心肌病、冠心病2課件

第二十一章心肌病

【教學(xué)內(nèi)容】各種類型心肌病，重點(diǎn)是：原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型(自習(xí)為主)、非致密性心肌病。

【目的要求】1.掌握原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特點(diǎn)、頻譜分析；2.掌握原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病與缺血型心肌病的鑒別診斷（后敘）；3.了解特異性心肌病的主要超聲表現(xiàn)。

第二十一章心肌病【教學(xué)內(nèi)容】1心肌病概論▲心肌病指伴有心功能障礙的心肌疾病▲原因不明性心肌病包括：擴(kuò)張型、肥厚型、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病▲未定型心肌?。悍侵旅苄孕募〔　禺愋孕募〔。河性l(fā)病史的繼發(fā)性心肌病

2第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病

（一）病因、病理：

病因不明，病理變化為彌漫性心肌細(xì)胞變性，壞死和纖維化。分左心型、右心型、全心型。第一節(jié)擴(kuò)張型心肌?。ㄒ唬┎∫?、病理：3血流動(dòng)力學(xué)改變：

心肌彌漫性病變心肌收縮力心排血量心室存余血量心腔擴(kuò)大心衰

二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大關(guān)閉不全

附壁血栓血液淤滯、緩慢血流動(dòng)力學(xué)改變：心肌彌漫性病變心4

（二）超聲檢查方法從二維、M型、頻譜型、彩色多譜勒四個(gè)方面觀察（三）超聲表現(xiàn)

（二）超聲檢查方法5

1、二維超聲心動(dòng)圖：

（1）心腔擴(kuò)大；（2）各房室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減弱；（3）二尖瓣形態(tài)正常，開放幅度極??；（4）可有附壁血栓；（5）心肌纖維化成分增多，背向散射異常。

1、二維超聲心動(dòng)圖：6舒張期

左室長軸切面

舒張期7

二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。

二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。8乳頭肌短軸切面:見整個(gè)左心腔活動(dòng)普遍減弱。乳頭肌短軸切面:見整個(gè)左心腔活動(dòng)普遍減弱。9

心尖四腔切面：可直接觀察到四個(gè)心腔的擴(kuò)張程度，二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜對合不全，有時(shí)可見附壁血栓。心尖四腔切面：102、M型超聲特點(diǎn)：

②二尖瓣波群：

二尖瓣前后葉極易同時(shí)顯示，舒張期二尖瓣顯示為低振幅的雙棱形或單棱型改變。左室流出道增寬。①心底波群：主動(dòng)脈瓣開放幅度<16mm（由于左室射血降低所致），左房擴(kuò)大。

2、M型超聲特點(diǎn)：②二尖瓣波群：二尖瓣前11③心室波群

室間隔及左室后壁厚度正?；蜃儽?，運(yùn)動(dòng)普遍性減弱，收縮期增厚率<30%，左右室擴(kuò)大。④心功能：左室收縮功能明顯減退，限制性充盈異常。③心室波群室間隔及左室后壁厚度正?；蜃儽?，運(yùn)動(dòng)普123、多普勒特征

彩色多普勒：見舒張期左、右房室瓣口血流束顯色暗淡，收縮期左、右房側(cè)有蘭色為主的返流訊號。

3、多普勒特征

彩色多普勒：13

頻譜型：將取樣容積置于二尖瓣及三尖瓣口見舒張期血流速度減慢，收縮期可了解有無返流及嚴(yán)重程度。頻譜型：將取樣容積置于二尖瓣及三尖瓣口見舒張期血流速度14（四）診斷要點(diǎn)

1、各房室腔均有不同程度擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主；2、各瓣膜口開放幅度小，形成大心腔小開口的特征，二尖瓣活動(dòng)曲線呈雙棱形或單棱形改變；3、室壁活動(dòng)彌漫性減弱；4、多普勒檢查見各瓣膜口血流速度低，二、三尖瓣可顯示返流訊號；5、左心收縮、舒張功能減退。（四）診斷要點(diǎn)1、各房室腔均有不同程度擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主15（五）鑒別診斷

主要與缺血型心肌?。ü谛牟⌒乃ィ╄b別。（六）臨床價(jià)值（五）鑒別診斷16第二節(jié)肥厚型心肌病

1、病因與病理解剖：

★病因不明，常有家族史，可能與遺傳有關(guān)★室間隔與左室后壁非對稱性肥厚★舒張功能減退、心排血量減少★

分型：梗阻型、非梗阻型第二節(jié)肥厚型心肌病1、病因與病理解剖：★病因不172、血流動(dòng)力學(xué)改變：

左室流出道梗阻左室排血受阻

左心衰

猝死

2、血流動(dòng)力學(xué)改變：左室流出道梗阻左室排血受阻左心衰18（二）檢查方法1、二維超聲：左室長軸切面、短軸切面2、M型超聲3、多譜勒超聲（二）檢查方法19

（三）超聲表現(xiàn)(1)梗阻型

①切面超聲特征：取各切面觀察

◆室間隔上段增厚＞15mm;◆室間隔異常增厚部位突入左室流出道使之狹窄;◆病變心肌回聲增強(qiáng)，呈強(qiáng)弱不等的顆?；虬唿c(diǎn)狀回聲;

（三）超聲表現(xiàn)20◆二尖瓣收縮期瓣體由于左室流出道的負(fù)壓吸引向前移動(dòng)，膨向室間隔；

◆乳頭肌肥厚、位置前移，有時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全征象。

◆二尖瓣收縮期瓣體由于左室流出道的負(fù)壓吸引向前移動(dòng)，膨向室間21

（2）非梗阻型

室間隔均勻性增厚（或心尖部肥厚），無左室流出道梗阻。

（2）非梗阻型

室間隔均勻性增厚（或心尖22

2、M型超聲特征（1）梗阻型

a、心室波群（2a區(qū)）：

◆室間隔非對稱性增厚

◆室間隔/左室后壁>1.5

◆室間隔運(yùn)動(dòng)幅度低，收縮期增厚率<30%

◆左室腔內(nèi)徑變小

2、M型超聲特征23b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：▼左室流出道狹窄<20mm（正常20-30mm）▼二尖瓣前葉CD段SAM征▼二尖瓣EF斜率減慢、A峰增高b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：24

C、心底波群（4區(qū)）a、主動(dòng)脈瓣收縮中期過早關(guān)閉b、左房內(nèi)徑擴(kuò)大（左房排空指數(shù)減少、MI）（2）非梗阻型1、TVS/LVPW≧1.5；2、EF斜率減慢、無SAM征；3、無LVOT梗阻。C、心底波群（4區(qū)）253、多普勒特征（梗阻型）：

彩色多普勒：在主動(dòng)脈瓣下狹窄的左室流出道內(nèi)血流呈藍(lán)色為主的五彩鑲嵌狀,可并MI。3、多普勒特征（梗阻型）：彩色多普勒：在主動(dòng)脈瓣下狹窄26

頻譜征：將取樣容積置于心尖五腔切面之主動(dòng)脈瓣下之左室流出道內(nèi)，可見負(fù)向高速射流。

頻譜征：27非對稱性肥厚梗阻型心肌病的診斷要點(diǎn)：

1、非對稱性室間隔肥厚，厚度>15mm，室間隔：左室后壁≧1.5;2、左室流出道狹窄，二尖瓣前葉CD段SAM征；3、多普勒檢查可見左室流出道高速射流。4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。

非對稱性肥厚梗阻型心肌病的診斷要點(diǎn)：1、非對稱性室間隔肥厚28鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別1、高血壓病史2、室壁對稱性肥厚（或室間隔增厚≦15mm）3、心肌回聲正常4、無SAM現(xiàn)象鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別29第三節(jié)限制型心肌病★病因不明，可能與感染有關(guān)★心內(nèi)膜---心肌廣泛纖維化限制心室活動(dòng)★心室舒張受限，回心血流受阻

★臨床癥狀類似縮窄性心包炎第三節(jié)限制型心肌病★病因不明，可能與感染有關(guān)30分型：根據(jù)受累部位分型：左室型、右室型、雙室型

根據(jù)心室腔有無閉塞：閉塞型、非閉塞型

分型：31一：病理生理1、壞死期2、血栓形成期3、心肌組織機(jī)化期二、超聲表現(xiàn)：

一：病理生理321、切面超聲特征：（1）心房大、心室小、長徑變短,短徑相對增寬（2）心內(nèi)膜彌漫性增厚(>2mm),顯示為反射增強(qiáng)的致密回聲帶，心肌厚薄不勻，心尖部附壁血栓、閉塞（3）室壁活動(dòng)幅度明顯變?。?）房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、變形、瓣膜對合不全1、切面超聲特征：33

（5）可有心包積液、無心包增厚，腔靜脈和肝靜脈增寬

342、M型超聲特征：

（1）左室收縮期增厚率<30%（2）心功能：EF、FS減低，EF斜率減慢（3）肺動(dòng)脈瓣曲線顯示肺動(dòng)脈高壓改變3、彩色多普勒：可見瓣膜返流征象4、頻譜多普勒：E/A>2（舒張?jiān)缙诔溆俣仍隹欤砥跍p慢）三、鑒別診斷：主要與縮窄性心包炎鑒別（后述）2、M型超聲特征：35第五節(jié)非致密性心肌病▼先天性、未定型▼胚胎時(shí)期心肌正常致密化過程發(fā)生障礙▼合并其他心臟先天性畸形▼亦可合并其他類型心肌病▼不合并其他心臟先天性畸形（孤立型）▼分型：左室型、右室型、雙心室型第五節(jié)非致密性心肌病▼先天性、未定型36（一）病因、病理：▼病因不確定、常有家族史▼胚胎發(fā)育早期：心室肌小梁呈網(wǎng)狀▼冠脈系統(tǒng)形成：心肌逐漸致密化▼心肌致密化過程終止或障礙—心肌層疏松---心功能減低（一）病因、病理：37（二）超聲檢查方法1、二維超聲2、M型超聲3、多譜勒超聲（二）超聲檢查方法38（三）超聲表現(xiàn)1、二維、M型超聲心動(dòng)圖（1）病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔（2）室壁外層變?。?）受累心室增大、血栓、心功能減低

（三）超聲表現(xiàn)39

402、多譜勒超聲（1）彩色多譜勒：▼隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢

2、多譜勒超聲41

▼受累心室房室瓣反流信號▼受累心室房室瓣反流信號42（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜（3）心功能：減低

（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜43（四）診斷要點(diǎn)1、病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔；2、隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢可并血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能減退。（五）鑒別診斷（六）臨床價(jià)值

（四）診斷要點(diǎn)44第二十章冠心病的超聲診斷【教學(xué)內(nèi)容】冠心病的超聲檢查方法、心肌缺血、心肌梗死及并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)、新進(jìn)展?！灸康囊蟆?.掌握冠心病的常用超聲檢查方法、超聲表現(xiàn)及價(jià)值2.熟悉心肌梗死的并發(fā)癥及超聲表現(xiàn)3.了解冠狀動(dòng)脈血供與冠心病的關(guān)系，冠心病的超聲檢查新進(jìn)展。第二十章冠心病的超聲診斷【教學(xué)內(nèi)容】45

第一節(jié)冠狀動(dòng)脈解剖概要左冠竇左冠狀動(dòng)脈各級分支右冠竇右冠狀動(dòng)脈各級分支AO樹枝狀分布第一節(jié)46第二節(jié)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理和病理生理（一）正常冠狀動(dòng)脈血流（CBF）★安靜狀態(tài)下--冠脈血供占每搏輸出量的5%★心臟負(fù)荷加重--耗氧量--冠脈血供增加4～5倍第二節(jié)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理和病理生理47（二）心肌缺血▲冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足▲冠脈血流量減少<30%（冠脈腔面積縮小86%）---無二維超聲心動(dòng)圖異?！诿}血流量減少40%（冠脈腔面積縮小88%）---二維檢出局部節(jié)段收縮異常（二）心肌缺血48▲冠脈血流量減少>50%（冠脈腔面積縮小>88%）

---心電圖ST段降低▲冠脈血流量減少>70%（冠脈管腔幾乎閉塞)

---左心泵血功能異?！锕诿}血流量減少到50%---作為靜息狀態(tài)下二維超聲心動(dòng)圖判斷心肌缺血的閾值▲冠脈血流量減少>50%（冠脈腔面積縮小>88%）--49三、冠狀動(dòng)脈狹窄與側(cè)支循環(huán)心肌缺血取決于:冠脈狹窄程度側(cè)支循環(huán)左旋支和后降支之間通常存在側(cè)支循環(huán)，后壁、下壁心肌缺血或梗死早期二維不典型

三、冠狀動(dòng)脈狹窄與側(cè)支循環(huán)50四、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備及其臨床意義◆冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能---心臟負(fù)荷增加時(shí)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張血流量增加稱之◆冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低---冠狀動(dòng)脈狹窄,狹窄局部不能有效擴(kuò)張◆多種方法測定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能四、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備及其臨床意義51

第三節(jié)檢查方法（一）儀器條件:2.5MHz、可變頻（二）檢查方法：經(jīng)胸探查、左側(cè)臥位常用觀察切面：左室長軸切面二尖瓣口短軸切面乳頭肌短軸切面心尖四腔切面心尖兩腔切面第三節(jié)檢52（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系1、1、九節(jié)段劃分法（簡捷）2、十六節(jié)段劃分法（常用、見圖示）（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系1、1、九節(jié)段劃分法（簡捷）53

54

（四）常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測室壁運(yùn)動(dòng)異常的方法

1、M型超聲心動(dòng)圖測量：室間隔運(yùn)動(dòng)幅度（正常4-8mm）左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度（正常8-14mm）

室壁增厚率≥30%

（四）常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測55

2、二維超聲心動(dòng)圖（1）目測法正常：有規(guī)律地收縮舒張運(yùn)動(dòng)減弱：指局部室壁運(yùn)動(dòng)較正常為弱運(yùn)動(dòng)消失：指局部運(yùn)動(dòng)完全消失，無收縮及舒張運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)：指收縮期局部心室壁向外膨出2、二維超聲心動(dòng)圖56（2）半定量法(觀察室壁運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)正常：1分運(yùn)動(dòng)減低：2分運(yùn)動(dòng)喪失：3分矛盾運(yùn)動(dòng)：4分室壁瘤：5分左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù):全部節(jié)段的記分之和/節(jié)段數(shù)（病變嚴(yán)重程度與左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)呈正比）

（2）半定量法(觀察室壁運(yùn)動(dòng))57

（3）室壁運(yùn)動(dòng)異常檢測1）心內(nèi)膜勾畫法（簡便易行）2）離機(jī)室壁運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)（復(fù)雜、對儀器條件要求高）（3）室壁運(yùn)動(dòng)異常檢測58第四節(jié)冠狀動(dòng)脈檢測（一）二維超聲正常冠狀動(dòng)脈第四節(jié)冠狀動(dòng)脈檢測（一）二維超聲正常冠狀動(dòng)脈59

（二）多譜勒超聲

（二）多譜勒超聲60（三）血管內(nèi)超聲（三）血管內(nèi)超聲61第五節(jié)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)（一）組織多普勒成像（TDI）第五節(jié)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)（一）組織多普勒成像（TDI）62（二）彩色室壁運(yùn)動(dòng)（CK）（三）聲學(xué)密度定量（AD）：亦稱心肌背向散射積分（二）彩色室壁運(yùn)動(dòng)（CK）（三）聲學(xué)密度定量（AD）：亦稱心63

（四）心肌聲學(xué)造影

（四）心肌聲學(xué)造影64（五）三維超聲▼實(shí)時(shí)觀察心臟幾何形態(tài)改變▼豐富的軟件提供左室壁17個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)信息▼定量評估缺血心肌運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域大小、范圍▼檢測左心室收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的同步性（五）三維超聲65

66第六節(jié)心肌缺血

(一)病理生理▼心肌缺血分為:急性、暫時(shí)性、慢性3種▼冠狀A(yù)粥樣硬化斑塊沉著，管壁增厚變窄▼狹窄病變>50%---心肌供血不足---心絞痛▼慢性心肌供血不足---心肌纖維化---心律失常、心衰第六節(jié)心肌缺血(一)病理生理67(二)超聲檢查方法采用九節(jié)段或十六節(jié)段劃分法觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(二)超聲檢查方法68（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動(dòng)圖（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，這是冠心病心肌缺血的一個(gè)重要標(biāo)志；（2）室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，扭動(dòng)狀、牽拉狀；（3）左室形態(tài)失常（心尖擴(kuò)大、圓鈍）；（4）缺血區(qū)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；（5）左房擴(kuò)大（左室舒張末壓增高）。

（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動(dòng)圖69

2、M型表現(xiàn)：

（1）室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度減低，收縮期增厚率<30%,EF斜率↓；

（2）室壁運(yùn)動(dòng)不一致性，缺血心肌收縮時(shí)相慢于正常心??；（3）左室局部收縮功能降低，整體功能可正常。2、M型表現(xiàn)：70

3、多譜勒超聲:（1）二尖瓣血流頻譜：二尖瓣流速充盈指數(shù)E/A<1,（2）組織多普勒：TVI狀態(tài)下E/A<14、其他檢查技術(shù)：CK、負(fù)荷超聲等

（四）臨床意義：1、狹窄病變（冠脈流量）>50%可檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常;2、病變輕微負(fù)荷試驗(yàn)可提高檢出率。3、多譜勒超聲:71第七節(jié)心肌梗塞

（一）病理生理：冠脈閉塞---血流中斷---心肌缺血、壞死---收縮力減弱或消失---心排血量減少---血壓下降---心衰---休克亞急性期或慢性期---壞死心肌纖維化---心肌瘢痕（二）超聲檢查方法

第七節(jié)心肌梗塞（一）病理生理：72（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動(dòng)圖（1）急性心肌梗死：1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常：梗塞部位室壁運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為：無動(dòng)力，低動(dòng)力、矛盾運(yùn)動(dòng)2）梗塞部位心肌回聲由弱漸強(qiáng)3）正常部位心肌代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)4）梗死區(qū)域心功能減低5）心包積液---可有，少量6）右室梗死RVAW矛盾運(yùn)動(dòng)、IVS與LVPW同向運(yùn)動(dòng)（三）超聲表現(xiàn)73心肌病、冠心病2課件74（2）陳舊性心肌梗死：◆前間壁心梗---室壁運(yùn)動(dòng)異常不易恢復(fù)◆下壁心梗---室壁運(yùn)動(dòng)異常部分可恢復(fù)◆梗死面積小---室壁運(yùn)動(dòng)異?？赏耆謴?fù)超聲表現(xiàn)1）心肌疤痕形成：梗塞部位心肌變薄、回聲增強(qiáng)2）局部運(yùn)動(dòng)幅度降低或消失，無矛盾運(yùn)動(dòng)3）梗死面積小局部室壁回聲異常，室壁運(yùn)動(dòng)減弱或正常4）梗死面積大，非梗死區(qū)域代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)

（2）陳舊性心肌梗死：752、M型超聲心動(dòng)圖梗塞部位室壁變薄、搏動(dòng)幅度減低3、CDFI：并發(fā)癥的檢出

4、其他檢查技術(shù)（CK、背向散射、心肌灌注）（四）臨床價(jià)值綜上所述，超聲診斷冠心病最具特征性意義的是：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。2、M型超聲心動(dòng)圖76

第八節(jié)心肌梗死的常見并發(fā)癥

一、室壁瘤:1-3年內(nèi)形成，常見2DE表現(xiàn)：

1）左室壁有局限性膨出；2）室壁瘤常有矛盾運(yùn)動(dòng)；3）室壁瘤開口大，無心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象，瘤壁與室壁相延續(xù)；

4）瘤內(nèi)血流信號與正常方向相反。

第八節(jié)心肌梗死的常見并發(fā)癥一77心尖切面

四腔切面—心尖部室壁瘤兩腔切面—心尖部室壁瘤心尖切面四腔切面—心尖部室壁瘤兩腔切面—心尖部室壁瘤78

二、假性室壁瘤:少見、心室游離壁穿孔、破裂

2D特征：

1、左室腔外囊狀無回聲腔與左室相通；

2、室壁瘤開口小，有心內(nèi)膜中斷現(xiàn)象；

3、瘤內(nèi)可見團(tuán)狀回聲，提示血栓形成；

4、彩色多譜勒顯示左室血流通過瘤頸射入瘤內(nèi)。

注意與真性室壁瘤鑒別

二、假性室壁瘤:少見、心室游離壁穿孔、破裂

2D79三、血栓形成：發(fā)生率25%左右，心尖部多見。超聲表現(xiàn)：1、左室腔內(nèi)較強(qiáng)團(tuán)狀回聲、心尖部多見；

2、邊界清、形態(tài)不規(guī)則；

3、無蒂、附著面廣、活動(dòng)度小；

4、血栓附著處室壁常有明顯運(yùn)動(dòng)異常。四、室間隔穿孔：發(fā)生率低

三、血栓形成：發(fā)生率25%左右，心尖部多見。80五、乳頭肌斷裂：

超聲表現(xiàn)：1、乳頭肌完全斷裂--乳頭肌-腱索馬鞭樣運(yùn)動(dòng)乳頭肌不完全斷裂—二尖瓣連枷樣運(yùn)動(dòng)（脫垂）2、左房、左室擴(kuò)大，正常心肌室壁活動(dòng)增強(qiáng)；

3、彩色多普勒顯示重度二尖瓣返流。

五、乳頭肌斷裂：81二尖瓣后葉脫垂二尖瓣后葉脫垂82

六、乳頭肌功能不全超聲表現(xiàn):⑴乳頭肌反射增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減弱⑵二尖瓣脫垂或下移，收縮期兩瓣尖對合不良⑶左房、左室內(nèi)徑擴(kuò)大⑷彩色多普勒顯示不同程度二尖瓣返流⑸分型（見課本294頁）

六、乳頭肌功能不全83第九節(jié)缺血性心肌病

慢性冠心病的后期表現(xiàn)，2DE表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病。與后者的區(qū)別主要為：

第九節(jié)缺血性心肌病84①有慢性冠狀A(yù)供血不足病史；②室壁有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)；③EF斜率減慢；④節(jié)段性心肌回聲異常。①有慢性冠狀A(yù)供血不足病史；85

重點(diǎn)掌握

1、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的M型、二維超聲表現(xiàn)；

2、非對稱性肥厚梗阻型心肌病的M型、二維超聲表現(xiàn)、多譜勒特征；

3、限制型心肌病與縮窄性心包炎的超聲鑒別診斷；

4、超聲診斷冠心病最具特征性意義的是什么？

5、冠心病---室壁瘤的二維超聲表現(xiàn)；

6、缺血性與擴(kuò)張型心肌病的鑒別診斷。

重點(diǎn)掌握

1、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的M型、二維超聲表現(xiàn)；

86第二十一章心肌病

【教學(xué)內(nèi)容】各種類型心肌病，重點(diǎn)是：原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型(自習(xí)為主)、非致密性心肌病。

【目的要求】1.掌握原發(fā)性擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、非致密性心肌病的2DE、M型、CDFI特點(diǎn)、頻譜分析；2.掌握原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病與缺血型心肌病的鑒別診斷（后敘）；3.了解特異性心肌病的主要超聲表現(xiàn)。

第二十一章心肌病【教學(xué)內(nèi)容】87心肌病概論▲心肌病指伴有心功能障礙的心肌疾病▲原因不明性心肌病包括：擴(kuò)張型、肥厚型、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病▲未定型心肌?。悍侵旅苄孕募〔　禺愋孕募〔。河性l(fā)病史的繼發(fā)性心肌病

88第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病

（一）病因、病理：

病因不明，病理變化為彌漫性心肌細(xì)胞變性，壞死和纖維化。分左心型、右心型、全心型。第一節(jié)擴(kuò)張型心肌?。ㄒ唬┎∫?、病理：89血流動(dòng)力學(xué)改變：

心肌彌漫性病變心肌收縮力心排血量心室存余血量心腔擴(kuò)大心衰

二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大關(guān)閉不全

附壁血栓血液淤滯、緩慢血流動(dòng)力學(xué)改變：心肌彌漫性病變心90

（二）超聲檢查方法從二維、M型、頻譜型、彩色多譜勒四個(gè)方面觀察（三）超聲表現(xiàn)

（二）超聲檢查方法91

1、二維超聲心動(dòng)圖：

（1）心腔擴(kuò)大；（2）各房室壁運(yùn)動(dòng)幅度彌漫性減弱；（3）二尖瓣形態(tài)正常，開放幅度極?。唬?）可有附壁血栓；（5）心肌纖維化成分增多，背向散射異常。

1、二維超聲心動(dòng)圖：92舒張期

左室長軸切面

舒張期93

二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。

二尖瓣口短軸切面：可見大心腔小開口的特征。94乳頭肌短軸切面:見整個(gè)左心腔活動(dòng)普遍減弱。乳頭肌短軸切面:見整個(gè)左心腔活動(dòng)普遍減弱。95

心尖四腔切面：可直接觀察到四個(gè)心腔的擴(kuò)張程度，二、三尖瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣膜對合不全，有時(shí)可見附壁血栓。心尖四腔切面：962、M型超聲特點(diǎn)：

②二尖瓣波群：

二尖瓣前后葉極易同時(shí)顯示，舒張期二尖瓣顯示為低振幅的雙棱形或單棱型改變。左室流出道增寬。①心底波群：主動(dòng)脈瓣開放幅度<16mm（由于左室射血降低所致），左房擴(kuò)大。

2、M型超聲特點(diǎn)：②二尖瓣波群：二尖瓣前97③心室波群

室間隔及左室后壁厚度正?；蜃儽?，運(yùn)動(dòng)普遍性減弱，收縮期增厚率<30%，左右室擴(kuò)大。④心功能：左室收縮功能明顯減退，限制性充盈異常。③心室波群室間隔及左室后壁厚度正?；蜃儽?，運(yùn)動(dòng)普983、多普勒特征

彩色多普勒：見舒張期左、右房室瓣口血流束顯色暗淡，收縮期左、右房側(cè)有蘭色為主的返流訊號。

3、多普勒特征

彩色多普勒：99

頻譜型：將取樣容積置于二尖瓣及三尖瓣口見舒張期血流速度減慢，收縮期可了解有無返流及嚴(yán)重程度。頻譜型：將取樣容積置于二尖瓣及三尖瓣口見舒張期血流速度100（四）診斷要點(diǎn)

1、各房室腔均有不同程度擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主；2、各瓣膜口開放幅度小，形成大心腔小開口的特征，二尖瓣活動(dòng)曲線呈雙棱形或單棱形改變；3、室壁活動(dòng)彌漫性減弱；4、多普勒檢查見各瓣膜口血流速度低，二、三尖瓣可顯示返流訊號；5、左心收縮、舒張功能減退。（四）診斷要點(diǎn)1、各房室腔均有不同程度擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為主101（五）鑒別診斷

主要與缺血型心肌病（冠心病心衰）鑒別。（六）臨床價(jià)值（五）鑒別診斷102第二節(jié)肥厚型心肌病

1、病因與病理解剖：

★病因不明，常有家族史，可能與遺傳有關(guān)★室間隔與左室后壁非對稱性肥厚★舒張功能減退、心排血量減少★

分型：梗阻型、非梗阻型第二節(jié)肥厚型心肌病1、病因與病理解剖：★病因不1032、血流動(dòng)力學(xué)改變：

左室流出道梗阻左室排血受阻

左心衰

猝死

2、血流動(dòng)力學(xué)改變：左室流出道梗阻左室排血受阻左心衰104（二）檢查方法1、二維超聲：左室長軸切面、短軸切面2、M型超聲3、多譜勒超聲（二）檢查方法105

（三）超聲表現(xiàn)(1)梗阻型

①切面超聲特征：取各切面觀察

◆室間隔上段增厚＞15mm;◆室間隔異常增厚部位突入左室流出道使之狹窄;◆病變心肌回聲增強(qiáng)，呈強(qiáng)弱不等的顆?；虬唿c(diǎn)狀回聲;

（三）超聲表現(xiàn)106◆二尖瓣收縮期瓣體由于左室流出道的負(fù)壓吸引向前移動(dòng)，膨向室間隔；

◆乳頭肌肥厚、位置前移，有時(shí)可出現(xiàn)二尖瓣脫垂及關(guān)閉不全征象。

◆二尖瓣收縮期瓣體由于左室流出道的負(fù)壓吸引向前移動(dòng)，膨向室間107

（2）非梗阻型

室間隔均勻性增厚（或心尖部肥厚），無左室流出道梗阻。

（2）非梗阻型

室間隔均勻性增厚（或心尖108

2、M型超聲特征（1）梗阻型

a、心室波群（2a區(qū)）：

◆室間隔非對稱性增厚

◆室間隔/左室后壁>1.5

◆室間隔運(yùn)動(dòng)幅度低，收縮期增厚率<30%

◆左室腔內(nèi)徑變小

2、M型超聲特征109b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：▼左室流出道狹窄<20mm（正常20-30mm）▼二尖瓣前葉CD段SAM征▼二尖瓣EF斜率減慢、A峰增高b.二尖瓣前后葉波群（2b區(qū)）：110

C、心底波群（4區(qū)）a、主動(dòng)脈瓣收縮中期過早關(guān)閉b、左房內(nèi)徑擴(kuò)大（左房排空指數(shù)減少、MI）（2）非梗阻型1、TVS/LVPW≧1.5；2、EF斜率減慢、無SAM征；3、無LVOT梗阻。C、心底波群（4區(qū)）1113、多普勒特征（梗阻型）：

彩色多普勒：在主動(dòng)脈瓣下狹窄的左室流出道內(nèi)血流呈藍(lán)色為主的五彩鑲嵌狀,可并MI。3、多普勒特征（梗阻型）：彩色多普勒：在主動(dòng)脈瓣下狹窄112

頻譜征：將取樣容積置于心尖五腔切面之主動(dòng)脈瓣下之左室流出道內(nèi)，可見負(fù)向高速射流。

頻譜征：113非對稱性肥厚梗阻型心肌病的診斷要點(diǎn)：

1、非對稱性室間隔肥厚，厚度>15mm，室間隔：左室后壁≧1.5;2、左室流出道狹窄，二尖瓣前葉CD段SAM征；3、多普勒檢查可見左室流出道高速射流。4、排除引起左室心肌肥厚的其它疾病。

非對稱性肥厚梗阻型心肌病的診斷要點(diǎn)：1、非對稱性室間隔肥厚114鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別1、高血壓病史2、室壁對稱性肥厚（或室間隔增厚≦15mm）3、心肌回聲正常4、無SAM現(xiàn)象鑒別診斷：主要與高血壓性心臟病鑒別115第三節(jié)限制型心肌病★病因不明，可能與感染有關(guān)★心內(nèi)膜---心肌廣泛纖維化限制心室活動(dòng)★心室舒張受限，回心血流受阻

★臨床癥狀類似縮窄性心包炎第三節(jié)限制型心肌病★病因不明，可能與感染有關(guān)116分型：根據(jù)受累部位分型：左室型、右室型、雙室型

根據(jù)心室腔有無閉塞：閉塞型、非閉塞型

分型：117一：病理生理1、壞死期2、血栓形成期3、心肌組織機(jī)化期二、超聲表現(xiàn)：

一：病理生理1181、切面超聲特征：（1）心房大、心室小、長徑變短,短徑相對增寬（2）心內(nèi)膜彌漫性增厚(>2mm),顯示為反射增強(qiáng)的致密回聲帶，心肌厚薄不勻，心尖部附壁血栓、閉塞（3）室壁活動(dòng)幅度明顯變?。?）房室瓣及瓣下結(jié)構(gòu)增厚、變形、瓣膜對合不全1、切面超聲特征：119

（5）可有心包積液、無心包增厚，腔靜脈和肝靜脈增寬

1202、M型超聲特征：

（1）左室收縮期增厚率<30%（2）心功能：EF、FS減低，EF斜率減慢（3）肺動(dòng)脈瓣曲線顯示肺動(dòng)脈高壓改變3、彩色多普勒：可見瓣膜返流征象4、頻譜多普勒：E/A>2（舒張?jiān)缙诔溆俣仍隹?，晚期減慢）三、鑒別診斷：主要與縮窄性心包炎鑒別（后述）2、M型超聲特征：121第五節(jié)非致密性心肌病▼先天性、未定型▼胚胎時(shí)期心肌正常致密化過程發(fā)生障礙▼合并其他心臟先天性畸形▼亦可合并其他類型心肌病▼不合并其他心臟先天性畸形（孤立型）▼分型：左室型、右室型、雙心室型第五節(jié)非致密性心肌病▼先天性、未定型122（一）病因、病理：▼病因不確定、常有家族史▼胚胎發(fā)育早期：心室肌小梁呈網(wǎng)狀▼冠脈系統(tǒng)形成：心肌逐漸致密化▼心肌致密化過程終止或障礙—心肌層疏松---心功能減低（一）病因、病理：123（二）超聲檢查方法1、二維超聲2、M型超聲3、多譜勒超聲（二）超聲檢查方法124（三）超聲表現(xiàn)1、二維、M型超聲心動(dòng)圖（1）病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔（2）室壁外層變?。?）受累心室增大、血栓、心功能減低

（三）超聲表現(xiàn)125

1262、多譜勒超聲（1）彩色多譜勒：▼隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢

2、多譜勒超聲127

▼受累心室房室瓣反流信號▼受累心室房室瓣反流信號128（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜（3）心功能：減低

（2）頻譜多普勒：受累心室房室瓣反流頻譜129（四）診斷要點(diǎn)1、病變部位心內(nèi)膜--心肌呈網(wǎng)格狀突向心腔；2、隱窩內(nèi)血液與心室腔相通、血流緩慢可并血栓形成；3、受累心室房室瓣反流；4、受累心室心功能減退。（五）鑒別診斷（六）臨床價(jià)值

（四）診斷要點(diǎn)130第二十章冠心病的超聲診斷【教學(xué)內(nèi)容】冠心病的超聲檢查方法、心肌缺血、心肌梗死及并發(fā)癥的超聲表現(xiàn)、新進(jìn)展?！灸康囊蟆?.掌握冠心病的常用超聲檢查方法、超聲表現(xiàn)及價(jià)值2.熟悉心肌梗死的并發(fā)癥及超聲表現(xiàn)3.了解冠狀動(dòng)脈血供與冠心病的關(guān)系，冠心病的超聲檢查新進(jìn)展。第二十章冠心病的超聲診斷【教學(xué)內(nèi)容】131

第一節(jié)冠狀動(dòng)脈解剖概要左冠竇左冠狀動(dòng)脈各級分支右冠竇右冠狀動(dòng)脈各級分支AO樹枝狀分布第一節(jié)132第二節(jié)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理和病理生理（一）正常冠狀動(dòng)脈血流（CBF）★安靜狀態(tài)下--冠脈血供占每搏輸出量的5%★心臟負(fù)荷加重--耗氧量--冠脈血供增加4～5倍第二節(jié)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的生理和病理生理133（二）心肌缺血▲冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足▲冠脈血流量減少<30%（冠脈腔面積縮小86%）---無二維超聲心動(dòng)圖異?！诿}血流量減少40%（冠脈腔面積縮小88%）---二維檢出局部節(jié)段收縮異常（二）心肌缺血134▲冠脈血流量減少>50%（冠脈腔面積縮小>88%）

---心電圖ST段降低▲冠脈血流量減少>70%（冠脈管腔幾乎閉塞)

---左心泵血功能異?！锕诿}血流量減少到50%---作為靜息狀態(tài)下二維超聲心動(dòng)圖判斷心肌缺血的閾值▲冠脈血流量減少>50%（冠脈腔面積縮小>88%）--135三、冠狀動(dòng)脈狹窄與側(cè)支循環(huán)心肌缺血取決于:冠脈狹窄程度側(cè)支循環(huán)左旋支和后降支之間通常存在側(cè)支循環(huán)，后壁、下壁心肌缺血或梗死早期二維不典型

三、冠狀動(dòng)脈狹窄與側(cè)支循環(huán)136四、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備及其臨床意義◆冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能---心臟負(fù)荷增加時(shí)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張血流量增加稱之◆冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低---冠狀動(dòng)脈狹窄,狹窄局部不能有效擴(kuò)張◆多種方法測定冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能四、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備及其臨床意義137

第三節(jié)檢查方法（一）儀器條件:2.5MHz、可變頻（二）檢查方法：經(jīng)胸探查、左側(cè)臥位常用觀察切面：左室長軸切面二尖瓣口短軸切面乳頭肌短軸切面心尖四腔切面心尖兩腔切面第三節(jié)檢138（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系1、1、九節(jié)段劃分法（簡捷）2、十六節(jié)段劃分法（常用、見圖示）（三）室壁節(jié)段與冠脈供血的關(guān)系1、1、九節(jié)段劃分法（簡捷）139

140

（四）常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測室壁運(yùn)動(dòng)異常的方法

1、M型超聲心動(dòng)圖測量：室間隔運(yùn)動(dòng)幅度（正常4-8mm）左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度（正常8-14mm）

室壁增厚率≥30%

（四）常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測141

2、二維超聲心動(dòng)圖（1）目測法正常：有規(guī)律地收縮舒張運(yùn)動(dòng)減弱：指局部室壁運(yùn)動(dòng)較正常為弱運(yùn)動(dòng)消失：指局部運(yùn)動(dòng)完全消失，無收縮及舒張運(yùn)動(dòng)矛盾運(yùn)動(dòng)：指收縮期局部心室壁向外膨出2、二維超聲心動(dòng)圖142（2）半定量法(觀察室壁運(yùn)動(dòng))運(yùn)動(dòng)正常：1分運(yùn)動(dòng)減低：2分運(yùn)動(dòng)喪失：3分矛盾運(yùn)動(dòng)：4分室壁瘤：5分左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù):全部節(jié)段的記分之和/節(jié)段數(shù)（病變嚴(yán)重程度與左室壁運(yùn)動(dòng)指數(shù)呈正比）

（2）半定量法(觀察室壁運(yùn)動(dòng))143

（3）室壁運(yùn)動(dòng)異常檢測1）心內(nèi)膜勾畫法（簡便易行）2）離機(jī)室壁運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)（復(fù)雜、對儀器條件要求高）（3）室壁運(yùn)動(dòng)異常檢測144第四節(jié)冠狀動(dòng)脈檢測（一）二維超聲正常冠狀動(dòng)脈第四節(jié)冠狀動(dòng)脈檢測（一）二維超聲正常冠狀動(dòng)脈145

（二）多譜勒超聲

（二）多譜勒超聲146（三）血管內(nèi)超聲（三）血管內(nèi)超聲147第五節(jié)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)（一）組織多普勒成像（TDI）第五節(jié)超聲心動(dòng)圖新技術(shù)（一）組織多普勒成像（TDI）148（二）彩色室壁運(yùn)動(dòng)（CK）（三）聲學(xué)密度定量（AD）：亦稱心肌背向散射積分（二）彩色室壁運(yùn)動(dòng)（CK）（三）聲學(xué)密度定量（AD）：亦稱心149

（四）心肌聲學(xué)造影

（四）心肌聲學(xué)造影150（五）三維超聲▼實(shí)時(shí)觀察心臟幾何形態(tài)改變▼豐富的軟件提供左室壁17個(gè)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)信息▼定量評估缺血心肌運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域大小、范圍▼檢測左心室收縮、舒張運(yùn)動(dòng)的同步性（五）三維超聲151

152第六節(jié)心肌缺血

(一)病理生理▼心肌缺血分為:急性、暫時(shí)性、慢性3種▼冠狀A(yù)粥樣硬化斑塊沉著，管壁增厚變窄▼狹窄病變>50%---心肌供血不足---心絞痛▼慢性心肌供血不足---心肌纖維化---心律失常、心衰第六節(jié)心肌缺血(一)病理生理153(二)超聲檢查方法采用九節(jié)段或十六節(jié)段劃分法觀察室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常(二)超聲檢查方法154（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動(dòng)圖（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，這是冠心病心肌缺血的一個(gè)重要標(biāo)志；（2）室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，扭動(dòng)狀、牽拉狀；（3）左室形態(tài)失常（心尖擴(kuò)大、圓鈍）；（4）缺血區(qū)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；（5）左房擴(kuò)大（左室舒張末壓增高）。

（三）超聲表現(xiàn)1、二維超聲心動(dòng)圖155

2、M型表現(xiàn)：

（1）室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度減低，收縮期增厚率<30%,EF斜率↓；

（2）室壁運(yùn)動(dòng)不一致性，缺血心肌收縮時(shí)相慢于正常心??；（3）左室局部收縮功能降低，整體功能可正常。2、M型表現(xiàn)：156

3、多譜勒超聲:（1）二尖瓣血流頻譜：二尖瓣流速充盈指數(shù)E/A<1,（2）組織多普勒：TVI狀態(tài)下E/A<14、其他檢查技術(shù)：CK、負(fù)荷超聲等

（四）臨床意義：1、狹窄病變（冠脈流量）>50%可檢出室壁運(yùn)動(dòng)異常;2、病變輕微負(fù)荷試驗(yàn)可提高檢出率。3、多譜勒超聲:157第七節(jié)心肌梗塞

（一）病理生理：冠脈閉塞---血流中斷---心肌缺血、壞死---收縮力減弱或消失---心排血量減少---血壓下降---心衰---休克亞急性期或慢性期---