呼吸衰竭陸鑄今課件

呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變1呼衰病理生理氣體彌散障礙

肺部炎癥、肺實(shí)變、肺不張 肺水腫、肺間質(zhì)纖維化，低氧血癥

通氣障礙

呼吸道梗阻，死腔增加 通氣量減少，二氧化碳滯留“泵”衰竭

呼吸肌運(yùn)動(dòng)或控制障礙 呼衰病理生理氣體彌散障礙2呼衰病理生理通氣血流比例失調(diào)

生理死腔增高：肺氣腫，肺血管痙攣 無(wú)效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放血?dú)庾兓?/p>

Pa02<60mmHg PaC02>50mmHg呼衰病理生理通氣血流比例失調(diào)3呼吸衰竭酸堿平衡呼吸衰竭酸堿平衡4呼吸支持治療傳統(tǒng)綜合治療 呼吸道護(hù)理 一般氧療 藥物治療 其它治療（營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理）

特殊治療：呼吸支持及策略呼吸支持治療傳統(tǒng)綜合治療5呼吸道護(hù)理目的：保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂方法：氣道霧化后吸痰：2~6次/d 改變體位，翻身拍背：2~6次/d氣管插管與氣管切開(kāi)護(hù)理 定期氣道培養(yǎng)：1~2周一次呼吸道護(hù)理目的：保持氣流輸送通暢6氣道濕化方法一般病人：

超聲霧化NS20ml/次 慶大霉素5mg/次氣管插管或氣管切開(kāi)：

氣管內(nèi)滴入：

NS0.5~1ml/次 呼吸機(jī)加溫濕化：32～36℃氣道濕化方法一般病人：7藥物治療化痰：沐舒坦15~30mgivgttqd鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣） 氯硝基安定，魯米那，芬太尼碳酸氫鈉（單純呼酸不用）補(bǔ)液：50~70ml/kg/d，1/3~1/5張控制感染，抗心衰，降顱壓，抗驚厥皮質(zhì)激素：大劑量，3~5天藥物治療化痰：沐舒坦15~30mgivgttqd8氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì) 機(jī)體氧儲(chǔ)備很少 腦停氧>5~6min不可逆損害氧療的雙重性：糾正機(jī)體缺氧 氧中毒，氧依賴正確與合理應(yīng)用氧療： 適當(dāng)氧濃度，給氧時(shí)間，氧合情況氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì)9影響氧利用的因素大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q失調(diào)，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb (1gHb攜1.34mlO2，氧溶解度0.003ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內(nèi)窒息影響氧利用的因素大氣性缺氧10給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2可達(dá)30％單純面罩：FiO240~60％頭罩：FiO2在40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法機(jī)械通氣：FiO221～100％高壓氧艙：3倍大氣壓給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2可達(dá)30％11氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留12CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持13CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭14呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器無(wú)創(chuàng)通氣體內(nèi)體外硅膠膜，中空纖維靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣NO，PS

高頻通氣液體通氣機(jī)械通氣呼吸支持方法呼換通ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器無(wú)創(chuàng)通氣體內(nèi)體外15機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管?chē)?yán)重疾病:MOSF,心肺復(fù)蘇其他疾病:重度喉梗阻，顱內(nèi)高壓癥 胸部手術(shù)或外傷血?dú)夥治龇虾羲?biāo)準(zhǔn)

相對(duì)禁忌：氣道異物，肺氣漏機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管16（一）傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法為一類(lèi)傳統(tǒng)和最常用的通氣方法需氣管插管或切開(kāi)通氣模式：CMV，IMV，PTV，······更新通氣參數(shù)：結(jié)合年齡和疾病特點(diǎn)呼吸管理：鎮(zhèn)靜，氣道護(hù)理理想目標(biāo)：自主呼吸適中，人機(jī)合拍 氧合良好，血?dú)夥治稣C(jī)械呼吸的治療作用和副作用（一）傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法為一類(lèi)傳統(tǒng)和最常用的通氣方法17機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣對(duì)生理的影響18通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCV通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCV19VCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×ITVCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITV20定壓通氣時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP定壓通氣時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP21PTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸觸發(fā)同步通氣通氣效率提高：PIP↓，氣道內(nèi)氣體紊流↓，VT↑呼吸功降低↓臨床情況便于觀察不良反應(yīng)下降：循環(huán)障礙，氣漏，慢性肺病 減少藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)靜劑，肌松劑前提：同步通氣反應(yīng)時(shí)間短，自主呼吸節(jié)律及力量注意：同步呼吸觸發(fā)靈敏度PTV-patienttriggerventilati22ASV-adaptivesupportvent預(yù)設(shè)每分通氣量(VE)結(jié)合自主呼吸給予指令通氣，完成VE避免通氣頻率過(guò)快或PEEPi避免死腔通氣過(guò)大通氣狀態(tài)可以調(diào)節(jié)，可以設(shè)定壓力限制預(yù)調(diào)參數(shù)：體重，通氣量比率，壓力限制ASV-adaptivesupportvent預(yù)設(shè)每分23ASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BWVE

%FiO2PEEPASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BW24CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放改善病變肺的氣體交換協(xié)助正常肺泡氣體排空肺容量變化小APRV

(AirwayPressureReleaseVentilation)CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放APRV

(AirwayP25（二）肺保護(hù)通氣(LPV)策略應(yīng)用背景：ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)呼吸相關(guān)肺損傷：加重病情增加病死率？永久性肺損害？（二）肺保護(hù)通氣(LPV)策略應(yīng)用背景：26LPV設(shè)置低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)：<20～30cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量

6～8

ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）70~80mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開(kāi)放5~20cmH2OLPV設(shè)置低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)：<20～3027同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應(yīng)時(shí)間(ms)壓力氣道近端0~-5cmH2O40~100氣流通氣管道0.2L/min5~100腹動(dòng)腹壁表面－40~60胸阻抗前胸壁－40~100NOVA食道 膈神經(jīng)電位即刻同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應(yīng)28ARDS的最佳PEEP選取VPP1PEEPFRCCpARDS+PEEPCpCpARDSARDS的最佳PEEP選取VPP1PEEPFRCCpCpCp29無(wú)創(chuàng)通氣利用面罩、鼻罩、鼻塞進(jìn)行通氣通氣特點(diǎn)：簡(jiǎn)便，不需氣管插管或切開(kāi) 改善通氣和換氣 治療護(hù)理成本低，并發(fā)癥少，可家庭使用 對(duì)危重病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)，病情觀察要求高治療定位：輕至中度呼衰病人通氣模式：NCPAP,BIPAP,NPPV無(wú)創(chuàng)通氣利用面罩、鼻罩、鼻塞進(jìn)行通氣30適用范圍適應(yīng)癥同有創(chuàng)機(jī)械通氣（病情早期為佳）早期呼吸衰竭急性肺損傷新生兒呼吸支持(CPAP)適用范圍適應(yīng)癥同有創(chuàng)機(jī)械通氣（病情早期為佳）31非適應(yīng)癥及注意點(diǎn)不適于：極危重病人，心跳/循環(huán)不穩(wěn)定，MODS 昏迷，無(wú)自主呼吸，神經(jīng)源性呼衰 呼吸道畸形，頜面外傷，上氣道梗阻 需氣道保護(hù)者，如嘔吐，GER，吞咽障礙 其他：已氣切，哮喘持續(xù)狀態(tài)，大手術(shù)慎用：嬰幼兒，不能配合的兒童 氣道分泌物多 睡眠呼吸暫停綜合征非適應(yīng)癥及注意點(diǎn)不適于：極危重病人，心跳/循環(huán)不穩(wěn)定，MOD32高頻通氣一種特殊的機(jī)械通氣1915年提出：Henderson，Chillingwroth1952年首次應(yīng)用：EmersonJ通氣頻率＝生理呼吸的2～25倍(1~20Hz)潮氣量很小，甚至低于解剖死腔(1~5ml/kg)糾正低氧性呼衰效果較好兒科應(yīng)用較多，可與LMV、NO、PLV聯(lián)合應(yīng)用高頻通氣一種特殊的機(jī)械通氣33高頻通氣(HFOV)通氣作用原理尚不十分明確通氣量VE＝f×(Vt)2肺內(nèi)氧合與MAP正相關(guān)潮氣量小，維持肺開(kāi)放狀態(tài)，呼氣主動(dòng)遠(yuǎn)端氣道壓較低,對(duì)心血管系統(tǒng)影響小用于兒科一般呼衰或嚴(yán)重呼衰高頻通氣(HFOV)通氣作用原理尚不十分明確34高頻通氣原理肺泡直接通氣（directalveolarvent）或容積氣流通氣（bulkgasflow）

蜂音彌散效應(yīng)（buzzword）：高頻脈沖或振蕩Taylor氣體擴(kuò)散理論：層流和紊流不均勻速度平面：Hunderson′sspike肺泡高頻振蕩：擺動(dòng)效應(yīng)（pendellufteffect）Kohn孔和Lambert管：氣體交換高頻通氣原理肺泡直接通氣（directalveolarv35高頻通氣種類(lèi)

HFOV

(高頻振蕩)

High-FrequencyOscillatory

VentilationHFJV

(高頻噴射)

High-FrequencyJet

Ventilation

HFPPV

(高頻正壓)

High-FrequencyPositivePressure

Ventilation高頻通氣種類(lèi)HFOV(高頻振蕩)36高頻振蕩通氣（HFOV）氣流發(fā)生器旋轉(zhuǎn)開(kāi)關(guān)病人高頻振蕩通氣（HFOV）氣流旋轉(zhuǎn)開(kāi)關(guān)病人37高頻振蕩通氣（HFOV）病人偏流呼氣閥高頻振蕩通氣（HFOV）病人偏流呼氣閥38高頻通氣分類(lèi)及特點(diǎn)高頻通氣分類(lèi)及特點(diǎn)39高頻通氣的臨床應(yīng)用ARDS/ALI急性肺水腫（非心原性）：神經(jīng)源性重癥感染性肺炎膿毒癥限制性肺?。捍罅扛顾箘?chuàng)傷肺保護(hù)通氣策略PediatrCirtCareMed2000高頻通氣的臨床應(yīng)用ARDS/ALIPediatrCir40HFVHFOV治療呼衰DerdakS等(2019RCT，n=148)

ARDS療效肯定，但死亡率無(wú)下降HIFI治療

HMD報(bào)道(1989):

與CMV比較療效相似，無(wú)顯著差異HFJV治療呼衰 CarlonGC(1983):309例呼衰，療效無(wú)差異 HurstJM(1990):113ARDS，預(yù)后與CMV相似早期應(yīng)用

HFOV的療效？

早產(chǎn)兒，新生兒HFVHFOV治療呼衰DerdakS等(20141

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（

PS缺乏）

HFOV(試驗(yàn))與IMV(對(duì)照)

分析指標(biāo)

氧合，肺炎癥指標(biāo)

HFOV與IMV比較

PaO2:252±73vs.68±8.4mmHg;p<0.001 MPAP:22±2.3vs.34±2.5mmHg;p<0.01

肺mRNA表達(dá) IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-1,↓ET-1,CAM↓K.v.d.H.,PediatrRes2019,55:339-346(Erlangen,Germany)HFOV--氧合效果與炎癥反應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（PS缺乏）K.v.d.H.,Ped42HFV不良反應(yīng)及并發(fā)癥AirLeak無(wú)顯著意義CLD↓？低容量，高PEEP，早產(chǎn)兒IVH無(wú)顯著意義GuyMoriette，BiolNeonate2000;77(suppl1)HFV不良反應(yīng)及并發(fā)癥AirLeak無(wú)顯著意義Guy43HFOV應(yīng)用應(yīng)考慮的因素指征：常頻通氣無(wú)效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易發(fā)生氣壓傷者 呼衰合并心血管功能不穩(wěn)定?HFOV設(shè)置及調(diào)整：Amp,MAP可較高,Freq應(yīng)用中的問(wèn)題：年齡，病種，呼吸機(jī)容量HFOV應(yīng)用應(yīng)考慮的因素指征：常頻通氣無(wú)效的低氧性呼衰44液體通氣

(Perfluorocarbonliquidventilation)將氟碳(PFC)灌入肺內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡復(fù)張PFC具有氧和二氧化碳高溶解度避免肺泡氣液界面，抵銷(xiāo)肺表面張力用于各種嚴(yán)重呼吸衰竭液體通氣

(Perfluorocarbonliquid45以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進(jìn)行氣體交換全氟溴烷（Perflubron）臨床唯一使用PFC

部分液體通氣（PLV）

PLV

ReducedInflationpressureHighinflationpressureCMV降低肺泡表面張力肺膨脹不全區(qū)域復(fù)張降低吸氣末壓減少肺損傷清除細(xì)胞碎屑炎癥滲出物以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進(jìn)行氣體交換部分液46PLV治療研究HirschlRB等（2019） ARDS病人 臨床隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究 CMV與PLV比較病死率：無(wú)顯著差異（AmJRespirCritCareMed2019;165）PLV治療研究HirschlRB等（2019）（Am47PLV治療研究Hirschl等（2019） ARDS病人 表面張力障礙緩解，肺泡復(fù)張，肺順應(yīng)性改善 肺內(nèi)分流下降，氧合指標(biāo)改善 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響

（JAMA2019;275:）PLV治療研究Hirschl等（2019）（JAMA48吸入一氧化氮(NO)降低肺動(dòng)脈壓，改善肺循環(huán)和V/Q吸入濃度5~20ppm（partspermillion）設(shè)備簡(jiǎn)單，易于操作治療PPHN難治性呼衰：ARDS,先天性心臟病吸入NO全身副作用很輕(高鐵血紅蛋白，血小板計(jì)數(shù)，NO2作用)吸入一氧化氮(NO)降低肺動(dòng)脈壓，改善肺循環(huán)和V/49Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGCNO3-NO2-效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞紅細(xì)胞NO作用及代謝（平滑肌，血小板）外部NO吸入Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGC50NOAirO2呼吸機(jī)BlenderFiO2監(jiān)測(cè)NO,NO2監(jiān)測(cè)濕化器氣體回收器吸入NO裝置（機(jī)前接入）呼氣閥NOAirO2呼吸機(jī)BlenderFiO2監(jiān)測(cè)NO,NO51NOAirO2呼吸機(jī)NO,NO2,FiO2監(jiān)測(cè)濕化器氣體回收器吸入NO裝置（機(jī)后接入）呼氣閥NOAirO2呼吸機(jī)NO,NO2,FiO2濕化器氣體吸入52NO臨床應(yīng)用Rossaintetal.（1993） 降低肺動(dòng)脈壓力：37→30mmHg 降低肺血分流：36％→31％ 提高P/F比值:152→199mmHgNEnglJMed1993;328:NO臨床應(yīng)用Rossaintetal.（1993）N53肺表面活性物質(zhì)（PS）主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）降低肺泡表面張力，防止肺萎陷用于早產(chǎn)新生兒HMD和小兒ARDS治療劑量一般為100~200mg/kg藥液經(jīng)氣管插管緩慢注入氣管內(nèi)種類(lèi)：肺表面活性物質(zhì)（PS）主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC54ARDS肺順應(yīng)性變化VPP1P2FRCARDSCpARDS肺順應(yīng)性變化VPP1P2FRCARDSCp55Hermon回顧性分析

Shock,2019,17(4)

ARDS患兒用豬或牛肺PS（50～100mg/kg）治療24小時(shí)OI顯著下降M?lleretalRCT研究

IntensiveCareMed,2019,29(3)

PS治療兒童嚴(yán)重ARDS氣管內(nèi)注入牛肺PS100mg/kg2小時(shí)PaO2/FiO2顯著升高48小時(shí)療效明顯下降者，第二次治療無(wú)效

PS臨床研究Hermon回顧性分析Shock,20156PS治療存在的問(wèn)題肺泡內(nèi)PS功能抑制：感染，MVPS代謝池功能障礙或喪失外源性PS治療ARDS的療效尚未得到肯定將PS注入受損和萎陷的肺泡較難實(shí)現(xiàn)PS治療存在的問(wèn)題肺泡內(nèi)PS功能抑制：感染，MV57體外膜肺（ECMO）屬于ECLS支持治療的一種類(lèi)型半透膜氧合－體外循環(huán)技術(shù)的結(jié)合目前唯一不依賴肺進(jìn)行的有創(chuàng)呼吸支持支持模式主要有兩種：V－A,V－V主要用于嚴(yán)重呼吸衰竭，心肺衰竭技術(shù)要求較高，代價(jià)昂貴，并發(fā)癥較嚴(yán)重:內(nèi)臟出血，血栓形成，栓塞，血行感染體外膜肺（ECMO）屬于ECLS支持治療的一種類(lèi)型58ECLS概念Extra-CorporealLifeSupport是一種體外心肺分流治療提供心肺功能支持目的：體外提供動(dòng)脈化血流 維持正常氧輸送ECLSECLS概念Extra-CorporealLifeSup59ECLS發(fā)展簡(jiǎn)史1885VonFrey和Cruber:首次體外氧合試驗(yàn)1937Gibbon:人工心肺機(jī)心臟手術(shù)1972Hill等：ECMO用于臨床1976Bartlett等：新生兒嚴(yán)重呼衰，治療存活1970s~1990s：ECLS技術(shù)改進(jìn)，病死率下降ECLS發(fā)展簡(jiǎn)史1885VonFrey和Cruber:60新生兒的入選條件OI≥40的心肺衰竭沒(méi)有嚴(yán)重的心臟缺陷沒(méi)有致命的染色體異?？赡娴姆闻K或心臟疾病胎齡＞33周腦室內(nèi)出血≤Ⅱ級(jí)沒(méi)有嚴(yán)重的出血或難治的凝血性疾病新生兒的入選條件OI≥40的心肺衰竭61兒科病人入選條件年齡兒科各種年齡（新生兒胎齡>33W,>2kg）嚴(yán)重心肺功能衰竭，經(jīng)全力支持治療無(wú)效氧合指標(biāo)：OI>25~40,P/F<150,PA-aO2>500氣漏綜合征，肺出血PIP持續(xù)>35～40cmH2O或MAP>20cmH2O氣道－肺手術(shù)前生命支持兒科病人入選條件年齡兒科各種年齡（新生兒胎齡>33W,>262相對(duì)禁忌癥不可逆嚴(yán)重CNS疾病新生兒顱內(nèi)出血>II級(jí)嚴(yán)重慢性器質(zhì)性心肺疾病惡性腫瘤終末期免疫耐受，骨髓移植已進(jìn)行機(jī)械通氣治療>7~10d頑固性休克>6h，ECMO前需心肺復(fù)蘇抗凝禁忌癥近期大手術(shù)或創(chuàng)傷血肌酐>3mmol/L相對(duì)禁忌癥不可逆嚴(yán)重CNS疾病63ECMO常見(jiàn)問(wèn)題及并發(fā)癥流量不足：血容量，引流血管及導(dǎo)管口徑液體過(guò)載：水腫氧合不足：體外流量不足，氧合器老化CO2滯留：氧合器老化，CO2生成增加機(jī)械：管道破裂，加熱故障，管道易位創(chuàng)面出血：肝素化過(guò)度顱內(nèi)出血：血壓波動(dòng)，高血壓血行感染ECMO常見(jiàn)問(wèn)題及并發(fā)癥流量不足：血容量，引流血管及導(dǎo)管口徑64總結(jié)方法學(xué)總體評(píng)價(jià) 尚無(wú)完美的方式 能達(dá)到基本目標(biāo)呼吸支持目標(biāo)：氣體交換 氧輸送呼吸支持方法：無(wú)創(chuàng) 有創(chuàng) 利用肺 不利用肺 經(jīng)典 新模式呼吸支持并發(fā)癥 一般 致命性總結(jié)方法學(xué)總體評(píng)價(jià) 尚無(wú)完美的方式 能達(dá)到基本目標(biāo)65思考題為什么ARDS的最佳PEEP個(gè)體差異很大？ 如何設(shè)定？怎樣合理選擇呼吸支持方式？思考題為什么ARDS的最佳PEEP個(gè)體差異很大？66謝謝！謝謝！67呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變通氣和(或)換氣功能障礙缺氧和二氧化碳潴留一系列相應(yīng)臨床表現(xiàn)呼吸衰竭呼吸中樞和(或)呼吸器官的病變68呼衰病理生理氣體彌散障礙

肺部炎癥、肺實(shí)變、肺不張 肺水腫、肺間質(zhì)纖維化，低氧血癥

通氣障礙

呼吸道梗阻，死腔增加 通氣量減少，二氧化碳滯留“泵”衰竭

呼吸肌運(yùn)動(dòng)或控制障礙 呼衰病理生理氣體彌散障礙69呼衰病理生理通氣血流比例失調(diào)

生理死腔增高：肺氣腫，肺血管痙攣 無(wú)效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放血?dú)庾兓?/p>

Pa02<60mmHg PaC02>50mmHg呼衰病理生理通氣血流比例失調(diào)70呼吸衰竭酸堿平衡呼吸衰竭酸堿平衡71呼吸支持治療傳統(tǒng)綜合治療 呼吸道護(hù)理 一般氧療 藥物治療 其它治療（營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理）

特殊治療：呼吸支持及策略呼吸支持治療傳統(tǒng)綜合治療72呼吸道護(hù)理目的：保持氣流輸送通暢 清除分泌物，防止結(jié)痂方法：氣道霧化后吸痰：2~6次/d 改變體位，翻身拍背：2~6次/d氣管插管與氣管切開(kāi)護(hù)理 定期氣道培養(yǎng)：1~2周一次呼吸道護(hù)理目的：保持氣流輸送通暢73氣道濕化方法一般病人：

超聲霧化NS20ml/次 慶大霉素5mg/次氣管插管或氣管切開(kāi)：

氣管內(nèi)滴入：

NS0.5~1ml/次 呼吸機(jī)加溫濕化：32～36℃氣道濕化方法一般病人：74藥物治療化痰：沐舒坦15~30mgivgttqd鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣） 氯硝基安定，魯米那，芬太尼碳酸氫鈉（單純呼酸不用）補(bǔ)液：50~70ml/kg/d，1/3~1/5張控制感染，抗心衰，降顱壓，抗驚厥皮質(zhì)激素：大劑量，3~5天藥物治療化痰：沐舒坦15~30mgivgttqd75氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì) 機(jī)體氧儲(chǔ)備很少 腦停氧>5~6min不可逆損害氧療的雙重性：糾正機(jī)體缺氧 氧中毒，氧依賴正確與合理應(yīng)用氧療： 適當(dāng)氧濃度，給氧時(shí)間，氧合情況氧療重要性：產(chǎn)能的必須物質(zhì)76影響氧利用的因素大氣性缺氧呼吸功能障礙：VE，V/Q失調(diào)，分流循環(huán)障礙：心衰，休克血紅蛋白異常：貧血，MetHb (1gHb攜1.34mlO2，氧溶解度0.003ml/mmHg/dl)代謝障礙：氧離曲線，內(nèi)窒息影響氧利用的因素大氣性缺氧77給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2可達(dá)30％單純面罩：FiO240~60％頭罩：FiO2在40~70％左右CPAP：鼻塞法,面罩法機(jī)械通氣：FiO221～100％高壓氧艙：3倍大氣壓給氧方法鼻導(dǎo)管：FiO2可達(dá)30％78氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留失氮性肺泡萎陷氧中毒：肺損傷，眼損傷氧療并發(fā)癥抑制呼吸中樞，加重CO2滁留79CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用僅適用于輕度低氧性呼衰患兒CPAP為一種非指令通氣的呼吸支持80CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭ARDS,肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥CPAP治療適應(yīng)癥輕度低氧性呼吸衰竭81呼吸支持方法呼吸支持換氣通氣ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器無(wú)創(chuàng)通氣體內(nèi)體外硅膠膜，中空纖維靜脈內(nèi)氧合器桶式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣NO，PS

高頻通氣液體通氣機(jī)械通氣呼吸支持方法呼換通ECMO體內(nèi)氧合膈肌起搏器無(wú)創(chuàng)通氣體內(nèi)體外82機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管?chē)?yán)重疾病:MOSF,心肺復(fù)蘇其他疾病:重度喉梗阻，顱內(nèi)高壓癥 胸部手術(shù)或外傷血?dú)夥治龇虾羲?biāo)準(zhǔn)

相對(duì)禁忌：氣道異物，肺氣漏機(jī)械通氣適應(yīng)癥各種原因呼衰:肺,神經(jīng)肌肉,心血管83（一）傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法為一類(lèi)傳統(tǒng)和最常用的通氣方法需氣管插管或切開(kāi)通氣模式：CMV，IMV，PTV，······更新通氣參數(shù)：結(jié)合年齡和疾病特點(diǎn)呼吸管理：鎮(zhèn)靜，氣道護(hù)理理想目標(biāo)：自主呼吸適中，人機(jī)合拍 氧合良好，血?dú)夥治稣C(jī)械呼吸的治療作用和副作用（一）傳統(tǒng)機(jī)械通氣方法為一類(lèi)傳統(tǒng)和最常用的通氣方法84機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣對(duì)生理的影響85通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCV通氣方式的切換原理P1P2P3PCVVCV86VCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×ITVCV時(shí)壓力、流量變化ttPFPausePIPPEEPITV87定壓通氣時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP定壓通氣時(shí)壓力、流量變化ttPFVTPIPPEEP88PTV-patienttriggerventilation病人自主呼吸觸發(fā)同步通氣通氣效率提高：PIP↓，氣道內(nèi)氣體紊流↓，VT↑呼吸功降低↓臨床情況便于觀察不良反應(yīng)下降：循環(huán)障礙，氣漏，慢性肺病 減少藥物應(yīng)用：鎮(zhèn)靜劑，肌松劑前提：同步通氣反應(yīng)時(shí)間短，自主呼吸節(jié)律及力量注意：同步呼吸觸發(fā)靈敏度PTV-patienttriggerventilati89ASV-adaptivesupportvent預(yù)設(shè)每分通氣量(VE)結(jié)合自主呼吸給予指令通氣，完成VE避免通氣頻率過(guò)快或PEEPi避免死腔通氣過(guò)大通氣狀態(tài)可以調(diào)節(jié)，可以設(shè)定壓力限制預(yù)調(diào)參數(shù)：體重，通氣量比率，壓力限制ASV-adaptivesupportvent預(yù)設(shè)每分90ASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BWVE

%FiO2PEEPASVRRVtVTfRVE=VT×fRASV工作窗BW91CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放改善病變肺的氣體交換協(xié)助正常肺泡氣體排空肺容量變化小APRV

(AirwayPressureReleaseVentilation)CPAP自主呼吸下周期性壓力釋放APRV

(AirwayP92（二）肺保護(hù)通氣(LPV)策略應(yīng)用背景：ARDS，難治性呼衰，高通氣參數(shù)呼吸相關(guān)肺損傷：加重病情增加病死率？永久性肺損害？（二）肺保護(hù)通氣(LPV)策略應(yīng)用背景：93LPV設(shè)置低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)：<20～30cmH2O病人觸發(fā)通氣（PTV）：流量，壓力小潮氣量

6～8

ml/kg允許性高碳酸血癥（PHC）70~80mmHg適當(dāng)PEEP：維持肺泡開(kāi)放5~20cmH2OLPV設(shè)置低吸氣峰壓(防止肺泡過(guò)膨)：<20～3094同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應(yīng)時(shí)間(ms)壓力氣道近端0~-5cmH2O40~100氣流通氣管道0.2L/min5~100腹動(dòng)腹壁表面－40~60胸阻抗前胸壁－40~100NOVA食道 膈神經(jīng)電位即刻同步觸發(fā)方式方式探頭放置觸發(fā)范圍反應(yīng)95ARDS的最佳PEEP選取VPP1PEEPFRCCpARDS+PEEPCpCpARDSARDS的最佳PEEP選取VPP1PEEPFRCCpCpCp96無(wú)創(chuàng)通氣利用面罩、鼻罩、鼻塞進(jìn)行通氣通氣特點(diǎn)：簡(jiǎn)便，不需氣管插管或切開(kāi) 改善通氣和換氣 治療護(hù)理成本低，并發(fā)癥少，可家庭使用 對(duì)危重病人具有一定風(fēng)險(xiǎn)，病情觀察要求高治療定位：輕至中度呼衰病人通氣模式：NCPAP,BIPAP,NPPV無(wú)創(chuàng)通氣利用面罩、鼻罩、鼻塞進(jìn)行通氣97適用范圍適應(yīng)癥同有創(chuàng)機(jī)械通氣（病情早期為佳）早期呼吸衰竭急性肺損傷新生兒呼吸支持(CPAP)適用范圍適應(yīng)癥同有創(chuàng)機(jī)械通氣（病情早期為佳）98非適應(yīng)癥及注意點(diǎn)不適于：極危重病人，心跳/循環(huán)不穩(wěn)定，MODS 昏迷，無(wú)自主呼吸，神經(jīng)源性呼衰 呼吸道畸形，頜面外傷，上氣道梗阻 需氣道保護(hù)者，如嘔吐，GER，吞咽障礙 其他：已氣切，哮喘持續(xù)狀態(tài)，大手術(shù)慎用：嬰幼兒，不能配合的兒童 氣道分泌物多 睡眠呼吸暫停綜合征非適應(yīng)癥及注意點(diǎn)不適于：極危重病人，心跳/循環(huán)不穩(wěn)定，MOD99高頻通氣一種特殊的機(jī)械通氣1915年提出：Henderson，Chillingwroth1952年首次應(yīng)用：EmersonJ通氣頻率＝生理呼吸的2～25倍(1~20Hz)潮氣量很小，甚至低于解剖死腔(1~5ml/kg)糾正低氧性呼衰效果較好兒科應(yīng)用較多，可與LMV、NO、PLV聯(lián)合應(yīng)用高頻通氣一種特殊的機(jī)械通氣100高頻通氣(HFOV)通氣作用原理尚不十分明確通氣量VE＝f×(Vt)2肺內(nèi)氧合與MAP正相關(guān)潮氣量小，維持肺開(kāi)放狀態(tài)，呼氣主動(dòng)遠(yuǎn)端氣道壓較低,對(duì)心血管系統(tǒng)影響小用于兒科一般呼衰或嚴(yán)重呼衰高頻通氣(HFOV)通氣作用原理尚不十分明確101高頻通氣原理肺泡直接通氣（directalveolarvent）或容積氣流通氣（bulkgasflow）

蜂音彌散效應(yīng)（buzzword）：高頻脈沖或振蕩Taylor氣體擴(kuò)散理論：層流和紊流不均勻速度平面：Hunderson′sspike肺泡高頻振蕩：擺動(dòng)效應(yīng)（pendellufteffect）Kohn孔和Lambert管：氣體交換高頻通氣原理肺泡直接通氣（directalveolarv102高頻通氣種類(lèi)

HFOV

(高頻振蕩)

High-FrequencyOscillatory

VentilationHFJV

(高頻噴射)

High-FrequencyJet

Ventilation

HFPPV

(高頻正壓)

High-FrequencyPositivePressure

Ventilation高頻通氣種類(lèi)HFOV(高頻振蕩)103高頻振蕩通氣（HFOV）氣流發(fā)生器旋轉(zhuǎn)開(kāi)關(guān)病人高頻振蕩通氣（HFOV）氣流旋轉(zhuǎn)開(kāi)關(guān)病人104高頻振蕩通氣（HFOV）病人偏流呼氣閥高頻振蕩通氣（HFOV）病人偏流呼氣閥105高頻通氣分類(lèi)及特點(diǎn)高頻通氣分類(lèi)及特點(diǎn)106高頻通氣的臨床應(yīng)用ARDS/ALI急性肺水腫（非心原性）：神經(jīng)源性重癥感染性肺炎膿毒癥限制性肺?。捍罅扛顾?，腹創(chuàng)傷肺保護(hù)通氣策略PediatrCirtCareMed2000高頻通氣的臨床應(yīng)用ARDS/ALIPediatrCir107HFVHFOV治療呼衰DerdakS等(2019RCT，n=148)

ARDS療效肯定，但死亡率無(wú)下降HIFI治療

HMD報(bào)道(1989):

與CMV比較療效相似，無(wú)顯著差異HFJV治療呼衰 CarlonGC(1983):309例呼衰，療效無(wú)差異 HurstJM(1990):113ARDS，預(yù)后與CMV相似早期應(yīng)用

HFOV的療效？

早產(chǎn)兒，新生兒HFVHFOV治療呼衰DerdakS等(201108

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（

PS缺乏）

HFOV(試驗(yàn))與IMV(對(duì)照)

分析指標(biāo)

氧合，肺炎癥指標(biāo)

HFOV與IMV比較

PaO2:252±73vs.68±8.4mmHg;p<0.001 MPAP:22±2.3vs.34±2.5mmHg;p<0.01

肺mRNA表達(dá) IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,TGF-1,↓ET-1,CAM↓K.v.d.H.,PediatrRes2019,55:339-346(Erlangen,Germany)HFOV--氧合效果與炎癥反應(yīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（PS缺乏）K.v.d.H.,Ped109HFV不良反應(yīng)及并發(fā)癥AirLeak無(wú)顯著意義CLD↓？低容量，高PEEP，早產(chǎn)兒IVH無(wú)顯著意義GuyMoriette，BiolNeonate2000;77(suppl1)HFV不良反應(yīng)及并發(fā)癥AirLeak無(wú)顯著意義Guy110HFOV應(yīng)用應(yīng)考慮的因素指征：常頻通氣無(wú)效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易發(fā)生氣壓傷者 呼衰合并心血管功能不穩(wěn)定?HFOV設(shè)置及調(diào)整：Amp,MAP可較高,Freq應(yīng)用中的問(wèn)題：年齡，病種，呼吸機(jī)容量HFOV應(yīng)用應(yīng)考慮的因素指征：常頻通氣無(wú)效的低氧性呼衰111液體通氣

(Perfluorocarbonliquidventilation)將氟碳(PFC)灌入肺內(nèi)進(jìn)行機(jī)械通氣PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡復(fù)張PFC具有氧和二氧化碳高溶解度避免肺泡氣液界面，抵銷(xiāo)肺表面張力用于各種嚴(yán)重呼吸衰竭液體通氣

(Perfluorocarbonliquid112以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進(jìn)行氣體交換全氟溴烷（Perflubron）臨床唯一使用PFC

部分液體通氣（PLV）

PLV

ReducedInflationpressureHighinflationpressureCMV降低肺泡表面張力肺膨脹不全區(qū)域復(fù)張降低吸氣末壓減少肺損傷清除細(xì)胞碎屑炎癥滲出物以液態(tài)的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中進(jìn)行氣體交換部分液113PLV治療研究HirschlRB等（2019） ARDS病人 臨床隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究 CMV與PLV比較病死率：無(wú)顯著差異（AmJRespirCritCareMed2019;165）PLV治療研究HirschlRB等（2019）（Am114PLV治療研究Hirschl等（2019） ARDS病人 表面張力障礙緩解，肺泡復(fù)張，肺順應(yīng)性改善 肺內(nèi)分流下降，氧合指標(biāo)改善 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響

（JAMA2019;275:）PLV治療研究Hirschl等（2019）（JAMA115吸入一氧化氮(NO)降低肺動(dòng)脈壓，改善肺循環(huán)和V/Q吸入濃度5~20ppm（partspermillion）設(shè)備簡(jiǎn)單，易于操作治療PPHN難治性呼衰：ARDS,先天性心臟病吸入NO全身副作用很輕(高鐵血紅蛋白，血小板計(jì)數(shù)，NO2作用)吸入一氧化氮(NO)降低肺動(dòng)脈壓，改善肺循環(huán)和V/116Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGCNO3-NO2-效應(yīng)細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞紅細(xì)胞NO作用及代謝（平滑肌，血小板）外部NO吸入Hb-FeL-argNONOSL-citGMPcGMPsGC117NOAirO2呼吸機(jī)BlenderFiO2監(jiān)測(cè)NO,NO2監(jiān)測(cè)濕化器氣體回收器吸入NO裝置（機(jī)前接入）呼氣閥NOAirO2呼吸機(jī)BlenderFiO2監(jiān)測(cè)NO,NO118NOAirO2呼吸機(jī)NO,NO2,FiO2監(jiān)測(cè)濕化器氣體回收器吸入NO裝置（機(jī)后接入）呼氣閥NOAirO2呼吸機(jī)NO,NO2,FiO2濕化器氣體吸入119NO臨床應(yīng)用Rossaintetal.（1993） 降低肺動(dòng)脈壓力：37→30mmHg 降低肺血分流：36％→31％ 提高P/F比值:152→199mmHgNEnglJMed1993;328:NO臨床應(yīng)用Rossaintetal.（1993）N120肺表面活性物質(zhì)（PS）主要成分為二棕櫚酰磷脂酰膽堿（DPPC）降低肺泡表面張力，防止肺萎陷用于早產(chǎn)新生兒HMD和小兒ARDS治療劑