急性顱腦損傷課件

急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。2急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴1急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。2急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可急性顱腦損傷頭皮損傷1.頭皮血腫【臨床表現(xiàn)】皮下血腫：局部腫塊。帽狀腱膜下血腫：范圍廣，有波動，可有貧血或休克。骨膜下血腫：血腫止于骨縫?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2．血常規(guī)。

3．頭顱X片。

4．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現(xiàn)。【鑒別診斷】頭皮下腫物?！炯痹\治療】1．早期冷敷。2．24～48小時后熱敷。3．加壓包扎。4．有休克表現(xiàn)者，應(yīng)補充血容量。5．巨大帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫應(yīng)早期神經(jīng)外科會診。3急性顱腦損傷頭皮損傷3急性顱腦損傷.頭皮裂傷【臨床表現(xiàn)】1．活動性出血。2．可有貧血或體克。【急診檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現(xiàn)?！炯痹\治療】1．早期行清創(chuàng)縫合，一般在24小時內(nèi)可行1期縫合。2．注射破傷風(fēng)抗毒素。3．根據(jù)傷口情況，決定是否給予抗生素、輸血、補液4．有顱骨骨折或復(fù)雜頭皮裂傷時，應(yīng)請神經(jīng)外科會診。4急性顱腦損傷.頭皮裂傷4急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷【臨床表現(xiàn)】大塊頭皮完全或部分撕脫，活動性出血，可有貧血或休克?！炯痹\檢查】l．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頸椎X片。5．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史，多見于頭發(fā)被機器卷入所致。2．臨床表現(xiàn)?！炯痹\治療】1．注射破傷風(fēng)抗毒素。2．抗生素、輸血、補液。3．早期神經(jīng)外科會診。5急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷5急性顱腦損傷二、顱骨損傷1.顱蓋骨折【臨床表現(xiàn)】1．頭部受暴力史。2．受傷部位頭皮血腫或裂傷。3．凹陷性骨折可有局部顱骨下陷。4．可有局灶神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱x片。4．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部暴力史。2．頭顱X片或CT可見骨折部位、形態(tài)和范圍。【鑒別診斷】小兒骨縫未閉合?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能。3．若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。6急性顱腦損傷急性顱腦損傷2.顱底骨折

【臨床表現(xiàn)】頭部受暴力史?？糁莛鲅ā靶茇堁邸闭鳎?，球結(jié)膜下血腫。乳突部皮下血腫（Battle征）。鼓室出血，鼻出血。腦脊液鼻漏、耳漏。顱神經(jīng)損傷?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量檢查。4．頭顱X片。5．頸椎X片。6．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部暴力史。2．典型的臨床表現(xiàn)。3．頭顱X片或CT有時可見骨折線、氣顱?！捐b別診斷】鼻外傷、眼外傷。【急診治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．半坐臥位。3．監(jiān)測生命體征和抻經(jīng)系統(tǒng)功能，如有神經(jīng)功能惡化及時復(fù)查頭顱CT。4．抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。5．如有大量鼻出血致窒息，應(yīng)行氣管插管，清除氣道內(nèi)血液。6．如有大量鼻出血致休克，應(yīng)快速擴(kuò)容，可壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈或鼻腔填塞。7．固定頸椎，直到骨科會診除外頸部損傷。7急性顱腦損傷2.顱底骨折7急性顱腦損傷三、腦損傷1.腦震蕩【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙。3．近事遺忘(逆行性遺忘)。4．可有腦干、延髓抑制，心率減慢、血壓下降、面色蒼白、冷汗、呼吸抑制、四肢松軟等及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)、腎功能和電解質(zhì)。3．頭顱X片。4．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙，一般不超過30分鐘。3．逆行性遺忘，對受傷當(dāng)時或受傷以過不能記憶。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征【鑒別診斷】與輕度腦挫裂傷、醉酒、藥物中毒相鑒別?！炯痹\治療】早期神經(jīng)外科會診。臥床休息。監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，如有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。對癥治療。8急性顱腦損傷三、腦損傷8急性顱腦損傷2.腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．意識障礙，一般較嚴(yán)重。3．局灶性神經(jīng)功能障礙。4．生命體征改變，體溫升高、心率加快、呼吸淺快，血壓早期下降，后期可增高。5．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩燥等。6．可有腦膜刺激征?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎x片。6．頭顱cT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．意識障礙。3．局灶性神經(jīng)功能障礙。4頭顱cT示腦實質(zhì)內(nèi)點片狀密度增高。【鑒別診斷】

與彌漫性軸索損傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正常或略偏高。6．降低顱內(nèi)壓，頭高15～30度、甘露醇、速尿、輕度過通氣(PCO2維持在25～35mmHg)。7．預(yù)防性使用抗癲癇藥。8．維持水、電解質(zhì)平衡。9．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。9急性顱腦損傷2.腦挫裂傷9急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。

2．傷后持續(xù)昏迷。

3．瞳孔時大時小或散大固定，對光反射消失。

4．可有腦干功能障礙的癥狀和體征。

5．呼吸節(jié)律紊亂，循環(huán)紊亂?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝m功能。3．血氧飽和度，血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。7．必要時，可行頭顱MRI?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．典型的臨床表現(xiàn)。3．頭顱CT或MRI示胼胝體、腦干或腦室旁白質(zhì)點片狀出血或異常信號。4．嚴(yán)重的l臨床表現(xiàn)和相對輕微的影像學(xué)所見不相應(yīng)。【鑒別診斷】與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血氣分析和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管或氣管切開。4．糾正呼吸循環(huán)紊亂，吸氧，必要時，可呼吸機輔助呼吸。5．予以脫水，甘露醇、速尿。6．維持水、電解質(zhì)平衡。7．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。8．腦保護(hù)劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用。10急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷10急性顱腦損傷四、硬膜外血腫【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．意識障礙有三種情況：①無原發(fā)昏迷，血腫增大，出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和意識障礙；②昏迷一清醒一昏迷，中間清醒期；③傷后持續(xù)昏迷。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現(xiàn)視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)椎體束征；晚期為雙側(cè)瞳孔散大固定，去大腦強直?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。

3．血氧飽和度，必要時查血氣。

4．心電圖。

5．頭顱和頸椎X片。

6．頭顱CT?！驹\斷要點】頭部外傷史。意識障礙，尤其是有中間清醒期。顱內(nèi)壓增高。頭顱CT示顱骨內(nèi)板下透鏡狀高密度影?！捐b別診斷】與硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】早期神經(jīng)外科會診。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。保持氣道通暢。吸氧，避免低氧血癥。維持血壓正?；蚱摺＝档惋B內(nèi)壓，予以甘露醇、速尿、輕度過度通氣。預(yù)防性使用抗癲癇藥。止血。維持水、電解質(zhì)平衡。對癥降溫、鎮(zhèn)靜。11急性顱腦損傷急性顱腦損傷五、硬膜下血腫【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．急性硬膜下血腫多有進(jìn)行性意識障礙，少數(shù)可有中間清醒期。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現(xiàn)視乳頭水腫、cushing’s反應(yīng)等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)椎體束征；晚期為雙側(cè)瞳孔散大固定，去大腦強直。5．局灶性神經(jīng)功能障礙。【急診檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。【診斷要點】1．頭部外傷史。2．進(jìn)行性意識障礙。3．顱內(nèi)壓增高。4．頭顱CT示硬膜下新月狀高密度影?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云?。6．降低顱內(nèi)壓，頭高15～30度，應(yīng)用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預(yù)防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質(zhì)平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。12急性顱腦損傷五、硬膜下血腫12急性顱腦損傷六、腦內(nèi)血舯【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．多有意識障礙進(jìn)行性加重。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現(xiàn)視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。4．顳葉鉤回疝早期為同側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)椎體束征；晚期為雙側(cè)瞳孔散大固定。去大腦強直。5．局灶性神經(jīng)功能障礙?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。3．血氧飽和度．必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．進(jìn)行性意識障礙。3．顱內(nèi)壓增高。4．頭顱CT示腦內(nèi)不規(guī)則高密度影，多伴腦挫裂傷和硬膜下血腫?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云?。6．降低顱內(nèi)壓，頭高15～30度，應(yīng)用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預(yù)防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質(zhì)平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。13急性顱腦損傷六、腦內(nèi)血舯13急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則一、腦外傷嚴(yán)重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）評分可用于神經(jīng)系統(tǒng)檢查定量以統(tǒng)一評價腦外傷患者的意識狀態(tài)。通常認(rèn)為GCS13~15分的患者為輕度腦外傷，9~12分的患者為中度腦外傷，8分以下的患者為重度腦外傷。注意在進(jìn)行GCS評分時應(yīng)用最好的運動反應(yīng)來進(jìn)行評分。應(yīng)記錄雙側(cè)的反應(yīng)。14急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則14急性顱腦損傷15急性顱腦損傷15急性顱腦損傷由于腦外傷的高危險性，首診醫(yī)師應(yīng)具備一些基本知識，以便在神經(jīng)外科醫(yī)生到來前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?。維持適當(dāng)?shù)墓┭鹾脱獕旱姆€(wěn)定以保證腦灌注，避免繼發(fā)性腦損傷對患者的預(yù)后非常重要。應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT掃描以明確是否有占位效應(yīng)，是否需行手術(shù)治療。二、輕度腦外傷的急診處理(GCS14～15)

如患者有頸部疼痛或觸痛，應(yīng)行頸椎平片，如疼痛嚴(yán)重，建議使用非鎮(zhèn)靜類鎮(zhèn)痛劑，也可以使用可待因。如有開放性損傷，應(yīng)使用破傷風(fēng)類毒素。對CT檢查正常的輕度腦外傷患者，可在有陪同的情況下出院觀察。如出現(xiàn)癥狀進(jìn)展，應(yīng)立即將患者送回醫(yī)院。如沒有可靠的陪同，或不能立即進(jìn)行CT檢查，患者應(yīng)住院觀察若干個小時，并多次進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在出院前或神經(jīng)功能惡化時，應(yīng)復(fù)查頭顱CT。三、中度腦外傷患者的急診處理(GCS9～12)患者來診后，應(yīng)先簡單詢問病史，并確保呼吸徨穩(wěn)定，然后再進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對所有中度腦外傷患者都應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查。即使頭顱CT正常，患者也應(yīng)住院觀察。如患者神經(jīng)功能改善，并且復(fù)查頭顱CT未見需要手術(shù)治療的占位病變，可在幾天后出院。但是，如患者惡化并昏迷，應(yīng)采用重度腦外傷的處理原則進(jìn)行治療。四、重度腦外傷患者的急診處理（GCS3~8）重度腦外傷患者在呼吸循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定后，也不能服從簡單指令。對這些患者，絕對不能采用“等待和觀察”的態(tài)度，應(yīng)迅速診斷并治療。16急性顱腦損傷由于腦外傷的高危險性，首診醫(yī)師應(yīng)具備一些基本知識急性顱腦損傷1．基本搶救和復(fù)蘇

(1)氣道和呼吸：對這些患者的最重要的搶救措施是早期氣管內(nèi)插管。給予患者100％的純氧進(jìn)行通氣，直到血氣顯示PaO2正常。

(2)循環(huán)：如患者有低血壓，應(yīng)盡快恢復(fù)正常血容量。低血壓常由嚴(yán)重的血液丟失所致，也可由并發(fā)的脊髓損傷(四肢癱或偏癱)、心臟挫傷或心包填塞、以及氣胸所致。在尋找低血壓原因的同時，應(yīng)開始補充容量。對昏迷的低血壓患者，由于無法檢查是否有腹肌緊張，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或超聲檢查。應(yīng)注意低血壓患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查常不可信。對任何刺激都無反應(yīng)的低血壓患者，在血壓正常后，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可接近正常。

2．進(jìn)一步詢問重度腦外傷患者常有多發(fā)傷，伴有其它系統(tǒng)的損傷。需要與其他?？漆t(yī)生密切協(xié)作進(jìn)行積極搶救和治療。17急性顱腦損傷1．基本搶救和復(fù)蘇17急性顱腦損傷

3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查一旦患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)迅速進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，主要包括GCS評分和瞳孔對光反射。

4．內(nèi)科治療靜脈輸液：在進(jìn)行復(fù)蘇時，應(yīng)給予靜脈輸液以維持正常的血容量，應(yīng)注意不要使液體過度負(fù)荷。對腦外傷檢測患者的血鈉濃度，低鈉血癥可導(dǎo)致腦水腫，應(yīng)防止并積極治療。過度通氣：在重度腦外傷患者中，應(yīng)小心采用過度通氣，PCO2應(yīng)維持在25~35mmHg。甘露醇：甘露醇被廣泛地用于降低顱內(nèi)壓，常用20%的溶液，按1g/kg靜脈滴入。對低血壓者不應(yīng)給予大劑量，以免低血容量。對最初瞳孔等大、對光反射正常的患者，若出現(xiàn)瞳孔散大，伴或不伴偏癱，應(yīng)給予大劑量（1g/kg），并立即行CT檢查或急診手術(shù)。對沒有局灶性神經(jīng)功能障礙或沒有神經(jīng)功能惡化證據(jù)的患者，可不使用甘露醇。速尿：速尿常與甘露醇共同使用以降低顱內(nèi)壓，這樣可加強效果。常使用0.3~0.5mg/kg靜脈注射?？拱d癇藥：大約5%的閉合性腦外傷患者和15%的重度腦外傷患者可出現(xiàn)外傷后癲癇發(fā)作。應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥，目前常用的有苯巴比妥和苯妥英鈉。18急性顱腦損傷3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查一旦患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)急性顱腦損傷對昏迷患者，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管以保持氣道通暢。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪^度通氣，糾正高碳酸血癥，維持PCO2在25~35mmHg(3.3～4.7kPa)。積極治療休克，并尋找其原因。用生理鹽水、林格氏液或類似的不含葡萄糖的等張液進(jìn)行復(fù)蘇，不使用低張液。避免低血容量和過度脫水，腦外傷患者復(fù)蘇的目的是維持正常的血容量。避免使用長效麻醉劑。在血壓正常后，使用麻醉劑前，進(jìn)行簡單的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，尋找并發(fā)的損傷。行影像學(xué)檢查，除外頸椎損傷，進(jìn)行必要的其它影像學(xué)檢查。盡早請神經(jīng)外科醫(yī)生會診。定期復(fù)查患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。19急性顱腦損傷對昏迷患者，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管以保急性顱腦損傷北京協(xié)和醫(yī)院急診科診療常規(guī)（第二版）；人民衛(wèi)生出版社2013年6月20急性顱腦損傷北京協(xié)和醫(yī)院急診科診療常規(guī)（第二版）；人民衛(wèi)生出謝謝！謝謝！ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程22急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。2急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷急性顱腦損傷顱腦損傷是暴23急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦部是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。由于致傷物體的物理性質(zhì)不一致、頭部受力的強度和部位不固定、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)與密度不相同，因此，所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦有所差異。顱部與腦部的損傷可以同時并存，也可以各自單獨發(fā)生。不僅如此，遭受暴力作用而致傷的腦組織，除了發(fā)生原發(fā)性損傷之外，并在受損組織的周圍，還將引起不同程度和不同范圍的腦缺血、出血、水腫及變性等一系列繼發(fā)性損傷。24急性顱腦損傷顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部引起的損傷，可急性顱腦損傷頭皮損傷1.頭皮血腫【臨床表現(xiàn)】皮下血腫：局部腫塊。帽狀腱膜下血腫：范圍廣，有波動，可有貧血或休克。骨膜下血腫：血腫止于骨縫。【急診檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2．血常規(guī)。

3．頭顱X片。

4．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現(xiàn)?！捐b別診斷】頭皮下腫物。【急診治療】1．早期冷敷。2．24～48小時后熱敷。3．加壓包扎。4．有休克表現(xiàn)者，應(yīng)補充血容量。5．巨大帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫應(yīng)早期神經(jīng)外科會診。25急性顱腦損傷頭皮損傷3急性顱腦損傷.頭皮裂傷【臨床表現(xiàn)】1．活動性出血。2．可有貧血或體克。【急診檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．臨床表現(xiàn)?！炯痹\治療】1．早期行清創(chuàng)縫合，一般在24小時內(nèi)可行1期縫合。2．注射破傷風(fēng)抗毒素。3．根據(jù)傷口情況，決定是否給予抗生素、輸血、補液4．有顱骨骨折或復(fù)雜頭皮裂傷時，應(yīng)請神經(jīng)外科會診。26急性顱腦損傷.頭皮裂傷4急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷【臨床表現(xiàn)】大塊頭皮完全或部分撕脫，活動性出血，可有貧血或休克。【急診檢查】l．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱X片。4．必要時，行頸椎X片。5．必要時，行頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史，多見于頭發(fā)被機器卷入所致。2．臨床表現(xiàn)?！炯痹\治療】1．注射破傷風(fēng)抗毒素。2．抗生素、輸血、補液。3．早期神經(jīng)外科會診。27急性顱腦損傷3.頭皮撕脫傷5急性顱腦損傷二、顱骨損傷1.顱蓋骨折【臨床表現(xiàn)】1．頭部受暴力史。2．受傷部位頭皮血腫或裂傷。3．凹陷性骨折可有局部顱骨下陷。4．可有局灶神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．頭顱x片。4．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部暴力史。2．頭顱X片或CT可見骨折部位、形態(tài)和范圍?！捐b別診斷】小兒骨縫未閉合?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能。3．若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。28急性顱腦損傷急性顱腦損傷2.顱底骨折

【臨床表現(xiàn)】頭部受暴力史?？糁莛鲅ā靶茇堁邸闭鳎?，球結(jié)膜下血腫。乳突部皮下血腫（Battle征）。鼓室出血，鼻出血。腦脊液鼻漏、耳漏。顱神經(jīng)損傷?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)。3．耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量檢查。4．頭顱X片。5．頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部暴力史。2．典型的臨床表現(xiàn)。3．頭顱X片或CT有時可見骨折線、氣顱。【鑒別診斷】鼻外傷、眼外傷?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．半坐臥位。3．監(jiān)測生命體征和抻經(jīng)系統(tǒng)功能，如有神經(jīng)功能惡化及時復(fù)查頭顱CT。4．抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。5．如有大量鼻出血致窒息，應(yīng)行氣管插管，清除氣道內(nèi)血液。6．如有大量鼻出血致休克，應(yīng)快速擴(kuò)容，可壓迫患側(cè)頸內(nèi)動脈或鼻腔填塞。7．固定頸椎，直到骨科會診除外頸部損傷。29急性顱腦損傷2.顱底骨折7急性顱腦損傷三、腦損傷1.腦震蕩【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙。3．近事遺忘(逆行性遺忘)。4．可有腦干、延髓抑制，心率減慢、血壓下降、面色蒼白、冷汗、呼吸抑制、四肢松軟等及頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等。【急診檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)、腎功能和電解質(zhì)。3．頭顱X片。4．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．短暫意識障礙，一般不超過30分鐘。3．逆行性遺忘，對受傷當(dāng)時或受傷以過不能記憶。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征【鑒別診斷】與輕度腦挫裂傷、醉酒、藥物中毒相鑒別?！炯痹\治療】早期神經(jīng)外科會診。臥床休息。監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，如有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。對癥治療。30急性顱腦損傷三、腦損傷8急性顱腦損傷2.腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．意識障礙，一般較嚴(yán)重。3．局灶性神經(jīng)功能障礙。4．生命體征改變，體溫升高、心率加快、呼吸淺快，血壓早期下降，后期可增高。5．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩燥等。6．可有腦膜刺激征?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎x片。6．頭顱cT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．意識障礙。3．局灶性神經(jīng)功能障礙。4頭顱cT示腦實質(zhì)內(nèi)點片狀密度增高?！捐b別診斷】

與彌漫性軸索損傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云?。6．降低顱內(nèi)壓，頭高15～30度、甘露醇、速尿、輕度過通氣(PCO2維持在25～35mmHg)。7．預(yù)防性使用抗癲癇藥。8．維持水、電解質(zhì)平衡。9．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。31急性顱腦損傷2.腦挫裂傷9急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。

2．傷后持續(xù)昏迷。

3．瞳孔時大時小或散大固定，對光反射消失。

4．可有腦干功能障礙的癥狀和體征。

5．呼吸節(jié)律紊亂，循環(huán)紊亂?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝m功能。3．血氧飽和度，血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT。7．必要時，可行頭顱MRI?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．典型的臨床表現(xiàn)。3．頭顱CT或MRI示胼胝體、腦干或腦室旁白質(zhì)點片狀出血或異常信號。4．嚴(yán)重的l臨床表現(xiàn)和相對輕微的影像學(xué)所見不相應(yīng)。【鑒別診斷】與腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血氣分析和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱cT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管或氣管切開。4．糾正呼吸循環(huán)紊亂，吸氧，必要時，可呼吸機輔助呼吸。5．予以脫水，甘露醇、速尿。6．維持水、電解質(zhì)平衡。7．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。8．腦保護(hù)劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用。32急性顱腦損傷3.彌漫性軸索損傷10急性顱腦損傷四、硬膜外血腫【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．意識障礙有三種情況：①無原發(fā)昏迷，血腫增大，出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和意識障礙；②昏迷一清醒一昏迷，中間清醒期；③傷后持續(xù)昏迷。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現(xiàn)視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)椎體束征；晚期為雙側(cè)瞳孔散大固定，去大腦強直?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。

3．血氧飽和度，必要時查血氣。

4．心電圖。

5．頭顱和頸椎X片。

6．頭顱CT?！驹\斷要點】頭部外傷史。意識障礙，尤其是有中間清醒期。顱內(nèi)壓增高。頭顱CT示顱骨內(nèi)板下透鏡狀高密度影?！捐b別診斷】與硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】早期神經(jīng)外科會診。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。保持氣道通暢。吸氧，避免低氧血癥。維持血壓正?；蚱?。降低顱內(nèi)壓，予以甘露醇、速尿、輕度過度通氣。預(yù)防性使用抗癲癇藥。止血。維持水、電解質(zhì)平衡。對癥降溫、鎮(zhèn)靜。33急性顱腦損傷急性顱腦損傷五、硬膜下血腫【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．急性硬膜下血腫多有進(jìn)行性意識障礙，少數(shù)可有中間清醒期。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現(xiàn)視乳頭水腫、cushing’s反應(yīng)等。4．顳葉鉤回疝，早期為同側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)椎體束征；晚期為雙側(cè)瞳孔散大固定，去大腦強直。5．局灶性神經(jīng)功能障礙?！炯痹\檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。3．血氧飽和度，必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．進(jìn)行性意識障礙。3．顱內(nèi)壓增高。4．頭顱CT示硬膜下新月狀高密度影?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正?；蚵云摺?．降低顱內(nèi)壓，頭高15～30度，應(yīng)用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預(yù)防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質(zhì)平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。34急性顱腦損傷五、硬膜下血腫12急性顱腦損傷六、腦內(nèi)血舯【臨床表現(xiàn)】1．頭部外傷史。2．多有意識障礙進(jìn)行性加重。3．顱壓增高，頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、可出現(xiàn)視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。4．顳葉鉤回疝早期為同側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)椎體束征；晚期為雙側(cè)瞳孔散大固定。去大腦強直。5．局灶性神經(jīng)功能障礙。【急診檢查】1．體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2．血型、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。3．血氧飽和度．必要時查血氣。4．心電圖。5．頭顱和頸椎X片。6．頭顱CT?！驹\斷要點】1．頭部外傷史。2．進(jìn)行性意識障礙。3．顱內(nèi)壓增高。4．頭顱CT示腦內(nèi)不規(guī)則高密度影，多伴腦挫裂傷和硬膜下血腫?！捐b別診斷】

與硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷相鑒別?！炯痹\治療】1．早期神經(jīng)外科會診。2．監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時復(fù)查頭顱CT。3．保持氣道通暢，必要時，可行氣管插管。4．吸氧，避免低氧血癥。5．維持血壓正常或略偏高。6．降低顱內(nèi)壓，頭高15～30度，應(yīng)用甘露醇、速尿，輕度過度通氣(Pco2維持在25～35mmHg)。7．預(yù)防性使用抗癲癇藥。8．止血。9．維持水、電解質(zhì)平衡。10．對癥降溫、鎮(zhèn)靜。35急性顱腦損傷六、腦內(nèi)血舯13急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則一、腦外傷嚴(yán)重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）評分可用于神經(jīng)系統(tǒng)檢查定量以統(tǒng)一評價腦外傷患者的意識狀態(tài)。通常認(rèn)為GCS13~15分的患者為輕度腦外傷，9~12分的患者為中度腦外傷，8分以下的患者為重度腦外傷。注意在進(jìn)行GCS評分時應(yīng)用最好的運動反應(yīng)來進(jìn)行評分。應(yīng)記錄雙側(cè)的反應(yīng)。36急性顱腦損傷七、顱腦損傷的處理原則14急性顱腦損傷37急性顱腦損傷15急性顱腦損傷由于腦外傷的高危險性，首診醫(yī)師應(yīng)具備一些基本知識，以便在神經(jīng)外科醫(yī)生到來前進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚?。維持適當(dāng)?shù)墓┭鹾脱獕旱姆€(wěn)定以保證腦灌注，避免繼發(fā)性腦損傷對患者的預(yù)后非常重要。應(yīng)立即進(jìn)行頭顱CT掃描以明確是否有占位效應(yīng)，是否需行手術(shù)治療。二、輕度腦外傷的急診處理(GCS14～15)

如患者有頸部疼痛或觸痛，應(yīng)行頸椎平片，如疼痛嚴(yán)重，建議使用非鎮(zhèn)靜類鎮(zhèn)痛劑，也可以使用可待因。如有開放性損傷，應(yīng)使用破傷風(fēng)類毒素。對CT檢查正常的輕度腦外傷患者，可在有陪同的情況下出院觀察。如出現(xiàn)癥狀進(jìn)展，應(yīng)立即將患者送回醫(yī)院。如沒有可靠的陪同，或不能立即進(jìn)行CT檢查，患者應(yīng)住院觀察若干個小時，并多次進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在出院前或神經(jīng)功能惡化時，應(yīng)復(fù)查頭顱CT。三、中度腦外傷患者的急診處理(GCS9～12)患者來診后，應(yīng)先簡單詢問病史，并確保呼吸徨穩(wěn)定，然后再進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查。對所有中度腦外傷患者都應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查。即使頭顱CT正常，患