài)異常；23分期血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細胞總數(shù)密切相關，血清白蛋白濃度與骨髓瘤細胞生長因子IL-6的活性呈負相關。據(jù)此Bataille提出簡易分期如下：Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＜30g/L。24分期血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細胞總數(shù)密切相關，血清白蛋白鑒別診斷需與下列疾病鑒別：反應性漿細胞增多。意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。原發(fā)性巨球蛋白血癥。其他疾病引起的單株Ig如慢性肝炎、結締組織病、淋巴瘤、白血病等。骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥鑒別。25鑒別診斷需與下列疾病鑒別：25內(nèi)容概述病因及發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療26內(nèi)容概述26治療（一）化學治療療效標準：M蛋白減少75%以上或尿中本周蛋白排出量減少90%以上（24小時尿本周蛋白排出量小于0.2g），即認為治療顯著有效。常用方案：初治病例首選MP方案，若無效或復發(fā)的難治性病例可用M2方案或VAD方案。27治療（一）化學治療27骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬法蘭)10mg/(m2·d)口服共4天每4~6周重復一次，至少一年潑尼松2mg/(kg·d)口服共4天VAD長春新堿0.4mg/d靜滴共4天每4周重復給藥阿霉素10mg/d靜滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2靜滴第1天21天為1療程，療程間歇14天，共6個療程，潑尼松在第3或第4療程逐漸停用環(huán)磷酰胺400mg/m2靜滴第1天美法侖(馬法蘭)4mg/(m2·d)口服第1~7天潑尼松40mg/d口服第1~7天20mg/d口服第8~14天長春新堿2mg靜注第21天28骨髓瘤常用聯(lián)合治療方案方案藥物一般劑量用法說明MP美法侖(馬治療（二）干擾素α宜與化學治療同時應用，也可用于化療后的維持治療。沙利度胺（反應停）有抑制新生血管生長的作用。用法為50~600mg/d，分2~3次口服。本藥可致畸，妊娠婦女禁用本藥。29治療（二）干擾素α29治療（三）造血干細胞移植有條件者進行同種異基因骨髓移植，目前多采用自體外周血干細胞移植，在強烈化療的基礎上進行移植會明顯提高療效和延長生存期。其他治療骨痛：除化療外，可用帕米磷酸二鈉。若局部疼痛劇烈，可采用局部放療。高鈣血癥：除化療外，加用降鈣素。高粘滯綜合征：血漿置換療法。對腎功能衰竭和感染的治療。30治療（三）造血干細胞移植30Thankyou!31Thankyou!31多發(fā)性骨髓瘤

multiplemyeloma,MM32多發(fā)性骨髓瘤

multiplemyeloma,MM1病歷分析董××，女，57歲，因間斷性發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰1個月于2008年9月12日入院。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)后發(fā)熱，最高體溫達38.0℃，自行靜點“抗炎藥物（具體藥物不詳），無好轉(zhuǎn)。25天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘稠痰，量大，伴頭暈、乏力、呼吸困難，無咯血，于一汽職工醫(yī)院診斷為“支氣管肺炎”，無好轉(zhuǎn)。查體：體溫37.8℃，血壓160/80mmHg,神志清楚，聽診雙肺布滿干濕啰音；腹膨隆，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，輸尿管體表移行區(qū)無壓痛，腎區(qū)叩痛陰性；眼瞼、顏面及雙下肢水腫33病歷分析董××，女，57歲，因間斷性發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰1個月輔助檢查肺部CT：左肺舌葉支氣管管壁增厚，管腔擴張，其周圍見斑片狀影，邊緣模糊。提示：左肺舌葉支氣管合并感染。血常規(guī)：WBC7.7×109/L，NE%81.1，RBC2.46×1012/L，HGB：68g/L，PLT335×109/L。尿常規(guī)：潛血3+，尿蛋白2+，紅細胞計數(shù)147.3u/l34輔助檢查肺部CT：左肺舌葉支氣管管壁增厚，管腔擴張，其周圍見治療經(jīng)過患者入院后，已提檢相關血、尿常規(guī)、肝功、血脂、痰培養(yǎng)+藥敏等檢查，暫給予抗細菌（哌拉西林鈉/舒巴坦）、預防真菌（氟康唑）、霧化（氨溴索）、支持對癥治療。痰培養(yǎng)結果回報，皮氏羅爾斯頓菌換為敏感藥物，換為孢派酮/舒巴坦治療。入院第四天血液、骨髓細胞檢查報告：骨髓增生活躍，粒細胞顆粒增多，成熟紅細胞緡錢樣排列；骨髓、活檢：骨髓有核細胞增生活躍，粒紅細胞比例大致正常。漿細胞比例增高。35治療經(jīng)過患者入院后，已提檢相關血、尿常規(guī)、肝功、血脂、痰培養(yǎng)治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診，會診意見為：注意除外多發(fā)性骨髓瘤，可提檢血漿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，免疫固定電泳，24小時尿輕鏈、β2微球蛋白，血輕鏈、血β2微球蛋白，血沉，顱骨平片，骨盆平片，待結果回報后再診?；灮貓螅好庖吖潭娪荆↖gA、IgM、IgG）：陰性，血β2微球蛋白>7.0mg/L，血漿蛋白電泳無M峰。尿KAP輕鏈301mg/24h尿，尿LAM輕鏈144.8mg/24h尿，尿β2微球蛋白未回。血免疫蛋白定量無臨床意義，血顱骨平片，骨盆平片未見骨質(zhì)疏松，血沉：偏高。36治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診，會診意見為：注意除外多發(fā)性骨髓瘤，治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診意見為：結合化驗結果，不能確診患者貧血原因為血液系統(tǒng)疾病，建議查IgD；抗核抗體系列和風濕三項，排除風濕免疫系統(tǒng)疾??；并請腎病科會診?；颊咿D(zhuǎn)腎病科3天后在血液科再次做骨穿，排除多發(fā)性骨髓瘤，診斷為慢性腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）：血肌酐228umol/l37治療經(jīng)過血液內(nèi)科醫(yī)師會診意見為：結合化驗結果，不能確診患者貧內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療38內(nèi)容概述7概述定義是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤。流行病學我國骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬。發(fā)病年齡大多在50~60歲之間，40歲以下者較少見。男女比例為3:2。39概述定義8內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療40內(nèi)容概述9病因及發(fā)病機制病因尚不明確。目前認為異常漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）起源于B記憶細胞或幼漿細胞，有C-myc基因重組和部分N-ras基因高表達，呈單株性漿細胞無限制增生，骨髓中IL-6異常增高與骨髓瘤的發(fā)病有關。41病因及發(fā)病機制病因尚不明確。10內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療42內(nèi)容概述11病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：骨骼疼痛和破壞：骨髓瘤細胞對骨骼的浸潤和破壞，常導致骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折，骨痛為早期主要癥狀，主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結節(jié)者為本病特征。髓外浸潤：肝、脾、淋巴結及腎臟等受累器官腫大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等軟組織。神經(jīng)浸潤。漿細胞白血病。貧血表現(xiàn)：除因大量骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關。43病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)：1病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：感染：易發(fā)生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。高粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。44病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)：13病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎衰等，是本病僅次于感染的致死原因。腎功能損害的發(fā)生機制是：游離輕鏈（本周蛋白）和蛋白管型損傷腎小管；高血鈣；高尿酸血癥等。45病理生理和臨床表現(xiàn)（三）腎功能損害：臨床出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療46內(nèi)容概述15實驗室和其他檢查（一）血象有正常細胞和正常色素性貧血，血涂片中紅細胞有緡錢現(xiàn)象；血沉增快；晚期呈全血細胞減少，若血中漿細胞＞2.0×109/L，則稱漿細胞白血病。骨髓象漿細胞＞15%，可分化良好，但常有原、幼漿細胞，核內(nèi)可見核仁1~2個，并可見雙核或多核漿細胞。47實驗室和其他檢查（一）血象16實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定血漿蛋白電泳約75%病人顯示球蛋白區(qū)呈窄底高峰的單株Ig，Ig測定可確定其種類和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和輕鏈κ或λ型。本病示某種Ig呈單株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有雙株型和不分泌型，一般不分泌型和輕鏈型病人的全部Ig均低于正常。48實驗室和其他檢查（二）M蛋白測定17實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定因廣泛骨質(zhì)破壞而血鈣增高，晚期腎功能不全出現(xiàn)血磷增高。血尿酸增高血清β2微球蛋白、乳酸脫氫酶和C反應蛋白均可升高，常提示預后或預測治療效果。尿和腎功能檢查90%以上尿蛋白增高，約半數(shù)尿中本周蛋白陽性，腎功能檢查可有血清尿素氮和肌酐增高。49實驗室和其他檢查（三）血鈣、磷測定18實驗室和其他檢查（四）X線檢查有四種改變：溶骨性改變。彌漫性骨質(zhì)疏松。病理性骨折。骨硬化，極少見。50實驗室和其他檢查（四）X線檢查19內(nèi)容概述病因和發(fā)病機制病理生理和臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療51內(nèi)容概述2052215322診斷依據(jù)骨髓中漿細胞＞15%，常有形態(tài)異常；血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松。診斷IgM型時一定要具備上述三項；僅有①、③兩項者屬不分泌型；僅有①、②兩項者須除外反應性漿細胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。54診斷依據(jù)骨髓中漿細胞＞15%，常有形態(tài)異常；23分期血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細胞總數(shù)密切相關，血清白蛋白濃度與骨髓瘤細胞生長因子IL-6的活性呈負相關。據(jù)此Bataille提出簡易分期如下：Ⅰ期：血清β2微球蛋白＜6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅱ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＞30g/L；Ⅲ期：血清β2微球蛋白＞6.0mg/L，血清白蛋白＜30g/L。55分期血清β2微球蛋白水平與骨髓漿細胞總數(shù)密切相關，血清白蛋白鑒別診斷需與下列疾病鑒別：反應性漿細胞增多。意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。原發(fā)性巨球蛋白血癥。其他疾病引起的單株Ig如慢性肝炎、結締組織病、淋巴瘤、白血病等。骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥鑒別。56鑒別診斷需與下列疾病鑒別：25內(nèi)容概述病因及發(fā)病機制