臨床流行病學(xué)考試重點(diǎn)

臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容是什么DME,即設(shè)計(jì)（design）、測(cè)量（measurement）＞評(píng)價(jià)（evaluation）。即：1）正確選擇臨床科研課題，進(jìn)行科學(xué)的研究設(shè)計(jì)；2）選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)量指標(biāo)；3）從設(shè)計(jì)和測(cè)量的角度對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果做出實(shí)事求是的綜合評(píng)價(jià)，并得出科學(xué)的結(jié)論。傾向性評(píng)分（PropensityScore）的基本思想和目的傾向性評(píng)分是指在一定協(xié)變量條件下，計(jì)算出觀察對(duì)象1接受處理（z=1）的條件概率傾向評(píng)分評(píng)分目的：用一個(gè)綜合評(píng)分（及傾向性評(píng)分）來(lái)代替所有已知的混雜因素，從而均衡各對(duì)比較組間各個(gè)特征變量的可比性，是去除混雜偏倚的關(guān)鍵性方法?；舅枷耄簩⒍鄠€(gè)協(xié)變量的影響用一個(gè)傾向性評(píng)分值來(lái)表示（相當(dāng)于降低了協(xié)變量的維度），然后根據(jù)傾向性評(píng)分值進(jìn)行不同對(duì)比組的分層、匹配或加權(quán)，即均衡對(duì)比組間協(xié)變量的分布，最后在協(xié)變量分布均衡的層內(nèi)或者匹配中估計(jì)處理效應(yīng)。傾向評(píng)分匹配（PropensityScoreMatching,PSM）目的（作用）：用來(lái)處理觀察研究的數(shù)據(jù)，減少數(shù)據(jù)偏差和混雜變量的影響，消除組別之間的干擾因素。傾向匹配容差是指在進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配時(shí)，如果匹配具有容差系數(shù)，對(duì)每個(gè)匹配變量所設(shè)計(jì)的容差，匹配容差可以用較小的數(shù)值填寫(xiě)，需要根據(jù)實(shí)際情況而定。輸入一個(gè)0-1的數(shù)，越接近0越完全匹配，越接近于1，匹配越不嚴(yán)格，這里要試著找最佳點(diǎn)。當(dāng)然“完全匹配”要丟失更多的病例，如果選0，有可能找不到匹配的記錄。臨床療效評(píng)價(jià)中，臨床試驗(yàn)結(jié)果如何分析最后分析的采用方法主要有幾種，進(jìn)行簡(jiǎn)要的說(shuō)明療效評(píng)價(jià)：是采用流行病學(xué)方法，對(duì)藥物或防治措施的效果進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)，即決定某種治療方法是否有效、是否利大于弊。欲比較A和B治療的療效差別，資料可有下列四種情況隨機(jī)分組結(jié)果A治療B治療實(shí)際依從情未完成A治完成A治療完成B治療未完成B治況療或改為B治療療或改為A治療①②③④1）意向治療分析（intention-to-treatanalysis,ITT分析）比較①+②與③+④，是在最后資料分析中包括了所有納入隨機(jī)分配的患者，不管被研究者的實(shí)際依從情況，它反映了原來(lái)試驗(yàn)意向干預(yù)的效果。ITT分析可以防止預(yù)后較差的患者在最后分析中被剔除，從而保留隨機(jī)化分配的優(yōu)點(diǎn)，所回答的問(wèn)題更符合臨床實(shí)際。2）按實(shí)際完成治療方案分析（perprotocol,PP分析）比較②與③，不考慮與①和④，分析方法是按每一病人實(shí)際所接受的治療來(lái)進(jìn)行，剔除對(duì)治療不依從的患者，很可能留下預(yù)后良好患者。PP分析不考慮其所接受的治療是否隨機(jī)分配而來(lái)，實(shí)際上已經(jīng)破壞了隨機(jī)化的原則。3）實(shí)際治療分析：比較①+③與②+④。分析方法是按每一病人實(shí)際所接受的治療來(lái)進(jìn)行。但因?yàn)楸容^的對(duì)象非隨機(jī)組，可能存在選擇偏倚。偏倚的相關(guān)問(wèn)題混雜偏倚產(chǎn)生的條件：（1）首要條件是混雜因素必須是所研究疾病的危險(xiǎn)因素;（2）其次混雜因素在暴露和非暴露組間分布不均特征：（1）混雜因素必須是所研究疾病的危險(xiǎn)因素；（2）混雜因素也與所研究的暴露因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系；（3）混雜因素不應(yīng)是暴露因素與疾病因果鏈中的一個(gè)中間環(huán)節(jié)。偏倚的防止與控制1、設(shè)計(jì)階段：防止選擇偏倚和混雜（1）設(shè)計(jì)方案優(yōu)選：同期隨機(jī)對(duì)照〉前瞻〉病例對(duì)照（2）研究人群來(lái)源的選擇A、限制；B、匹配；C、隨機(jī)化分組；D、多途徑病例對(duì)照；2、資料收集階段：預(yù)防信息偏倚3、分析階段：控制混雜：標(biāo)準(zhǔn)化方法；分層方法；加強(qiáng)質(zhì)量控制選擇偏倚的控制：發(fā)生在流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)階段。（1）在設(shè)計(jì)方案及研究方法的選擇上，應(yīng)當(dāng)選擇論證強(qiáng)度大的設(shè)計(jì)方案（2）嚴(yán)格掌握研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，保障較好的代表性（3）采用多重對(duì)照（4）隨機(jī)化原則信息偏倚的控制：發(fā)生在流行病學(xué)研究資料收集階段（1）盡可能采用盲法：是消除測(cè)量性偏倚的最有效方法（2）采用客觀指標(biāo)的資料（3）正確應(yīng)用資料收集的手段，采用調(diào)查技巧避免回憶偏倚（4）嚴(yán)格質(zhì)量控制混雜偏倚的控制：發(fā)生在流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)階段和資料分析階段（1）嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)（2）隨機(jī)化方法：不僅平衡掉治療組和對(duì)照組的各種已知的、測(cè)量的可能影響療效或預(yù)后的因素，而且也平衡了各種未知的、未測(cè)量的影響療效和預(yù)后的因素。（3）限制：是指對(duì)入選研究的研究對(duì)象的特征加以限制。（4）匹配：為病例組的每一個(gè)研究對(duì)象按照可能的混雜因素匹配一個(gè)或幾個(gè)具有同樣特征的對(duì)照，然后進(jìn)行比較。（5）分層分析：指將科研資料按某些影響因素分成數(shù)層進(jìn)行分析。標(biāo)準(zhǔn)化分析：當(dāng)比較兩個(gè)率時(shí)，如兩組對(duì)象內(nèi)部構(gòu)成存在差別足以影響結(jié)論，可用率的標(biāo)準(zhǔn)化加以校正，亦即使可能影響結(jié)果的因素受到同等的加權(quán)，則這兩個(gè)率可比，無(wú)偏倚，這種方法稱為標(biāo)準(zhǔn)化。多變量分析Meta分析中應(yīng)該注意的問(wèn)題⑴制定研究文獻(xiàn)的入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)，收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出符合Meta分析要求的合格文獻(xiàn)，整理相關(guān)資料；⑵根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)類型，在進(jìn)行資料合并之前需要明確效應(yīng)指標(biāo)。⑶進(jìn)行資料合并的前提要求所有被合并資料具有同質(zhì)性，在做meta分析時(shí)一定要結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行異質(zhì)性分析。⑷異質(zhì)性檢驗(yàn)，如同質(zhì)的，則選用固定效應(yīng)模型；存在異質(zhì)性則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，對(duì)各研究的效應(yīng)合并分析⑸敏感性分析：通過(guò)敏感性分析考查影響Meta分析研究結(jié)果的主要因素，解決不同研究結(jié)果的矛盾性，發(fā)現(xiàn)使結(jié)論不同的原因⑥亞組分析：過(guò)多的做亞組分析往往使meta分析失去代表性，所以要在研究設(shè)計(jì)時(shí)就考慮盡量避免亞組分析。⑺偏倚的控制：Meta分析本身屬于觀察性研究，在設(shè)汁、資料收集、統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中必然存在著偏倚，資料質(zhì)量評(píng)判與取舍時(shí)也會(huì)產(chǎn)生偏倚，其中最突出的是發(fā)表偏倚，要控制偏倚的辦法是盡可能收集全部研究資料。⑻Meta分析的結(jié)果僅僅是對(duì)現(xiàn)有的納入研究綜合分析得出的，研究者需要不斷收集新的研究資料以及更新結(jié)論Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，其基本過(guò)程包括提出問(wèn)題，制定研究計(jì)劃，檢索、評(píng)價(jià)相關(guān)文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，討論和報(bào)告結(jié)果等。Meta能解決的問(wèn)題：放大統(tǒng)計(jì)功能；解決研究分歧意見(jiàn)；引出新見(jiàn)解；增強(qiáng)結(jié)論的可靠性內(nèi)部真實(shí)性與外部真實(shí)性的聯(lián)系內(nèi)部真實(shí)性(internalvalidity)研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度，它回答一個(gè)研究本身是否真實(shí)或有效。改善措施：限制研究對(duì)象的類型和研究的環(huán)境條件。外部真實(shí)性(externalvalidity)研究結(jié)果與推論對(duì)象真實(shí)情況的符合程度，又稱為普遍性(generalizability)。它回答一個(gè)研究能否推廣應(yīng)用到研究對(duì)象以外的人群。改善措施：增加研究對(duì)象的異質(zhì)性，使得研究對(duì)象的代表性范圍擴(kuò)大。如果研究的推論代表性不好，內(nèi)部真實(shí)性可能好，而外部真實(shí)性差。增加研究對(duì)象的同質(zhì)性(如限制類型如年齡、職業(yè)、體質(zhì)特征或疾病分型等)，可改善內(nèi)部真實(shí)性。增加研究對(duì)象的異質(zhì)性，可改善外部真實(shí)性。3）在實(shí)際研究需綜合平衡考慮研究對(duì)象的同質(zhì)性和異質(zhì)性問(wèn)題。巢式病例對(duì)照研究（nestedcase-controlstudy）基本原理：1）按隊(duì)列研究方式進(jìn)行：選擇一隊(duì)列，收集基線資料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲(chǔ)存?zhèn)溆?）隨訪：隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對(duì)照研究樣本量的病例數(shù)為止3）匹配：按病例進(jìn)入隊(duì)列的時(shí)間、疾病出現(xiàn)時(shí)間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊(duì)列選擇1個(gè)或數(shù)個(gè)非病例作對(duì)照，抽取病例與對(duì)照的基線資料并檢測(cè)收集的標(biāo)本4）資料處理：按匹配病例對(duì)照研究方法處理資料優(yōu)點(diǎn)：①因果關(guān)系清楚②資料可靠③論證強(qiáng)度高④省時(shí)省力省錢(qián)⑤適合于分子流行病學(xué)研究推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估（Gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation）GRADE證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度證據(jù)水具體描述推薦級(jí)具體描述

平別高未來(lái)研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評(píng)估結(jié)果的可信度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利中未來(lái)研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，可能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果的可信度弱利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)?shù)臀磥?lái)研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大極低任何療效的評(píng)估都很不確定影響推薦強(qiáng)度的因素：證據(jù)質(zhì)量、利弊權(quán)衡、價(jià)值觀和意愿、成本（資源分配）評(píng)價(jià)：這是第一個(gè)從鮑者角度制定的綜合性證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，以易于理解、方便使用為特點(diǎn)。GRADE分級(jí)，更關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級(jí)出發(fā)，整合了分類、分級(jí)和轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)，它代表了當(dāng)前對(duì)研究證據(jù)進(jìn)行分類分級(jí)的國(guó)際最高水平，意義和影響重大。GRADE同樣適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)制定甲型流感H1N1指南。GRADE最佳的運(yùn)用要求系統(tǒng)評(píng)價(jià)備選管理方案對(duì)所有病人重要結(jié)局的影響。系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)反映的是我們認(rèn)為效應(yīng)估計(jì)值正確的把握程度。GRADE系統(tǒng)較之其他系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)：由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定；明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度；清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局；對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的升級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)；從證據(jù)到推薦全過(guò)程透明;明確承認(rèn)價(jià)值觀和意愿；就推薦意見(jiàn)的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋；適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南；效用值為了使多樣性的結(jié)局能夠更好的比較，需要預(yù)先將各種結(jié)局轉(zhuǎn)換成同一單位的變量，即效用。效用值是一種表述結(jié)局相對(duì)優(yōu)劣的數(shù)量化指標(biāo)，根據(jù)生理功能對(duì)每一種疾病或不同的健康水平進(jìn)行量化得到其效用值，由0?1表示。1表示該臨床結(jié)果十分令人滿意，如完全健康，而0則常用于表示幾乎不能接受的臨床狀況，如死亡。介于當(dāng)中的健康狀況則賦予0-1間的數(shù)值，一些特別的健康狀況因生活質(zhì)量特別差也可能被賦予負(fù)數(shù)。交互作用與效應(yīng)修飾交互作用：當(dāng)兩個(gè)或多個(gè)因子共同作用于某一事件時(shí)，其效應(yīng)不同于兩個(gè)或多個(gè)銀子單獨(dú)作用的效應(yīng)時(shí)，表明因子見(jiàn)存在交互作用。①正交互作用：總效應(yīng)等于或大于各病因的單獨(dú)作用的總和稱協(xié)同作用。②負(fù)交互作用（拮抗作用）：聯(lián)合作用的總效應(yīng)小于各病因的單獨(dú)作用的總和。交互作用與混雜的區(qū)別：交互客觀存在，與設(shè)計(jì)無(wú)關(guān)；交互恒定值效應(yīng)修飾：指在多因素疾病的病因研究中，某一因素的存在可以改變疾病危害因素的病因效應(yīng)。效應(yīng)修飾在既往的流行病學(xué)教材中通常被稱為交互作用。兩者都與研究設(shè)計(jì)無(wú)關(guān)，是研究中存在的一種客觀現(xiàn)象，是需要在研究中努力尋找和發(fā)現(xiàn)的。兩者都與研究的有效性無(wú)關(guān)，作為一種客觀效應(yīng)，是研究者及其希望了解并報(bào)告的，應(yīng)加以準(zhǔn)確而詳盡的描述。兩者都可以通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法定量描述，并加以評(píng)價(jià)，但是不可能去除?？茖W(xué)研究方法的基本步驟（比如診斷試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)）診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的方法：1）確定研究目的2）確立標(biāo)準(zhǔn)診斷方法3）選擇研究對(duì)象，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)診斷將這些對(duì)象劃分為“有病-病例組”與“無(wú)病-對(duì)照組”4）用被研究的診斷試驗(yàn)同步地測(cè)試這些研究對(duì)象，將獲得的結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)診斷比較，應(yīng)用某些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)該試驗(yàn)的診斷價(jià)值。為了減少偏倚，在評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)實(shí)行盲法的原則病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)：橫斷面研究設(shè)計(jì)模式:隊(duì)列研究設(shè)計(jì)模式病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)模式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究設(shè)計(jì)模式發(fā)病臨床流行病學(xué)(clinicalepidemiology)是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，引入了現(xiàn)代流行病學(xué)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法學(xué)，從患者個(gè)體的診治，擴(kuò)大到患病群體的研究，以探討疾病的病因、診斷、預(yù)防、治療以及預(yù)后等臨床規(guī)律，并進(jìn)行嚴(yán)格地設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)的臨床基礎(chǔ)科學(xué)。偏倚：是一種從各種樣本病例組的比較研究中所得結(jié)果不能如實(shí)反映目標(biāo)人群中真實(shí)結(jié)果而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。選擇偏倚：研究對(duì)象的選取過(guò)程中，由于選取方式不當(dāng)，導(dǎo)致入選對(duì)象與未入選對(duì)象之間存在系統(tǒng)差異，由此造成的偏倚稱為選擇偏倚。例如研究對(duì)象采用志愿者，方便樣本，或者研究對(duì)象的無(wú)應(yīng)答或失訪等。好發(fā)生在病例對(duì)照、臨床試驗(yàn)及其他各類研究的設(shè)計(jì)階段。信息偏倚(informationbias)在實(shí)施階段，又稱測(cè)量偏倚或觀察偏倚，是來(lái)自于測(cè)量或資料收集方法的問(wèn)題，使得獲取的資料存在系統(tǒng)誤差。由于流行病學(xué)的暴露或疾病多為分類測(cè)量，所以信息偏倚又可稱為錯(cuò)誤分類偏倚(misclassificationbias)。信息偏倚同樣影響描述性研究和分析性研究的結(jié)果?；祀s偏倚(confoundingbias)：估計(jì)研究的暴露因素與疾病之間的聯(lián)系時(shí)，受到一個(gè)或多個(gè)既與疾病有密切聯(lián)系，又與暴露因素有密切聯(lián)系的潛在危險(xiǎn)因素的影響(如吸煙導(dǎo)致肺癌，年齡即是)，從而歪曲了所研究因素與疾病之間的真實(shí)聯(lián)系，稱為混雜偏倚。這個(gè)潛在因素成為混雜因素。發(fā)生在研究設(shè)計(jì)或資料分析階段。內(nèi)部真實(shí)性(internalvalidity)研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度，它回答一個(gè)研究本身是否真實(shí)或有效。外部真實(shí)性(externalvalidity)研究結(jié)果與推論對(duì)象真實(shí)情況的符合程度，又稱為普遍性(generalizability)。它回答一個(gè)研究能否推廣應(yīng)用到研究對(duì)象以外的人群。巢氏病例對(duì)照研究(nestedcase-controlstudy)病例組和對(duì)照組來(lái)自同一個(gè)隊(duì)列，是病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究相結(jié)合的一種設(shè)計(jì)方法，避免了病例對(duì)照研究中偏倚較多的缺點(diǎn)，論證強(qiáng)度較高。傾向性評(píng)分匹配(PropensityScoreMatching，PSM)通過(guò)某種模型求得多個(gè)協(xié)變量的綜合傾向性評(píng)分，再將不同組間傾向性評(píng)分相近的個(gè)體進(jìn)行匹配，達(dá)到不同組間個(gè)體協(xié)變量均衡的目的。傾向匹配容差：是指在進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配時(shí)，如果匹配具有容差系數(shù)，對(duì)每個(gè)匹配變量所設(shè)計(jì)的容差，匹配容差可以較小的數(shù)值填寫(xiě)，需要根據(jù)實(shí)際情況而定。序貫試驗(yàn)(sequentialtrials)事先不規(guī)定樣本量，且是每次試驗(yàn)一對(duì)受試者后即進(jìn)行分析，待可下結(jié)論時(shí)立即停止試驗(yàn)，既可避免盲目加大樣本而造成浪費(fèi)，又不致由于樣本過(guò)小而得不到應(yīng)有的結(jié)論，被稱為最省抽樣試驗(yàn)。驗(yàn)前概率(pre-testprobability)是指患者在作該項(xiàng)試驗(yàn)或檢查前，患這種病的概率，即患病率。似然比(likelihoodratio,LD)是可以同時(shí)反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)，即患該病者出現(xiàn)診斷試驗(yàn)?zāi)骋唤Y(jié)果的概率與不患該病出現(xiàn)診斷試驗(yàn)同一結(jié)果的概率的比值。陽(yáng)性似然比二「，尸產(chǎn)用1[二-陰性似然比(-LR)假也性^[b/(b+d〕]1-特異度_假明供^[c/(a+c)]_1-靈敏廢—真陰性率[