滋養(yǎng)細胞疾病課件

第三十六章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦產(chǎn)科教授吳英杰第三十六章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和一類少見的胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。足月妊娠妊娠流產(chǎn)絨癌異位妊娠葡萄胎侵蝕性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病第一節(jié)

葡萄胎第一節(jié)

葡萄胎，亦稱水泡狀胎塊，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩類，其中大多數(shù)為完全性葡萄胎，有較高的惡變率，部分性者惡變的較罕見。葡萄胎，亦稱水泡狀胎塊，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常

流行病學病因流行病學

葡萄胎的發(fā)生率有明顯的地域差別，而且患過一次葡萄胎，1-3%的病例可第二次發(fā)生，較第一次葡萄胎的發(fā)生率高40倍。葡萄胎的病因不明，病例對照研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟、年齡有關(guān)。其中年齡是一顯著相關(guān)因素，年齡大于40歲、小與20歲者葡萄胎的發(fā)生率明顯升高。

病理病理

1、肉眼觀

葡萄樣水泡大小不一，璧薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，絨毛干將水泡相連成串，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。完全性葡萄胎時整個宮腔充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物；部分性葡萄胎僅部分胎盤絨毛發(fā)生水變、胎兒多已死亡。胎兒與部分性葡萄胎并存時，有三倍體特征，包括IUGR、多發(fā)性先天性畸形如并指、并趾和腦積水。

2、組織學特點（1）滋養(yǎng)細胞增生（2）絨毛間質(zhì)水腫（3）間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失3、卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫，由于滋養(yǎng)細胞顯著增生，產(chǎn)生大量HCG，刺激卵泡內(nèi)膜細胞，使發(fā)生黃素化而形成囊腫。雙側(cè)、大小不等，表面光滑，璧薄，切面多房，囊液清、淡黃色。2、組織學特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1、停經(jīng)后陰道流血最常見癥狀，一般在停經(jīng)2-4個月后，腹痛不明顯。

2. 子宮異常增大、變軟

3. 卵巢黃素化囊腫一般無癥狀，急性扭轉(zhuǎn)時可腹痛，葡萄胎清除后2-4個月內(nèi)自趨消退。

4. 妊娠嘔吐及妊高征征象

5. 甲狀腺功能亢進現(xiàn)象

6、滋養(yǎng)細胞肺栓塞葡萄胎排空宮腔后，2%患者可出現(xiàn)栓塞癥狀，經(jīng)治療后一般在72小時內(nèi)恢復。

診斷診斷

根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，可疑診為葡萄胎。若在陰道血中查到水泡狀組織，基本可以確診。當診斷有疑問時應(yīng)做以下輔助檢查：1、絨毛膜促性腺激素測定2、超聲檢查（1）B超呈落雪樣改變，無妊娠囊，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心波動征（2）超聲多普勒探測胎心

鑒別診斷鑒別診斷1、流產(chǎn)2、雙胎3、羊水過多1、流產(chǎn)預后完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險，尤其是具有高危因素者：1、HCG>100000IU/L2、子宮明顯大于妊娠月份，黃素化囊腫直徑6CM3、年齡大于40歲者。葡萄胎清宮后HCG的消退規(guī)律對預測預后很重要，正常時應(yīng)穩(wěn)定下降，平均在清宮后8周降至不可測出水平，最長不超過12-14周。如果葡萄胎完全排空后3個月，HCG仍陽性，稱持續(xù)性葡萄胎。預后完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險處理處理

1、清除宮腔內(nèi)容物葡萄胎確診后應(yīng)及時清除宮腔內(nèi)容物，切應(yīng)在輸液、備血的情況下進行。子宮大于妊娠12周者，可吸刮2次，1周后行第二次刮宮，每次刮出物均送病檢。2子宮切除術(shù)3黃素化囊腫的處理

4、預防性化療（1）年齡大于40歲者（2）葡萄胎排出前HCG異常生高者（3）葡萄胎清除后HCG不呈進行性下降（4）子宮明顯大于停經(jīng)月份（5）黃素化囊腫直徑>6cm（6）第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生（7）無條件隨訪者部分性葡萄胎一般不作預防性化療。

4、預防性化療5、隨訪葡萄胎清除后每周一次作HCG定量測定，直到降至正常水平。開始3個月內(nèi)——每周復查一次以后3個月——每半月一次以后6個月——每個月一次第二年——每半年一次，共2年。隨訪期間，應(yīng)注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其它轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦查、B超、X線檢查。葡萄胎清除后應(yīng)避孕2年，且不宜用宮內(nèi)節(jié)育器和避孕藥。5、隨訪第二節(jié)侵蝕性葡萄胎第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎，是指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外或轉(zhuǎn)移至鄰近、遠處器官。多發(fā)生在葡萄胎清除后6個月內(nèi)，主要轉(zhuǎn)移部位是肺和陰道，愈后較好。

病理病理

大體可見水泡狀物或血塊，鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)，這是與絨癌的主要區(qū)別之處。組織學分為3型。1型：肉眼見大量水泡但已侵入子宮肌層或血竇，很少有出血壞死。2型：肉眼見少量或中等量水泡，滋養(yǎng)細胞中度增生，部分細胞分化不良，組織有出血壞死。3型：腫瘤幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細觀察才能見到少量水泡，個別僅在顯微鏡下找到殘存腫大的絨毛，滋養(yǎng)細胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1、原發(fā)灶的表現(xiàn)主要癥狀是陰道不規(guī)則流血，多數(shù)在葡萄胎清除后幾個月開始出現(xiàn)，黃素化囊腫持續(xù)存在，若腫瘤組織穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)最常見部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見。陰道轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為紫蘭色結(jié)節(jié)，腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷。

診斷

診斷

1、病史和臨床表現(xiàn)2、HCG連續(xù)測定3、超聲檢查4、組織學診斷如果在侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻變痕跡，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。若原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一標本中有絨毛結(jié)構(gòu)，即應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。1、病史和臨床表現(xiàn)第三節(jié)

絨毛膜癌第三節(jié)絨毛膜癌

絨癌是一種高度惡性腫瘤，早期即可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次是肺、陰道、腦及肝。妊娠絨癌50%繼發(fā)與葡萄胎（多在胎塊清除后1年以上），發(fā)生于足月分娩或流產(chǎn)各占25%，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。絨癌病理病理

絨癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤，直徑2-10CM，腫瘤可侵犯宮壁、突入宮腔或突出于漿膜層。癌灶呈紫紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)脆，易出血。

鏡下找不到絨毛結(jié)構(gòu)，這是與侵蝕性葡萄胎的主要區(qū)別之處。絨

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1、陰道流血

是最主要癥狀。2、腹痛癌組織侵及子宮壁或?qū)m腔積血可引起下腹脹痛，癌組織穿破子宮壁或轉(zhuǎn)移灶破裂則可引起急性腹痛。3、盆腔腫塊宮內(nèi)病灶、宮旁轉(zhuǎn)移灶或卵巢黃素化囊腫。

4、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)（1）肺轉(zhuǎn)移（2）陰道轉(zhuǎn)移（3）腦轉(zhuǎn)移：常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，是絨癌的主要死因。（4）肝轉(zhuǎn)移：常與肺或陰道轉(zhuǎn)移并存。4、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)診斷

診斷

1、臨床特點凡流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG生高，可診斷為絨癌。葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者——絨癌半年至1年內(nèi)——侵蝕性葡萄胎或絨癌2、HCG測定一般情況下HCG降至正常的時間是

異位妊娠——8~9日足月分娩——12日自然流產(chǎn)——19日人工流產(chǎn)——30日如果超過上述時間，HCG仍持續(xù)在高值并有上升，結(jié)合臨床情況，可診斷為絨癌。疑有腦轉(zhuǎn)移者，可作腰穿測定腦脊液HCG。如果血清與腦脊液HCG比值<20：1，應(yīng)考慮為中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移。

1、臨床特點

3、影像學診斷

B超、X線、CT、MRI。4、組織學診斷若送檢標本中僅見大片分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞以及出血壞死，而未見絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨癌。3、影像學診斷

治療治療

治療原則以化療為主，手術(shù)為輔1、化療常用藥物：5-FU、MTX、CTX、VCR、

CDDP、KSM、Act-D.用藥原則：I期—單藥II~III期—聯(lián)合化療

IV期或耐藥病例—EMA-CO方案副反應(yīng)停藥指征：化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，

HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2~3個療程，隨訪

5年無復發(fā)者為治愈。2、手術(shù)治療原則以化療為主，手術(shù)為輔

隨訪

第1年——每月1次第2~4年內(nèi)——每3個月1次第5年——年1次以后——每兩年1次隨訪第三十六章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦產(chǎn)科教授吳英杰第三十六章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和一類少見的胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。足月妊娠妊娠流產(chǎn)絨癌異位妊娠葡萄胎侵蝕性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細胞疾病是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病第一節(jié)

葡萄胎第一節(jié)

葡萄胎，亦稱水泡狀胎塊，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩類，其中大多數(shù)為完全性葡萄胎，有較高的惡變率，部分性者惡變的較罕見。葡萄胎，亦稱水泡狀胎塊，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞異常

流行病學病因流行病學

葡萄胎的發(fā)生率有明顯的地域差別，而且患過一次葡萄胎，1-3%的病例可第二次發(fā)生，較第一次葡萄胎的發(fā)生率高40倍。葡萄胎的病因不明，病例對照研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟、年齡有關(guān)。其中年齡是一顯著相關(guān)因素，年齡大于40歲、小與20歲者葡萄胎的發(fā)生率明顯升高。

病理病理

1、肉眼觀

葡萄樣水泡大小不一，璧薄、透亮、內(nèi)含粘性液體，絨毛干將水泡相連成串，水泡間空隙充滿血液及凝血塊。完全性葡萄胎時整個宮腔充滿水泡，胎盤絨毛全部受累，無胎兒及其附屬物；部分性葡萄胎僅部分胎盤絨毛發(fā)生水變、胎兒多已死亡。胎兒與部分性葡萄胎并存時，有三倍體特征，包括IUGR、多發(fā)性先天性畸形如并指、并趾和腦積水。

2、組織學特點（1）滋養(yǎng)細胞增生（2）絨毛間質(zhì)水腫（3）間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失3、卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫，由于滋養(yǎng)細胞顯著增生，產(chǎn)生大量HCG，刺激卵泡內(nèi)膜細胞，使發(fā)生黃素化而形成囊腫。雙側(cè)、大小不等，表面光滑，璧薄，切面多房，囊液清、淡黃色。2、組織學特點臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1、停經(jīng)后陰道流血最常見癥狀，一般在停經(jīng)2-4個月后，腹痛不明顯。

2. 子宮異常增大、變軟

3. 卵巢黃素化囊腫一般無癥狀，急性扭轉(zhuǎn)時可腹痛，葡萄胎清除后2-4個月內(nèi)自趨消退。

4. 妊娠嘔吐及妊高征征象

5. 甲狀腺功能亢進現(xiàn)象

6、滋養(yǎng)細胞肺栓塞葡萄胎排空宮腔后，2%患者可出現(xiàn)栓塞癥狀，經(jīng)治療后一般在72小時內(nèi)恢復。

診斷診斷

根據(jù)病史及典型的臨床表現(xiàn)，可疑診為葡萄胎。若在陰道血中查到水泡狀組織，基本可以確診。當診斷有疑問時應(yīng)做以下輔助檢查：1、絨毛膜促性腺激素測定2、超聲檢查（1）B超呈落雪樣改變，無妊娠囊，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心波動征（2）超聲多普勒探測胎心

鑒別診斷鑒別診斷1、流產(chǎn)2、雙胎3、羊水過多1、流產(chǎn)預后完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險，尤其是具有高危因素者：1、HCG>100000IU/L2、子宮明顯大于妊娠月份，黃素化囊腫直徑6CM3、年齡大于40歲者。葡萄胎清宮后HCG的消退規(guī)律對預測預后很重要，正常時應(yīng)穩(wěn)定下降，平均在清宮后8周降至不可測出水平，最長不超過12-14周。如果葡萄胎完全排空后3個月，HCG仍陽性，稱持續(xù)性葡萄胎。預后完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移的潛在危險處理處理

1、清除宮腔內(nèi)容物葡萄胎確診后應(yīng)及時清除宮腔內(nèi)容物，切應(yīng)在輸液、備血的情況下進行。子宮大于妊娠12周者，可吸刮2次，1周后行第二次刮宮，每次刮出物均送病檢。2子宮切除術(shù)3黃素化囊腫的處理

4、預防性化療（1）年齡大于40歲者（2）葡萄胎排出前HCG異常生高者（3）葡萄胎清除后HCG不呈進行性下降（4）子宮明顯大于停經(jīng)月份（5）黃素化囊腫直徑>6cm（6）第二次刮宮仍有滋養(yǎng)細胞高度增生（7）無條件隨訪者部分性葡萄胎一般不作預防性化療。

4、預防性化療5、隨訪葡萄胎清除后每周一次作HCG定量測定，直到降至正常水平。開始3個月內(nèi)——每周復查一次以后3個月——每半月一次以后6個月——每個月一次第二年——每半年一次，共2年。隨訪期間，應(yīng)注意有無異常陰道流血、咳嗽、咯血及其它轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦查、B超、X線檢查。葡萄胎清除后應(yīng)避孕2年，且不宜用宮內(nèi)節(jié)育器和避孕藥。5、隨訪第二節(jié)侵蝕性葡萄胎第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎，是指葡萄胎組織侵入子宮肌層局部，少數(shù)轉(zhuǎn)移至子宮外或轉(zhuǎn)移至鄰近、遠處器官。多發(fā)生在葡萄胎清除后6個月內(nèi)，主要轉(zhuǎn)移部位是肺和陰道，愈后較好。

病理病理

大體可見水泡狀物或血塊，鏡檢有絨毛結(jié)構(gòu)，這是與絨癌的主要區(qū)別之處。組織學分為3型。1型：肉眼見大量水泡但已侵入子宮肌層或血竇，很少有出血壞死。2型：肉眼見少量或中等量水泡，滋養(yǎng)細胞中度增生，部分細胞分化不良，組織有出血壞死。3型：腫瘤幾乎全部為壞死組織和血塊，肉眼仔細觀察才能見到少量水泡，個別僅在顯微鏡下找到殘存腫大的絨毛，滋養(yǎng)細胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

1、原發(fā)灶的表現(xiàn)主要癥狀是陰道不規(guī)則流血，多數(shù)在葡萄胎清除后幾個月開始出現(xiàn)，黃素化囊腫持續(xù)存在，若腫瘤組織穿破子宮，則表現(xiàn)為腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)最常見部位是肺，其次是陰道、宮旁，腦轉(zhuǎn)移少見。陰道轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)為紫蘭色結(jié)節(jié)，腦轉(zhuǎn)移典型病例出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷。

診斷

診斷

1、病史和臨床表現(xiàn)2、HCG連續(xù)測定3、超聲檢查4、組織學診斷如果在侵入子宮肌層或子宮外轉(zhuǎn)移的切片中，見到絨毛結(jié)構(gòu)或絨毛蛻變痕跡，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。若原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶診斷不一致，只要在任一標本中有絨毛結(jié)構(gòu)，即應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。1、病史和臨床表現(xiàn)第三節(jié)

絨毛膜癌第三節(jié)絨毛膜癌

絨癌是一種高度惡性腫瘤，早期即可通過血行轉(zhuǎn)移至全身，破壞組織及器官，引起出血壞死。最常見的轉(zhuǎn)移部位依次是肺、陰道、腦及肝。妊娠絨癌50%繼發(fā)與葡萄胎（多在胎塊清除后1年以上），發(fā)生于足月分娩或流產(chǎn)各占25%，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。絨癌病理病理

絨癌多數(shù)發(fā)生在子宮，但也有未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶而只出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤，直徑2-10CM，腫瘤可侵犯宮壁、突入宮腔或突出于漿膜層。癌灶呈紫紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)脆，易出血。

鏡下找不到絨毛結(jié)構(gòu)，這是與侵蝕性葡萄胎的主要區(qū)別之處。絨

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1、陰道流血

是最主要癥狀。2、腹痛癌組織侵及子宮壁或?qū)m腔積血可引起下腹脹痛，癌組織穿破子宮壁或轉(zhuǎn)移灶破裂則可引起急性腹痛。3、盆腔腫塊宮內(nèi)病灶、宮旁轉(zhuǎn)移灶或卵巢黃素化囊腫