ICSLABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)課件

ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)1主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則2主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則3COPD常見合并癥

COPD常與其他疾?。ê喜Y）共存，這些疾病對(duì)預(yù)后有明顯的影響。心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松抑郁肺癌有些合并癥獨(dú)立于COPD，有些則與COPD密切相關(guān)，擁有相同的危險(xiǎn)因素，或一方增加了另一方的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與COPD的全身性炎癥特征相關(guān)。GOLD2011P48COPD常見合并癥COPD常與其他疾?。ê喜Y）共存4未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并癥是COPD的常見死因未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%C5COPD患者各項(xiàng)合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加心絞痛呼吸道感染骨折白內(nèi)障心肌梗塞骨質(zhì)疏松皮損青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD患者各項(xiàng)合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加心絞痛D.D.Sinet65年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析肺功能嚴(yán)重程度及合并癥數(shù)目與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.無合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓5年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(7P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較對(duì)照組明顯增加P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.8COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD9COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患10COPD與肺癌的關(guān)系

COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測因子肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的主要原因之一有證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機(jī)制中有著重要的促進(jìn)作用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue–RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD與肺癌的關(guān)系

COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素D11COPD患者肺癌發(fā)病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD患者肺癌發(fā)病率高D.D.Sinetal.Eur12COPD合并癥處理原則合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案

COPD合并癥處理原則合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需13COPD合并心血管疾病處理原則心血管疾病：心血管疾病（CVD）是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最為常見和最為重要的疾病。CVD常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓。

（1）缺血性心臟病（IHD）：COPD患者中IHD發(fā)病率增加，但COPD患者發(fā)生心肌損傷容易被忽略，因而IHD在COPD患者中常常診斷不足。

①COPD患者合并IHD治療：應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。COPD合并IHD的治療與單純的IHD并無不同。無論是治療心絞痛或其后的心肌梗死，對(duì)相當(dāng)多合并IHD的患者推薦應(yīng)用β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療是安全的，但是相關(guān)的研究相對(duì)較少。如果β1阻斷劑有應(yīng)用指征，其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥COPD患者也如此。

②IHD患者的COPD治療：按COPD常規(guī)治療進(jìn)行，目前無證據(jù)表明在患有IHD時(shí)COPD的治療需要改變。在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的β2激動(dòng)劑。

（2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常見的一種合并癥。大約30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的惡化需要與AECOPD進(jìn)行鑒別診斷。此外，大約30%的HF患者臨床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因，經(jīng)常被混淆。臨床上處理這些合并癥時(shí)需要格外小心。

①COPD患者合并HF治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變HF的治療。選擇性β1阻斷劑治療顯著改善HF的生存率，然而合并COPD卻成為患者不能獲得充分治療的最為常見的原因。但是，心力衰竭患者如果合并COPD，其治療應(yīng)該與治療HF相似，選擇性β1阻斷劑治療是安全的。研究表明，在應(yīng)用比索洛爾（bisoprolol）治療COPD患者合并HF時(shí)，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化。選擇性β1阻斷劑優(yōu)于非選擇性β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療HF的臨床優(yōu)越性明顯高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使在重癥COPD患者中也是如此。

②HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明合并HF時(shí)COPD的治療需要調(diào)整。研究也發(fā)現(xiàn)，HF患者吸入β2激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)，提示重癥HF患者在進(jìn)行COPD治療時(shí)需要密切隨診。

COPD合并心血管疾病處理原則心血管疾病：心血管疾?。–V14COPD合并心血管疾病處理原則（3）心房顫動(dòng)（AF）：AF是一種最為常見的心律失常，COPD患者中AF的發(fā)生率增加。COPD合并AF對(duì)于臨床醫(yī)師而言是一個(gè)難題。由于疾病的共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動(dòng)能力下降。

①COPD患者合并AF的治療：AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)AF的治療需要改變。如果應(yīng)用β阻斷劑，則優(yōu)先應(yīng)用選擇性β1阻斷劑（見前所述）。

②AF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，但目前在AF患者中應(yīng)用治療COPD的藥物尚無充分的證據(jù)，因?yàn)樵谂R床研究中這些患者通常被排除在外。如果應(yīng)用大劑量的β2激動(dòng)劑治療應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致難以控制心率。

（4）高血壓：在COPD患者中，高血壓是最為常見的合并癥，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大的影響。

①COPD患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)高血壓的治療需要改變。在目前的高血壓指南中，選擇性β阻斷劑的地位有所降低。如果COPD患者要應(yīng)用這類藥物，則應(yīng)該選擇選擇性β1阻斷劑。

②高血壓患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明存在高血壓時(shí)COPD的治療需要調(diào)整。COPD合并心血管疾病處理原則（3）心房顫動(dòng)（AF）：AF是15COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是COPD的主要合并癥，經(jīng)常被漏診，可伴有健康狀況惡化和疾病進(jìn)展。與其他COPD亞組相比，骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的COPD患者中，骨質(zhì)疏松也較多見。COPD患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南進(jìn)行治療。骨質(zhì)疏松的患者在患有COPD時(shí)，其穩(wěn)定期COPD的治療與常規(guī)治療一樣。研究表明，吸入曲安西龍（triamcinolone）可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增加，但另外的研究發(fā)現(xiàn)，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone）則未出現(xiàn)類似情況。研究也發(fā)現(xiàn)了吸入糖皮質(zhì)激素和骨折之間的關(guān)系，然而，這些研究并未考慮到COPD的嚴(yán)重程度和急性加重以及藥物治療的影響。

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免在AECOPD時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是COPD的主16COPD合并焦慮和抑郁處理原則焦慮和抑郁也是COPD常見的合并癥，兩者常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ評(píng)分較高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦慮和抑郁的治療應(yīng)該按照常規(guī)指南進(jìn)行。同樣，焦慮和抑郁的患者如果并發(fā)COPD時(shí)，也應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)行治療。應(yīng)該重視肺康復(fù)對(duì)這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動(dòng)通常對(duì)抑郁有一定的療效。COPD合并焦慮和抑郁處理原則焦慮和抑郁也是COPD常見的合17COPD合并肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)肺癌。在輕度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最為常見的原因。COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)該按照肺癌的指南進(jìn)行，但是由于COPD患者肺功能常常明顯降低，肺癌外科手術(shù)治療往往受到一定限制。肺癌患者如果并發(fā)COPD，其治療也是與常規(guī)一樣，沒有證據(jù)表明合并肺癌后其治療需要改變。COPD合并肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)肺癌。在輕度COP18COPD合并感染處理原則在COPD患者中常見重癥感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染時(shí)，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以增加茶堿的血濃度。除此之外，合并COPD時(shí)的感染治療與感染性疾病治療常規(guī)相同。但是，反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可能有增加抗生素耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重感染時(shí)需要反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)。感染患者合并COPD時(shí)，COPD的治療不需要改變。但是，如果患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療時(shí)反復(fù)發(fā)生肺炎，則建議停止吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否由吸入藥物引起。COPD合并感染處理原則在COPD患者中常見重癥感染，尤其19COPD合并代謝綜合征和糖尿病處理原則研究表明，COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對(duì)疾病的進(jìn)展有一定影響。糖尿病應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。但是，對(duì)于重癥COPD患者，不主張其體重指數(shù)低于21kg/m2。如果糖尿病患者患有COPD時(shí)，其COPD的治療也無需改變。COPD合并代謝綜合征和糖尿病處理原則研究表明，COPD患者20主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則21COPD是一種可預(yù)防和治療的常見病特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)急性加重及合并癥是導(dǎo)致患者總體嚴(yán)重度的因素GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥COPD是一種可預(yù)防和治療的常見病GOLD2011首次在22Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系癥狀評(píng)估：采用COPD評(píng)估測試（CAT）或改良MRC呼吸困難指數(shù)；氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)，即占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委烥lobalstrategyforthediagno23必須重視合并癥合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中對(duì)死亡率和住院率有獨(dú)立的影響篩查有無合并癥如有合并癥，應(yīng)給予合適的治療GOLD2011必須重視合并癥合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中GOL24主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)制主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則25COPD全身效應(yīng)的機(jī)制

肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血COPD全身效應(yīng)的機(jī)制肺癌外周肺26COPD治療藥物對(duì)合并癥影響COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時(shí)減少合并癥的發(fā)生COPD治療藥物對(duì)合并癥影響27氟替卡松對(duì)全身炎性標(biāo)志物CRP的影響AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圓形：安慰劑正方形：氟替卡松菱形：強(qiáng)的松三角形：訪視1到訪視2的改變六邊形：自訪視2的改變?cè)L視患者數(shù)隨訪的周數(shù)停用ICS隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相CRP自隨機(jī)化時(shí)的改變（%）氟替卡松對(duì)全身炎性標(biāo)志物CRP的影響AmJRespir28舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線變化值（mg/L）舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,Feng29主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)制ICS/LABA對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則30高CRP水平者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

顯著高于低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（高CRP基線水平vs低CRP基線水平）CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周動(dòng)脈疾病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;高CRP水平者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

顯著高于低CRP水平者AmH31使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-P32ICS減少缺血性心臟病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，ICS治療COPD的過程中，改善了全身炎癥，降低了CRP水平，這可能是其減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的潛在機(jī)制之一研究的時(shí)間（年）缺血性心臟事件患者ICS減少缺血性心臟病事件C-G.Lofdahleta33舒利迭?可改善COPD患者動(dòng)脈硬化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主動(dòng)脈脈搏波速度是評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)該研究觀察兩組隨訪期間的aPWV變化，計(jì)算兩組間差值MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330終點(diǎn)基線aPWV自基線的變化（m/s）FSC安慰劑安慰劑SFC舒利迭?可改善COPD患者動(dòng)脈硬化程度-0.49Aortic34舒利迭?改善動(dòng)脈硬化療效與aPWV值相關(guān)MarkT.Detal.RespiratoryMedicine(2011)105,1322-1330吸入SFC患者按基線aPWV分組，可見基線aPWV值越高，研究過程中aPWV值的下降越明顯aPWV＜8.7aPWV8.7-10.9aPWV＞10.9終點(diǎn)12周基線舒利迭50/250aPWV自基線的變化（m/s）周舒利迭?改善動(dòng)脈硬化療效與aPWV值相關(guān)MarkT.D35TORCH：舒利迭?治療

使心血管不良事件發(fā)生率降低CalverleyPMA,etal.Thorax2010;65:719-725安慰劑組：24.2%SFC組：20.8%HR=0.83P=0.031心血管不良事件發(fā)生概率（%）至心血管不良事件發(fā)生時(shí)間（周）17%安慰劑患者數(shù)安慰劑SALFPSFCTORCH：舒利迭?治療

使心血管不良事件發(fā)生率降低Calv36主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)制ICS/LABA對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響ICS/LABA對(duì)肺癌風(fēng)險(xiǎn)的影響主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則37激素對(duì)肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機(jī)制1、激素的抗炎和免疫抑制作用2、激素可調(diào)控多種基因表達(dá)3、激素可調(diào)控細(xì)胞周期4、激素可誘導(dǎo)凋亡激素對(duì)肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機(jī)制1、激素的抗炎和免疫抑制作38激素對(duì)肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機(jī)制布地奈德對(duì)苯并芘誘導(dǎo)鼠肺癌模型基因改變的影響基因芯片分析發(fā)現(xiàn)：肺癌鼠363個(gè)基因改變,其中243個(gè)基因過度表達(dá),120基因低表達(dá)。布地奈德處理的鼠動(dòng)物模型中108個(gè)基因(其中50個(gè)過度表達(dá),58個(gè)低表達(dá))恢復(fù)到正常水平。這些基因涉及到細(xì)胞周期、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、凋亡和轉(zhuǎn)錄Yaoetal.Oncogene2004;23:7746-52.激素對(duì)肺癌的化學(xué)預(yù)防作用可能的機(jī)制布地奈德對(duì)苯并芘誘導(dǎo)鼠肺癌39COPD患者使用ICS降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ICS劑量相關(guān)AmJRespirCritCareMed.2007Apr1;175(7):712-9.吸入足劑量激素（每天大于1200μg）COPD患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)降約一半未使用ICS者對(duì)照COPD患者使用ICS降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ICS劑量相關(guān)Am40COPD患者使用ICS降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ICS劑量相關(guān)RespirMed.2009Jan;103(1):85-90.每年處方1-2次ICS/LABA每年處方3次或以上ICS/LABA每年處方1-2次ICS每年處方3次或以上ICS抗膽堿能藥物口服激素氧療霧化治療抗菌藥物診斷COPD時(shí)間戒煙持續(xù)時(shí)間COPD患者使用ICS降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與ICS劑量相關(guān)Res41COPD患者使用ICS/LABA進(jìn)一步降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)RespirMed.2009Jan;103(1):85-90.肺癌發(fā)生率（%）SABD,short-actingbronchodilators:短效支氣管舒張劑COPD患者使用ICS/LABA進(jìn)一步降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Res42總結(jié)COPD合并癥常見：尤其是心血管疾病和肺癌各種合并癥嚴(yán)重影響COPD住院和死亡率各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案ICS/LABA治療可能通過抑制全身炎癥降低心血管事件及肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而有效減少未來風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)COPD合并癥常見：尤其是心血管疾病和肺癌43演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！44ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)ICS/LABA減少COPD合并癥風(fēng)險(xiǎn)45主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則46主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則47COPD常見合并癥

COPD常與其他疾?。ê喜Y）共存，這些疾病對(duì)預(yù)后有明顯的影響。心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松抑郁肺癌有些合并癥獨(dú)立于COPD，有些則與COPD密切相關(guān)，擁有相同的危險(xiǎn)因素，或一方增加了另一方的風(fēng)險(xiǎn)。這可能與COPD的全身性炎癥特征相關(guān)。GOLD2011P48COPD常見合并癥COPD常與其他疾?。ê喜Y）共存48未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%CalverleyPMAetalNewEngJMed2007;356:775-789TORCH：合并癥是COPD的常見死因未知7%心血管疾病27%癌癥21%其他10%肺部疾病35%C49COPD患者各項(xiàng)合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加心絞痛呼吸道感染骨折白內(nèi)障心肌梗塞骨質(zhì)疏松皮損青光眼D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD患者各項(xiàng)合并癥風(fēng)險(xiǎn)增加心絞痛D.D.Sinet505年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基線時(shí)年齡>45歲的20,296例個(gè)體的分析肺功能嚴(yán)重程度及合并癥數(shù)目與COPD患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.無合并癥1項(xiàng)合并癥2項(xiàng)合并癥3項(xiàng)合并癥合并癥：糖尿病、心血管疾病、高血壓5年死亡率該研究來自于對(duì)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究(51P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.AmJRespirCritCareMed2009;180:513-20.COPD患者動(dòng)脈粥樣硬化程度較對(duì)照組明顯增加P<0.05P<0.05MaclayJD,etal.52COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD患者各項(xiàng)心血管疾病的發(fā)病率高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者心血管疾病發(fā)病率高與非COPD患者相比，COPD53COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患者相比，COPD患者因心血管急性住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高SuellenM,etal.Ann.Epidemiol.2006，16:63-70COPD患者因心血管疾病而導(dǎo)致住院死亡風(fēng)險(xiǎn)增高與非COPD患54COPD與肺癌的關(guān)系

COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素中重度阻塞性肺病是發(fā)生肺癌的有效預(yù)測因子肺癌作為COPD的常見合并癥也是引起COPD患者死亡的主要原因之一有證據(jù)顯示慢性炎癥可能在肺癌的發(fā)病機(jī)制中有著重要的促進(jìn)作用David.Etal.ArchInternMed.2003;163:1475-1480Rodrigue–RoisinR.Etal.ProcAmThoraxSoc2008;5;461-67COPD與肺癌的關(guān)系

COPD是肺癌發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素D55COPD患者肺癌發(fā)病率高D.D.Sinetal.EurRespirJ2006;28:1245–1257COPD患者肺癌發(fā)病率高D.D.Sinetal.Eur56COPD合并癥處理原則合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需要積極治療各種合并癥均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無依據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變各種合并癥的治療方案

COPD合并癥處理原則合并癥存在嚴(yán)重影響COPD疾病進(jìn)展，需57COPD合并心血管疾病處理原則心血管疾?。盒难芗膊。–VD）是COPD的主要合并癥，是與COPD共存的最為常見和最為重要的疾病。CVD常見四種類型：缺血性心臟病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓。

（1）缺血性心臟?。↖HD）：COPD患者中IHD發(fā)病率增加，但COPD患者發(fā)生心肌損傷容易被忽略，因而IHD在COPD患者中常常診斷不足。

①COPD患者合并IHD治療：應(yīng)該按照IHD指南進(jìn)行治療。COPD合并IHD的治療與單純的IHD并無不同。無論是治療心絞痛或其后的心肌梗死，對(duì)相當(dāng)多合并IHD的患者推薦應(yīng)用β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療是安全的，但是相關(guān)的研究相對(duì)較少。如果β1阻斷劑有應(yīng)用指征，其有益的一面高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥COPD患者也如此。

②IHD患者的COPD治療：按COPD常規(guī)治療進(jìn)行，目前無證據(jù)表明在患有IHD時(shí)COPD的治療需要改變。在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的β2激動(dòng)劑。

（2）心力衰竭（HF）：HF也是COPD常見的一種合并癥。大約30%穩(wěn)定期的COPD患者合并一定程度的HF，HF的惡化需要與AECOPD進(jìn)行鑒別診斷。此外，大約30%的HF患者臨床上合并COPD。合并COPD常常是急性HF患者住院的原因。HF、COPD和哮喘是呼吸困難的常見原因，經(jīng)常被混淆。臨床上處理這些合并癥時(shí)需要格外小心。

①COPD患者合并HF治療：HF應(yīng)該按照常規(guī)HF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)需要改變HF的治療。選擇性β1阻斷劑治療顯著改善HF的生存率，然而合并COPD卻成為患者不能獲得充分治療的最為常見的原因。但是，心力衰竭患者如果合并COPD，其治療應(yīng)該與治療HF相似，選擇性β1阻斷劑治療是安全的。研究表明，在應(yīng)用比索洛爾（bisoprolol）治療COPD患者合并HF時(shí)，F(xiàn)EV1有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化。選擇性β1阻斷劑優(yōu)于非選擇性β阻斷劑。選擇性β1阻斷劑治療HF的臨床優(yōu)越性明顯高于治療帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使在重癥COPD患者中也是如此。

②HF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明合并HF時(shí)COPD的治療需要調(diào)整。研究也發(fā)現(xiàn)，HF患者吸入β2激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)，提示重癥HF患者在進(jìn)行COPD治療時(shí)需要密切隨診。

COPD合并心血管疾病處理原則心血管疾?。盒难芗膊。–V58COPD合并心血管疾病處理原則（3）心房顫動(dòng)（AF）：AF是一種最為常見的心律失常，COPD患者中AF的發(fā)生率增加。COPD合并AF對(duì)于臨床醫(yī)師而言是一個(gè)難題。由于疾病的共同存在，造成明顯的呼吸困難和活動(dòng)能力下降。

①COPD患者合并AF的治療：AF應(yīng)該按照常規(guī)AF的指南進(jìn)行治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)AF的治療需要改變。如果應(yīng)用β阻斷劑，則優(yōu)先應(yīng)用選擇性β1阻斷劑（見前所述）。

②AF患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，但目前在AF患者中應(yīng)用治療COPD的藥物尚無充分的證據(jù)，因?yàn)樵谂R床研究中這些患者通常被排除在外。如果應(yīng)用大劑量的β2激動(dòng)劑治療應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致難以控制心率。

（4）高血壓：在COPD患者中，高血壓是最為常見的合并癥，對(duì)疾病的進(jìn)展產(chǎn)生很大的影響。

①COPD患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療，現(xiàn)無證據(jù)表明合并COPD時(shí)高血壓的治療需要改變。在目前的高血壓指南中，選擇性β阻斷劑的地位有所降低。如果COPD患者要應(yīng)用這類藥物，則應(yīng)該選擇選擇性β1阻斷劑。

②高血壓患者的COPD治療：COPD應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療，目前無直接的證據(jù)表明存在高血壓時(shí)COPD的治療需要調(diào)整。COPD合并心血管疾病處理原則（3）心房顫動(dòng)（AF）：AF是59COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是COPD的主要合并癥，經(jīng)常被漏診，可伴有健康狀況惡化和疾病進(jìn)展。與其他COPD亞組相比，骨質(zhì)疏松更多見于肺氣腫患者。在體重指數(shù)下降和無脂體重降低的COPD患者中，骨質(zhì)疏松也較多見。COPD患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)，應(yīng)按照骨質(zhì)疏松常規(guī)指南進(jìn)行治療。骨質(zhì)疏松的患者在患有COPD時(shí)，其穩(wěn)定期COPD的治療與常規(guī)治療一樣。研究表明，吸入曲安西龍（triamcinolone）可能導(dǎo)致骨質(zhì)丟失的增加，但另外的研究發(fā)現(xiàn)，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone）則未出現(xiàn)類似情況。研究也發(fā)現(xiàn)了吸入糖皮質(zhì)激素和骨折之間的關(guān)系，然而，這些研究并未考慮到COPD的嚴(yán)重程度和急性加重以及藥物治療的影響。

全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療顯著增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免在AECOPD時(shí)反復(fù)使用糖皮質(zhì)激素治療。COPD合并骨質(zhì)疏松處理原則骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是COPD的主60COPD合并焦慮和抑郁處理原則焦慮和抑郁也是COPD常見的合并癥，兩者常發(fā)生在年齡較輕、女性、吸煙、FEV1較低、咳嗽、SGRQ評(píng)分較高以及合并有心血管疾病的患者中。COPD患者合并焦慮和抑郁的治療應(yīng)該按照常規(guī)指南進(jìn)行。同樣，焦慮和抑郁的患者如果并發(fā)COPD時(shí)，也應(yīng)按照COPD的常規(guī)進(jìn)行治療。應(yīng)該重視肺康復(fù)對(duì)這類患者的潛在效應(yīng)，體育活動(dòng)通常對(duì)抑郁有一定的療效。COPD合并焦慮和抑郁處理原則焦慮和抑郁也是COPD常見的合61COPD合并肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)肺癌。在輕度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最為常見的原因。COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)該按照肺癌的指南進(jìn)行，但是由于COPD患者肺功能常常明顯降低，肺癌外科手術(shù)治療往往受到一定限制。肺癌患者如果并發(fā)COPD，其治療也是與常規(guī)一樣，沒有證據(jù)表明合并肺癌后其治療需要改變。COPD合并肺癌處理原則COPD患者常并發(fā)肺癌。在輕度COP62COPD合并感染處理原則在COPD患者中常見重癥感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染時(shí)，應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以增加茶堿的血濃度。除此之外，合并COPD時(shí)的感染治療與感染性疾病治療常規(guī)相同。但是，反復(fù)應(yīng)用抗生素治療可能有增加抗生素耐藥菌株的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重感染時(shí)需要反復(fù)作細(xì)菌培養(yǎng)。感染患者合并COPD時(shí)，COPD的治療不需要改變。但是，如果患者在吸入糖皮質(zhì)激素治療時(shí)反復(fù)發(fā)生肺炎，則建議停止吸入糖皮質(zhì)激素，以便觀察是否由吸入藥物引起。COPD合并感染處理原則在COPD患者中常見重癥感染，尤其63COPD合并代謝綜合征和糖尿病處理原則研究表明，COPD患者合并代謝綜合征和糖尿病較為常見，且糖尿病對(duì)疾病的進(jìn)展有一定影響。糖尿病應(yīng)該按常規(guī)指南進(jìn)行。但是，對(duì)于重癥COPD患者，不主張其體重指數(shù)低于21kg/m2。如果糖尿病患者患有COPD時(shí)，其COPD的治療也無需改變。COPD合并代謝綜合征和糖尿病處理原則研究表明，COPD患者64主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則65COPD是一種可預(yù)防和治療的常見病特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)急性加重及合并癥是導(dǎo)致患者總體嚴(yán)重度的因素GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥COPD是一種可預(yù)防和治療的常見病GOLD2011首次在66Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P13,14首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系癥狀評(píng)估：采用COPD評(píng)估測試（CAT）或改良MRC呼吸困難指數(shù)；氣流受限程度：采用肺功能嚴(yán)重度分級(jí)，即占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)：采用急性加重病史和肺功能評(píng)估，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重、或FEV1<50%預(yù)計(jì)值提示風(fēng)險(xiǎn)增加需要正確評(píng)估合并癥并給予恰當(dāng)?shù)闹委烥lobalstrategyforthediagno67必須重視合并癥合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中對(duì)死亡率和住院率有獨(dú)立的影響篩查有無合并癥如有合并癥，應(yīng)給予合適的治療GOLD2011必須重視合并癥合并癥可發(fā)生于輕、中、重度氣流受限患者中GOL68主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)制主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則69COPD全身效應(yīng)的機(jī)制

肺癌外周肺炎癥缺血性心臟病心力衰竭骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血抑郁全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎縮惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白:C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A表面活性蛋白D全身炎癥IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心臟病心力衰竭抑郁骨質(zhì)疏松糖尿病代謝綜合征正色素性貧血COPD全身效應(yīng)的機(jī)制肺癌外周肺70COPD治療藥物對(duì)合并癥影響COPD合并癥的發(fā)生與全身炎癥密切相關(guān)因此推測：能夠抑制COPD全身炎癥的藥物可能同時(shí)減少合并癥的發(fā)生COPD治療藥物對(duì)合并癥影響71氟替卡松對(duì)全身炎性標(biāo)志物CRP的影響AmJRespirCritCareMed.2004Oct1;170(7):760-5.圓形：安慰劑正方形：氟替卡松菱形：強(qiáng)的松三角形：訪視1到訪視2的改變六邊形：自訪視2的改變?cè)L視患者數(shù)隨訪的周數(shù)停用ICS隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相CRP自隨機(jī)化時(shí)的改變（%）氟替卡松對(duì)全身炎性標(biāo)志物CRP的影響AmJRespir72舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,FengYL,etal.ChinMedJ2010;123(13)1652-1657CRP水平自基線變化值（mg/L）舒利迭?:更有效降低CRP水平JiangTY,Feng73主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則關(guān)注COPD合并癥的意義GOLD2011首次在COPD定義中提及合并癥GOLD2011首次將合并癥納入COPD評(píng)估體系ICS/LABA減少COPD合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)COPD全身效應(yīng)的機(jī)制ICS/LABA對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響主要內(nèi)容COPD常見合并癥及處理原則74高CRP水平者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

顯著高于低CRP水平者AmHeartJ.2004Jul;148(1Suppl):S19-26.相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（高CRP基線水平vs低CRP基線水平）CHD:冠心病;MI:心肌梗死;Stroke:卒中;PAD:外周動(dòng)脈疾病;CVD:心血管疾病;CV:心血管;高CRP水平者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

顯著高于低CRP水平者AmH75使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-Plataetal.Thorax2006;61:23–28.未使用ICS者使用ICS者使用ICS的COPD患者CRP水平降低VMPinto-P76ICS減少缺血性心臟病事件C-G.Lofdahletal.EurRespirJ2007;29:1115–1119高CRP水平增加了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，ICS治療COPD的過程中，改善了全身炎癥，降低了CRP水平，這可能是其減少心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的潛在機(jī)制之一研究的時(shí)間（年）缺血性心臟事件患者ICS減少缺血性心臟病事件C-G.Lofdahleta77舒利迭?可改善COPD患者動(dòng)脈硬化程度-0.49p=0.045Aorticpulsewavevelocity(aPWV)主動(dòng)脈脈搏波速度是評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化程度的金標(biāo)準(zhǔn)該研究觀察兩組隨訪期間的aPWV變化，計(jì)算兩組間差值MarkT.Deta