成人急性淋巴細(xì)胞白血病的規(guī)范化治療醫(yī)學(xué)課件

成人急性淋巴細(xì)胞白血病的規(guī)范化診治1編輯版ppt成人急性淋巴細(xì)胞白血病的規(guī)范化診治1編輯版ppt急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）完全緩解率（CR）升高，達(dá)到80％～90％幾乎與兒童急淋的緩解率相似；但僅某些亞型療效好：如胸腺皮質(zhì)T-ALL、成熟B-ALL與70~80％的兒童ALL能夠治愈相比，成人ALL的長期無病生存率（DFS）仍相當(dāng)?shù)?，僅為30～40％。目前成人ALL治療的主要難點(diǎn)在于如何延長DFS。2編輯版ppt急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）完全緩解率（CR）升高，達(dá)到80診斷WHO分類(MICM方法)骨髓中和/或外周血中原/幼淋巴細(xì)胞≥20％就能診斷為ALL。提議取消L1、L2和L3的形態(tài)學(xué)分類3編輯版ppt診斷WHO分類(MICM方法)3編輯版pptALL的診斷骨髓和外周血中原始細(xì)胞20%形態(tài)學(xué)細(xì)胞組化染色L1,L2L3MPO、EST、PASMPO3-5%MPO<3%MPO>5%單核/組織細(xì)胞白血病(丁酸鹽染色)SubtotalinfiltrationofALL未分化的AMLPh+/t(4:11)+ALL免疫熒光/流式細(xì)胞儀檢測TDT4編輯版pptALL的診斷骨髓和外周血中原始細(xì)胞20%形態(tài)學(xué)細(xì)胞組化染色免疫熒光/流式細(xì)胞儀檢測TDT前體B細(xì)胞型ALLT細(xì)胞ALLAMLM0混合細(xì)胞型NK細(xì)胞白血病TdT+TdT-成熟B細(xì)胞型ALLNK細(xì)胞白血病套細(xì)胞(原始細(xì)胞)AMLM0，M5-7流式細(xì)胞儀免疫表型分析ALL的診斷5編輯版ppt免疫熒光/流式細(xì)胞儀檢測TDTTdT+TdT-流式細(xì)胞儀免疫B細(xì)胞型ALLT細(xì)胞型ALL前－前B普通型前B成熟B早期T胸腺皮質(zhì)/髓質(zhì)T成熟TCD10+cylg+slg+CD1a+

sCD3+細(xì)胞遺傳學(xué)和分子標(biāo)志分析流式細(xì)胞儀免疫表型分析ALL的診斷6編輯版pptB細(xì)胞型ALLT細(xì)胞型ALL前－前B普通型免疫表型B-ALLTdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10cy

cy/slgH/L頻率（％）

Precursor-B-cellALLPro-BALL++++++----5-10C-BALL++-++-+---40-50Pre-BALL++-++-±

+--10過渡類型

Precursor-B-cellALL±

+-++----+1Mature-B-cellALL

-+-+±

---++57編輯版ppt免疫表型B-ALLTdTHLA-DRCD34CD19CD22免疫表型T-ALLT-lineageALLcyCD3CD7CD1aCD2CD5sCD3頻率（％）

Pro-TALL++----5Pre-TALL++-++-Cortical-TALL+++++-10-15Mature-TALL++-+++5-108編輯版ppt免疫表型T-ALLT-lineageALLcyCD3CD免疫表型15～50％的成人，5～35％的兒童ALL細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系分子標(biāo)志；最常見的同時(shí)表達(dá)的髓系分子標(biāo)志是:CD13和CD33髓系分子標(biāo)志的表達(dá)與FAB分型或核型無關(guān)

伴髓系抗原表達(dá)的ALL（My+ALL）9編輯版ppt免疫表型15～50％的成人，5～35％的兒童ALL細(xì)胞同時(shí)表急性混合型白血?。╓HO2008標(biāo)準(zhǔn)）髓系

髓過氧化物酶(流式、免疫組化或細(xì)胞化學(xué))或

單核細(xì)胞分化(至少具備以下兩條：NSE、CD11c、CD14、CD64、溶菌酶)T細(xì)胞系

胞漿CD3(CyCD3，流式或免疫組化)或

膜CD3(混合型急性白血病中少見)。B細(xì)胞系(需要多種抗原)

(1)CD19強(qiáng)表達(dá)。另外，CD79a、CyCD22、CD10至少一種強(qiáng)陽性。或

(2)CD19弱表達(dá)，CD79a、CyCD22、CD10至少兩種強(qiáng)陽性免疫表型10編輯版ppt急性混合型白血?。╓HO2008標(biāo)準(zhǔn)）髓系免疫表型10編輯版細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志AF1PAF10ENL?ATMTAL1TAL2LCKTAN1LYL1RHOM1RHOM2TCL1HOX11(30~40%)?13q14(1~2%)(7~15%)P16/p14/p15MLL(3~4%)(5~7%)AF4-MLLE2A-PBX1(5~7%)(1~2%)Ig

Ig

IgHc-MYCTCR/

(5%)(3~5%)(20~30%)BCR-ABLTCR

11編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志AF1PTAL1(30~40%)?1細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志（mRNA或DNA）

檢測頻率（％）*兒童成人前體B細(xì)胞ALLt(9;22)(q34;q11)BCR-ABL(mRNA)5-830-35t(1;19)(q23;q13)E2A-PBX1(mRNA)5-83-4t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4(mRNA)3-5#

3-411q23aberrationsAberrantMLL(mRNA)5-6#

<5t(12;23)(p13;q23)TEL-AML1(mRNA)-301-3總計(jì)40-4540-45RT-PCR技術(shù)檢測ALL中染色體異常標(biāo)志

*這一百分率代表在前體B細(xì)胞ALL和T細(xì)胞ALL中的頻率#在嬰兒ALL，t(4;11)的發(fā)生頻率為50％，11q23異常的頻率為70％12編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志檢測頻率（％）*細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志（mRNA或DNA）

檢測頻率（％）*兒童成人T-ALLTAL1deletionSIL-TAL1(DNA/mRNA)10-255-10t(8;14)(q24;q11)c-MYC-TCRA/D(DNA)5-105-10t(11;14)(p15;q11)LMO1-TCRD(DNA)t(11;14)(p13;q11)LMO2-TCRD(DNA)t(1;14)(p34;q11)TAL1-TCRD(DNA)t(10;14)(q24;q11)HOX11-TCRD(DNA)總計(jì)25-3010-15RT-PCR技術(shù)檢測ALL中染色體異常標(biāo)志

*這一百分率代表在前體B細(xì)胞ALL和T細(xì)胞ALL中的頻率13編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志檢測頻率（％）*預(yù)后因素公認(rèn)的預(yù)后不良的因素：年齡大于55歲發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高＞30x109/L(B細(xì)胞系）＞100x109/L(T細(xì)胞系）對(duì)治療反應(yīng)延遲特異的染色體異常某些免疫表型MRD持續(xù)陽性14編輯版ppt預(yù)后因素公認(rèn)的預(yù)后不良的因素：14編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素年齡大于55歲小于35歲行為狀態(tài)差好性別男種族黑人血漿白蛋白水平低正常(病例相關(guān)因素)15編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素年齡大于55歲小于35歲行為狀態(tài)預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素治療反應(yīng)延遲獲得CR的時(shí)間大于4周；治療第7天外周血中,第14天骨髓中原始細(xì)胞持續(xù)存在

獲得CR的時(shí)間小于4周；原始細(xì)胞得到及時(shí)清除

對(duì)類固醇激素反應(yīng)延遲，不完全快速，完全化療的劑量強(qiáng)度減少藥效學(xué)

6MP,MTX未達(dá)到治療所需水平

藥物達(dá)到治療所需水平

(治療相關(guān)因素)16編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素治療反應(yīng)延遲獲得CR的時(shí)間大于4預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多

>30x109/L(B細(xì)胞系)>100x109/L(T細(xì)胞系)<30x109/L細(xì)胞遺傳學(xué)t(9;22),t(4;11)t(12;21)、超二倍體免疫表型早期和成熟T細(xì)胞型，前－前B型(裸型)皮質(zhì)T細(xì)胞型

（疾病相關(guān)因素）17編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多>30x10預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素P－糖蛋白高表達(dá)P53突變體異常表達(dá)P15INK4b高度甲基化谷胱甘肽高水平Caspase-2和caspase-3高水平(其他特征)18編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素P－糖蛋白高表達(dá)P53突變體異常治療19編輯版ppt治療19編輯版ppt誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化治療維持治療庇護(hù)所治療(CNSProphylaxis)目的：盡快恢復(fù)正常造血目的：鞏固療效、清除MRD目的：維持治療反應(yīng)、延長DFS

成人ALL治療的一般原則(整體治療策略)根據(jù)危險(xiǎn)度分層治療、靶向治療20編輯版ppt誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化治療維持治療庇護(hù)所治療(CNSProphy誘導(dǎo)緩解治療21編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療21編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療自發(fā)緩解VCR+Pred（VP）誘導(dǎo)，CR

36–67%VCR+DNR+Pred（VDP）誘導(dǎo)，CR

70–85%VCR+DNR+L-Asp+Pred（VDLP）

緩解期延長VCR+DNR+CTX+Pred（VDCP）L-ASP(VDCLP)Hyper-CVAD任何對(duì)誘導(dǎo)治療方案的修改均應(yīng)以：

(1)降低誘導(dǎo)緩解后的殘留病水平和改善長生存；

(2)盡量減少誘導(dǎo)治療的毒性為目的。

22編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療任何對(duì)誘導(dǎo)治療方案的修改均應(yīng)以：22編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療地塞米松（DX）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松：更強(qiáng)的抗白血病活性，腦脊液（CSF）中更高的藥物水平。蒽環(huán)類藥物的劑量和應(yīng)用時(shí)間在ALL的誘導(dǎo)緩解治療中起了重要作用：

DNR

30～60

mg/m2/d，d1～3

IDA

6～8mg/m2/d

d1～3

誘導(dǎo)治療中L-ASP的獲益和毒性？23編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療地塞米松（DX）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松：23編輯版pp1998.6-2008.1TotalpatientsVDCPVDCLPP-valuepatients（n）12458(46.8%)66(53.2%)WBC（×109/L）16.6(0.95-400)16.6(1.7-400)12.4(0.95-269.2)OveralCR（%）91.989.793.90.772CRafter1cycle（%）86.387.984.50.611PRTT（day）

40（28-129）40（28-127）41（28-129）0.336鞏固治療周期4（0-10）4（0-10）4（0-10）DFS(month)15（0-116）10（0-109）21（0-116）0.000OS(month)19（1-117）14（1-110）23(2-117)0.0003-yearDFS(%)35.219.255.20.0013-yearOS(%)39.021.156.20.0015-yearDFS(%)27.312.841.00.0015-yearOS(%)27.312.642.90.001誘導(dǎo)治療中L-ASP的獲益24編輯版ppt1998.6-2008.1TotalpatientsVDCGroupwithage≤30yearsGroupwithage30yearsTotalVDCPVDCLPP值TotalVDCPVDCLPP值patients（n）7938(48.1%)41(51.9%)4520(4.4%)25(55.6%)總CR(%)96.294.797.60.35384.48088.00.68DFS(m)15(0-116)10(0-109)23(0-116)0.00015（0-89）9.5(0-89)20(0-76)0.114OS(m)22(1-117)14(1-110)24(2-117)0.00017(1-90)15(1-90)22(2-77)0.1453-yearDFS(%)41.918.260.40.00522.17.436.60.0763-yearOS(%)42.120.962.90.00629.914.844.20.0545年DFS(%)30.414.946.70.03216.57.424.40.1125-yearOS(%)33.415.150.40.01021.27.435.40.08425編輯版pptGroupwithage≤30yearsGroupw門冬酰胺酶毒性處理NCCN

2012、2013針對(duì)毒性反應(yīng)門冬酰胺酶的用藥調(diào)整的推薦毒性級(jí)別234全身過敏反應(yīng)培門冬酶(Peg-ASP)代替普通門冬酰胺酶。

26編輯版ppt門冬酰胺酶毒性處理NCCN2012、2013針對(duì)毒性反應(yīng)門毒性級(jí)別234胰腺炎無癥狀的淀粉酶或脂肪酶升高<3倍正常上限(化學(xué)性胰腺炎);僅有胰腺放射影像學(xué)檢查異常繼續(xù)應(yīng)用門冬酰胺酶密切監(jiān)測淀粉酶或脂肪酶的水平淀粉酶或脂肪酶升高＞3.0倍正常上限，暫停天然菌門冬酰胺酶的使用，直至淀粉酶或脂肪酶的水平穩(wěn)定或降低。癥狀性胰腺炎病人永久中斷門冬酰胺酶治療。無癥狀的化學(xué)性胰腺炎可繼續(xù)Peg-ASP，但需嚴(yán)密監(jiān)測臨床胰腺炎(嘔吐、嚴(yán)重腹痛)同時(shí)淀粉酶或脂肪酶升高＞3倍正常上限持續(xù)時(shí)間大于3天和/或胰腺假性囊腫形成，永久中斷所有門冬酰胺酶類藥物。門冬酰胺酶毒性處理27編輯版ppt毒性級(jí)別234胰腺炎無癥狀的淀粉酶或脂肪酶升高<3倍正常上限門冬酰胺酶毒性處理肝酶升高谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至3-5倍正常上限，可繼續(xù)門冬酰胺酶治療。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至5-20倍正常上限，推遲下次給藥，直至毒性反應(yīng)級(jí)別小于2級(jí)。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞20倍正常上限，如果毒性反應(yīng)恢復(fù)至小于2級(jí)的時(shí)間超過1周，中斷門冬酰胺酶治療。高膽紅素血癥出凝血異常直接膽紅素＜3.0mg/dL,繼續(xù)門冬酰胺酶治療。直接膽紅素3.1-5.0mg/dL,暫停門冬酰胺酶治療；當(dāng)直接膽紅素＜2.0mg/dL,恢復(fù)門冬酰胺酶治療如果直接膽紅素＞5.0mg/dL，中斷所有的門冬酰胺酶治療，并不予補(bǔ)充漏掉的劑量。28編輯版ppt門冬酰胺酶毒性處理肝酶升高谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至3-5倍正常上限，誘導(dǎo)緩解治療小結(jié)地塞米松（DXM）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松增強(qiáng)抗白血病作用；誘導(dǎo)治療中加上L-ASP明顯使所有患者的長期生存獲益，使3年和5年的DFS和OS均明顯提高，尤其是對(duì)于療效差的T-ALL和老年ALL；對(duì)于CD20+ALL，加上CD20單抗（美羅華）可改善患者的長期生存；強(qiáng)力的誘導(dǎo)緩解治療可能會(huì)對(duì)疾病緩解時(shí)間和長期生存產(chǎn)生積極的影響，但為了降低化療相關(guān)死亡的發(fā)生率，盡可能不增加化療的強(qiáng)度；加上環(huán)磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）和其他藥物難以證實(shí)CR率是否會(huì)有進(jìn)一步的提高，但對(duì)于T-ALL、伴髓系表達(dá)ALL或雙表達(dá)型AL可加用Ara-C和CTX。VCR+DNR+DXM+L-ASP（VDLD）CTX

Ara-C方案

29編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療小結(jié)地塞米松（DXM）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松增強(qiáng)抗白血鞏固治療方案不一。主要包括：

1）根據(jù)兒童ALL的改良的鞏固治療方案

2）Hyper-CVAD與MTX/Ara-C的循環(huán)鞏固治療方案

3）造血干細(xì)胞移植目前的治療策略傾向于分層治療——根據(jù)亞型和疾病危險(xiǎn)分組調(diào)整的鞏固治療方案。30編輯版ppt鞏固治療方案不一。主要包括：30編輯版ppt

緩解后強(qiáng)烈的鞏固治療可提高療效（尤其是HR組患者）最常用的方案是包括6-8個(gè)療程的治療:其中2-4個(gè)療程為含大劑量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2個(gè)療程再誘導(dǎo)方案。Ara-C1-3g/m2(4-12個(gè)劑量)；MTX1-1.5g/m2，可以用到3g/m2(T-ALL2.5-5g/m2)。高危：VD(C)LP、CAM

、HD-MTX-L

、CaM

、HD-MTX-L

、VILD、

HD-MTX/6-MP、COAD、HD-MTX-L

、CAM

，進(jìn)入維持治療。低危：VD(C)LP、CaM

、HD-MTX-L

、CaM

、HD-MTX-L、VILD

、

HD-MTX/6-MP、COAD，進(jìn)入維持治療。

BassanR.JClinOncol，2011,29(5):532緩解后的鞏固治療方案31編輯版ppt緩解后強(qiáng)烈的鞏固治療可提高療效（尤其是HR組患者）Bass鞏固治療方案Hyper-CVAD:強(qiáng)力的鞏固化療方案大劑量CVAD:

CTX

300mg/m2

2～3hq12hd1～3

EPI

70～80mg/m2

＞2h

d4

VCR2mg

d4、11

DXM30～40mg/d

d1～4，11～14

L-asp

10000IU

d4、6、8、10、12、14、16大劑量MTX和Ara-C:

MTX2～3g/m2

持續(xù)24h

d1

Ara-C1～1.5g/m2

＞3hq12h

d4～5、6（共4～6個(gè)劑量）KantarjianHMetal.JClinOncol.2000;18:547-56132編輯版ppt鞏固治療方案Hyper-CVAD:強(qiáng)力的鞏固化療方案KanHyper-CVAD與傳統(tǒng)VAD方案的比較Fig1.CRdurationwithhyper-CVADversusVADtherapyFig2.Survivalwithhyper-CVADversusVADtherapyKantarjianHMetal.JClinOncol.2000;18:547-56133編輯版pptHyper-CVAD與傳統(tǒng)VAD方案的比較Fig1.CR鞏固治療GIMEMAALL0288AnninoLetal.Blood.2002;99:863-87134編輯版ppt鞏固治療GIMEMAALL0288AnninoLet免疫分型及分層治療成人ALL免疫分型：

T細(xì)胞——20%-25%

前B細(xì)胞——70%-75%

成熟B細(xì)胞——5%成熟B-ALL：Burkitt型35編輯版ppt免疫分型及分層治療成人ALL免疫分型：35編輯版ppt成熟B-ALL（FAB-L3）成人B-ALL：男性為主，1/3患者>50歲 傳統(tǒng)方案CR30-40%;

參照兒童B-ALL治療CR率70-80%，DFS近50% 兒童B-ALL：Burkitt淋巴瘤治療成功

HD-Ara-C，HD-MTX，VP16，CTX或IFO，CR90%，DFS80%

36編輯版ppt成熟B-ALL（FAB-L3）成人B-ALL：男性為主，1/成熟B-ALL采用強(qiáng)烈短期脈沖式治療策略；如果復(fù)發(fā)，成熟B-ALL幾乎都在第一年內(nèi)復(fù)發(fā)，因此不需要維持；預(yù)后因素：高WBC計(jì)數(shù);

LDH（>500）; 髓外或CNS受累;

對(duì)減積治療反應(yīng)差；

高危細(xì)胞遺傳學(xué);

老年：較強(qiáng)不良預(yù)后因素 （與其他成人ALL亞型不同）37編輯版ppt成熟B-ALL采用強(qiáng)烈短期脈沖式治療策略；37編輯版ppt成熟B-ALL治療前誘導(dǎo)階段：Pred+CTX預(yù)治療，避免腫瘤溶解綜合癥；高強(qiáng)度化療方案：Hyper-CVAD/MA方案、CODOX-M/IVAC方案、德國BFM-90/95方案和法國LMB-89方案，以及EPOCH-R方案極大地改善了患者的療效和預(yù)后。聯(lián)合利妥昔單抗治療可進(jìn)一步改善成年BL的預(yù)后。

移植時(shí)機(jī)：1）接受上述強(qiáng)化療未能CR者

2）獲CR者DFS近50%，不主張?jiān)贑R1進(jìn)行SCT。

38編輯版ppt成熟B-ALL治療前誘導(dǎo)階段：Pred+CTX預(yù)治療，避免腫初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

標(biāo)危組（SR）年齡＜35歲初診WBC數(shù)＜30×109/L(B系)或＜100×109/L(T系)皮質(zhì)T-LBL/ALL超二倍體核型（51～65）或單純del(9p)獲得CR＜4周39編輯版ppt初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

標(biāo)危組（SR）年齡＜3一項(xiàng)最近研究：30歲以下患者3年DFS可達(dá)69%CALGB：年輕皮質(zhì)T-ALL患者預(yù)后更佳，預(yù)計(jì)3年存活率可達(dá)100%T-ALL：不考慮年齡或WBC，T-ALL預(yù)后較好，幾個(gè)研究提示3年DFS>50%T-ALL：預(yù)后改善——主要與方案中加入門冬酶治療有關(guān)，部分和誘導(dǎo)緩解方案中加入CTX和Ara-C有關(guān)。初診時(shí)預(yù)后分層（前B和T-ALL）

標(biāo)危組（SR）40編輯版ppt一項(xiàng)最近研究：30歲以下患者3年DFS可達(dá)69%初診時(shí)預(yù)后分造血干細(xì)胞移植（SCT）的療效并不優(yōu)于緩解后強(qiáng)化治療目前的研究任務(wù)：新的藥物應(yīng)用于誘導(dǎo)緩解和鞏固治療以改善其長期生存初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

標(biāo)危組（SR）41編輯版ppt造血干細(xì)胞移植（SCT）的療效并不優(yōu)于緩解后強(qiáng)化治療初診時(shí)預(yù)治療ALL的新藥或靶向藥物藥物種類

藥物

單克隆抗體

Anti-CD20Anti-CD19CD3Anti-CD22Anti-CD52Anti-CD33Anti-CD7+ricin酪氨酸激酶抑制劑

伊馬替尼法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

(R1155777,Sch66336)核苷類似物

奈拉濱克拉曲濱嘌呤核苷磷酸化酶抑制劑BCX1777其他脂質(zhì)體長春新堿Pegylatedasparaginase脂質(zhì)體Ara-C(DepoCyt;SkyePgarma)42編輯版ppt治療ALL的新藥或靶向藥物藥物種類藥物單克隆抗體Ant初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

高危組（SR）年齡≥35歲;初診WBC≥30×109/L(B系)或≥100×109/L(T系);免疫分型為pro-B-ALL、早前T-、前T-和髓質(zhì)T-LBL/ALL；亞二倍體核型（＜44-，復(fù)雜核型≥5個(gè)不正常的核型；MLL重排，t(1;19)/E2A-PBX1融合基因陽性；CR時(shí)間超過4周。43編輯版ppt初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

高危組（SR）年齡≥3高危組年輕高?；颊撸喝粲泻线m供體CR1期進(jìn)行allo-SCT，白血病負(fù)荷盡可能低或MRD轉(zhuǎn)陰的療效更好；2.天津血液病研究所auto-SCT長生存率達(dá)50%；3.法國LA87方案：高危成人ALL緩解治療后allo-SCT

優(yōu)于Auto-SCT或化療,隨訪中位97個(gè)月：allo-SCTOS44%(化療11%,p=0.009)。

44編輯版ppt高危組年輕高危患者：44編輯版pptPh1(+)ALL占成人ALL25%緩解率Ph1（+）和（-）患者相同;但尚無標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療顯示良好DFS;確診為Ph+ALL后，即服用TKI抑制劑，伊馬替尼400～600mg/d或達(dá)沙替尼400mgbid，持續(xù)應(yīng)用至整體治療結(jié)束。

CR1期有合適供體進(jìn)行Allo-SCT，BCR/ABL陰性或者白血病負(fù)荷低者療效好；SCT后TKI抑制劑維持治療2年。若無合適供者，BCR/ABL陰性可進(jìn)行auto-SCT，造血重建后給予TKI抑制劑及化療交替維持治療共2年。45編輯版pptPh1(+)ALL占成人ALL25%45編輯版ppt初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

中危組（SR）標(biāo)準(zhǔn)：年齡、WBC數(shù)和免疫表型特征屬于標(biāo)危組，而遺傳學(xué)異常既不屬于標(biāo)危也不屬于高危組的患者?；颊咛攸c(diǎn)：主要由前B-ALL患者組成，年齡常<60歲，DFS異質(zhì)性（有獨(dú)特但不明確生物學(xué)特征）。SCT對(duì)中危組患者整體無益，對(duì)中危中某些亞型對(duì)強(qiáng)烈治療有益。我們的任務(wù)：據(jù)疾病生物學(xué)發(fā)現(xiàn)新的預(yù)后因素更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)相對(duì)高危患者于CR1期進(jìn)行allo-SCT。46編輯版ppt初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

中危組（SR）標(biāo)準(zhǔn)：年維持治療MMVD方案維持治療,每4周1療程，持續(xù)2～3年:

MTX

20mg/m2

d1、8、15

6-MP

50mg/m2qn

d1～14

VCR 1.4mg/m2(最大2mg)

d21

DXM

6mg/m2/d

d21～28延長維持治療時(shí)間超過3年或維持治療劑量增加，并無任何明顯的優(yōu)勢(shì)。省略維持治療與DFS率降低有關(guān)。成熟B-ALL病例不需要維持治療，因?yàn)檫@些病例對(duì)短期的強(qiáng)力化療方案治療反應(yīng)好，并且緩解超過1年后很少有復(fù)發(fā)的。47編輯版ppt維持治療MMVD方案維持治療,每4周1療程，持續(xù)2～3年:4CNS白血病及預(yù)防在ALL診斷時(shí)很少有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯(<10%）但如果不予CNS的預(yù)防治療，50～75％的病例在1年時(shí)發(fā)生CNS的病變。CNS白血病的診斷:

在CSF中有超過5個(gè)白細(xì)胞/L，并且在CSF細(xì)胞分類中發(fā)現(xiàn)原始淋巴細(xì)胞。

48編輯版pptCNS白血病及預(yù)防在ALL診斷時(shí)很少有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的侵犯(<CNS白血病的預(yù)防CNS的預(yù)防明顯地減少了CNS的病變。CNS的預(yù)防包括：

1)鞘內(nèi)化療（MTX、Ara-C、DX）

2)大劑量全身化療（MTX、Ara-C、L-asp）

3)顱脊柱放療（XRT）IT次數(shù)：≤60歲18（標(biāo)危組）～22（高危組）次；

＞60歲12（標(biāo)危組）～16（高危組）次成熟B-ALL或Burkitt淋巴瘤/白血病14-16次伴有顱神經(jīng)根受累的病例顱底XRT治療有效。

49編輯版pptCNS白血病的預(yù)防CNS的預(yù)防明顯地減少了CNS的病變。49造血干細(xì)胞移植ALL患者在CR1后進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植治療（allo-SCT）的生存率約為50％（20～80％）。高危患者盡快行HLA配型尋找供者，擇機(jī)于CR1期（緩解后6～12個(gè)月內(nèi)，白血病負(fù)荷盡可能低或MRD轉(zhuǎn)陰后）行allo-SCT。

Ph+患者優(yōu)先推薦allo-SCT；若無合適供者，可進(jìn)行auto-SCT，伊馬替尼服用至預(yù)處理前。Auto-SCT造血重建后（約移植后2～3月）給予伊馬替尼400～600mg/d或達(dá)沙替尼400mgbid及化療交替維持治療共2年。Allo-SCT后給予TKI抑制劑維持治療2年。在ALL治療中，GVL的作用較在AML或CML中弱。

50編輯版ppt造血干細(xì)胞移植ALL患者在CR1后進(jìn)行異基因干細(xì)胞移植治療（微小殘留?。∕RD）的檢測

目前檢測方法的比較：適用性流式細(xì)胞儀免疫表型分析PCR技術(shù)分析染色體異常（基因轉(zhuǎn)錄本）PCR技術(shù)分析Ig/PCR基因重排敏感性

10-3～10-4

10-4～10-6

10-4～10-5

前體B細(xì)胞ALL60~98%40~45%*

90~95%T細(xì)胞ALL90~95%15~35%**

90~95%

優(yōu)點(diǎn)

可應(yīng)用于大多數(shù)病例費(fèi)用相對(duì)較低快速：1～2天方法便捷，費(fèi)用低敏感，白血病特異疾病過程中檢測對(duì)象穩(wěn)定快速：2～3天適于檢測特殊疾病亞群如果IGH,IGK-Kde,TCRG和TCRD基因重排作為檢測對(duì)象，可以應(yīng)用于所有病例敏感，病例特異隨訪期快速：2～3天缺點(diǎn)

敏感性有限由于免疫表型的改變，每例病例需檢測2個(gè)異常免疫表型指標(biāo)

只能應(yīng)用于小部分病例PCR產(chǎn)物交叉污染導(dǎo)致假陽性結(jié)果（即便在診斷時(shí)）

診斷時(shí)耗時(shí)較多：識(shí)別連接區(qū)和敏感性檢測費(fèi)用相對(duì)昂貴由于重排不斷發(fā)生，每例病例需檢測2個(gè)PCR指標(biāo)

51編輯版ppt微小殘留?。∕RD）的檢測目前檢測方法的比較：流式細(xì)胞儀免謝謝！52編輯版ppt謝謝！52編輯版ppt成人急性淋巴細(xì)胞白血病的規(guī)范化診治53編輯版ppt成人急性淋巴細(xì)胞白血病的規(guī)范化診治1編輯版ppt急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）完全緩解率（CR）升高，達(dá)到80％～90％幾乎與兒童急淋的緩解率相似；但僅某些亞型療效好：如胸腺皮質(zhì)T-ALL、成熟B-ALL與70~80％的兒童ALL能夠治愈相比，成人ALL的長期無病生存率（DFS）仍相當(dāng)?shù)停瑑H為30～40％。目前成人ALL治療的主要難點(diǎn)在于如何延長DFS。54編輯版ppt急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）完全緩解率（CR）升高，達(dá)到80診斷WHO分類(MICM方法)骨髓中和/或外周血中原/幼淋巴細(xì)胞≥20％就能診斷為ALL。提議取消L1、L2和L3的形態(tài)學(xué)分類55編輯版ppt診斷WHO分類(MICM方法)3編輯版pptALL的診斷骨髓和外周血中原始細(xì)胞20%形態(tài)學(xué)細(xì)胞組化染色L1,L2L3MPO、EST、PASMPO3-5%MPO<3%MPO>5%單核/組織細(xì)胞白血病(丁酸鹽染色)SubtotalinfiltrationofALL未分化的AMLPh+/t(4:11)+ALL免疫熒光/流式細(xì)胞儀檢測TDT56編輯版pptALL的診斷骨髓和外周血中原始細(xì)胞20%形態(tài)學(xué)細(xì)胞組化染色免疫熒光/流式細(xì)胞儀檢測TDT前體B細(xì)胞型ALLT細(xì)胞ALLAMLM0混合細(xì)胞型NK細(xì)胞白血病TdT+TdT-成熟B細(xì)胞型ALLNK細(xì)胞白血病套細(xì)胞(原始細(xì)胞)AMLM0，M5-7流式細(xì)胞儀免疫表型分析ALL的診斷57編輯版ppt免疫熒光/流式細(xì)胞儀檢測TDTTdT+TdT-流式細(xì)胞儀免疫B細(xì)胞型ALLT細(xì)胞型ALL前－前B普通型前B成熟B早期T胸腺皮質(zhì)/髓質(zhì)T成熟TCD10+cylg+slg+CD1a+

sCD3+細(xì)胞遺傳學(xué)和分子標(biāo)志分析流式細(xì)胞儀免疫表型分析ALL的診斷58編輯版pptB細(xì)胞型ALLT細(xì)胞型ALL前－前B普通型免疫表型B-ALLTdTHLA-DRCD34CD19CD22CD79aCD10cy

cy/slgH/L頻率（％）

Precursor-B-cellALLPro-BALL++++++----5-10C-BALL++-++-+---40-50Pre-BALL++-++-±

+--10過渡類型

Precursor-B-cellALL±

+-++----+1Mature-B-cellALL

-+-+±

---++559編輯版ppt免疫表型B-ALLTdTHLA-DRCD34CD19CD22免疫表型T-ALLT-lineageALLcyCD3CD7CD1aCD2CD5sCD3頻率（％）

Pro-TALL++----5Pre-TALL++-++-Cortical-TALL+++++-10-15Mature-TALL++-+++5-1060編輯版ppt免疫表型T-ALLT-lineageALLcyCD3CD免疫表型15～50％的成人，5～35％的兒童ALL細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系分子標(biāo)志；最常見的同時(shí)表達(dá)的髓系分子標(biāo)志是:CD13和CD33髓系分子標(biāo)志的表達(dá)與FAB分型或核型無關(guān)

伴髓系抗原表達(dá)的ALL（My+ALL）61編輯版ppt免疫表型15～50％的成人，5～35％的兒童ALL細(xì)胞同時(shí)表急性混合型白血?。╓HO2008標(biāo)準(zhǔn)）髓系

髓過氧化物酶(流式、免疫組化或細(xì)胞化學(xué))或

單核細(xì)胞分化(至少具備以下兩條：NSE、CD11c、CD14、CD64、溶菌酶)T細(xì)胞系

胞漿CD3(CyCD3，流式或免疫組化)或

膜CD3(混合型急性白血病中少見)。B細(xì)胞系(需要多種抗原)

(1)CD19強(qiáng)表達(dá)。另外，CD79a、CyCD22、CD10至少一種強(qiáng)陽性?；?/p>

(2)CD19弱表達(dá)，CD79a、CyCD22、CD10至少兩種強(qiáng)陽性免疫表型62編輯版ppt急性混合型白血病（WHO2008標(biāo)準(zhǔn)）髓系免疫表型10編輯版細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志AF1PAF10ENL?ATMTAL1TAL2LCKTAN1LYL1RHOM1RHOM2TCL1HOX11(30~40%)?13q14(1~2%)(7~15%)P16/p14/p15MLL(3~4%)(5~7%)AF4-MLLE2A-PBX1(5~7%)(1~2%)Ig

Ig

IgHc-MYCTCR/

(5%)(3~5%)(20~30%)BCR-ABLTCR

63編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志AF1PTAL1(30~40%)?1細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志（mRNA或DNA）

檢測頻率（％）*兒童成人前體B細(xì)胞ALLt(9;22)(q34;q11)BCR-ABL(mRNA)5-830-35t(1;19)(q23;q13)E2A-PBX1(mRNA)5-83-4t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4(mRNA)3-5#

3-411q23aberrationsAberrantMLL(mRNA)5-6#

<5t(12;23)(p13;q23)TEL-AML1(mRNA)-301-3總計(jì)40-4540-45RT-PCR技術(shù)檢測ALL中染色體異常標(biāo)志

*這一百分率代表在前體B細(xì)胞ALL和T細(xì)胞ALL中的頻率#在嬰兒ALL，t(4;11)的發(fā)生頻率為50％，11q23異常的頻率為70％64編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志檢測頻率（％）*細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志（mRNA或DNA）

檢測頻率（％）*兒童成人T-ALLTAL1deletionSIL-TAL1(DNA/mRNA)10-255-10t(8;14)(q24;q11)c-MYC-TCRA/D(DNA)5-105-10t(11;14)(p15;q11)LMO1-TCRD(DNA)t(11;14)(p13;q11)LMO2-TCRD(DNA)t(1;14)(p34;q11)TAL1-TCRD(DNA)t(10;14)(q24;q11)HOX11-TCRD(DNA)總計(jì)25-3010-15RT-PCR技術(shù)檢測ALL中染色體異常標(biāo)志

*這一百分率代表在前體B細(xì)胞ALL和T細(xì)胞ALL中的頻率65編輯版ppt細(xì)胞遺傳學(xué)異常和分子標(biāo)志染色體異常分子標(biāo)志檢測頻率（％）*預(yù)后因素公認(rèn)的預(yù)后不良的因素：年齡大于55歲發(fā)病時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高＞30x109/L(B細(xì)胞系）＞100x109/L(T細(xì)胞系）對(duì)治療反應(yīng)延遲特異的染色體異常某些免疫表型MRD持續(xù)陽性66編輯版ppt預(yù)后因素公認(rèn)的預(yù)后不良的因素：14編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素年齡大于55歲小于35歲行為狀態(tài)差好性別男種族黑人血漿白蛋白水平低正常(病例相關(guān)因素)67編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素年齡大于55歲小于35歲行為狀態(tài)預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素治療反應(yīng)延遲獲得CR的時(shí)間大于4周；治療第7天外周血中,第14天骨髓中原始細(xì)胞持續(xù)存在

獲得CR的時(shí)間小于4周；原始細(xì)胞得到及時(shí)清除

對(duì)類固醇激素反應(yīng)延遲，不完全快速，完全化療的劑量強(qiáng)度減少藥效學(xué)

6MP,MTX未達(dá)到治療所需水平

藥物達(dá)到治療所需水平

(治療相關(guān)因素)68編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素治療反應(yīng)延遲獲得CR的時(shí)間大于4預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多

>30x109/L(B細(xì)胞系)>100x109/L(T細(xì)胞系)<30x109/L細(xì)胞遺傳學(xué)t(9;22),t(4;11)t(12;21)、超二倍體免疫表型早期和成熟T細(xì)胞型，前－前B型(裸型)皮質(zhì)T細(xì)胞型

（疾病相關(guān)因素）69編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多>30x10預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素P－糖蛋白高表達(dá)P53突變體異常表達(dá)P15INK4b高度甲基化谷胱甘肽高水平Caspase-2和caspase-3高水平(其他特征)70編輯版ppt預(yù)后因素特征高危因素標(biāo)危因素P－糖蛋白高表達(dá)P53突變體異常治療71編輯版ppt治療19編輯版ppt誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化治療維持治療庇護(hù)所治療(CNSProphylaxis)目的：盡快恢復(fù)正常造血目的：鞏固療效、清除MRD目的：維持治療反應(yīng)、延長DFS

成人ALL治療的一般原則(整體治療策略)根據(jù)危險(xiǎn)度分層治療、靶向治療72編輯版ppt誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化治療維持治療庇護(hù)所治療(CNSProphy誘導(dǎo)緩解治療73編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療21編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療自發(fā)緩解VCR+Pred（VP）誘導(dǎo)，CR

36–67%VCR+DNR+Pred（VDP）誘導(dǎo)，CR

70–85%VCR+DNR+L-Asp+Pred（VDLP）

緩解期延長VCR+DNR+CTX+Pred（VDCP）L-ASP(VDCLP)Hyper-CVAD任何對(duì)誘導(dǎo)治療方案的修改均應(yīng)以：

(1)降低誘導(dǎo)緩解后的殘留病水平和改善長生存；

(2)盡量減少誘導(dǎo)治療的毒性為目的。

74編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療任何對(duì)誘導(dǎo)治療方案的修改均應(yīng)以：22編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療地塞米松（DX）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松：更強(qiáng)的抗白血病活性，腦脊液（CSF）中更高的藥物水平。蒽環(huán)類藥物的劑量和應(yīng)用時(shí)間在ALL的誘導(dǎo)緩解治療中起了重要作用：

DNR

30～60

mg/m2/d，d1～3

IDA

6～8mg/m2/d

d1～3

誘導(dǎo)治療中L-ASP的獲益和毒性？75編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療地塞米松（DX）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松：23編輯版pp1998.6-2008.1TotalpatientsVDCPVDCLPP-valuepatients（n）12458(46.8%)66(53.2%)WBC（×109/L）16.6(0.95-400)16.6(1.7-400)12.4(0.95-269.2)OveralCR（%）91.989.793.90.772CRafter1cycle（%）86.387.984.50.611PRTT（day）

40（28-129）40（28-127）41（28-129）0.336鞏固治療周期4（0-10）4（0-10）4（0-10）DFS(month)15（0-116）10（0-109）21（0-116）0.000OS(month)19（1-117）14（1-110）23(2-117)0.0003-yearDFS(%)35.219.255.20.0013-yearOS(%)39.021.156.20.0015-yearDFS(%)27.312.841.00.0015-yearOS(%)27.312.642.90.001誘導(dǎo)治療中L-ASP的獲益76編輯版ppt1998.6-2008.1TotalpatientsVDCGroupwithage≤30yearsGroupwithage30yearsTotalVDCPVDCLPP值TotalVDCPVDCLPP值patients（n）7938(48.1%)41(51.9%)4520(4.4%)25(55.6%)總CR(%)96.294.797.60.35384.48088.00.68DFS(m)15(0-116)10(0-109)23(0-116)0.00015（0-89）9.5(0-89)20(0-76)0.114OS(m)22(1-117)14(1-110)24(2-117)0.00017(1-90)15(1-90)22(2-77)0.1453-yearDFS(%)41.918.260.40.00522.17.436.60.0763-yearOS(%)42.120.962.90.00629.914.844.20.0545年DFS(%)30.414.946.70.03216.57.424.40.1125-yearOS(%)33.415.150.40.01021.27.435.40.08477編輯版pptGroupwithage≤30yearsGroupw門冬酰胺酶毒性處理NCCN

2012、2013針對(duì)毒性反應(yīng)門冬酰胺酶的用藥調(diào)整的推薦毒性級(jí)別234全身過敏反應(yīng)培門冬酶(Peg-ASP)代替普通門冬酰胺酶。

78編輯版ppt門冬酰胺酶毒性處理NCCN2012、2013針對(duì)毒性反應(yīng)門毒性級(jí)別234胰腺炎無癥狀的淀粉酶或脂肪酶升高<3倍正常上限(化學(xué)性胰腺炎);僅有胰腺放射影像學(xué)檢查異常繼續(xù)應(yīng)用門冬酰胺酶密切監(jiān)測淀粉酶或脂肪酶的水平淀粉酶或脂肪酶升高＞3.0倍正常上限，暫停天然菌門冬酰胺酶的使用，直至淀粉酶或脂肪酶的水平穩(wěn)定或降低。癥狀性胰腺炎病人永久中斷門冬酰胺酶治療。無癥狀的化學(xué)性胰腺炎可繼續(xù)Peg-ASP，但需嚴(yán)密監(jiān)測臨床胰腺炎(嘔吐、嚴(yán)重腹痛)同時(shí)淀粉酶或脂肪酶升高＞3倍正常上限持續(xù)時(shí)間大于3天和/或胰腺假性囊腫形成，永久中斷所有門冬酰胺酶類藥物。門冬酰胺酶毒性處理79編輯版ppt毒性級(jí)別234胰腺炎無癥狀的淀粉酶或脂肪酶升高<3倍正常上限門冬酰胺酶毒性處理肝酶升高谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至3-5倍正常上限，可繼續(xù)門冬酰胺酶治療。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至5-20倍正常上限，推遲下次給藥，直至毒性反應(yīng)級(jí)別小于2級(jí)。當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞20倍正常上限，如果毒性反應(yīng)恢復(fù)至小于2級(jí)的時(shí)間超過1周，中斷門冬酰胺酶治療。高膽紅素血癥出凝血異常直接膽紅素＜3.0mg/dL,繼續(xù)門冬酰胺酶治療。直接膽紅素3.1-5.0mg/dL,暫停門冬酰胺酶治療；當(dāng)直接膽紅素＜2.0mg/dL,恢復(fù)門冬酰胺酶治療如果直接膽紅素＞5.0mg/dL，中斷所有的門冬酰胺酶治療，并不予補(bǔ)充漏掉的劑量。80編輯版ppt門冬酰胺酶毒性處理肝酶升高谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至3-5倍正常上限，誘導(dǎo)緩解治療小結(jié)地塞米松（DXM）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松增強(qiáng)抗白血病作用；誘導(dǎo)治療中加上L-ASP明顯使所有患者的長期生存獲益，使3年和5年的DFS和OS均明顯提高，尤其是對(duì)于療效差的T-ALL和老年ALL；對(duì)于CD20+ALL，加上CD20單抗（美羅華）可改善患者的長期生存；強(qiáng)力的誘導(dǎo)緩解治療可能會(huì)對(duì)疾病緩解時(shí)間和長期生存產(chǎn)生積極的影響，但為了降低化療相關(guān)死亡的發(fā)生率，盡可能不增加化療的強(qiáng)度；加上環(huán)磷酰胺（CTX）、阿糖胞苷（Ara-C）和其他藥物難以證實(shí)CR率是否會(huì)有進(jìn)一步的提高，但對(duì)于T-ALL、伴髓系表達(dá)ALL或雙表達(dá)型AL可加用Ara-C和CTX。VCR+DNR+DXM+L-ASP（VDLD）CTX

Ara-C方案

81編輯版ppt誘導(dǎo)緩解治療小結(jié)地塞米松（DXM）已經(jīng)替代了強(qiáng)的松增強(qiáng)抗白血鞏固治療方案不一。主要包括：

1）根據(jù)兒童ALL的改良的鞏固治療方案

2）Hyper-CVAD與MTX/Ara-C的循環(huán)鞏固治療方案

3）造血干細(xì)胞移植目前的治療策略傾向于分層治療——根據(jù)亞型和疾病危險(xiǎn)分組調(diào)整的鞏固治療方案。82編輯版ppt鞏固治療方案不一。主要包括：30編輯版ppt

緩解后強(qiáng)烈的鞏固治療可提高療效（尤其是HR組患者）最常用的方案是包括6-8個(gè)療程的治療:其中2-4個(gè)療程為含大劑量MTX、Ara-C、L-ASP的方案，1-2個(gè)療程再誘導(dǎo)方案。Ara-C1-3g/m2(4-12個(gè)劑量)；MTX1-1.5g/m2，可以用到3g/m2(T-ALL2.5-5g/m2)。高危：VD(C)LP、CAM

、HD-MTX-L

、CaM

、HD-MTX-L

、VILD、

HD-MTX/6-MP、COAD、HD-MTX-L

、CAM

，進(jìn)入維持治療。低危：VD(C)LP、CaM

、HD-MTX-L

、CaM

、HD-MTX-L、VILD

、

HD-MTX/6-MP、COAD，進(jìn)入維持治療。

BassanR.JClinOncol，2011,29(5):532緩解后的鞏固治療方案83編輯版ppt緩解后強(qiáng)烈的鞏固治療可提高療效（尤其是HR組患者）Bass鞏固治療方案Hyper-CVAD:強(qiáng)力的鞏固化療方案大劑量CVAD:

CTX

300mg/m2

2～3hq12hd1～3

EPI

70～80mg/m2

＞2h

d4

VCR2mg

d4、11

DXM30～40mg/d

d1～4，11～14

L-asp

10000IU

d4、6、8、10、12、14、16大劑量MTX和Ara-C:

MTX2～3g/m2

持續(xù)24h

d1

Ara-C1～1.5g/m2

＞3hq12h

d4～5、6（共4～6個(gè)劑量）KantarjianHMetal.JClinOncol.2000;18:547-56184編輯版ppt鞏固治療方案Hyper-CVAD:強(qiáng)力的鞏固化療方案KanHyper-CVAD與傳統(tǒng)VAD方案的比較Fig1.CRdurationwithhyper-CVADversusVADtherapyFig2.Survivalwithhyper-CVADversusVADtherapyKantarjianHMetal.JClinOncol.2000;18:547-56185編輯版pptHyper-CVAD與傳統(tǒng)VAD方案的比較Fig1.CR鞏固治療GIMEMAALL0288AnninoLetal.Blood.2002;99:863-87186編輯版ppt鞏固治療GIMEMAALL0288AnninoLet免疫分型及分層治療成人ALL免疫分型：

T細(xì)胞——20%-25%

前B細(xì)胞——70%-75%

成熟B細(xì)胞——5%成熟B-ALL：Burkitt型87編輯版ppt免疫分型及分層治療成人ALL免疫分型：35編輯版ppt成熟B-ALL（FAB-L3）成人B-ALL：男性為主，1/3患者>50歲 傳統(tǒng)方案CR30-40%;

參照兒童B-ALL治療CR率70-80%，DFS近50% 兒童B-ALL：Burkitt淋巴瘤治療成功

HD-Ara-C，HD-MTX，VP16，CTX或IFO，CR90%，DFS80%

88編輯版ppt成熟B-ALL（FAB-L3）成人B-ALL：男性為主，1/成熟B-ALL采用強(qiáng)烈短期脈沖式治療策略；如果復(fù)發(fā)，成熟B-ALL幾乎都在第一年內(nèi)復(fù)發(fā)，因此不需要維持；預(yù)后因素：高WBC計(jì)數(shù);

LDH（>500）; 髓外或CNS受累;

對(duì)減積治療反應(yīng)差；

高危細(xì)胞遺傳學(xué);

老年：較強(qiáng)不良預(yù)后因素 （與其他成人ALL亞型不同）89編輯版ppt成熟B-ALL采用強(qiáng)烈短期脈沖式治療策略；37編輯版ppt成熟B-ALL治療前誘導(dǎo)階段：Pred+CTX預(yù)治療，避免腫瘤溶解綜合癥；高強(qiáng)度化療方案：Hyper-CVAD/MA方案、CODOX-M/IVAC方案、德國BFM-90/95方案和法國LMB-89方案，以及EPOCH-R方案極大地改善了患者的療效和預(yù)后。聯(lián)合利妥昔單抗治療可進(jìn)一步改善成年BL的預(yù)后。

移植時(shí)機(jī)：1）接受上述強(qiáng)化療未能CR者

2）獲CR者DFS近50%，不主張?jiān)贑R1進(jìn)行SCT。

90編輯版ppt成熟B-ALL治療前誘導(dǎo)階段：Pred+CTX預(yù)治療，避免腫初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

標(biāo)危組（SR）年齡＜35歲初診WBC數(shù)＜30×109/L(B系)或＜100×109/L(T系)皮質(zhì)T-LBL/ALL超二倍體核型（51～65）或單純del(9p)獲得CR＜4周91編輯版ppt初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

標(biāo)危組（SR）年齡＜3一項(xiàng)最近研究：30歲以下患者3年DFS可達(dá)69%CALGB：年輕皮質(zhì)T-ALL患者預(yù)后更佳，預(yù)計(jì)3年存活率可達(dá)100%T-ALL：不考慮年齡或WBC，T-ALL預(yù)后較好，幾個(gè)研究提示3年DFS>50%T-ALL：預(yù)后改善——主要與方案中加入門冬酶治療有關(guān)，部分和誘導(dǎo)緩解方案中加入CTX和Ara-C有關(guān)。初診時(shí)預(yù)后分層（前B和T-ALL）

標(biāo)危組（SR）92編輯版ppt一項(xiàng)最近研究：30歲以下患者3年DFS可達(dá)69%初診時(shí)預(yù)后分造血干細(xì)胞移植（SCT）的療效并不優(yōu)于緩解后強(qiáng)化治療目前的研究任務(wù)：新的藥物應(yīng)用于誘導(dǎo)緩解和鞏固治療以改善其長期生存初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

標(biāo)危組（SR）93編輯版ppt造血干細(xì)胞移植（SCT）的療效并不優(yōu)于緩解后強(qiáng)化治療初診時(shí)預(yù)治療ALL的新藥或靶向藥物藥物種類

藥物

單克隆抗體

Anti-CD20Anti-CD19CD3Anti-CD22Anti-CD52Anti-CD33Anti-CD7+ricin酪氨酸激酶抑制劑

伊馬替尼法尼基轉(zhuǎn)移酶抑制劑

(R1155777,Sch66336)核苷類似物

奈拉濱克拉曲濱嘌呤核苷磷酸化酶抑制劑BCX1777其他脂質(zhì)體長春新堿Pegylatedasparaginase脂質(zhì)體Ara-C(DepoCyt;SkyePgarma)94編輯版ppt治療ALL的新藥或靶向藥物藥物種類藥物單克隆抗體Ant初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

高危組（SR）年齡≥35歲;初診WBC≥30×109/L(B系)或≥100×109/L(T系);免疫分型為pro-B-ALL、早前T-、前T-和髓質(zhì)T-LBL/ALL；亞二倍體核型（＜44-，復(fù)雜核型≥5個(gè)不正常的核型；MLL重排，t(1;19)/E2A-PBX1融合基因陽性；CR時(shí)間超過4周。95編輯版ppt初診時(shí)預(yù)后分層（非Ph+ALL）

高危組（SR）年齡≥3高危組年輕高危