神經內科危重癥患者腸內營養(yǎng)的護理課件

腸內營養(yǎng)的護理

腸內營養(yǎng)的護理

患者，中年男性，47歲，腦干出血腦疝形成、肺部感染、高血壓病,患者無既往史。

Gcs評分=4分，高熱39.2℃，側腦室穿刺引流，氣管切開，咽部明顯充血水腫?？谇涣糁梦腹??？偟鞍?2.4（60-80）g/L，白蛋白27.3（35-55）g/L病例患者，中年男性，47歲，腦干出血腦疝形成、肺部感要不要給？指征，時機怎么給？方式：腸內，腸外途徑給什么，給多少如何觀察護理？營養(yǎng)支持三大問題要不要給？營養(yǎng)支持三大問題營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良呼吸肌衰弱免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良呼吸肌衰弱免疫功能損害換

針對不同的疾病以及疾病發(fā)展的不同階段，制定個體化營養(yǎng)支持治療方案，為患者提供更科學、更高效、更安全的臨床營養(yǎng)支持，使患者獲得更好的臨床利益。

辯癥營養(yǎng)辯癥營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)營養(yǎng)支持治療的種類腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑

原則：當胃腸道有功能時，應盡早采用腸內營養(yǎng)（進入ICU24-48小時內）腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療的種類腸內營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過

腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長有助于腸道細胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說機械屏障生免疫屏障化維持腸黏危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖病人能經口進食嗎？否胃腸道是否有功能？有腸內營養(yǎng)消化吸收功能是否正常是整蛋白配方經口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是無腸外營養(yǎng)否預消化配方特殊疾病配方危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖病人能經口進食嗎？否胃腸道是否有功腸內營養(yǎng)制劑的分類腸內營養(yǎng)制劑的分類不同腸內營養(yǎng)制劑比較不同腸內營養(yǎng)制劑比較1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質在人體中吸收形式主要為短肽（67%），其次為游離氨基酸（33%）2.短肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進入血液只需幾-幾十分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達100%→短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸短肽型腸內營養(yǎng)劑

1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑短肽型腸內營養(yǎng)劑

根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者，首先提供短肽型腸內營養(yǎng)制劑（當腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）

逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)序貫性腸內營養(yǎng)支持根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑序貫性腸危重患者的營養(yǎng)目標重癥臥床患者：

20-25kcal/kg/day（1200-1500kcal/d）隨著病情的穩(wěn)定：

30-35kcal/kg/day（1500-1800kcal/d

）溫開水:

150-200ml/Q4h危重患者的營養(yǎng)目標重癥臥床患者：腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)

經口/鼻-胃途徑經鼻-十二指腸

、鼻-空腸途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG

腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)經口/鼻-胃途徑腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險腸內營養(yǎng)的輸注方式一次性輸注間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）腸內營養(yǎng)的輸注方式一次性輸注腸內營養(yǎng)輸注方式的比較腸內營養(yǎng)輸注方式的比較喂養(yǎng)管的護理固定？位置？通暢？非計劃拔管？皮膚損傷：壓瘡？喂養(yǎng)管的護理固定？（一）常規(guī)護理監(jiān)測病人的液體出入量定期監(jiān)測電解質、血糖、肝功能評定病人的營養(yǎng)情況口腔護理腸內營養(yǎng)護理（一）常規(guī)護理腸內營養(yǎng)護理保持營養(yǎng)液的清潔無菌、操作洗手戴口罩輸注營養(yǎng)液要加溫37-38℃營養(yǎng)液的護理保持營養(yǎng)液的清潔無菌、操作洗手戴口罩營養(yǎng)液的護理營養(yǎng)液的護理現配現用，開瓶后冰箱保存，＜24小時持續(xù)輸注的營養(yǎng)液使用時間不超過8h營養(yǎng)液的護理現配現用，開瓶后冰箱保存，＜24小時患者體位抬高床頭30-45°患者體位抬高床頭30-45°輸注速度監(jiān)測胃內殘留量腸內營養(yǎng)液的濃度輸注總量輸注的護理輸注速度輸注的護理在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用營養(yǎng)泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受腸內營養(yǎng)的護理在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：腸原則：濃度由低到高，速度由慢到快，劑量由少到多，溫度適宜。濃度：初始濃度為8%-10%，后逐漸加至維持濃度20%-25%。速度：以20-40ml/h的速度開始，6-8h調整一次，可以達到100-125ml/h。量：初始量為500ml/d，3-5天可提高到1000-1500ml/d。溫度：一般為35-37度。腸內營養(yǎng)的原則原則：濃度由低到高，速度由慢到快，劑量由少到多，溫度適宜。腸經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度胃內殘留量經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量胃內殘留量三沖洗：給藥前后鼻飼前后定時沖洗一注意：監(jiān)測胃內殘留量腸內營養(yǎng)注意事項

六度：

角度溫度濃度速度清潔度適應度腸內營養(yǎng)注意事項六度：角度機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷；胃腸性并發(fā)癥－最常見；

1.腹瀉：

發(fā)生率10-20％，與EN滲透壓過高、輸注速度過快、脂肪吸收不良、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥、營養(yǎng)液污染等有關

2.腹脹、嘔吐：與胃腸功能未完全恢復、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關；代謝性并發(fā)癥：高低血糖、水鈉潴留、低磷血癥、CO2潴留等；吸入性肺炎－最嚴重：幽門后喂養(yǎng)可減少誤吸危險；腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷；腸內營養(yǎng)的機械性并發(fā)癥原因：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷處理：三沖洗更換直徑小、質地軟的喂養(yǎng)管關注喂養(yǎng)管的護理定期更換喂養(yǎng)管腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥高血糖-強化胰島素治療中的注意事項

（理想的目標血糖：6.1-8.3mmol/l）1.密切監(jiān)測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖的發(fā)生2.控制葡萄糖的攝入量與速度≤200g/d3.營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥高血糖-強化胰島素治療中的注意事項腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥—腹瀉腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥1.營養(yǎng)液輸入過量2.輸入速度過快3.鼻飼溫度太低4.營養(yǎng)液污染5.低蛋白血癥6.不能耐受乳糖7.胃腸道感染…1.喂養(yǎng)速度從25ml/h開始，逐漸增加2.降低/控制速度4.保持營養(yǎng)液無菌和輸注系統(tǒng)的無菌5.積極糾正低蛋白血癥6.給予不含乳糖配方的營養(yǎng)液7.積極抗感染恢復腸內正常菌群3.室溫下使用或使用加溫器胃腸道并發(fā)癥—腹瀉腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥1.營

吸入性肺炎—誤吸腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥1.床頭未抬高2.喂養(yǎng)管位置不當3.高危病人的返流4.喂養(yǎng)管太粗（常導致胃、食管括約肌反射）5.胃排空延遲或胃潴留1.輸注中床頭抬高30-45°2.輸入前及輸入中應鑒別及調整喂養(yǎng)管的位置3.改用胃造口或空腸造口置管4.改用較細、較軟的鼻飼管5.定時監(jiān)測胃內殘留量，大于200ml，停止輸入或減慢速度吸入性肺炎—誤吸腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥1.床頭未讓病人微笑讓病人微笑謝謝!謝謝!腸內營養(yǎng)的護理

腸內營養(yǎng)的護理

患者，中年男性，47歲，腦干出血腦疝形成、肺部感染、高血壓病,患者無既往史。

Gcs評分=4分，高熱39.2℃，側腦室穿刺引流，氣管切開，咽部明顯充血水腫。口腔留置胃管?？偟鞍?2.4（60-80）g/L，白蛋白27.3（35-55）g/L病例患者，中年男性，47歲，腦干出血腦疝形成、肺部感要不要給？指征，時機怎么給？方式：腸內，腸外途徑給什么，給多少如何觀察護理？營養(yǎng)支持三大問題要不要給？營養(yǎng)支持三大問題營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良呼吸肌衰弱免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良呼吸肌衰弱免疫功能損害換

針對不同的疾病以及疾病發(fā)展的不同階段，制定個體化營養(yǎng)支持治療方案，為患者提供更科學、更高效、更安全的臨床營養(yǎng)支持，使患者獲得更好的臨床利益。

辯癥營養(yǎng)辯癥營養(yǎng)腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)營養(yǎng)支持治療的種類腸內營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑

原則：當胃腸道有功能時，應盡早采用腸內營養(yǎng)（進入ICU24-48小時內）腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持治療的種類腸內營養(yǎng)通過外周或中心靜脈途徑通過

腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長有助于腸道細胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學說機械屏障生免疫屏障化維持腸黏危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖病人能經口進食嗎？否胃腸道是否有功能？有腸內營養(yǎng)消化吸收功能是否正常是整蛋白配方經口進食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是無腸外營養(yǎng)否預消化配方特殊疾病配方危重患者腸內營養(yǎng)決策流程圖病人能經口進食嗎？否胃腸道是否有功腸內營養(yǎng)制劑的分類腸內營養(yǎng)制劑的分類不同腸內營養(yǎng)制劑比較不同腸內營養(yǎng)制劑比較1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑蛋白質在人體中吸收形式主要為短肽（67%），其次為游離氨基酸（33%）2.短肽比游離氨基酸更易吸收短肽的吸收率是游離氨基酸的2-2.5倍短肽從腸道進入血液只需幾-幾十分鐘短肽的吸收利用程度幾乎達100%→短肽的生物效價及營養(yǎng)價值均高于游離氨基酸短肽型腸內營養(yǎng)劑

1.短肽吸收是蛋白吸收的主要途徑短肽型腸內營養(yǎng)劑

根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑對于胃腸道功能不全的患者，首先提供短肽型腸內營養(yǎng)制劑（當腸內營養(yǎng)耐受困難時，可加上部分胃腸外營養(yǎng)）

逐步過渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內營養(yǎng)序貫性腸內營養(yǎng)支持根據胃腸道功能，選擇合適的腸內營養(yǎng)制劑序貫性腸危重患者的營養(yǎng)目標重癥臥床患者：

20-25kcal/kg/day（1200-1500kcal/d）隨著病情的穩(wěn)定：

30-35kcal/kg/day（1500-1800kcal/d

）溫開水:

150-200ml/Q4h危重患者的營養(yǎng)目標重癥臥床患者：腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)

經口/鼻-胃途徑經鼻-十二指腸

、鼻-空腸途徑胃造口螺旋型空腸管PEJ經皮內窺鏡引導下胃造口管PEG

腸內營養(yǎng)治療的途徑(1)經口/鼻-胃途徑腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險腸內營養(yǎng)的輸注方式一次性輸注間歇性重力滴注連續(xù)滴注（泵入）腸內營養(yǎng)的輸注方式一次性輸注腸內營養(yǎng)輸注方式的比較腸內營養(yǎng)輸注方式的比較喂養(yǎng)管的護理固定？位置？通暢？非計劃拔管？皮膚損傷：壓瘡？喂養(yǎng)管的護理固定？（一）常規(guī)護理監(jiān)測病人的液體出入量定期監(jiān)測電解質、血糖、肝功能評定病人的營養(yǎng)情況口腔護理腸內營養(yǎng)護理（一）常規(guī)護理腸內營養(yǎng)護理保持營養(yǎng)液的清潔無菌、操作洗手戴口罩輸注營養(yǎng)液要加溫37-38℃營養(yǎng)液的護理保持營養(yǎng)液的清潔無菌、操作洗手戴口罩營養(yǎng)液的護理營養(yǎng)液的護理現配現用，開瓶后冰箱保存，＜24小時持續(xù)輸注的營養(yǎng)液使用時間不超過8h營養(yǎng)液的護理現配現用，開瓶后冰箱保存，＜24小時患者體位抬高床頭30-45°患者體位抬高床頭30-45°輸注速度監(jiān)測胃內殘留量腸內營養(yǎng)液的濃度輸注總量輸注的護理輸注速度輸注的護理在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用營養(yǎng)泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受腸內營養(yǎng)的護理在腸內營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：腸原則：濃度由低到高，速度由慢到快，劑量由少到多，溫度適宜。濃度：初始濃度為8%-10%，后逐漸加至維持濃度20%-25%。速度：以20-40ml/h的速度開始，6-8h調整一次，可以達到100-125ml/h。量：初始量為500ml/d，3-5天可提高到1000-1500ml/d。溫度：一般為35-37度。腸內營養(yǎng)的原則原則：濃度由低到高，速度由慢到快，劑量由少到多，溫度適宜。腸經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量經胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度胃內殘留量經胃腸內營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內殘留量胃內殘留量三沖洗：給藥前后鼻飼前后定時沖洗一注意：監(jiān)測胃內殘留量腸內營養(yǎng)注意事項

六度：

角度溫度濃度速度清潔度適應度腸內營養(yǎng)注意事項六度：角度機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管堵塞，鼻咽、食道、胃粘膜損傷；胃腸性并發(fā)癥－最常見；

1.腹瀉：

發(fā)生率10-20％，與EN滲透壓過高、輸注速度過快、脂肪吸收不良、營養(yǎng)液溫度過低、低蛋白血癥、營養(yǎng)液污染等有關

2.腹脹、嘔吐：與胃腸功能未完全恢復、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含量過多有關；代謝性并發(fā)癥：高低血糖、水鈉潴留、低磷血癥、CO2潴留等；吸入性肺炎－最嚴重：幽門后喂養(yǎng)可減少誤吸危險；腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥機械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管