ANCA相關(guān)性小血管炎

原發(fā)性血管炎分類（1994，ChapelHill）

大血管血管炎大動脈炎巨細胞（顳）動脈炎

中等血管血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎川崎病

小血管血管炎韋格納肉芽腫變應(yīng)性肉芽腫性血管炎顯微鏡下多血管炎過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細胞破碎性血管炎大~中動脈小動脈微動脈毛細血管小靜脈靜脈皮膚白細胞破碎性血管炎過敏性紫癜和原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎主動脈顯微鏡下多血管炎大動脈炎和巨細胞性血管炎結(jié)節(jié)性多動脈炎和川崎病韋格納氏肉芽腫和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎炎性腸病血管炎小血管炎ANCA相關(guān)小血管炎(AASV)非ANCA相關(guān)血管炎韋格納肉芽腫顯微鏡下多血管炎Churg-Strauss綜合征腫瘤相關(guān)小血管炎免疫復(fù)合物介導(dǎo)ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV）概述為一組自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁壞死性炎癥為特征，少免疫復(fù)合物沉積與ANCA相關(guān)，機制不清主要包括

韋格納肉芽腫

(Wegener’sgranulomatosis,WG

)顯微鏡下多血管炎

(Microscopicpolyangiitis,MPA

)變應(yīng)性肉芽腫性血管炎

(Churg-strausssyndrome,CSS

)ANCA：抗中性粒細胞胞漿抗體如同自身抗體譜一樣，是一類自身抗體的總稱以中性粒細胞和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體靶抗原共十余種，主要為蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）間接免疫熒光法pANCA-MPOcANCA—PR3AASV的靶器官腎(最常見)75%~90%肺50%咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難影像學(xué)：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細血管炎皮膚33%CNS25%1.韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細血管、微小靜脈、微小動脈、動脈），壞死性腎小球腎炎多見。2.Churg-Strauss綜合征（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸細胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細胞血癥。3.顯微鏡下多血管炎累及小血管（毛細血管、微小靜脈、或微小動脈）的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細血管炎也常發(fā)生。1994ChapelHill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義WG基本特性壞死性肉芽腫性血管炎病變部位血管管壁或血管周圍、血管外區(qū)有中性粒細胞浸潤肉芽腫：最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球90%anti-PR3三聯(lián)征：上下呼吸道+腎臟初始癥狀慢性鼻炎、鼻竇炎鼻中隔穿孔，鞍鼻畸形咽鼓管-中耳炎-聽力喪失聲門下狹窄：聲嘶、呼吸喘鳴上呼吸道受累上呼吸道受累下呼吸道癥狀氣短、咳嗽、咯血、胸膜炎肺內(nèi)陰影，可伴有空洞：變化快、遷徙性彌漫型肺泡內(nèi)出血(DAH)：7%-45%，彌漫毛玻璃樣透亮度減低肺部受累腎臟損害病理：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白和以及補體沉積的新月體形成蛋白尿、紅細胞、白細胞和管型尿進展可迅速，高血壓、腎病綜合征主要死亡原因之一WG其它系統(tǒng)受累

1.韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細血管、微小靜脈、微小動脈、動脈），壞死性腎小球腎炎多見。2.Churg-Strauss綜合征（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸細胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細胞血癥。3.顯微鏡下多血管炎累及小血管（毛細血管、微小靜脈、或微小動脈）的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細血管炎也常發(fā)生。1994ChapelHill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義CSS基本特點病理：

組織及血管壁大量的嗜酸性粒細胞浸潤結(jié)締組織肉芽腫形成

節(jié)段性纖維素樣壞死性血管炎

病情進展：過敏性鼻炎、哮喘嗜酸性粒細胞浸潤性疾病小到中等血管的系統(tǒng)性血管炎伴肉芽腫性炎p-ANCA，嗜酸粒細胞增多，IgECSS呼吸系統(tǒng)受累過敏性或反應(yīng)性鼻竇炎—初始癥狀哮喘—主要表現(xiàn)之一肺內(nèi)浸潤性病變嗜酸細胞性肺炎

結(jié)節(jié)影或斑片狀陰影，邊緣不整齊，彌漫性分布，易變，陰影可迅速消失

胸腔積液肺泡出血（較WG及MPA少見），咯血、呼吸困難、低氧血癥CSS其它表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：大多數(shù)患者可出現(xiàn)，常見多發(fā)性單神經(jīng)炎、對稱性多神經(jīng)病變或不對稱性多神經(jīng)病皮膚表現(xiàn)：最常見為皮下結(jié)節(jié)心血管：縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗塞，主要死亡原因消化系統(tǒng)：嗜酸性粒細胞性胃腸炎

1.韋格納肉芽腫累及呼吸道的肉芽腫性炎癥，涉及到小到中血管的壞死性血管炎（如毛細血管、微小靜脈、微小動脈、動脈），壞死性腎小球腎炎多見。2.Churg-Strauss綜合征（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎）累及呼吸道的高嗜酸細胞肉芽腫性炎癥，涉及到小到中等大小血管的壞死性血管炎，并伴有哮喘和高嗜酸細胞血癥。3.顯微鏡下多血管炎累及小血管（毛細血管、微小靜脈、或微小動脈）的壞死性血管炎，很少或無免疫物沉積，也可能涉及小及中等動脈。壞死性腎小球腎炎很多見，肺的毛細血管炎也常發(fā)生。1994ChapelHill會議關(guān)于系統(tǒng)性血管炎的命名及定義MPA基本特征病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎可呈急性起?。杭边M性腎小球腎炎、肺出血和咯血可隱匿起?。翰〕虜?shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇咯血為表現(xiàn)

典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)60%pANCA，40%cANCAMPA皮膚病變皮膚：紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多見，病理多為白細胞破碎性血管炎MPA肺部受累50%肺部損害發(fā)生肺泡毛細血管炎12%-29%的患者有彌漫性肺泡出血（DAH）大量的肺出血可導(dǎo)致呼吸困難、甚至死亡部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化MPA腎臟損害MPA最常見的臨床表現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓部分患者出現(xiàn)腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭25%-45%的患者最終需血液透析治療腎臟病理為壞死性腎小球腎炎，其特征為節(jié)段性壞死伴新月體形成MPA其它受累系統(tǒng)心血管：胸痛和心衰癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎消化系統(tǒng)：消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛神經(jīng)系統(tǒng)：20-30%多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病變，另約11%患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癇發(fā)作AASV鑒別診斷MPACSSWG上呼吸道少見一般常見肺內(nèi)浸潤較常見常見(90%)哮喘(80%)常見(80%)多發(fā)結(jié)節(jié)性陰影到薄壁空洞肺泡出血常見常見常見腎受累很常見不多見且輕常見(80%)血象無明顯改變EOS增多無明顯改變神經(jīng)系統(tǒng)一般常見一般皮膚病變很常見常見一般病理小血管的壞死性系統(tǒng)性血管炎，與肉芽腫形成無關(guān)各類血管（動、靜脈）血管炎及血管外肉芽腫病變伴嗜酸性粒細胞浸潤小動、靜脈的肉芽腫性血管炎治療誘導(dǎo)緩解(3-6月)潑尼松：1-1.5mg/kg/dCTX：口服2mg/kg/d靜脈0.8-1g/M鞏固治療(3月)潑尼松：12.5mgCTX：口服1.5mg/kg/d維持治療潑尼松：7.5mgAZA2mg/kg/dEULAR關(guān)于血管炎的治療建議-2009評估疾病的嚴重程度AAV診斷明確局部型/早期SCr<150umol/L全身型伴器官損害SCr<500umol/L嚴重型/器官嚴重損害SCr>500umol/LPred+MTX/CYCPred+CYCPred+CYC+血漿置換緩解換用AZA/MTX/LEF預(yù)后WG未經(jīng)治療：平均生存期5mo，90%<2年死亡原因：難以控制的感染、不