自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎課件

謝艷華西醫(yī)院消化內(nèi)科

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）定義：在沒(méi)有全身或腹腔內(nèi)局部感染源的情況下發(fā)生的腹水細(xì)菌感染診斷：腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性腹水中性粒細(xì)胞﹥250×106/L沒(méi)有腹腔內(nèi)感染源存在自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療兩種變異類(lèi)型培養(yǎng)陰性中性粒細(xì)胞性腹水10%菌腹水癥（感染早期反應(yīng)差）繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性腹水中性粒細(xì)胞﹥250×106/L有腹腔內(nèi)感染源存在自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療病因腹水總蛋白濃度低10g/L：調(diào)理素活性低細(xì)菌來(lái)自腸腔?：途徑？SBP菌群和腸道菌群明顯不同菌血癥：細(xì)菌經(jīng)腸道→腸壁→淋巴管→胸導(dǎo)管→血流至門(mén)靜脈→肝包膜→腹水自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療易感因素血膽紅素﹥2.5mg/dl腹水蛋白濃度﹤10g/L凝血酶原活動(dòng)度﹤60%白蛋白﹤26g/L腹水調(diào)理素活性低肝臟單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)消化道出血各種有創(chuàng)檢查和治療自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療FactorsPredisposingtoSBP

Severityofliverdisease(70%ofallSBPepisodesareinpatientswithChild-PughclassCcirrhosis)Asciticfluidtotalproteinlevelof<1g/dLand/orasciticfluidcomplementfactorC3<13mg/dL

GastrointestinalbleedingUrinarytractinfectionsIntestinalbacterialovergrowth

IatrogenicsourcesofbacteremiasuchasurinarybladderandintravascularcathetersOneormorepreviousSBPepisodesSerumbilirubinof>2.5mg/dL自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療臨床表現(xiàn)不是診斷必需黃疸、發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛（50%）、反跳痛（40%）、神志改變、肝性腦病、低血壓、體溫過(guò)低（﹤36.5℃）、腹水量增加13%沒(méi)有感染的癥狀和體征75%白細(xì)胞增多，伴隨肝功異常自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療以下表現(xiàn)可能是SBP的唯一臨床表現(xiàn)腹水量增加消化道出血靜脈曲張破裂出血腎功能衰竭神志改變電解質(zhì)紊亂自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療IndicationsforDiagnosticParacentesisinHospitalizedPatientsWithAscites

Symptomsorsignsofperitonealinfection-abdominalpain,reboundtenderness,vomiting,diarrhea,ileusSystemicsignsofinfection-fever,leukocytosis,septicshockHepaticencephalopathyorrapidimpairmentinrenalfunctionwithoutclearprecipitantGastrointestinalbleedingbeforestartingprophylacticantibiotics自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率93%10ml腹水需氧和厭氧

立即

換無(wú)菌針頭大腸桿菌43%肺炎克雷伯菌8%肺炎鏈球菌8%厭氧菌不足2%為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其它檢查自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療腹水試驗(yàn)檢查資料常規(guī)可選用偶爾應(yīng)用沒(méi)有作用細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)細(xì)胞涂片和培養(yǎng)PH值白蛋白葡萄糖細(xì)胞學(xué)檢查乳酸總蛋白乳酸脫氫酶三酰甘油膽固醇革蘭染色膽紅素纖維連接蛋白糖胺多糖自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）和繼發(fā)性感染鑒別SBP繼發(fā)性外觀渾濁80%90%中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)6000（25~50×103）8000（1~50×103）pH60~70%降低﹥70%降低糖10%降低90%降低LDH（﹥血清濃度）20%90%細(xì)菌單一多種厭氧菌﹤10%﹥60%革蘭染色（陽(yáng)性）15%﹥90%自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療符合以下至少2項(xiàng)

腹水總蛋白﹥10g/L

LDH﹥血清正常值上限

GLU﹤50mg/dl腹水PMN計(jì)數(shù)﹥250×106/L腹水染有膽汁游離氣體或造影劑外漏穿孔性腹膜炎剖腹探查有附近感染證據(jù)非穿孔性繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎抗生素治療48小時(shí)腹水PMN計(jì)數(shù)降至基線以下無(wú)附近感染證據(jù)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎繼續(xù)抗生素治療腹水膽紅素﹥6mg/dl腹水/血清膽紅素比值﹥1.0膽道系統(tǒng)穿孔是否是否是是是否否SBP與穿孔和非穿孔引起的繼發(fā)性腹膜炎鑒別的程序圖自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療100%的胃腸道游離性穿孔病例滿(mǎn)足以上生化標(biāo)準(zhǔn)中至少2項(xiàng)穿孔無(wú)關(guān)的繼發(fā)性腹膜炎中50%病例滿(mǎn)足以上生化標(biāo)準(zhǔn)中至少2項(xiàng)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者符合以上標(biāo)準(zhǔn)的不足5%腹水總蛋白﹥10g/LLDH﹥血清正常值上限GLU﹤50mg/dl（2.8mmol/L）自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療在沒(méi)有嘔吐、休克、2級(jí)以上肝性腦病或血清肌酐大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代靜脈注射頭孢噻肟（Ⅰ）。對(duì)腹水中性粒細(xì)胞數(shù)≥250/mm3（250×106/L），并有臨床癥狀提示為SBP的病人，可在診斷后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用白蛋白1.5g/kg體重，并在第3天給予白蛋白1.0g/kg（Ⅰ）。自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療任何時(shí)候出現(xiàn)以下情況均開(kāi)始使用抗生素有SBP的臨床表現(xiàn)，無(wú)論腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥250×106/L，無(wú)論有無(wú)SBP的其他臨床表現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療Incirrhoticswithuppergastrointestinalhemorrhage

ExclusionofSBPandotherinfectionsbeforeprophylaxisOraladministrationofnorfloxacin400mgevery12hoursxminimumof7daysAlternativeregimens:

-ofloxacin400mg/dayx10days(firstintravenously,thenorally)andwitheachendoscopy1gofamoxicillin/200mgclavulanicacid-ciprofloxacin500mgtwicedailyx7daysorallyorvianasogastrictubeafterendoscopy-amoxicillin/clavulanicacid1g/200mg3timesdailyandciprofloxacin200mgtwicedailyintravenouslythenorallyuntil3daysaftercessationofbleeding自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療參考文獻(xiàn)2004年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的臨床診療指南要點(diǎn)TheManagementofCirrhoticAscitesElaineYeung,MD;FlorenceS.Wong,MD,FRCP(C)MedscapeGeneralMedicine4(4),2002.Long-termClinicalOutcomeofLargeVolumeParacentesisWithIntravenousAlbumininPatie