總義齒四排牙

徐國強總義齒（四）

第五節(jié)排牙

頜位關(guān)系記錄1.排牙是全口義齒恢復(fù)功能和美容的主要部分，要達(dá)到的基本目的是：恢復(fù)患者具有個體特征的外觀以及保存剩余組織結(jié)構(gòu)。達(dá)到咀嚼和發(fā)音的基本要求。1.選牙根據(jù)質(zhì)地,形態(tài),顏色,大小,合型選擇人造牙。a.質(zhì)地:樹脂

陶瓷

金屬合面

b.形態(tài)

一般情況牙齒與臉型也有關(guān)系,牙齒的型態(tài)與臉型基本一致。（方圓形、卵圓形、尖圓形）平整

平整

c.色澤

人造牙通常分為1，2，3三種顏色

牙色選擇要參考患者的膚色，性別及年齡。面白的中年人選擇較白的牙（1或2號色），而面色黃黑的人宜選擇較黃,色暗的牙（3號色），并征求患者對牙色的選擇意見。d.大小兩側(cè)口角線之間頜堤唇面弧度為上前牙3-3的總寬度。e.合型

（1）解剖式牙其合面形態(tài)模仿未經(jīng)磨耗的天然牙，有明顯的牙尖和斜面，在正中合上下頜牙呈尖窩交錯關(guān)系,其牙尖斜半解剖式牙尖斜度為20度（2）改良合型

非解剖式是一類根據(jù)機械原理而非解剖學(xué)角度設(shè)計的人工后牙，其正中合上下頜牙的尖窩鎖結(jié)關(guān)系不明顯牙尖斜度為0度.頜位關(guān)系記錄合型改良

原因：解剖合形長生較大的側(cè)向力，1909年以前解剖合形的人工牙尚無產(chǎn)品問世，將人造后牙的合面形態(tài)按照真牙的形態(tài)設(shè)計在當(dāng)時是一大進(jìn)步，這實際是對真牙的仿制也是牙體解剖學(xué)成熟以后的應(yīng)用，但將其應(yīng)用于總義齒犯下一個邏輯錯誤，為剩余牙槽脊吸收以后的總義齒修復(fù)的失敗買下了伏筆。

生物學(xué)與組織學(xué)的原則是功能決定結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)適應(yīng)于功能，真牙結(jié)構(gòu)不僅僅是合面的窩溝尖脊等解剖形態(tài)，還有其下方的牙根與牙周組織，這是人類自然進(jìn)化所形成的結(jié)構(gòu)，與全口義齒基托下方的粘骨膜與剩余牙槽脊不能劃等號。所以當(dāng)人們將全口義齒的合面恢復(fù)為真牙列的合面解剖形態(tài)時，疏忽了頜面下方的結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的改變

真牙合面

=

義齒合面基托牙根牙周膜≠粘骨膜剩余牙槽嵴牙槽嵴幾何構(gòu)造不相似物理性能不相似邊界條件不相似人造牙合型的演變

目前的現(xiàn)狀

在人口進(jìn)入老齡化之前，無牙頜患者的群體構(gòu)成中，輕、中度骨吸收也就是Ⅰ類、Ⅱ類牙槽嵴的病人占大多數(shù)；在我國進(jìn)入老齡化社會后，隨著平均生存年齡的增長，老年人無牙后的時間越長，剩余牙槽嵴的吸收越嚴(yán)重，產(chǎn)生的問題就越多。我們面臨的是這樣一個群體，骨吸收很嚴(yán)重，總義齒出現(xiàn)的問題也多，修復(fù)的效果也就不好。研究和探索Ⅲ類、Ⅳ類無牙頜病人的修復(fù)理論以及臨床技術(shù)，是擺在我們當(dāng)前的任務(wù)。

總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因

哪怕是一點點的側(cè)向力，也會引起義齒松動，松動狀態(tài)下的義齒組織面只能局部接觸，隨之壓痛和潰瘍就形成了，而且是游走性疼痛，今天修了這點痛，明天又發(fā)生了另一點痛，患者是無法使用義齒來進(jìn)行咀嚼功能的。人們一直把咬合這一下頜閉口運動理解為近似垂直向移動，但是這一運動會產(chǎn)生側(cè)向力，側(cè)向力可引起義齒的傾斜與移位。1929年，Gysi醫(yī)生明確指出：“作用于（牙尖）斜面上的垂直咬合力會產(chǎn)生水平向沖擊（力），這會使牙齒移位并加速剩余牙槽嵴的吸收?！币虼?，他主張大幅降低磨牙牙尖高度，讓切牙覆牙合為“0”，以此將義齒的水平向移位降至最低，從而保存基托下方的剩余牙槽嵴。隨著人們的平均壽命越來越高，20、30年后，無牙頜病人出現(xiàn)Ⅲ類、Ⅳ類骨的情況也越來越多，在進(jìn)行總義齒修復(fù)時，側(cè)向力的消除比平衡更應(yīng)該優(yōu)先考慮，否則基托不能維持在原位，平衡建的再好，也不能行使好的功能?？偭x齒不能抵抗側(cè)向力的原因

大家都喜歡第一類無牙頜，當(dāng)一個人無牙頜十年、二十年以后，從又高又圓的牙槽嵴逐漸吸收，變成非常低平的第四類牙槽嵴，其修復(fù)的方法包括取模、排牙都一樣么？義齒的效果也會一樣么？我們現(xiàn)在的思路及方法是在大師們給我們留下來的豐富經(jīng)驗的基礎(chǔ)上形成的。上世紀(jì)初，瑞士人SandyBotton是歐洲全口義齒修復(fù)的專家，大部分人跨國度去找他們鑲牙。當(dāng)時歐洲人平均壽命才50多歲，病人牙槽嵴均在Ⅰ類、Ⅱ類之間，他們所提倡的理論，比如說無牙頜4個分區(qū)，都是由高牙槽嵴病人構(gòu)成，無牙頜構(gòu)造理論都適合那個時期。所用的人造牙都是解剖合型人造牙。

現(xiàn)今，世界發(fā)達(dá)國家均已進(jìn)入老齡化社會，所以隨著年齡的增長，牙槽嵴骨吸收嚴(yán)重甚至頦孔已到骨面上。這種情況下，只有施行種植覆蓋總義齒才是出路。發(fā)達(dá)國家已將該治療納入醫(yī)保范圍。但對下頜骨本體已吸收至骨皮質(zhì)，種植體已無地方種植的病人，種植也不是萬能的。我國也已進(jìn)入老齡化社會，根據(jù)國情，只有研究第三類（RRRⅢ°）

、第四類（RRRⅣ°）牙槽嵴病人的總義齒基礎(chǔ)理論和修復(fù)技術(shù)，才是解決問題的出路。總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因當(dāng)我們希望總義齒回復(fù)咀嚼功能的同時，切記牙合面下方的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的改變。無論人造牙的解剖形態(tài)做的與真牙近似，但是總義齒不過是一塊板，粘膜及牙槽嵴只是被動的承托著它，不規(guī)則外形的塑料板就被置于一個復(fù)雜的口腔咀嚼運動“三維”力學(xué)系統(tǒng)中。與天然牙置于牙槽骨中，能承受軸向力、側(cè)向力，并有精密的牙周膜本體感受器來調(diào)節(jié)的情況完全無可比性，再說天然牙也可能受到過大牙合力的損傷，而造成松動、脫落，何況總義齒僅是靠上下兩塊板呢？一塊無任何固定裝置的板，不可能保持穩(wěn)定，牙合面形態(tài)越復(fù)雜，牙尖斜度越大，側(cè)向力也越大，其造成的傾斜與移動，破壞了義齒固位和穩(wěn)定，導(dǎo)致義齒脫落。

當(dāng)Ⅰ類牙槽嵴的情況下，一般不容易產(chǎn)生側(cè)向力，但當(dāng)Ⅲ類骨時，就容易產(chǎn)生側(cè)向力。這是因為隨著牙槽嵴吸收、高度下降、表面積減少，抗側(cè)向力的功能就減弱。當(dāng)Ⅳ類骨時，牙槽嵴完全消失，以至于頜骨也發(fā)生了吸收，低平的承托區(qū)就消失了抵抗側(cè)向力的能力。

總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因1、產(chǎn)生側(cè)向力的第一個原因是：下頜后退接觸位（RCP）所建立的合關(guān)系與患者原牙尖交錯位（ICP）的合關(guān)系有差異。合學(xué)理論已證明，人群中RCP與ICP為非一位置者占90%以上，因而人們在制作固定義齒時均能加以注意，但無牙頜失去了ICP位的任何標(biāo)準(zhǔn)，RCP成為在某一垂直距離時惟一可重復(fù)的位置，人們不得不用此位來建合。當(dāng)患者不能適應(yīng)此位置所建立的合關(guān)系時，人們又不得不在矢狀方向上自RCP向前1mm調(diào)合建立正中關(guān)系（CO），即使這樣，與原來的ICP位也會有一定的誤差，沒有人能保證患者的長正中一定是1mm，可以是0.9mm，也可以是1.1、1.25、1.36mm。任何誤差都會導(dǎo)致某些牙尖斜面早于其他斜面接觸，側(cè)向力便由此產(chǎn)生。誤差越大，側(cè)向力值越高?？偭x齒不能抵抗側(cè)向力的原因2、產(chǎn)生側(cè)向力的第二個原因是：黏骨膜的彈性引起義齒位移。

全口義齒與真牙列的另一個區(qū)別是咬合時合面的位移。在正常合力范圍內(nèi)的真牙列不會產(chǎn)生合面的位移，而全口義齒則會產(chǎn)生。這種位移不是由于制作總義齒的材料造成的，而是由黏骨膜的彈性變形引起的。在合力作用下，真牙雖也有一定的生理動度，牙根可根向下沉幾微米~幾十微米之間，而且為單個牙與數(shù)個牙的位移，食物穿透或研碎后牙齒迅速回到原來的位置，所以在閉口末合面每個接觸點的位置是相當(dāng)恒定的。全口義齒合面的位移與義齒的整體位移是一致的、同步的，這由合力所造成的黏骨膜的彈性變形量所決定，在幾十至幾百微米之間。一處的位移會引起整體的位移，不是單頜而是雙頜均會產(chǎn)生位移。在義齒的不同側(cè)，位移的方向不同，平衡則會先接觸，食物穿透研碎后工作側(cè)頜面才接觸，不同形狀的食物由不同大小的力作用于不同的作用點上，從而導(dǎo)致合面的不規(guī)律位移。那么在合架上、在模型上精心建立的合關(guān)系便會產(chǎn)生變化，合接觸點隨之產(chǎn)生變化，雖然離CO不遠(yuǎn)，但畢竟不是原有的位置，不是原來的尖窩交錯，這就為尖與斜面、斜面與斜面的接觸增加了許多機會，從而產(chǎn)生不同方向不同大小的側(cè)向力。總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因3、產(chǎn)生側(cè)向力的第三個原因是：非正中頜位牙尖斜面的接觸。下頜開口前伸至切緣相對講食物切斷之前，力的作用點是位于杠桿的前末端，會造成義齒翹動。食物切斷后，后牙產(chǎn)生接觸，謂之前伸合平衡，具有防止義齒后部翹動的作用。但是，這種平衡合也會產(chǎn)生側(cè)向力。原因是：在牙尖對牙尖、切緣對切緣接觸時，由于定位平面斜度的存在，合力會在上頜義齒上產(chǎn)生向前的側(cè)向力，在下頜義齒上產(chǎn)生向后的側(cè)向力；在牙尖斜面與牙尖斜面基礎(chǔ)、滑行回到正中合德過程中，是上牙尖的遠(yuǎn)中斜面接觸下牙尖的近中斜面，在前牙是上前牙的舌面與下前牙的切緣唇面相接觸，也會在上頜義齒產(chǎn)生向前的側(cè)向力，在下頜產(chǎn)生向后的側(cè)向力。

總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因下頜側(cè)方運動時，后牙合運循環(huán)過程的工作側(cè)同名尖和平衡側(cè)的異名尖接觸至正中合間的合接觸方式稱之為側(cè)方平衡合，有防止義齒左右翹動的作用。但是，向右側(cè)方運動時，工作側(cè)上牙是舌斜面與下牙頰斜面接觸，平衡側(cè)是上牙的頰斜面與下牙的舌斜面接觸，工作側(cè)平衡側(cè)都在上頜產(chǎn)生向右的側(cè)向力，在下頜產(chǎn)生向左的側(cè)向力；在向左側(cè)方運動時，工作側(cè)上牙也是舌斜面與下牙的頰斜面接觸，平衡側(cè)是上牙頰斜面與下牙舌斜面接觸，工作側(cè)平衡側(cè)都在上頜產(chǎn)生向左的側(cè)向力，在下頜產(chǎn)生向右的側(cè)向力。所以平衡合不可能消除側(cè)向力，它本身即是產(chǎn)生側(cè)向力的原因之一。上頜總義齒抵抗側(cè)向力的能力與下頜總義齒抵抗側(cè)向力的能力是不同的，由于上頜無牙頜表面積較大，吸附力和固位力就好，義齒就不容易脫落；下頜總義齒抵抗側(cè)向力的能力較弱，尤其在第四類無牙頜（RRRⅣ°）的情況下，更加失去了抵抗側(cè)向力的能力，下頜義齒就容易脫落。

總義齒不能抵抗側(cè)向力的原因如何增強對側(cè)向力的抵抗力？臨床上可以通過兩個方面來增強對側(cè)向力的抵抗：1、對第三類（RRRⅢ°

）

、第四類（RRRⅣ°）采用植骨或骨延長的辦法增高剩余牙槽嵴，種植體與各類附著體等作為總義齒增設(shè)的固定裝置，達(dá)到了與真牙邊界條件和幾何條件的相似，可以良好地抵抗側(cè)向力。如同箱子與地上的樁固定在一起，則不易被推動了。2、合型改良——改變?nèi)嗽煅篮厦嫘螒B(tài)。在解剖合與平衡合理論產(chǎn)生以后，Gabell、Sears醫(yī)生已注意到了側(cè)向力的危害：會使義齒傾斜與移動，認(rèn)為應(yīng)從合面的設(shè)計與牙的排列上想辦法來減小側(cè)向力。1929年，Gysi醫(yī)生明確指出：“作用于（牙尖）斜面上的垂直咬合力會產(chǎn)生水平向沖擊（力），這會使牙齒移位并加速剩余牙槽嵴吸收?！比斯ぱ篮闲透牧冀?jīng)歷了一個漫長的過程。人造牙合型的演變

槽狀牙（fromSears,1922)

人造牙合型的演變

倒尖牙1929人造牙合型的演變

改良后牙1935人造牙合型的演變

舌側(cè)集中合1941人造牙合型的演變

金屬刃狀牙1946人造牙合型的演變

杵臼合(FromDrGerber,1954)

杵臼合是Gerber教授所設(shè)計的合型的俗稱，他認(rèn)為：義齒的穩(wěn)定必須要靠“多局部自治性咬合穩(wěn)定性”來保證，也就是后牙每一功能單位單獨受力時義齒都應(yīng)是穩(wěn)定的。人造牙合型的演變十字刃狀牙（Sosin,1961)

人造牙合型的演變

線性合（零度牙）1966人造牙合型的演變舌尖刃狀牙（Levin,1977)

頜位關(guān)系記錄總義齒不是真牙列，總義齒的牙不耐磨，慣用偏側(cè)咀嚼就成為總義齒的偏側(cè)咀嚼，那么定合位關(guān)系則又是一個不確定因素；所以確定合位關(guān)系時存在著不確定性，這個概念必須承認(rèn)，誰不承認(rèn)，你遇到Ⅲ°Ⅳ°類牙槽嵴就沒招了。排牙

在排牙前，先觀察上下頜弓的關(guān)系，尤其是磨牙段，由于頜骨吸收的不同，可發(fā)生三種類型：正常頜弓關(guān)系輕度反合關(guān)系重度反合關(guān)系長正中合型適用于前兩種合關(guān)系，不適合第三種合關(guān)系。排牙第一步，先排按前牙合堤排前牙，建立1.5mm~2mm覆蓋，覆合為0。

3333排牙第二步，標(biāo)出下3的位置。

取下下頜基托，將牙槽嵴上的劃線近遠(yuǎn)中向延伸標(biāo)記到模型上在下6的頰、舌側(cè)劃線將頰側(cè)線和舌側(cè)線延伸至磨牙后墊

將合堤放回模型上，觀察3個內(nèi)容：1、合堤中心線最好位于牙槽嵴頂線正上方2、合堤最好位于牙槽嵴寬度之內(nèi)或平齊合堤頂標(biāo)志的合平面最好是從向后與兩側(cè)磨牙后墊上1/3下半某點平齊。33第三步，排頰面與遠(yuǎn)中一致，牙長軸垂直于合平面，頰尖頂比降低0.5~1mm。443333第四步，排，牙長軸垂直于合平面，近中邊緣平齊遠(yuǎn)中邊緣（箭頭處），中央窩位于牙槽嵴頂連線上。5544第五步，排，近中邊緣平齊遠(yuǎn)中邊緣（箭頭