燒傷病人的護理8課件

燒傷病人的護理

燒傷病人的護理

1Selina俞灝明我和春天有個約會Selina俞灝明我和春天有個約會2燒傷病人的護理8課件3燒傷病人的護理8課件4概述燒傷：泛指各種熱力、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常，燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱金屬物體所致的組織損傷。嚴重燒傷常危及生命，獲救者多致殘。概述燒傷：泛指各種熱力、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮5燒傷是一種常見損傷，發(fā)病率約為總?cè)丝诘?‰--10‰。幼童、老人及勞動者為易發(fā)人群。最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。燒傷是一種常見損傷，發(fā)病率約為總?cè)丝诘?‰--10‰。幼童、6護理評估：1、燒傷程度評估2、病情分期評估護理評估：7【護理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.中國九分法2.手掌法【護理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計8燒傷病人的護理8課件9燒傷病人的護理8課件10手掌法手掌法11燒傷面積的計算方法

4．小兒燒傷面積估計：“中國九分法”也基本適用于小兒。應考慮到小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似，但小兒體表面積的特點是頭大下肢小，并隨著年齡的增長，其比例也在不斷改變。（圖－5）可按下列簡易公式計算：頭頸部體表面積（％）＝9％＋（12—年齡）％

雙下肢體表面積（％）＝46％－（12—年齡）％燒傷面積的計算方法4．小兒燒傷面積估計：12舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？13【護理評估】——身體狀況（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷【護理評估】——身體狀況（二）深度估計（三度四分法）14僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、無水皰、局部溫度增高、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I?燒傷15I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn16淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水皰形成，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體。水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈、感覺過敏、局部溫度增高。如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層17表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷18燒傷病人的護理8課件19燒傷病人的護理8課件20深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水皰皮較厚、水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛、局部溫度略低。有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復需時3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層21表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動，積液少基底蒼白22皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，如皮革狀，無彈性，呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂。痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。痛覺消失，無拔毛痛除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ?燒傷23燒傷焦痂燒傷焦痂24燒傷病人的護理8課件25燒傷病人的護理8課件26燒傷病人的護理8課件27Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍Ⅲ度燒傷28表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件表皮真皮皮下肌肉骨胳I?Ⅱ?Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘29燒傷深度估計深度損傷程度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合Ⅰ度表皮層，生發(fā)層健在紅斑、熱、痛、燒灼感2－3天后痊愈，無瘢痕和色素沉著淺Ⅱ度達真皮淺層、乳頭層，生發(fā)層健在劇痛，局部紅腫明顯，水皰大，內(nèi)含淡黃色液體，創(chuàng)面紅潤，潮濕1－2周愈合，一般不瘢痕，多數(shù)有色素沉著深Ⅱ度皮膚真皮層，介于淺Ⅱ度和Ⅲ度之間僅皮膚附件殘存痛覺遲鈍、也可以有水皰，水皰小，皰皮厚，去皰皮后創(chuàng)面微濕、紅白相間，拔毛實驗陽性3－4周愈合，但常有瘢痕增生Ⅲ度全層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈臘白或焦黃色甚至炭化，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革約2－4周焦痂脫落，出現(xiàn)肉芽組織，除小面積外，一般需要植皮才能愈合燒傷深度估計深度損傷程度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合Ⅰ度表皮層，生發(fā)層健30吸入性損傷 吸入性損傷以往稱為“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷?，F(xiàn)在之所以改為“吸入性損傷”是因其致傷因素不單純由于熱力，燃燒的煙霧含有大量的化學物質(zhì)，可被吸入深達肺泡，這些化學物質(zhì)有局部腐蝕和全身中毒的作用，如co中毒、氰化物等。所以在相對封閉的火災現(xiàn)場，死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴重吸入性損傷者仍為燒傷救治的突出難題。吸入性損傷 吸入性損傷以往稱為“呼吸道燒傷”，是較危重的部位31吸入性損傷的診斷：1、燃燒現(xiàn)場相對封閉2、呼吸道刺激，咳出炭沫痰，呼吸困難，肺部可有哮鳴音3、面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。吸入性損傷的診斷：32燒傷嚴重程度分類我國常用以下分類法輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積9％以下中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10％－29％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％重度燒傷燒傷總面積30％－49％，或Ⅲ度燒傷面積10％－19％；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷燒傷總面積50％以上；或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴重并發(fā)癥。燒傷嚴重程度分類我國常用以下分類法輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積9％以33二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復期二、病程分期估計休克期感染期修復期341.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2-3小時最快，8小時達高峰，12-36小時減緩，48小時候趨于穩(wěn)定并開始回吸收1.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲352.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染是燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生皮膚缺損壞死組織循環(huán)障礙機體防御力痂下感染2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合皮膚缺損36燒傷病人的護理8課件373.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復：3-7天痊愈，不留瘢痕淺Ⅱ?燒傷：2周左右痊愈，不留瘢痕深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復：3-4周痊愈，可留有瘢痕。Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復：瘢痕攣縮、肢體畸形和功能障礙。修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始38【護理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關【護理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關39【護理措施】【護理措施】40（一）現(xiàn)場急救護理（一）現(xiàn)場急救護理411.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火113化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間116電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線117如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓42Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo43Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

Smokerises,sogetdown,stay44Cooltheburn112Cooltheburn1124533back33back46燒傷病人的護理8課件472.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

483.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——氣管插管、切開，給氧3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：49燒傷病人的護理8課件504.創(chuàng)面包扎保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.創(chuàng)面包扎保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷515.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液526.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢T:transfusion輸血,輸液V:vitalsign生命體征6.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運53【護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導【護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理54（二）治療配合1.補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標（二）治療配合1.補液的護理55（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）56（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：57（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）58舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？應補膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.60*50*159（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，60（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30ml／小時，小兒﹥1ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常

——以上情況說明血容量已基本恢復（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30ml／小612.創(chuàng)面的護理2.創(chuàng)面的護理62【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理632.創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理1、抬高肢體，保持關節(jié)各部位尤其是手的功能位和髖關節(jié)外展位，尤其注意肢體末梢循環(huán)情況2、保持敷料清潔和干燥3、適當約束肢體4、定時翻身：最好用翻身床5、用藥護理：注意血液、滲液的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理使用有效、廣譜抗菌素及抗真菌藥物。6、病室溫度：接受暴露療法的病人病室溫度控制在28-32度，濕度50%-60%。2.創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：1、抬高肢體，保64（2）包扎療法的護理【適應癥】：——四肢或軀干的燒傷、需轉(zhuǎn)運的傷員以及無條件使用暴露療法者【方法】：先蓋上一層油紗→厚敷料（2）包扎療法的護理【適應癥】：65燒傷病人的護理8課件66燒傷病人的護理8課件67【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室環(huán)境要求較低【優(yōu)點】：保護創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時引流，對病室68【缺點】：——換藥時痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況【護理要點】：——注意感染征象（體溫、傷區(qū)疼痛、分泌物），及時更換敷料——觀察肢體末梢血液循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動【缺點】：69（3）暴露療法的護理【適應癥】：——不易包扎的部位如頭面、會陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】：使創(chuàng)面保持干燥便于觀察，不易感染節(jié)省敷料（3）暴露療法的護理【適應癥】：70創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

創(chuàng)面可暴露于空氣

或施以藥膏

71燒傷病人的護理8課件72燒傷病人的護理8課件73【缺點】：

護理工作繁重對環(huán)境條件要求高【護理要點】：——控制室溫于28℃～32℃，濕度70%左右；保持創(chuàng)面干燥，隨時用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液；適當約束肢體，防止無意抓傷；翻身床【缺點】：742.創(chuàng)面的護理（4）去痂和植皮的護理（5）感染創(chuàng)面的護理（6）特殊部位燒傷護理2.創(chuàng)面的護理（4）去痂和植皮的護理75（4）去痂和植皮的護理——影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面

（4）去痂和植皮的護理——影響呼吸、血運的焦痂應立即縱行切76燒傷病人的護理8課件77燒傷病人的護理8課件78燒傷病人的護理8課件79燒傷病人的護理8課件80燒傷病人的護理8課件81燒傷病人的護理8課件82（5）感染創(chuàng)面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥（5）感染創(chuàng)面的護理用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織83（6）特殊部位燒傷護理——吸入性損傷：床旁備氣切包、吸痰器等；及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預防肺部感染（6）特殊部位燒傷護理——吸入性損傷：84（二）治療配合補液的護理創(chuàng)面的護理防治感染的護理：——選用有效抗生素；做好消毒隔離工作改善營養(yǎng)狀況

（二）治療配合補液的護理85（三）心理護理（四）健康指導——避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬——及時指導病人進行正確的功能鍛煉（三）心理護理86功能鍛煉對防治燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應能力、增強免疫力有重要作用功能鍛煉對防治燒傷后關節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌87Thankyou！Thankyou！88燒傷病人的護理

燒傷病人的護理

89Selina俞灝明我和春天有個約會Selina俞灝明我和春天有個約會90燒傷病人的護理8課件91燒傷病人的護理8課件92概述燒傷：泛指各種熱力、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。通常，燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱金屬物體所致的組織損傷。嚴重燒傷常危及生命，獲救者多致殘。概述燒傷：泛指各種熱力、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮93燒傷是一種常見損傷，發(fā)病率約為總?cè)丝诘?‰--10‰。幼童、老人及勞動者為易發(fā)人群。最常見者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會場所意外事故的群體燒傷。燒傷是一種常見損傷，發(fā)病率約為總?cè)丝诘?‰--10‰。幼童、94護理評估：1、燒傷程度評估2、病情分期評估護理評估：95【護理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計（一）面積估計1.中國九分法2.手掌法【護理評估】——身體狀況一、燒傷程度估計96燒傷病人的護理8課件97燒傷病人的護理8課件98手掌法手掌法99燒傷面積的計算方法

4．小兒燒傷面積估計：“中國九分法”也基本適用于小兒。應考慮到小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似，但小兒體表面積的特點是頭大下肢小，并隨著年齡的增長，其比例也在不斷改變。（圖－5）可按下列簡易公式計算：頭頸部體表面積（％）＝9％＋（12—年齡）％

雙下肢體表面積（％）＝46％－（12—年齡）％燒傷面積的計算方法4．小兒燒傷面積估計：100舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？56%舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？101【護理評估】——身體狀況（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷：

I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷：深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷【護理評估】——身體狀況（二）深度估計（三度四分法）102僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、無水皰、局部溫度增高、燒灼感3~7天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在I?燒傷103I?燒傷-sunburnI?燒傷-sunburn104淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水皰形成，皰壁較薄、內(nèi)含黃色澄清液體。水皰剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈、感覺過敏、局部溫度增高。如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層105表皮游離大水泡形成基底紅潤痛覺敏感淺Ⅱ?燒傷表皮游離基底紅潤淺Ⅱ?燒傷106燒傷病人的護理8課件107燒傷病人的護理8課件108深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水皰，水皰皮較厚、水皰剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，有拔毛痛、局部溫度略低。有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復需時3~4周，且常有瘢痕增生深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層109表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）表皮松動，積液少基底蒼白110皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水皰，如皮革狀，無彈性，呈蠟白、焦黃色甚至炭化成焦痂。痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管。痛覺消失，無拔毛痛除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨胳Ⅲ?燒傷111燒傷焦痂燒傷焦痂112燒傷病人的護理8課件113燒傷病人的護理8課件114燒傷病人的護理8課件115Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍Ⅲ度燒傷116表皮真皮皮下脂肪肌肉骨胳I?Ⅱ?淺深Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件表皮真皮皮下肌肉骨胳I?Ⅱ?Ⅲ?深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘117燒傷深度估計深度損傷程度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合Ⅰ度表皮層，生發(fā)層健在紅斑、熱、痛、燒灼感2－3天后痊愈，無瘢痕和色素沉著淺Ⅱ度達真皮淺層、乳頭層，生發(fā)層健在劇痛，局部紅腫明顯，水皰大，內(nèi)含淡黃色液體，創(chuàng)面紅潤，潮濕1－2周愈合，一般不瘢痕，多數(shù)有色素沉著深Ⅱ度皮膚真皮層，介于淺Ⅱ度和Ⅲ度之間僅皮膚附件殘存痛覺遲鈍、也可以有水皰，水皰小，皰皮厚，去皰皮后創(chuàng)面微濕、紅白相間，拔毛實驗陽性3－4周愈合，但常有瘢痕增生Ⅲ度全層燒傷甚至達到皮下、肌肉或骨骼。痛覺消失，創(chuàng)面無水皰，呈臘白或焦黃色甚至炭化，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革約2－4周焦痂脫落，出現(xiàn)肉芽組織，除小面積外，一般需要植皮才能愈合燒傷深度估計深度損傷程度臨床表現(xiàn)創(chuàng)面愈合Ⅰ度表皮層，生發(fā)層健118吸入性損傷 吸入性損傷以往稱為“呼吸道燒傷”，是較危重的部位燒傷。現(xiàn)在之所以改為“吸入性損傷”是因其致傷因素不單純由于熱力，燃燒的煙霧含有大量的化學物質(zhì)，可被吸入深達肺泡，這些化學物質(zhì)有局部腐蝕和全身中毒的作用，如co中毒、氰化物等。所以在相對封閉的火災現(xiàn)場，死于吸入性窒息者多于燒傷，合并嚴重吸入性損傷者仍為燒傷救治的突出難題。吸入性損傷 吸入性損傷以往稱為“呼吸道燒傷”，是較危重的部位119吸入性損傷的診斷：1、燃燒現(xiàn)場相對封閉2、呼吸道刺激，咳出炭沫痰，呼吸困難，肺部可有哮鳴音3、面、頸、口鼻周圍常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。吸入性損傷的診斷：120燒傷嚴重程度分類我國常用以下分類法輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積9％以下中度燒傷Ⅱ度燒傷面積10％－29％，或Ⅲ度燒傷面積不足10％重度燒傷燒傷總面積30％－49％，或Ⅲ度燒傷面積10％－19％；或Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷燒傷總面積50％以上；或Ⅲ度燒傷20％以上；或已有嚴重并發(fā)癥。燒傷嚴重程度分類我國常用以下分類法輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積9％以121二、病程分期估計休克期36-48小時感染期2--4周修復期二、病程分期估計休克期感染期修復期1221.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時是休克的危險期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始，2-3小時最快，8小時達高峰，12-36小時減緩，48小時候趨于穩(wěn)定并開始回吸收1.急性體液滲出期（休克期）嚴重燒傷后，最早的反應是體液滲1232.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合感染是燒傷病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生皮膚缺損壞死組織循環(huán)障礙機體防御力痂下感染2.感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合皮膚缺損124燒傷病人的護理8課件1253.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始淺度燒傷多能自行修復：3-7天痊愈，不留瘢痕淺Ⅱ?燒傷：2周左右痊愈，不留瘢痕深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復：3-4周痊愈，可留有瘢痕。Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復：瘢痕攣縮、肢體畸形和功能障礙。修復期重點是對創(chuàng)面進行修復，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.修復期炎癥反應的同時，組織修復也已開始126【護理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關皮膚完整性受損：與創(chuàng)面燒傷、失去皮膚屏障有關體液不足：與體液滲出、血容量減少有關軀體移動障礙：與肢體燒傷、疼痛、功能障礙有關有感染的危險：與失去皮膚屏障、免疫低下有關營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關自我形象紊亂：與畸形、肢體功能改變有關恐懼：燒傷場面刺激、特殊部位燒傷，害怕畸形、功能障礙有關【護理診斷】：疼痛：與創(chuàng)面燒傷、局部炎癥有關127【護理措施】【護理措施】128（一）現(xiàn)場急救護理（一）現(xiàn)場急救護理1291.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火113化學燒傷：立即用水反復沖洗干凈，盡快縮短化學劑接觸皮膚的時間116電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線117如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面1.迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓130Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthAlwayscoveryourfacewithyo131Smokerises,sogetdown,staylowandgo.

Smokerises,sogetdown,stay132Cooltheburn112Cooltheburn11213333back33back134燒傷病人的護理8課件1352.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

2.搶救生命（參考創(chuàng)傷急救）

1363.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：呼吸道燒傷面頸部燒傷、喉頭水腫昏迷者【方法】：——氣管插管、切開，給氧3.保持呼吸道通暢以下情況特別注意：137燒傷病人的護理8課件1384.創(chuàng)面包扎保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹4.創(chuàng)面包扎保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷1395.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料5.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液1406.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運嚴重病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢T:transfusion輸血,輸液V:vitalsign生命體征6.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運141【護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理（二）治療配合（三）心理護理（四）健康指導【護理措施】（一）現(xiàn)場急救護理142（二）治療配合1.補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標（二）治療配合1.補液的護理143（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）

=

燒傷面積（%）

×體重（kg）×

1.5ml

+2000ml燒傷面積指Ⅱ?及Ⅲ?燒傷

系數(shù)：成人1.5ml，兒童1.8ml，嬰兒2.0ml

生理需要量：成人2000ml，兒童60~90ml/kg，嬰兒100ml/kg（1）補液量估計第1個24h補液量（已喪失量）144（2）液體種類晶體液：平衡鹽溶液：首選，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液：血漿、白蛋白：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml（2）液體種類晶體液：145（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——前8小時：1/2已喪失量+1/3生理需要量——后16小時：1/2已喪失量+2/3生理需要量第二個24小時：——1/2已喪失量+生理需要量（3）液體的安排膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）146舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？應補膠體和電解質(zhì)液？ 膠體電解質(zhì)液水？總量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml舉例燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.60*50*1147（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，見尿補鉀（4）補液原則——先快后慢，先鹽后糖，148（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30ml／小時，小兒﹥1ml／Kg＊小時（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者，﹥20ml／小時即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④病人安靜，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，CVP正常

——以上情況說明血容量已基本恢復（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標①尿量：成人﹥30ml／小1492.創(chuàng)面的護理2.創(chuàng)面的護理150【基本原則】：

I?燒傷：無需特殊處理

淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的皰皮

深度燒傷：去痂植皮【基本原則】：I?燒傷：無需特殊處理1512.創(chuàng)面的護理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理：——碘伏消毒，去除異物，剪除破損、撕脫的皰皮，清創(chuàng)術后應注射TAT，及早應用抗生素（2）包扎療法的護理（3）暴露療法的護理1、抬高肢體，保持關節(jié)各部位尤其是手的功能位和髖關節(jié)外展位，尤其注意肢體末梢循環(huán)情況2、保持敷料清潔和干燥3、適當約束肢體4、定時翻身：最好用翻身床5、用藥護理：注意血液、滲液的