社區(qū)慢性病規(guī)范化管理課件

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范2提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求2慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》《中國高血壓防治指南（2010版）》

高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾控機構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。3慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(201具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率

（備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘?0%）浙江省2010年高血壓患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/管理患者數(shù)*100%備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主

2.例外情況：慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中各指標(biāo)分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)4具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為例)備注：1.慢病管理中指標(biāo)要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓工作規(guī)范(09年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/登記數(shù)

90規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)60控制數(shù)/登記數(shù)

30基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)40國家績效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)35

控制數(shù)/估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)8規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60指標(biāo)要求：建議各地執(zhí)行指標(biāo)要求時采取“就高”原則（黃色標(biāo)注）示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“規(guī)范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“控制率”ד管理率”5指標(biāo)要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓指標(biāo)要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病工作規(guī)范(12年)登記數(shù)/人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)35國家績效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)30

控制數(shù)/估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)1.5規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對城市、農(nóng)村提出不同要求，帶*的為城市指標(biāo)，另一為農(nóng)村指標(biāo)。慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)例外，其指標(biāo)按成年人口比例為80%計算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達到11.3%、2.85%（即=高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）6指標(biāo)要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿病規(guī)范管理工作要求高血壓：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）糖尿?。航n、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）；暫未要求分級管理，只是建議開展7浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿主要內(nèi)容高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢8主要內(nèi)容高血壓篩查8高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨訪監(jiān)測健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機會性篩查：日常診療等居民健康檔案其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，需非同日3次血壓均達到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計一定時間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù)

9高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的常見問題1：

35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤首診：本年度第一次因不同的疾病到醫(yī)療機構(gòu)來就診（理論上1季度的首診比例應(yīng)相當(dāng)較高）2）縣級以上醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行首診測壓制度或未利用首診測壓的信息盡可能請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科開展35歲以上首診測血壓制度血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實測量縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出疑似和患者名單上報疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機構(gòu)跟蹤，按季度上報統(tǒng)計報表建議：基層醫(yī)療機構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。10常見問題1：

35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）疑似患者需再擇日復(fù)查2次，即非同日3次血壓均達到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓基層醫(yī)療機構(gòu)建立登記制度，復(fù)查2次，確診后建檔清理高血壓患者檔案：長期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察11常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（高血壓分級隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別低危層（1級管理）中危層（2級管理）高危/很高危層（3級管理）12高血壓分級隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級和預(yù)后危險因素確定危預(yù)后危險因素（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險因素

靶器官的損害伴臨床疾患·高血壓(1～3級)·男性＞55歲，女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損負(fù)荷后2小時血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖異?？崭寡恰?.1～＜7.0mmol/L·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用)·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用)·估算的腎小球濾過率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·腦血管病:缺血性卒中,腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·

心臟疾病:心肌梗死史,心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》13預(yù)后危險因素（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的預(yù)后危險因素（浙江高血壓規(guī)范）14預(yù)后危險因素（浙江高血壓規(guī)范）14

高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

血壓（mmHg）其它危險因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

無低危

中危高危1~2個其它危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

很高危很高危很高危

注：來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓危險分層（中國高血壓防治指南）15

高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

16高血壓危險分層（浙江高血壓規(guī)范）16高血壓危險分層（浙江高血壓規(guī)范）高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動;⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～作業(yè)請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動不足；居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm，吸煙；居民5：血壓：142/75，伴有糖尿病；居民5：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次為1級、3級、非高危人群、2級、3級、3級。18作業(yè)請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）18常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級血壓水平來分級根據(jù)目前血壓水平、預(yù)后的危險因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動分級不一定正確質(zhì)控時需核查一、二、三級自動分級評估是否正確如果不正確，應(yīng)及時手動調(diào)整19常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？常見問題4電子健康常見問題5管理級別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時間：年末或年初年報完成后），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理20常見問題5管理級別隨意調(diào)整20分級隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪一級管理：針對1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個月無效后進行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個）危險因素的中危高血壓患者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價。三級管理：除納入一、二級管理以外的高危、很高?；颊?，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。建議：隨訪時間間隔不一定嚴(yán)格操作，可適當(dāng)出入；但需與電子健康檔案計算規(guī)范保持統(tǒng)一21分級隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪建議：隨訪時間間隔新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，如3～6個月無效再進行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診）

22新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健隨訪評估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪23隨訪評估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表23常見問題6：血壓測量不規(guī)范體征：血壓測量（盡可能當(dāng)場測量）標(biāo)準(zhǔn)血壓測量方法（以水銀血壓計使用為主）常見注意點：測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡血壓測量是測左手還是右手？

首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm（兩指），將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，勿塞于袖帶內(nèi)。應(yīng)隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血壓測量完成后請將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。定期校準(zhǔn)血壓計建議：疾控中心加強對醫(yī)療機構(gòu)人員血壓測量的培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，首診測壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測量與記錄值24常見問題6：血壓測量不規(guī)范體征：血壓測量（盡可能當(dāng)場測量）建常見問題7：體重測量問題體征：體重測量1）不測量，直接由患者自報2）所有的隨訪記錄都是同一個體重值改進建議：盡可能當(dāng)場測量，尤其是體重超重或肥胖的患者清晨空腹測量體重最佳時機（橫向有比較性）測量前要求被測者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機、鑰匙等隨身物品正常人群可每年測量一次體重減重患者要積極反饋體重25常見問題7：體重測量問題體征：體重測量25控制體重—體重目標(biāo)值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標(biāo)注目標(biāo)體重減重適宜速度：每周0.5-1千克；飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合；每周減重0.5公斤，則需每天虧空能量約550千卡（約6.1個食物交換份）。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分鐘快走=53分鐘慢跑550千卡≈60克油≈3兩米飯≈6兩肉≈2.5斤水果≈6斤蔬菜≈3小時快走≈1小時慢跑建議飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合（運動和飲食1：1或1：2），舉例（每周減0.5公斤）1：1：增加27分鐘慢跑(280千卡)，少吃1兩米飯（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分鐘快走（188千卡），少吃1.5兩米飯（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目標(biāo)體重，遵循自愿與循序漸進原則26控制體重—體重目標(biāo)值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標(biāo)注目體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值建議增加腰圍或血糖的記錄27體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄建議增加腰圍或血糖的記錄2生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運動：運動種類、頻次、時間食鹽攝入主食攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險因素評估后，醫(yī)生針對患者的危險因素進行健康宣教后，請患者自愿選擇最愿意改變的因素進行目標(biāo)的設(shè)定，循序漸進若患者不愿意改變，請重點講述疾病與危險因素的危害28生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)28常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量，計算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量是否超標(biāo)3）限值：每日不超過1-2個標(biāo)準(zhǔn)量（1瓶啤酒、1兩白酒、黃酒2-3兩、紅酒4兩）1份標(biāo)準(zhǔn)量約為10克酒精，約相當(dāng)于清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml）；1兩40度及以上白酒=2；1兩40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1聽啤酒=1；1斤黃酒=6.5舉例：某患者每日飲酒量約2兩38度白酒，即3個標(biāo)準(zhǔn)量，即超標(biāo)，應(yīng)限酒29常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量常見問題9：運動干預(yù)問題1）未描述運動種類2）每人每次隨訪運動推薦量均相同3）本身工作體力活動強度大的患者,如何干預(yù)運動推薦量：每周至少3-5天，每天30分鐘的中等強度的有氧運動每周2-3天進行大肌群參與的抗阻力活動（力量運動）循序漸進原則少靜多動原則本身工作體力活動強度大的患者，可以暫時不進行運動干預(yù)運動安全性30常見問題9：運動干預(yù)問題1）未描述運動種類30力量運動圖譜舉例31力量運動圖譜舉例31常見問題10：攝鹽情況評估鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評估推薦方法總量估計一個月食鹽的使用量，計算每人每天的攝入量（在鹽袋上或容器上標(biāo)注開袋日期）

舉例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐飯,2口人在家吃1餐飯，一個月吃2包鹽（400克/包）

家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常見折算：

1克鹽=8克醬油=5克味精=2克雞精按當(dāng)?shù)厮酱致怨烙嬋≌{(diào)查平均食鹽攝入約農(nóng)村14克，城市12克，患者自評或其他人評價口味適中即采用該數(shù)值，若偏清淡或偏咸可適當(dāng)加減2克，很清淡或很咸可適當(dāng)加減4克32常見問題10：攝鹽情況評估鹽攝入情況隨意填寫問題32常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填寫良好心理調(diào)整應(yīng)關(guān)注患者平常是否容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒，如果有，應(yīng)填寫一般或差遵醫(yī)行為中應(yīng)關(guān)注患者對生活干預(yù)處方的完成情況，如果未采取或部分采取，應(yīng)填寫一般或差33常見問題11：心理與遵醫(yī)行為的填寫心理調(diào)整、遵醫(yī)行為大部分填用藥情況及指導(dǎo)詳細詢問患者用藥情況并記錄用藥是否規(guī)律用藥不良反應(yīng)建議建議：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自動停藥，醫(yī)生仍需建議服藥，但可以適當(dāng)降低劑量；醫(yī)生不可以給患者停藥一次隨訪血壓不滿意，建議調(diào)整藥物（治療建議），2周內(nèi)隨訪34用藥情況及指導(dǎo)建議：強調(diào)規(guī)律用藥的重要性，如夏天很多患者會自常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪主要轉(zhuǎn)診原因：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的；連續(xù)兩次血壓控制不滿意轉(zhuǎn)診要求：轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，并2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（并發(fā)癥）建議：血壓稍偏高的患者，自我轉(zhuǎn)診率很低；首先應(yīng)建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道；其次，在隨訪記錄上標(biāo)注患者拒絕轉(zhuǎn)診，同時做好健康宣教工作，盡可能幫助患者控制血壓35常見問題12：轉(zhuǎn)診及回訪主要轉(zhuǎn)診原因：建議：血壓稍偏高的患者常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級評估中對并發(fā)癥或臨床伴發(fā)疾病的記錄很少應(yīng)更多給與關(guān)注，詢問是否有相應(yīng)醫(yī)院就診或住院情況利用監(jiān)測系統(tǒng)，關(guān)注心腦血管事件的記錄靶器官損害左心室肥厚動脈壁增厚或斑塊估算的腎小球濾過率降低或血清肌酐輕度升高微量白蛋白尿伴臨床疾病腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中等心臟疾?。盒募」Ｋ?、心絞痛、充血性心力衰竭等腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損等外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫等糖尿病36常見問題13：高血壓并發(fā)癥等記錄少隨訪及分級評估中對并發(fā)癥或患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：高血壓患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項目。建議：先結(jié)合60歲以上老人體檢、企退職工體檢、新農(nóng)合體檢進行患者的健康體檢；再對未體檢人群結(jié)合隨訪完成基本體格檢查項目37患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，可與隨浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——糖尿病工作要求規(guī)范管理：建檔、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）暫未要求分級管理，只是建議開展38浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——糖尿病工作要求糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)管理：針對血糖控制達標(biāo)、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強化管理：針對血糖控制不達標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價。糖尿病隨訪管理內(nèi)容要求及分級標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)管理：針對血糖控制達標(biāo)、糖尿病并發(fā)癥和合并癥浙江糖尿病規(guī)范40糖尿病并發(fā)癥和合并癥浙江糖尿病規(guī)范40糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項或以上危險因素者，即可判定為糖尿病高危人群：一、有糖調(diào)節(jié)受損史：糖耐量異常史（負(fù)荷后2小時血糖7.8～＜11.1mmol/L）和/或空腹血糖受損史（空腹血糖6.1～＜7.0mmol/L）；二、超重、肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥24kg/㎡和/或男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；三、高血壓患者：血壓≥140/90mmHg或正在接受降壓治療；四、血脂異常：高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤35mg/dl（0.91mmol/L）和/或甘油三酯（TG）≥200mg/dl（2.22mmol/L）或正在接受調(diào)脂治療；五、靜坐生活方式；六、心腦血管疾病患者；七、有2型糖尿病家族史：2型糖尿病患者的一級親屬；八、有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史；九、年齡≥45周歲；十、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史；十一、體重指數(shù)≥28kg/㎡的多囊卵巢綜合癥患者；十二、嚴(yán)重精神病和/或長期接受抑郁癥藥物治療患者。糖尿病高危人群（浙江省糖尿病規(guī)范）具備下列一項或以上危險因素比較：高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動;⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。比較：高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓1主要內(nèi)容糖尿病篩查隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢43主要內(nèi)容糖尿病篩查43糖尿病篩查途徑：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等對首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mmol/L和/或隨機血糖≥11.1mmol/L而無糖尿病癥狀者，需不同日復(fù)查明確診斷，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診采用靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)（指尖血不能確診）44糖尿病篩查途徑：健康體檢、日常診療、專題調(diào)查等44糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時或隨機血糖值：有糖尿病癥狀＋隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)測定以明確診斷。糖尿病癥狀：高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖空腹：至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入葡萄糖負(fù)荷：以75克無水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖則為82.5克）為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服45糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷依據(jù)空腹、葡萄糖負(fù)荷后2小時或隨機糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)糖代謝分類血糖濃度mmol/L（mg/dl）空腹負(fù)荷后2小時正常血糖＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損(IFG)≥6.1(110)～＜7.0(126)＜7.8（140）糖耐量減低(IGT)＜6.1（110）≥7.8(140)～＜11.1(200)糖尿病≥7.0（126）≥11.1（200）46糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)(WHO，1999)血糖濃度m隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪有條件地區(qū)根據(jù)患者血糖控制和并發(fā)癥（合并癥）情況進行分級管理常規(guī)管理：針對血糖控制達標(biāo)、無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制和治療情況，開展健康教育、非藥物治療、藥物治療和自我管理指導(dǎo)。強化管理：針對血糖控制不達標(biāo)、有并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者，至少1個月隨訪1次，嚴(yán)密監(jiān)測病情控制情況，有針對性開展健康教育、行為干預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價。47隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪47糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病神經(jīng)病變：感覺性包括足部損傷，自主神經(jīng)性包括性功能異常和胃輕癱等

高血壓：血壓≥130/80mmHg

血脂紊亂代謝綜合征高尿酸血癥大血管并發(fā)癥心血管病腦血管病外周動脈疾?。合轮懿∽儼ㄈ毖詽兓继悄虿『?，如果血糖長期控制不好，容易發(fā)生動脈粥樣硬化，血管變得狹窄或阻塞，而發(fā)生動脈供血不足。供血不足發(fā)生在不同的臟器與組織，可引起不同慢性并發(fā)癥48糖尿病相關(guān)并發(fā)癥/合并癥糖尿病相關(guān)并發(fā)癥糖尿病相關(guān)合發(fā)癥微血基層醫(yī)療機構(gòu)診斷并發(fā)癥的能力欠缺，應(yīng)建議患者定期去大醫(yī)院做并發(fā)癥檢查隨訪過程中應(yīng)對患者的并發(fā)癥進行仔細詢問,目前慢病管理中并發(fā)癥的報告明顯偏少49基層醫(yī)療機構(gòu)診斷并發(fā)癥的能力欠缺，應(yīng)建議患者定期去大醫(yī)院做并常見問題14：糖尿病分級問題血糖控制達標(biāo)如何判斷年末最近一次隨訪空腹血糖達標(biāo)<7.0mmol/L有條件地區(qū)可執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：全年有一半及以上的血糖記錄達標(biāo)新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的，且血糖偏高一點，可先納入常規(guī)管理50常見問題14：糖尿病分級問題50隨訪評估糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪51隨訪評估糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表51常見問題15：腰圍測量不規(guī)范體征：腰圍目前全球仍未對腰圍測量部位達成共識，其中常用的有：部位1：腰圍最窄處，一般位于最低肋骨（美國《人體測量標(biāo)準(zhǔn)參考手冊》）部位2：最低肋骨下緣與髂前上棘連線中點（WHO推薦）部位3：沿右側(cè)腋中線，確定髂骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點，腰部最窄部位（《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》）部位4：肚臍上緣上1厘米水平繞一周測量（建議采用）部位5：繞臍一周測量部位1對于極度消瘦或中心性肥胖的人群位置不只一處；部位2、3體表位置比較難確定52常見問題15：腰圍測量不規(guī)范體征：腰圍52測量注意點測量前：被測者身體直立，腹部放松，兩臂自然下垂，雙足分開30-40cm

，測量者立于被測者正前方測量時：皮尺緊貼而不壓迫皮膚，水平一周，在正常呼氣末時讀數(shù)，讀數(shù)準(zhǔn)確到1毫米測量后：重復(fù)測量兩遍，如兩次測量誤差大于2厘米，則再測量第三次，分別記錄每次腰圍測量值53測量注意點53常見問題16：血糖測量血糖：當(dāng)場測量，或利用患者自報結(jié)果；一年中需包含空腹血糖和餐后血糖備注：采用電話等隨訪方式時，血糖等利用患者自報結(jié)果免費血糖檢測僅提供1年4次，鼓勵患者增加檢測頻次，盡可能利用其體檢、醫(yī)院等檢測結(jié)果建議患者開展糖化血紅蛋白的監(jiān)測54常見問題16：血糖測量血糖：當(dāng)場測量，或利用患者自報結(jié)果；備常見問題17：飲食評估不規(guī)范主食評估：食物名稱單位重量（生重）大米飯1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）大米飯1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）大米粥1小標(biāo)準(zhǔn)碗30克（0.6兩）大米粥1大標(biāo)準(zhǔn)碗50克（1兩）濕面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）濕面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗150克（3兩）干面條1小標(biāo)準(zhǔn)碗75克（1.5兩）干面條1大標(biāo)準(zhǔn)碗100克（2兩）饅頭1個100克（2兩）餃子6個50克（1兩）包子1個50克（1兩）食物重量折算參照表小標(biāo)準(zhǔn)碗＝直徑12厘米的碗大標(biāo)準(zhǔn)碗＝直徑16厘米的碗標(biāo)準(zhǔn)盤＝9寸盤55常見問題17：飲食評估不規(guī)范主食評估：食物名稱單位重量（生重分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，空腹血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或癥狀危急社區(qū)醫(yī)院不能處理的，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。備注：對血糖控制不滿意的，先要結(jié)合其服藥依從性，若未按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，應(yīng)先不急于調(diào)整或轉(zhuǎn)診，教育患者規(guī)律服藥后，若仍不控制，再處理。56分類干預(yù)對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，可與隨訪結(jié)合體檢內(nèi)容：糖尿病患者：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部、下肢、足背動脈搏動等常規(guī)體格檢查和血糖檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測。有條件地區(qū)建議開展其他血脂等生化檢測、及并發(fā)癥篩查項目。57患者健康體檢要求：患者每年應(yīng)進行1次較全面的健康體檢，可與隨高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治

工作規(guī)范補充內(nèi)容糖尿病要求進行分級管理要求完成統(tǒng)計監(jiān)測及報表血壓或血糖控制效果評估隨訪實施建議質(zhì)量控制要求58高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治

工作規(guī)范補充內(nèi)容58監(jiān)測內(nèi)容人口變動情況：人口死亡、遷出和遷入等及時清理，剔除死亡、遷出、長期外出等人口及時整理常住信息，隨訪時發(fā)現(xiàn)不在社區(qū)居住無法完成面訪的患者，及時設(shè)置成暫不管理或予以剔除危險因素：三類人群吸煙、飲酒、運動、體重指數(shù)、血壓、血糖、血脂等管理與控制：高危人數(shù)、發(fā)現(xiàn)患者數(shù)、管理患者數(shù)、患者治療依從性、血壓/血糖控制情況心腦血管急性事件發(fā)病監(jiān)測：以急性期28天為限冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它類型冠心病腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中，除一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化利用省監(jiān)測系統(tǒng)反饋的心腦血管事件名單，及時隨訪并更新檔案，同時建立登記制度，有利于年度等統(tǒng)計59監(jiān)測內(nèi)容人口變動情況：人口死亡、遷出和遷入等59高血壓降壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者：<140/90mmHg老年高血壓患者（65歲以上）：<150/90mmHg合并糖尿病、慢性腎病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者：<130/80mmHg老年人血壓控制困難的可參考此標(biāo)準(zhǔn)（<150/90mmHg）60高血壓降壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者：<140/90mmHg62型糖尿病控制目標(biāo)項目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2（7.0）非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動有氧活動（分鐘/周）

≥150血糖達標(biāo)的患者，如依從性較高，可提出綜合控制目標(biāo)的管理612型糖尿病控制目標(biāo)項目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*控制效果評估群體評估（時點評估）：根據(jù)管理患者年度未次血壓/血糖監(jiān)測情況，采用血壓/血糖控制率為指標(biāo)，對所有管理患者控制情況進行群體評估（達標(biāo)值140/90mmHg；7.0mmol/L）個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓/血糖監(jiān)測情況，將控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級，優(yōu)良和尚可可算控制達標(biāo)優(yōu)良：全年有9個月以上血壓/血糖記錄達標(biāo)尚可：全年有6個月～9個月血壓/血糖記錄達標(biāo)不良：全年有6個月以下血壓/血糖記錄達標(biāo)

建議：個體評估血壓值不滿一年12次，可按全年3/4,1/2的記錄來進行評價62控制效果評估群體評估（時點評估）：根據(jù)管理患者年度未次血壓/一次完整的隨訪，建議包括以下內(nèi)容：全面或部分體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、血糖等；健康相關(guān)信息收集和評估：膳食、運動、吸煙飲酒行為、治療和服藥情況，等；健康評估和反饋：應(yīng)注重了解、評估和反饋上次隨訪后的健康和行為改變情況；健康宣教和干預(yù)（或治療），并開具處方或醫(yī)囑。其它建議：每次隨訪應(yīng)能有針對性地或有重點地解決隨訪對象的問題，或為隨訪對象提供新的健康知識；每次健康宣教知識或隨訪內(nèi)容不宜過多（建議5-15分鐘的信息量），應(yīng)循序漸進，確保隨訪對象能消化吸收通過1-2年的隨訪，全面系統(tǒng)覆蓋患者所應(yīng)掌握的知識和技能患者隨訪實施建議63一次完整的隨訪，建議包括以下內(nèi)容：患者隨訪實施建議63質(zhì)量控制要求培訓(xùn)注重對隨訪責(zé)任醫(yī)師慢病知識、干預(yù)技能、治療等內(nèi)容的培訓(xùn)，操作性與實用性質(zhì)控與指導(dǎo)建議按省級質(zhì)控模板對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行質(zhì)控，每半年完成一次注重對真實性與規(guī)范性的核查撰寫質(zhì)控報告，反饋質(zhì)控結(jié)果并跟蹤解決落實情況督導(dǎo)考核每半年一次考核，完成綜合防治報告與績效等掛鉤64質(zhì)量控制要求培訓(xùn)6465656666謝謝！67謝謝！67社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理

提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范高血壓和糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范慢性病管理中的不規(guī)范69提綱慢性病規(guī)范化管理工作要求2慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2013年版)》《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范(試行)》《中國2型糖尿病防治指南（2010版）》《中國高血壓防治指南（2010版）》

高血壓、糖尿病等慢病防治已成為基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾控機構(gòu)的重要工作內(nèi)容之一。70慢性病規(guī)范化管理工作要求《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(201具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為例)發(fā)現(xiàn)率=高血壓登記患者數(shù)/轄區(qū)常住人口數(shù)*100%管理率=高血壓管理患者數(shù)/轄區(qū)估算患者數(shù)*100%估算患者數(shù)=轄區(qū)常住成年人口數(shù)*成年人高血壓患病率

（備注：成年人口比例約占總?cè)丝诘?0%）浙江省2010年高血壓患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%規(guī)范管理率=高血壓規(guī)范管理患者數(shù)/管理患者數(shù)*100%控制率=最近一次隨訪血壓達標(biāo)人數(shù)/管理患者數(shù)*100%備注：1.慢病管理中目前按通用定義執(zhí)行為主

2.例外情況：慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中各指標(biāo)分母，均為轄區(qū)估算患者數(shù)71具體指標(biāo)工作指標(biāo)通用定義(以高血壓為例)備注：1.慢病管理中指標(biāo)要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓工作規(guī)范(09年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/登記數(shù)

90規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)60控制數(shù)/登記數(shù)

30基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)8管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)40國家績效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)35

控制數(shù)/估算患者數(shù)30疾控系統(tǒng)市級考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)8規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60指標(biāo)要求：建議各地執(zhí)行指標(biāo)要求時采取“就高”原則（黃色標(biāo)注）示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)范管理率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“規(guī)范管理率”ד管理率”；控制率=基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的“控制率”ד管理率”72指標(biāo)要求：高血壓來源高血壓發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率高血壓指標(biāo)要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病工作規(guī)范(12年)登記數(shù)/人口數(shù)2.0*/1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)40*/30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)50基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(13年)登記數(shù)/人口數(shù)1.5管理數(shù)/估算患者數(shù)30規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60控制數(shù)/管理數(shù)35國家績效考核標(biāo)準(zhǔn)(12年)——————規(guī)范管理數(shù)/登記數(shù)40規(guī)范管理中控制數(shù)/登記數(shù)60浙江省慢病工作規(guī)劃——————規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)40

控制數(shù)/管理數(shù)60慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)登記數(shù)/估算患者數(shù)60———規(guī)范管理數(shù)/估算患者數(shù)30

控制數(shù)/估算患者數(shù)25疾控系統(tǒng)市級考核指標(biāo)（2014年）登記數(shù)/人口數(shù)1.5規(guī)范管理數(shù)/管理數(shù)60糖尿病工作規(guī)范（2012年）的要求，發(fā)現(xiàn)率和管理率對城市、農(nóng)村提出不同要求，帶*的為城市指標(biāo)，另一為農(nóng)村指標(biāo)。慢病示范區(qū)標(biāo)準(zhǔn)例外，其指標(biāo)按成年人口比例為80%計算，高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)率分別需達到11.3%、2.85%（即=高血壓或糖尿病患病率*80%*60%）73指標(biāo)要求：糖尿病來源糖尿病發(fā)現(xiàn)率管理率規(guī)范管理率控制率糖尿病浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿病規(guī)范管理工作要求高血壓：建檔、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）糖尿?。航n、定期隨訪管理（實施隨訪評估和分類干預(yù)，其中每年提供至少4次面對面隨訪、4次免費空腹血糖檢測和1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）；暫未要求分級管理，只是建議開展74浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范

(2013年)——高血壓vs糖尿主要內(nèi)容高血壓篩查分級隨訪管理隨訪評估分類干預(yù)健康體檢75主要內(nèi)容高血壓篩查8高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的隨訪監(jiān)測健康體檢：新農(nóng)合體檢、企退職工體檢等機會性篩查：日常診療等居民健康檔案其他途徑：結(jié)合社區(qū)診斷、各類慢性病調(diào)查等途徑識別第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，需非同日3次血壓均達到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓建議：建立患者篩查與登記制度，方便統(tǒng)計一定時間內(nèi)新發(fā)現(xiàn)數(shù)

76高血壓篩查重點人群篩查：35歲以上首診測血壓，在冊高危人群的常見問題1：

35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有誤首診：本年度第一次因不同的疾病到醫(yī)療機構(gòu)來就診（理論上1季度的首診比例應(yīng)相當(dāng)較高）2）縣級以上醫(yī)療機構(gòu)未執(zhí)行首診測壓制度或未利用首診測壓的信息盡可能請衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)開展(利用示范區(qū)創(chuàng)建等)，至少內(nèi)科開展35歲以上首診測血壓制度血壓值大多數(shù)為相同的正常數(shù)值，需核查是否真實測量縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可利用信息化開展，定期導(dǎo)出疑似和患者名單上報疾控中心，反饋至基層醫(yī)療機構(gòu)跟蹤，按季度上報統(tǒng)計報表建議：基層醫(yī)療機構(gòu)建議除兒科外均執(zhí)行，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)可先開展內(nèi)科，逐步推開婦科、中醫(yī)科直至全部科室。77常見問題1：

35歲以上首診測壓制度執(zhí)行不規(guī)范1）首診概念有常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（為提高發(fā)現(xiàn)率）疑似患者需再擇日復(fù)查2次，即非同日3次血壓均達到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可診斷為高血壓基層醫(yī)療機構(gòu)建立登記制度，復(fù)查2次，確診后建檔清理高血壓患者檔案：長期不服藥且未采取生活方式干預(yù)，卻血壓控制理想的患者應(yīng)予以剔除或納入高危管理觀察78常見問題2：

疑似高血壓確診1）疑似患者僅1次血壓高就確診（高血壓分級隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級和預(yù)后危險因素確定危險分層和管理級別低危層（1級管理）中危層（2級管理）高危/很高危層（3級管理）79高血壓分級隨訪管理高血壓患者根據(jù)血壓分級和預(yù)后危險因素確定危預(yù)后危險因素（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

心血管危險因素

靶器官的損害伴臨床疾患·高血壓(1～3級)·男性＞55歲，女性＞65歲·吸煙·糖耐量受損負(fù)荷后2小時血糖≥7.8～＜11.1mmol/L和/或空腹血糖異?？崭寡恰?.1～＜7.0mmol/L·血脂異常TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C＞3.3mmol/L(130mg/dL)或HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL)·早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖腰圍男性≥90cm，女性≥80cm或肥胖BMI≥28kg/m2·高同型半胱氨酸＞10μmol/L·左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons＞38mv或

Cornell＞2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男≥125g/m2

女≥120g/m2·頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度＞12m/s(選擇使用)·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9(選擇使用)·估算的腎小球濾過率降低

eGFR＜60ml/min/1.73m2

或血清肌酐輕度升高男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)

女性107～124μmol/L

（1.2～1.4mg/dL）·微量白蛋白尿尿白蛋白30～300mg/24h

或白蛋白/肌酐比≥30mg/g(3.5mg/mmol)·腦血管病:缺血性卒中,腦出血短暫性腦缺血發(fā)作·

心臟疾病:心肌梗死史,心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損血肌酐男性＞133μmol/L(1.5mg/dL)

女性＞124μmol/L(1.4mg/dL)

蛋白尿＞300mg/24h·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)

餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)

糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%注*TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》80預(yù)后危險因素（中國高血壓防治指南）影響高血壓患者心血管預(yù)后的預(yù)后危險因素（浙江高血壓規(guī)范）81預(yù)后危險因素（浙江高血壓規(guī)范）14

高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

血壓（mmHg）其它危險因素1級高血壓2級高血壓3級高血壓和病史SBP140~159SBP160~179SBP≥180

或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110

無低危

中危高危1~2個其它危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危

很高危

臨床并發(fā)癥或合并糖尿病

很高危很高危很高危

注：來源于《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》高血壓危險分層（中國高血壓防治指南）82

高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層

83高血壓危險分層（浙江高血壓規(guī)范）16高血壓危險分層（浙江高血壓規(guī)范）高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者：⑴男性＞55歲，女性＞65歲；⑵超重或肥胖（體重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；⑶高血壓家族史（一、二級親屬）；注：一級親屬：父母、子女和兄弟姐妹；二級親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹；⑷吸煙（累積6個月以上且每日吸煙支數(shù)≥1支）；⑸長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；⑹長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；⑺缺乏體力活動;⑻血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。高血壓高危人群（浙江高血壓規(guī)范）正常高值血壓（收縮壓120～作業(yè)請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）居民1：血壓：141/90，男性，56歲，BMI：25；居民2：血壓：180/100，女性，50歲；居民3：血壓：116/76，男性，57歲，體力活動不足；居民4：血壓：150/95，男性，64歲，腰圍：89cm，吸煙；居民5：血壓：142/75，伴有糖尿病；居民5：血壓：145/80，女性，66歲，腰圍：81cm；空腹血糖：6.2mmol/L答案：居民1-5依次為1級、3級、非高危人群、2級、3級、3級。85作業(yè)請判定以下人群（高危人群？幾級管理患者？）18常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？血壓控制在正常范圍內(nèi)的患者按1級血壓水平來分級根據(jù)目前血壓水平、預(yù)后的危險因素、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別常見問題4電子健康檔案系統(tǒng)自動分級不一定正確質(zhì)控時需核查一、二、三級自動分級評估是否正確如果不正確，應(yīng)及時手動調(diào)整86常見問題3舊病人服藥后血壓控制了如何分級？常見問題4電子健康常見問題5管理級別隨意調(diào)整原則上每年調(diào)整1次（調(diào)整時間：年末或年初年報完成后），如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時，應(yīng)根據(jù)患者病情及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理87常見問題5管理級別隨意調(diào)整20分級隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪一級管理：針對1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和非藥物干預(yù)，3個月無效后進行藥物治療，注意藥物療效和不良反應(yīng)。二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有（不伴有或伴有1-2個）危險因素的中危高血壓患者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，健康教育和行為干預(yù)治療；1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價。三級管理：除納入一、二級管理以外的高危、很高危患者，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情變化，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；強調(diào)規(guī)范降壓治療，注意藥物療效、不良反應(yīng)和治療依從性；加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。建議：隨訪時間間隔不一定嚴(yán)格操作，可適當(dāng)出入；但需與電子健康檔案計算規(guī)范保持統(tǒng)一88分級隨訪管理每年要提供至少4次面對面的隨訪建議：隨訪時間間隔新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，如3～6個月無效再進行藥物治療（即第2-3次隨訪后開始進行藥物治療，不一定需要轉(zhuǎn)診）

89新發(fā)現(xiàn)高血壓患者新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，若血壓水平處于1級，以健隨訪評估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期及方式癥狀體征生活方式調(diào)查與指導(dǎo)用藥情況轉(zhuǎn)診與回訪90隨訪評估及分類干預(yù)高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表23常見問題6：血壓測量不規(guī)范體征：血壓測量（盡可能當(dāng)場測量）標(biāo)準(zhǔn)血壓測量方法（以水銀血壓計使用為主）常見注意點：測血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡血壓測量是測左手還是右手？

首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm（兩指），將聽診器探頭置于肱動脈搏動處，勿塞于袖帶內(nèi)。應(yīng)隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄，尤其血壓異常時使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血壓測量完成后請將血壓具體數(shù)值告訴患者，且告知是否正常。定期校準(zhǔn)血壓計建議：疾控中心加強對醫(yī)療機構(gòu)人員血壓測量的培訓(xùn)、督導(dǎo)與考核，首診測壓制度執(zhí)行質(zhì)量控制應(yīng)注意血壓測量與記錄值91常見問題6：血壓測量不規(guī)范體征：血壓測量（盡可能當(dāng)場測量）建常見問題7：體重測量問題體征：體重測量1）不測量，直接由患者自報2）所有的隨訪記錄都是同一個體重值改進建議：盡可能當(dāng)場測量，尤其是體重超重或肥胖的患者清晨空腹測量體重最佳時機（橫向有比較性）測量前要求被測者脫鞋、帽子和外衣，拿掉手機、鑰匙等隨身物品正常人群可每年測量一次體重減重患者要積極反饋體重92常見問題7：體重測量問題體征：體重測量25控制體重—體重目標(biāo)值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標(biāo)注目標(biāo)體重減重適宜速度：每周0.5-1千克；飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合；每周減重0.5公斤，則需每天虧空能量約550千卡（約6.1個食物交換份）。550千卡=61克油=153克米飯=306克肉=1222克水果=3055克蔬菜=175分鐘快走=53分鐘慢跑550千卡≈60克油≈3兩米飯≈6兩肉≈2.5斤水果≈6斤蔬菜≈3小時快走≈1小時慢跑建議飲食控制與運動干預(yù)相結(jié)合（運動和飲食1：1或1：2），舉例（每周減0.5公斤）1：1：增加27分鐘慢跑(280千卡)，少吃1兩米飯（180千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）1：2：增加60分鐘快走（188千卡），少吃1.5兩米飯（270千卡），少吃25克肉（45千卡），少吃5克油（45千卡）目標(biāo)體重，遵循自愿與循序漸進原則93控制體重—體重目標(biāo)值如果患者BMI≥24且愿意減重，可標(biāo)注目體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄腰圍：關(guān)注中心性肥胖，控制體重血糖：高血壓是糖尿病的高危人群，一年記錄一次空腹血糖值和餐后血糖值建議增加腰圍或血糖的記錄94體征：其他建議增加腰圍或血糖的記錄建議增加腰圍或血糖的記錄2生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)飲酒：飲酒種類及飲酒量運動：運動種類、頻次、時間食鹽攝入主食攝入心理調(diào)整遵醫(yī)行為經(jīng)危險因素評估后，醫(yī)生針對患者的危險因素進行健康宣教后，請患者自愿選擇最愿意改變的因素進行目標(biāo)的設(shè)定，循序漸進若患者不愿意改變，請重點講述疾病與危險因素的危害95生活方式調(diào)查與指導(dǎo)吸煙：吸煙支數(shù)28常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量，計算每日飲酒量（填寫白酒幾兩，注意換算）2）判斷每日飲酒量是否超標(biāo)3）限值：每日不超過1-2個標(biāo)準(zhǔn)量（1瓶啤酒、1兩白酒、黃酒2-3兩、紅酒4兩）1份標(biāo)準(zhǔn)量約為10克酒精，約相當(dāng)于清淡啤酒375ml，紅酒100ml，白酒30ml）；1兩40度及以上白酒=2；1兩40度以下白酒=1.5；1斤葡萄酒=5；1瓶啤酒=2；1聽啤酒=1；1斤黃酒=6.5舉例：某患者每日飲酒量約2兩38度白酒，即3個標(biāo)準(zhǔn)量，即超標(biāo)，應(yīng)限酒96常見問題8：限酒換算問題1）需要詢問飲酒的種類、頻次、飲酒量常見問題9：運動干預(yù)問題1）未描述運動種類2）每人每次隨訪運動推薦量均相同3）本身工作體力活動強度大的患者,如何干預(yù)運動推薦量：每周至少3-5天，每天30分鐘的中等強度的有氧運動每周2-3天進行大肌群參與的抗阻力活動（力量運動）循序漸進原則少靜多動原則本身工作體力活動強度大的患者，可以暫時不進行運動干預(yù)運動安全性97常見問題9：運動干預(yù)問題1）未描述運動種類30力量運動圖譜舉例98力量運動圖譜舉例31常見問題10：攝鹽情況評估鹽攝入情況隨意填寫問題慢病管理攝鹽量評估推薦方法總量估計一個月食鹽的使用量，計算每人每天的攝入量（在鹽袋上或容器上標(biāo)注開袋日期）

舉例：一家4口人，每天2口人在家吃3餐飯,2口人在家吃1餐飯，一個月吃2包鹽（400克/包）

家庭人均鹽攝入量=800/30*（2人日+2人日/3）=10克/日常見折算：

1克鹽=8