內科學高血壓

關于內科學高血壓第一頁，共八十九頁，2022年，8月28日掌握：高血壓的診斷標準（包括分級）、分類、臨床特點、鑒別診斷、常用降壓藥物分類及用法熟悉：本病各臨床類型的診斷和治療要點了解：本病的危險因素、發(fā)病機制、流行病學特點講授目的和要求第二頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第三頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第四頁，共八十九頁，2022年，8月28日流行病學特點第五頁，共八十九頁，2022年，8月28日我國高血壓人數(shù)約為2億知曉率、治療率、控制率低合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素最主要的心血管風險是腦卒中人群特點第六頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第七頁，共八十九頁，2022年，8月28日病因：高血壓是一組異質性疾病，病因不盡相同遺傳因素：主要基因顯性遺傳和多基因關聯(lián)遺傳環(huán)境因素：飲食攝鹽過多：主要見于鹽敏感的人群鉀攝入與血壓呈負相關多數(shù)認為低鈣與高血壓發(fā)生有關高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入第八頁，共八十九頁，2022年，8月28日精神應激腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高噪聲其他因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

病因第九頁，共八十九頁，2022年，8月28日高血壓發(fā)病的重要危險因素第十頁，共八十九頁，2022年，8月28日發(fā)病機制交感神經活性亢進皮層下神經中樞功能變化神經遞質濃度與活性異常交感神經系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因皮層下神經中樞功能變化神經遞質濃度與活性異常交感神經系統(tǒng)活性亢進血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加各種病因第十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機體代償小動脈阻力增加高血壓第十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎素血管緊張素ⅡACEAT1小動脈收縮醛固酮分泌激活交感神經高血壓心、血管重構第十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日細胞膜離子轉運異常細胞膜通透性增強鈣泵活性降低鈉泵活性降低細胞內Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構高血壓第十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日胰島素抵抗胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經活性亢進腎臟鈉水潴留高血壓第十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日

大動脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機制第十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日病理小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化促進動脈粥樣硬化

第十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日病理心臟

左心室肥厚擴大、心衰

腦

腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞腎臟

腎小球纖維化、萎縮腎小動脈硬化動脈增生性內膜炎及纖維素樣壞死腎功能衰竭

第十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日病理視網膜

小動脈痙攣、硬化、視網膜滲出、出血、視乳頭水腫第十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第二十頁，共八十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀（不一定與血壓水平有關）大多無明顯癥狀可有頭暈、頭痛、視力模糊疲勞心悸鼻出血等第二十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日體征

血壓升高

A2亢進收縮期雜音收縮早期喀喇音頸部或腹部血管雜音第二十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日惡性或急進性高血壓病情進展急驟舒張壓持續(xù)≥130mmHg

腎臟損害突出治療不及時多死于腎衰或心衰第二十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日高血壓危象（Crisisofhypertension）機制：交感神經活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病

并發(fā)癥第二十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日

高血壓腦病機制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調解機制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫癥狀：出現(xiàn)顱內壓增高的臨床表現(xiàn)

第二十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日腦血管病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動脈夾層第二十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第二十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日實驗室檢查常規(guī)項目血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、心電圖特殊檢查動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性第二十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第二十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓高血壓定義第三十頁，共八十九頁，2022年，8月28日確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關臨床情況高血壓患者診斷性評估第三十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類中國高血壓防治指南2010修訂版血壓水平的定義和分類第三十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日心血管的危險因素靶器官損害并存臨床情況影響高血壓患者預后的因素第三十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預后的因素第三十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日注：紅色字體為新增或改變；刪去：X線診斷LVH中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預后的因素第三十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者預后的因素第三十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群高血壓患者心血管風險水平分層第三十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第三十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)性高血壓

由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高第三十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日常見病因腎性高血壓：腎實質性、腎血管性、腎腫瘤內分泌性疾?。菏茹t細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥心血管病變：主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質激素）第四十頁，共八十九頁，2022年，8月28日篩查對象中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或實驗室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進性和惡性高血壓患者第四十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日病因：急、慢性腎小球腎炎糖尿病腎病慢性腎盂腎炎多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：腎單位大量丟失，水鈉潴留和細胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變腎實質性高血壓第四十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日腎實質性高血壓第四十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日腎實質性高血壓治療：嚴格控制鈉鹽攝入,＜3g/d通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下聯(lián)合治療方案應包括ACEI或ARB第四十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日單側或雙側腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS腎血管性高血壓第四十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日診斷：

臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓第四十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日治療：經皮腎動脈成形術手術治療：血運重建、腎移植、腎切除藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB腎血管性高血壓第四十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日病因及發(fā)病機理：

腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致診斷：

多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀、血壓輕、中度升高原發(fā)性醛固酮增多癥第四十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日

實驗室：

低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素升高），超聲、放射性核素、CT可確定病變性質和部位治療：

首選手術治療腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥第四十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日發(fā)病機制：

間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療：

首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤第五十頁，共八十九頁，2022年，8月28日病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低腹部聽診血管雜音胸片見肋骨受側支動脈侵蝕引起的切跡主動脈造影可確定診斷治療：血管手術療法主動脈縮窄第五十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日1.概述2.病因及發(fā)病機制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.診斷標準7.鑒別診斷8.治療主要內容第五十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日缺血性卒中/TIA冠心病心絞痛心肌梗死下肢動脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無高血壓病史者相比：中風危險增加4倍冠心病風險至少增加1.3倍心力衰竭危險性增加6倍2005《中國高血壓防治指南》高血壓的危害腎功能不全第五十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益第五十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念第五十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版高血壓治療策略的轉變第五十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日高血壓治療的基本原則抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療定期測量血壓規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。第五十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日標準目標在非藥物治療的基礎上，使用指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物血壓達到治療目標（每日1次能夠控制24小時血壓的降壓藥物）控制可逆性危險因素有效干預亞臨床靶器官損害和臨床疾病高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設定標準與基本兩個治療目標第五十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日基本目標：在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標盡可能控制其它的可逆性危險因素有效干預亞臨床靶器官損害和臨床疾病高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設定標準與基本兩個治療目標第五十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日高血壓患者治療的血壓目標值針對不同人群，細化降壓目標值第六十頁，共八十九頁，2022年，8月28日非藥物治療(生活方式干預)第六十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日非藥物治療(生活方式干預))第六十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日降壓藥物應用的基本原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓第六十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日機理：排鈉，減少細胞外液容量，降低血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內酯

降壓藥物：利尿劑第六十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日適應證：輕中度高血壓鹽敏感型高血壓肥胖或糖尿病更年期女性和老年人袢利尿劑主要用于腎功不全時

利尿劑第六十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日禁忌證：噻嗪類禁用于痛風患者保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用利尿劑第六十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日機理：抑制中樞和周圍的RAAS

降低心排量分類：

β1受體阻滯劑非選擇性β

（β1與β2）受體阻滯劑兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑代表藥物：倍他樂克、心得安、卡維洛爾

β－受體阻滯劑第六十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日適應證：各種程度高血壓,尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者運動所誘發(fā)的血壓急劇升高禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用β－受體阻滯劑第六十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日機理：阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應減輕AⅡ和α受體的縮血管效應分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類代表藥物：硝苯地平維拉帕米和地爾硫卓

鈣通道阻滯劑第六十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日

適應證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓同時應用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入嗜酒合并糖尿病、冠心病、外周血管病禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結綜合征、心臟傳導阻滯鈣通道阻滯劑第七十頁，共八十九頁，2022年，8月28日機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少抑制激肽酶，使緩激肽降解減少分類：巰基、羧基、磷?；硭幬铮嚎ㄍ衅绽?、依那普利、福辛普利血管緊張素轉換酶抑制劑第七十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日適應證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側腎動脈狹窄。血肌酐超過3mg者慎用血管緊張素轉換酶抑制劑第七十二頁，共八十九頁，2022年，8月28日機理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1負反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活AT2，能進一步拮抗AT1的生物學效應代表藥物：氯沙坦、纈沙坦適應證、禁忌證：同血管緊張素轉換酶抑制劑，但不引起干咳血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑第七十三頁，共八十九頁，2022年，8月28日常用降壓藥種類的臨床選擇第七十四頁，共八十九頁，2022年，8月28日常用降壓藥種類的臨床選擇第七十五頁，共八十九頁，2022年，8月28日無合并癥及并發(fā)癥：單獨或聯(lián)合應用5類一線藥物有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物由小劑量開始，逐步遞增劑量2級高血壓開始時就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用

降壓治療方案及原則第七十六頁，共八十九頁，2022年，8月28日合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑利尿劑＋ACEI/ARB

二氫吡啶類鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑鈣拮抗劑＋ACEI/ARB3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑血壓獲得控制后可調整劑量但不能停藥鼓勵患者自我監(jiān)測血壓第七十七頁，共八十九頁，2022年，8月28日腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛應選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑發(fā)生過心肌梗死應選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構選用長效制劑，減少血壓波動有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療第七十八頁，共八十九頁，2022年，8月28日心力衰竭

合并無癥狀左室功能不全應選用ACEI和β受體阻滯劑，小劑量開始有癥狀心力衰竭，應采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療慢性腎功衰竭

通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用

ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化第七十九頁，共八十九頁，2022年，8月28日糖尿病通常在改善生活行為基礎上需用2種降壓藥物合用ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制第八十頁，共八十九頁，2022年，8月28日概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達到目標水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：

尋找原因，根據(jù)病因治療常見原因：血壓測量錯誤血壓測量方法不規(guī)范假性高血壓

頑固性高血壓的治療第八十一頁，共八十九頁，2022年，8月28日治療方案不合理：不合理聯(lián)用