d急性胰腺炎教學(xué)幻燈

病因和發(fā)病機(jī)制一、膽道疾?。汗餐ǖ缹W(xué)說（80%）。有關(guān)因素：1膽石、感染、蛔蟲致壺腹狹窄或Oddi痙攣，膽管壓＞胰管壓，膽汁逆→胰管，膽鹽改變胰管粘膜完整性，使消化酶易進(jìn)入胰腺質(zhì)，引起炎。2膽石移行損傷或炎癥引起暫時(shí)Oddi松弛，腸液（腸激酶）反流入胰管，激活胰酶，致炎癥。3膽道炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽汁、非結(jié)合膽紅素、溶血磷脂酰膽堿等，經(jīng)膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起胰腺炎第1頁/共15頁二、胰管阻塞胰管結(jié)石、狹窄、蛔蟲、腫瘤阻塞胰管，當(dāng)胰液分泌↑時(shí)胰管內(nèi)壓↑，使胰小管和腺泡破裂，胰酶與消化酶滲入間質(zhì)，引起炎癥。胰管分裂癥，主副胰管分流且引流不暢三、酗酒與暴飲暴食：乙醇刺激胰外分泌↑，Oddi痙攣，乳頭水腫，胰液排出受阻。慢性酗酒常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管。暴飲暴食刺激乳頭水腫，Oddi痙攣，大量胰液分泌。第2頁/共15頁四、手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔、膽胰、胃手術(shù)或創(chuàng)傷損傷胰或血液循環(huán)。ERCP五、內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥產(chǎn)生胰管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原激活。妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥六、感染：急性流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、肺炎衣原體，沙門菌、鏈球菌敗血癥七、藥物：噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素八、其他：球后穿透性潰瘍，原因不明第3頁/共15頁病理一、水腫型（間質(zhì)型）胰腺腫大水腫二、出血壞死型：紅褐色或灰褐色，新鮮出血區(qū)，分葉結(jié)構(gòu)消失。第4頁/共15頁臨床表現(xiàn)常在飽餐脂餐或飲酒后發(fā)生，部分無誘因。表現(xiàn)與病情輕重取決于病因、病理和診治是否及時(shí)等。一、癥狀1腹痛：主要和首發(fā)。飲酒和飽餐后突然發(fā)生，中上腹部，程度輕重不一，鈍、刀割、鉆、絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，束帶狀反射痛，平臥加劇，前傾位減輕，進(jìn)餐加重，解痙劑無效。輕型3-5天緩解。重癥腹痛時(shí)間延長，可全腹痛第5頁/共15頁二、惡心、嘔吐及腹脹起病后出現(xiàn)惡心嘔吐，頻繁，吐出食物和膽汁，吐后不無腹痛緩解。腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。酒精性與腹痛同時(shí)發(fā)生，膽源性嘔吐常在腹痛后發(fā)生。三、發(fā)熱：中度，持續(xù)3-5天。1周以上或逐日↑、WBC↑：感染四、低血壓或休克：見于重癥，可突然發(fā)生休克，甚至卒死。血容量不足，緩激肽類使周圍血管擴(kuò)張，胰腺釋放心肌抑制因子，感染或消化道出血第6頁/共15頁五、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂輕重不等脫水，嘔吐頻繁代謝性堿中毒。重癥代謝性酸中毒、低鉀、鈣六、其他：急性呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、過度換氣、發(fā)紺、焦慮、出汗，常規(guī)治療不能緩解；腎衰、心衰、心律失常；胰性腦?。壕癞惓！⒕窕靵y。第7頁/共15頁二、體征輕型：腹部體征輕，上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，可有腹脹，腸鳴音減少。重癥：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛。腸麻痹：腹脹明顯、腸鳴音減弱或消失。腹水征。Grey-Turner（格雷-特納）征：2側(cè)脅腹部皮膚灰暗藍(lán)色征。Cullen（卡倫）征：臍周皮膚青紫。腹塊：假性囊腫（2-4周）膿腫。黃疸：壓迫膽總管或肝細(xì)胞損害。手足抽搐：低鈣，預(yù)后不佳。第8頁/共15頁并發(fā)癥一、局部：出血壞死性2-3周后，繼發(fā)膿腫：高熱、腹痛、腹塊、中毒癥狀。假性囊腫3-4周二、全身：1消化道出血：應(yīng)激潰瘍或糜爛，下消化道出血：胰腺壞死穿透橫結(jié)腸。2敗血癥及真菌感染：早期G-為主。后期混合性。大量抗生素，易真菌感染。3多器官功能衰竭：急性腎衰、心衰、呼吸衰、胰性腦病、彌漫性血管內(nèi)凝血、血栓性靜脈炎四、慢性胰腺炎和糖尿病第9頁/共15頁實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、血常規(guī)：WBC↑，中性粒細(xì)胞核左移二、淀粉酶測(cè)定：血：6-12h開始↑，48h開始↓，持續(xù)3-5d。＞正常值5倍即可確診。高低不一定反映病情輕重，出血壞死型可低。胰型淀粉酶升高尿：較晚升高，12-14h開始↑，↓慢，持續(xù)1-2w。受尿量影響。第10頁/共15頁三、淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值(Cam/Ccr%)Cam/Ccr%=尿淀粉酶*血肌酐*100%

血淀粉酶尿肌酐Cam/Ccr%=1%-2%，＞3倍：胰腺炎四、血清脂肪酶：24-72h↑，＞1.5U，持續(xù)7-15d。較晚就診時(shí)有診斷價(jià)值，特異性高五、血清正鐵血白蛋白陽性判斷病情和預(yù)后六、生化：血糖暫時(shí)↑，持續(xù)于10mmmol/L：出血壞死，預(yù)后嚴(yán)重。高膽紅素，4-7天恢復(fù)。AST、LDH↑。白蛋白↓，病死率高。血鈣低于1.75mmol/L：重癥，預(yù)后差。PaO2<60mmHg：ARDS第11頁/共15頁七、影像學(xué)檢查1X線腹部平片：胰腺炎間接征：哨兵攀、結(jié)腸切斷征。腹水：彌漫性模糊影，腰大肌邊緣不清。腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。2B超示胰腺腫大、膿腫、假性囊腫3CT或MRI價(jià)值較大，水腫：非特異性胰腺增大和增厚，周邊不規(guī)則；出血壞死：腎周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和其脂肪變性，密度增加，胸腹水第12頁/共15頁診斷輕型：劇烈而持續(xù)腹痛、惡心嘔吐、上腹部壓痛，血尿淀粉酶增高重癥：1全腹劇痛、腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征；2休克；3血鈣低于2mmol/L；4高淀粉酶腹水；5與病情不相符的淀粉酶突然下降；6麻痹性腸梗阻；7Grey-Turner征或Cullen征；8正鐵血白蛋白陽性；9肢體出現(xiàn)脂肪壞死；10消化倒出血；11低氧血癥；12WBC>18*109/LUN>14.3mmol/L，血糖>11.2mmol/L。第13頁/共15頁治療一、內(nèi)科治療1監(jiān)護(hù)2維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量3解痙鎮(zhèn)痛：阿托品、652-2肌注，2-3/d，劇痛加哌替啶：50-100mg。退熱：吲哚美辛4減少胰液分泌：1）禁食胃腸減壓；2）酸抑制藥：H2RA、PPI；３）生長抑素及衍生物（奧曲肽）、胰升糖素、降鈣素。奧首劑100ug,iv，2