消化系統(tǒng)-41炎癥性腸病

炎癥性腸病

InflammatoryBowelDisease第一附屬醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室梁潔Email:炎癥？男，23歲腹痛伴腹瀉1年入院體重原70kg—入院時(shí)35kg克羅恩病GastrointestinalTract胃炎

慢性炎癥食管炎結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎UlcerativeColitis(UC)克羅恩病Crohn’sDisease(CD)IBD(InflammatoryBowelDisease)定義炎癥性腸?。翰∫虿幻鳎ㄌ匕l(fā)性）腸道慢性炎癥性腸病炎癥性腸病CDUC病程長(zhǎng)易復(fù)發(fā)并發(fā)癥多致殘率高病死率高長(zhǎng)期用藥費(fèi)用昂貴IBD全球發(fā)病概況(Gastroenterology.2013)病因及發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素

發(fā)達(dá)國(guó)家吸煙與飲食免疫耐受不完善病因及發(fā)病機(jī)制

遺傳因素

人種家族聚集性同卵雙生易感基因(NOD2)中國(guó)人不同于西方人(GWAS研究)病因及發(fā)病機(jī)制感染因素

病原菌動(dòng)物模型抗生素10人體腸道內(nèi)的微生物中，大約有100兆個(gè)細(xì)菌，有500-1000個(gè)不同的種類(Gastroenterology.2013Science.2014)腸道菌群病因及發(fā)病機(jī)制免疫因素免疫細(xì)胞非免疫細(xì)胞細(xì)胞因子激活單核細(xì)胞來(lái)源的S1P是結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)腸癌的關(guān)鍵分子STAT3NF-κBCytokinesS1PS1PR1

(IL-6)LiangJ,etal.CancerCell.2013學(xué)習(xí)重點(diǎn)Clinicalmanifestations臨床表現(xiàn)Treatment治療Pathology病理

Diagnosis診斷潰瘍性結(jié)腸炎主要特征病變分布：從直腸到結(jié)腸呈倒灌性發(fā)展病理特征：黏膜與黏膜下層炎癥臨床表現(xiàn)：腹瀉、粘液便、膿血便病情病程：輕重不等，反復(fù)發(fā)作任何年齡均可發(fā)病，中青年多見(jiàn)病理病變分布特點(diǎn)：位置：直腸→結(jié)腸→倒灌性特點(diǎn)：彌漫、連續(xù)直腸乙狀結(jié)腸炎全結(jié)腸炎直腸炎直腸乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)（一）腹部癥狀(Abdominalsymptoms)

腹瀉粘液及膿便血便

腹痛臨床表現(xiàn)（二）全身癥狀（重癥）發(fā)熱食欲不振貧血乏力低蛋白血癥體重下降脫水輕、中型左下腹輕壓痛重型和暴發(fā)型明顯壓痛中毒性結(jié)腸擴(kuò)張腹肌緊張、反跳痛臨床表現(xiàn)（三）腹部體征結(jié)節(jié)性紅斑

結(jié)膜炎

阿弗他潰瘍虹膜炎

腸外表現(xiàn)壞疽性膿皮病并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸（Toxicmegacolon）病理生理：腸壁張力減退,結(jié)腸蠕動(dòng)消失,引起急性結(jié)腸擴(kuò)張

誘因：低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿或其他止痛藥中毒性巨結(jié)腸

臨床表現(xiàn)發(fā)熱，衰竭，毒血癥腹部壓痛，鼓腸，腸鳴音消失白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高腹部平片可見(jiàn)結(jié)腸擴(kuò)張易引起急性腸穿孔,預(yù)后很差ToxicMegacolon結(jié)腸癌出血穿孔其他并發(fā)癥

癌變WBCRBCPLC實(shí)驗(yàn)室檢查（一）BloodTests血液檢查

WBC↑C-反應(yīng)蛋白↑血沉↑HGB↓低蛋白血癥↓大便常規(guī):RBC,WBC，巨噬細(xì)胞大便培養(yǎng)：病原學(xué)檢查，排除感染沙門氏菌日本血吸蟲(chóng)卵阿米巴原蟲(chóng)痢疾桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查（二）糞便檢查重度診斷和鑒別診斷的最重要手段之一輕度中度結(jié)腸鏡檢查（一）假息肉慢性病變結(jié)腸鏡檢查（二）結(jié)腸鏡檢查（三）鉛管樣正常結(jié)腸鋇灌腸（一）管腔內(nèi)緣粗糙、邊緣不規(guī)則，腸管縮短重型或暴發(fā)型不宜作鋇劑灌腸!鋇灌腸（二）癥狀+體征化驗(yàn)+檢查診斷血液結(jié)腸鏡+活檢大便檢查診斷（一）注意排除感染性腸炎和其他疾病初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型病程診斷（二）輕型中型重型程度診斷（三）部位直腸炎直、乙狀結(jié)腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎病期活動(dòng)期緩解期病程病情程度病變范圍病期完整診斷須綜合四種分型舉例:潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，重型，全結(jié)腸型，活動(dòng)期）診斷（四）慢性細(xì)菌性痢疾

阿米巴腸炎血吸蟲(chóng)病腸道易激綜合癥大腸癌其它腸道疾病

鑒別診斷控制急性發(fā)作維持緩解減少?gòu)?fù)發(fā)防治并發(fā)癥目的：一般支持治療美沙拉嗪糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑手術(shù)治療（一）治療（二）一般治療（Supportivetherapy）休息飲食營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥支持抗感染治療（三）氨基水楊酸類制劑(5-animosalicylicacid,5-ASA)美沙拉嗪（mesalamine）主要作用機(jī)理為抑制炎癥反應(yīng)，在局部起作用分為緩釋劑、定位釋放劑、灌腸劑和栓劑治療（四）柳氮磺吡啶（Salicylazosulfapyridine,SASP）經(jīng)典藥物，療效可靠依靠腸道細(xì)菌分解偶氮鍵生成5-ASA和磺胺吡啶副作用較多,主要由磺胺吡啶引起5-ASA磺胺吡啶5-氨基水楊酸：口服+局部用藥Gastroenterology,2013Meta-分析：輕、中度UC的誘導(dǎo)緩解：口服、局部聯(lián)合治療優(yōu)于口服緩解期UC的復(fù)發(fā)預(yù)防：間歇局部使用5-ASAs優(yōu)于口服5-氨基水楊酸：未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)每日使用一次的制劑：僅Apriso獲FDA批準(zhǔn)合理選擇更經(jīng)濟(jì)、更方便的劑型和給藥方式尋找更精準(zhǔn)的結(jié)腸定向傳遞路徑41傳統(tǒng)治療—糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松甲強(qiáng)龍氫化可的松……部分輕、中型患者特別適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者局部給藥：氫化可的松琥珀酸鈉灌腸新型皮質(zhì)激素—布地奈德對(duì)輕到中度CD，9mg/天在數(shù)量上（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）比美沙拉嗪(4.5g/天)療效更佳劑量：9mg/天與一天三次分次給藥效果相當(dāng)口服、局部作用，不良反應(yīng)顯著少于傳統(tǒng)使用的激素pH依賴性溶解，對(duì)累及回腸和/或升結(jié)腸的活動(dòng)性CD療效好Gastroenterology,2012硫唑嘌呤6-巰嘌呤氨甲蝶呤環(huán)磷酰胺

環(huán)孢霉素A他克莫司(FK506)霉菌酚(Ⅶ)沙立度胺傳統(tǒng)免疫抑制劑新型免疫抑制劑傳統(tǒng)治療—免疫抑制劑

急診手術(shù)：大出血、穿孔，中毒性巨結(jié)腸保守治療無(wú)效擇期手術(shù)：癌變、內(nèi)科治療不理想嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，激素不能耐受治療（八）手術(shù)預(yù)后輕、中型預(yù)后較好慢性持續(xù)型、發(fā)作頻繁預(yù)后較差暴發(fā)型、有并發(fā)癥、年齡>60歲預(yù)后不良Crohn’sDisease

克羅恩病

克羅恩病潰結(jié)定義及簡(jiǎn)介Crohn’sdisease（克羅恩?。┦遣∫蛭疵鞯奈改c道慢性炎性肉芽腫性疾病病變可分布于消化管的任何部位，呈節(jié)段性分布。

腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為主要特點(diǎn)可有發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙、關(guān)節(jié)、皮膚等腸外損害病變可累及全消化道

累及回腸末段與臨近結(jié)腸者為最多見(jiàn)節(jié)段性分布鋪路石樣改變黏膜下層淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)肉芽腫全層炎粘膜下層高度增寬裂隙樣潰瘍干酪性肉芽腫病理顯微鏡下表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）臨床進(jìn)程:大多起病隱匿、緩進(jìn)，病程較長(zhǎng)，活動(dòng)期與緩解期交替少數(shù)急性起病，表現(xiàn)為急腹癥臨床表現(xiàn)（二）消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹痛：部位：右下腹或臍周發(fā)作特點(diǎn)：間歇性發(fā)作臨床表現(xiàn)（三）腹瀉：為常見(jiàn)癥狀原因：滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良特點(diǎn)：間歇性或持續(xù)性糊狀便，一般無(wú)膿血腹部腫塊：見(jiàn)10-20％患者，以右下腹與臍周為多見(jiàn)瘺管及膿腫形成瘺管膿腫消化系統(tǒng)表現(xiàn)肛門直腸周圍病變臨床表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)（五）全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱，偶高熱發(fā)育遲緩營(yíng)養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白、維生素缺乏、發(fā)育遲緩、缺鈣致骨質(zhì)疏松等臨床表現(xiàn)（六）腸外表現(xiàn)：部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、壞疽性膿皮病、結(jié)節(jié)性紅斑、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見(jiàn)淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病臨床表現(xiàn)（六）主要并發(fā)癥：

腸梗阻：最常見(jiàn)腹腔內(nèi)膿腫吸收不良綜合征急性穿孔、大量便血：偶見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

Hb↓血清白蛋白↓

WBC↑

血沉↑糞便OB試驗(yàn)(+)

粗亂多發(fā)性狹窄瘺管形成鋇灌腸結(jié)腸鏡檢查（一）結(jié)腸鏡檢查：節(jié)段性分布，縱行或匐行潰瘍，鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉活檢

非干酪壞死性肉芽腫膠囊內(nèi)鏡檢查：小腸型克羅恩病結(jié)腸鏡檢查（二）診斷（一）病史X線結(jié)腸鏡病理排除感染性疾病或非感染性疾病排除腸道腫瘤診斷（二）內(nèi)鏡檢查：跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍粘膜正?；蛟錾戍Z卵石樣，或病變活檢有非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集

診斷（三）WHO診斷要點(diǎn)

①非連續(xù)性或節(jié)段性病變②鋪路石樣改變或縱行潰瘍③全層性炎癥病變④非干酪樣肉芽腫⑤裂溝或瘺管⑥肛周病變

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①②③疑診；加上④⑤⑥之一者可確診④加上①②③中的兩項(xiàng)，也可確診臨床鑒別克羅恩病腸結(jié)核腸外結(jié)核灶、TB-PCR多無(wú)可有

縱行環(huán)形肛門直腸病變潰瘍可有無(wú)干酪性肉芽腫無(wú)可有，確診非干酪性肉芽腫可有可有腸穿孔、腸瘺可有少見(jiàn)PPD皮試陰性可有少見(jiàn)血ADA活性升高無(wú)可有糞查抗酸桿菌多陰性可有陽(yáng)性術(shù)后復(fù)發(fā)率較高較低抗結(jié)核治療可有效療效較好鑒別診斷（一）鑒別診斷（二）腸道惡性淋巴瘤急性發(fā)作時(shí)與急性闌尾炎病變單純累及結(jié)腸者與潰瘍性結(jié)腸炎鑒別UCvsCDUCCD

潰瘍性結(jié)腸炎克隆病癥狀與體征發(fā)熱較少見(jiàn)常見(jiàn)

腹痛較輕較重

腹塊罕見(jiàn)常見(jiàn)

糞便常有粘液、膿血一般無(wú)粘液膿血X線檢查發(fā)現(xiàn)受累腸段結(jié)腸病變連續(xù)性回腸末段與相鄰結(jié)腸節(jié)段性

腸腔狹窄較少見(jiàn)多見(jiàn)

瘺管形成少見(jiàn)多見(jiàn)

結(jié)腸鏡正常粘膜病變彌漫，無(wú)正常粘膜見(jiàn)于腸段病變之間

粘膜病變細(xì)顆粒狀，有糜爛與淺潰瘍卵石樣/溝槽樣潰瘍

粘膜脆性增加，觸之易出血一般不增加活檢病理發(fā)現(xiàn)腸壁炎癥粘膜與粘膜下層全壁性

腸腺隱窩膿腫多見(jiàn)少見(jiàn)

非干酪性肉芽腫無(wú)多見(jiàn)UC和CD的鑒別診斷治療（一）

治療目標(biāo)：

目前尚無(wú)特異治療方法，主要治療目標(biāo)為控制病情活動(dòng)、維持緩解及防治并發(fā)癥治療（二）

支持治療一般情況：飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充病變活動(dòng)期：高營(yíng)養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、腸瘺等：補(bǔ)液或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)病情嚴(yán)重：禁食，行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充白蛋白；控制腸道繼發(fā)感染，選用廣譜抗生素。腹痛、腹瀉者對(duì)癥治療治療（三）

糖皮質(zhì)激素控制病情活動(dòng)最有效藥物，副作用大，一般推薦強(qiáng)的松(prednisone)40-60mg/日，待病情緩解后遞減藥量，維持半年左右治療（四）

氨基水楊酸制劑：

對(duì)控制輕、中度患者有一定療效，療效尚不肯定。特別是對(duì)結(jié)腸CD為首選藥物柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0-6.0/日，病情緩解后2.0/日，維持1-2年5-氨基水楊酸（5-ASA，美沙拉嗪）：3.0-4.0/日，病情緩解后2.0/日，維持治療1年以上IBD的生物治療

Infliximab,chimericMoAbAdalimumab,humanizedMoAbCertolizumab,PEGol抗TNF-α制劑生物制劑—英夫利昔單抗(Infliximab)最早應(yīng)用于臨床的抗TNF-α單克隆抗體人-鼠嵌合體IgG1單克隆抗體，含75％人序列和25％鼠序列免疫原性低，血中濃度高起效快，通常兩周內(nèi)發(fā)揮作用目前已被應(yīng)用于治療兒童CD治療（六）其他：

某些抗生素如甲硝唑、環(huán)丙沙星可能有一定療效

手術(shù)治療：完全性腸梗阻瘺管與膿腫形成急性穿孔不能控制的大量出血IBD的治療—Step-UporTop-Down5-氨基水楊酸激素免疫抑制劑生物治療手術(shù)生物治療免疫抑制劑綜合治療激素氨基水楊酸未來(lái)生物治療的潛在靶點(diǎn)(DaneseS,etal.Gut.2012)造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞調(diào)節(jié)腸道免疫增強(qiáng)腸道上皮修復(fù)能力抑制T和B淋巴細(xì)胞的活化降低樹(shù)突狀細(xì)胞抗原遞呈作用（六）IBD的治療進(jìn)展—干細(xì)胞移植治療干細(xì)胞移植治療IBD82糞菌移植治療IBDFirstreportedin1989:Ithasnowbeensixmonthssincethisimplantationof"normal"flora,andJ.D.B.hasbeensymptom-freeforthefirsttimein11yearswithoutanymedication.--Lancet.1989--AmJGastroenterol.201283TreatmentofIBDbyFMTPre-FMT:Post-FMT:GastroenterolClinNorthAm.2012預(yù)后本病可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，也可自行緩解，但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，預(yù)后不佳，據(jù)統(tǒng)計(jì)10年病死率為10%左右

炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）UC最常見(jiàn)粘液膿血便、CD最常見(jiàn)腹痛UC為連續(xù)性病變，常從直腸開(kāi)始，病變局限粘膜、粘膜下層CD為跳躍性病變，常位于回盲部、回腸末端，可累及全消化道，病變?yōu)橥副谛孕〗Y(jié)CaseStudyMarvinBushDiagnosedofUCat28Colectomyat29IleostomyafterwardsSpokesmanofCCFA(Crohn’sColitisFoundationofAmerica)CaseStudyDwightD.EisenhowerAppendectomyin1923Episodiclowerabdominalpaininthefollowing33yearsPartialsmallbowelobstructionin1947Emergencyileorectomyin1956,Crohn’sdiseasediagnosed

潰瘍性結(jié)腸炎克羅恩病癥狀與體征發(fā)熱較少見(jiàn)常見(jiàn)

腹痛較輕較重

腹塊罕見(jiàn)常見(jiàn)

糞便常有粘液