缺血性腦血管病課件

缺血性腦血管病缺血性腦血管病1概論

定義

腦血管疾病（cerebrovasculardisease，簡稱CVD）是指腦血管病變所引起的腦功能障礙。

腦卒中(shroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合癥，癥狀至少持續(xù)24小時(shí)。概論定義2

腦卒中是神經(jīng)科最常見的急性病，致死率，致殘率均極高。在發(fā)達(dá)國家，卒中是導(dǎo)致死亡第三位常見病。1993年以后，我國各城市卒中死亡人數(shù)已躍居各種死因的首位。因此腦血管病始終是基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)研究的主要課題。腦卒中是神經(jīng)科最常見的急性病，致死率，致殘率均極高。在發(fā)達(dá)3高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120-150萬）（與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因）死亡率116/10萬（年死亡80~100萬）致殘率近70%的存活者留有不同程度的殘疾流行病學(xué)高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率患病率719/10萬4分類短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展性卒中完全性卒中按病程發(fā)展按病理改變?nèi)毖宰渲谐鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞（60~70%）（30~40%）分類短暫性腦缺血發(fā)作按病程發(fā)展按病理改變?nèi)毖宰渲谐鲅宰渲?

完全性卒中：缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰進(jìn)展性卒中：缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損完全性卒中：6腦血管解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈壁較薄，中膜、外膜均較顱外動(dòng)脈薄。前后循環(huán)形成Willis環(huán)，由動(dòng)脈環(huán)發(fā)出分支入腦，再由顱底向腦室方向輻射分布。Willis環(huán)對兩側(cè)大腦的血供有調(diào)節(jié)和代償作用。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)吻合支細(xì)小，調(diào)節(jié)和代償能力較弱?；屹|(zhì)較白質(zhì)血供豐富腦血管解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈壁較薄，中膜、外膜均較顱外動(dòng)脈薄。7缺血性腦血管病課件8腦的血液循環(huán)

前循環(huán)由頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。前循環(huán)眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈腦的血液循環(huán)前循環(huán)由頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)眼部和大9前循環(huán)供血區(qū)眼動(dòng)脈

眼部

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

海馬、蒼白球、內(nèi)囊下部后交通動(dòng)脈

溝通前后循環(huán)主要?jiǎng)用}大腦前動(dòng)脈

額葉內(nèi)側(cè)和頂葉皮質(zhì)及其下方白質(zhì)、胼胝體前部大腦中動(dòng)脈

額葉外側(cè)面、頂葉和顳葉皮質(zhì)及其下方白質(zhì)

豆紋動(dòng)脈尾狀核、殼核及內(nèi)囊上部前循環(huán)供血區(qū)眼動(dòng)脈眼部10缺血性腦血管病課件11缺血性腦血管病課件12后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。后循環(huán)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)大腦半球后2/13后循環(huán)供血區(qū)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈延髓和小腦下部基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈橋腦中下部和小腦中部小腦上動(dòng)脈橋腦上部、中腦下部和小腦上部大腦后動(dòng)脈枕葉和顳葉內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)及其下方白質(zhì)，胼胝體后部和中腦上部丘腦穿動(dòng)脈丘腦丘腦膝狀體支丘腦后循環(huán)供血區(qū)椎動(dòng)脈14缺血性腦血管病課件15缺血性腦血管病課件16腦質(zhì)量1500g，占體重的2~3%。全腦血流量，約為800～1000ml/min，占心輸出量的20%。平均腦血流量為55ml/(100g.min)，大腦皮質(zhì)可達(dá)77～138ml/(100g.min)，而腦白質(zhì)僅為14～25ml/(100g.min)。腦組織中幾乎無葡萄糖和氧儲備。腦的血液供應(yīng)腦質(zhì)量1500g，占體重的2~3%。腦的血液供應(yīng)17腦血管病病因血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分及血液流變學(xué)改變其他腦血管病病因血管壁病變18腦血管病危險(xiǎn)因素可干預(yù)的因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA及腦卒中等。不可干預(yù)的因素：高齡、種族、性別、氣候和卒中家庭史等也是危險(xiǎn)因素。腦血管病危險(xiǎn)因素可干預(yù)的因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA19腦血管病的預(yù)防一級預(yù)防防治高血壓防治心臟病防治糖尿病防治血脂異常戒煙戒酒控制體重頸動(dòng)脈狹窄防治高同型半胱氨酸血癥降低纖維蛋白原水平適度的體育活動(dòng)和合理膳食腦血管病的預(yù)防一級預(yù)防防治高血壓控制體重20腦血管病的預(yù)防二級預(yù)防病因預(yù)防抗血小板聚集藥物卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)卒中后抑郁的干預(yù)腦血管病的預(yù)防二級預(yù)防病因預(yù)防21

腦梗死

(cerebralinfarction)腦梗死22掌握腦梗死、腦血栓形成及腦栓塞的概念熟練掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。掌握腦血栓的治療。學(xué)習(xí)目的與要求掌握腦梗死、腦血栓形成及腦栓塞的概念學(xué)習(xí)目的與要求23常見類型：腦血栓形成腔隙性梗塞腦栓塞概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死（缺血性腦卒中）腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%常見類型：腦血栓形成概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，24Blockage

AreaofoxygendeprivesbrainThrombusPlaque

BlockageAreaofoxygendeprive25腦血栓形成指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供應(yīng)區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化26病理病因及發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防腦血栓形成（cerebralthrombosis）病理病因及發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)27動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S異常其他病因動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化病因動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成28動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂病因動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂病因29蛛網(wǎng)膜下腔出血偏頭痛子癇頭外傷病因血管痙攣或其它蛛網(wǎng)膜下腔出血病因血管痙攣或其它30好發(fā)部位頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈43%，頸內(nèi)動(dòng)脈29%，大腦后動(dòng)脈9%，椎動(dòng)脈7%，基底動(dòng)脈7%，大腦前動(dòng)脈5%腦血栓形成—病理(一)好發(fā)部位腦血栓形成—病理(一)31超早期

(1~6h)急性期(6~24h)壞死期(24~48h)軟化期(3d~3w)恢復(fù)期(3~4w后)腦血栓形成—病理(二)超早期(1~6h)腦血栓形成—病理(二)32病理閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。6～24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。24～48h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。病理閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。33發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制

腦血流障礙

腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時(shí)，腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭腦血流完全阻斷5-10min，神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。

發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制34病理生理腦缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性：輕度缺血時(shí)僅有某些神經(jīng)元壞死；嚴(yán)重缺血時(shí)各種神經(jīng)元均有選擇性壞死；嚴(yán)重而持久的缺血時(shí)，各種神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死病理生理腦缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性：35發(fā)病機(jī)制好發(fā)部位發(fā)病機(jī)制好發(fā)部位36發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制37病理生理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細(xì)胞死亡腦損傷為可逆性再灌注時(shí)間窗6小時(shí)之內(nèi)再灌注損傷腦血流的再通超過了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，則腦損傷可繼續(xù)加劇。病理生理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細(xì)胞死亡腦損傷為38

缺血損傷機(jī)制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開放細(xì)胞毒性腦水腫鈣超載細(xì)胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂腦血栓形成—病理生理缺血損傷機(jī)制缺酶乳膜去極化血管源性谷氨酸鈣通道細(xì)胞毒性鈣細(xì)39臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)40完全性卒中(completestroke)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)緩慢進(jìn)展性卒中可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程：腦血栓形成—臨床類型（一）完全性卒中(completestroke)依據(jù)癥狀體征41臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）時(shí)間超過24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2、完全型：起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。

臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）42大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）腦血栓形成—臨床類型（二）大面積腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）腦血栓形成—臨43臨床類型大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中。分水嶺腦梗死指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。出血性腦梗死由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血。多發(fā)性腦梗死指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。臨床類型大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干44臨床類型

根據(jù)梗死灶大小分類大梗死：d>5cm或累及2個(gè)以上腦葉中梗塞：d3～5cm小梗死：d1.5～3cm腔隙性梗死（d≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。臨床類型根據(jù)梗死灶大小分類45一般特點(diǎn)發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進(jìn)展速度意識狀態(tài)腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)發(fā)發(fā)TIA進(jìn)意腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）46一般特點(diǎn)由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年多見由動(dòng)脈炎所致者以中青年多見靜息狀態(tài)下發(fā)病1/4病前有TIA發(fā)作史大多無意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰一般特點(diǎn)由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年多見47臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：常見癥狀：三偏癥狀、失語、體象障礙、單眼一過性失明、同側(cè)Horner征精神障礙、尿潴留、強(qiáng)握、吸吮反射、對側(cè)短暫性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：48臨床表現(xiàn)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：常見癥狀：眩暈、嘔吐、平衡障礙、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性癱瘓；嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢癱瘓、昏迷、高熱、瞳孔縮小、死亡；腦干綜合征：Weber綜合征、Benedit綜合征、椎—基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）、Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征、Wallenberg綜合征、閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：49頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表（二）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表（二）50頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼征霍納征頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼征51大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

主干閉塞三偏失語癥、體象障礙意識障礙皮層支閉塞深穿支閉塞三偏皮質(zhì)下失語大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞三偏皮層支閉塞深穿支閉塞三52大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動(dòng)脈之前可無癥狀）中樞性面舌癱、偏癱（挑扁擔(dān)樣），感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強(qiáng)握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動(dòng)脈之前可無癥狀）53大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮層支閉塞54大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征55椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞：

腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞：腦干廣泛梗死，眩暈，嘔56椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（二）分支閉塞中腦支：Weber綜合征橋腦旁正中動(dòng)脈：Foville綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動(dòng)脈：橋腦下部外側(cè)綜合征小腦上動(dòng)脈：橋腦上部外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈分支：閉鎖綜合征（雙側(cè)）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（二）分57基底動(dòng)脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）基底動(dòng)脈尖綜合征眼意偏盲或皮質(zhì)盲記CT椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征58小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟(jì)失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征球眩暈交叉性共延髓背外側(cè)綜合征Horner59雙側(cè)腦橋基底部梗死

意識清楚吞咽不能閉鎖綜合征以目示意講話不能四肢癱瘓雙側(cè)腦橋基底部梗死意識清楚吞咽閉鎖綜合征以目示意講話不60小腦梗死

腦干受損CT或MRI椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）枕部疼痛惡心嘔吐眩暈步態(tài)不穩(wěn)意識喪失雙側(cè)瞳孔縮小四肢強(qiáng)直性發(fā)作小腦梗死腦干受損CT椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）枕部疼61CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶

MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血栓形成—輔助檢查CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶腦血栓形成—輔助檢查62實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查632.磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?/p>

1.計(jì)算機(jī)體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。

腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。2.磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別64腦血栓形成腦血栓形成6558歲女性患者右側(cè)邊緣區(qū)急性腦梗死(發(fā)病時(shí)間6小時(shí))，合并左枕葉梗死MRI圖像(白箭頭指邊緣區(qū)梗死)58歲女性患者右側(cè)邊緣區(qū)急性腦梗死(發(fā)病時(shí)間6小時(shí))，合并左66老年或老年前期病人，有動(dòng)脈硬化及高血壓。安靜狀態(tài)下急性起病，可有TIA史。表現(xiàn)為偏癱、偏麻、失語等，癥狀1-3天達(dá)高峰。多數(shù)無頭痛、嘔吐、意識障礙等高顱壓癥狀。CT或MRI可有梗塞灶診斷要點(diǎn)腦血栓形成—診斷老年或老年前期病人，有動(dòng)脈硬化及高血壓。診斷腦血栓形成—診斷67鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變腦血栓形成—鑒別診斷鑒別診斷腦腦顱內(nèi)腦血栓形成—鑒別診斷68腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣

腦梗死與腦出血鑒別69腦功能靜區(qū)的腫瘤：抽搐、偏癱，頭痛視神經(jīng)乳頭水腫，腦脊液壓力增高，CT增強(qiáng)掃描容易鑒別：有局灶性慢波灶，對顱底部和后顱凹占位病變更易鑒別。

腦血栓形成與腦腫瘤鑒別腦功能靜區(qū)的腫瘤：抽搐、偏癱，頭痛腦血栓形成與腦腫瘤鑒別70急性期治療原則超早期個(gè)體化治療防治并發(fā)癥腦血栓形成—治療（一）急性期超早期個(gè)防治腦血栓形成—治療（一）71

血壓的管理控制感染降顱壓預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓小劑量阿司匹林心電監(jiān)護(hù)控制血糖6～9mmol/L控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮對癥治療腦血栓形成—治療（二）血壓的管理對腦血栓形成—治療（二）72多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或EEG明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。②急性期常規(guī)查血糖，觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。調(diào)整血壓血糖多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：調(diào)整血壓血糖73對癥治療

降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，見于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。對癥治療

降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。74降溫治療：①并發(fā)感染者，積極選用抗生素。②物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。③必要時(shí)藥物降溫，甚至用冬眠療法。預(yù)防合并癥：常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。降溫治療：75支持療法輸液：①輸液量：前一天尿量+500ml②輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000～1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。支持療法76支持療法2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。3）營養(yǎng)：72小時(shí)以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。支持療法2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。77超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療（三）超早期溶栓治療腦血栓形成—治療（三）78

急性缺血性卒中，無昏迷發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時(shí)年齡>=18歲CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血患者或家屬同意超早期溶栓治療適應(yīng)證腦血栓形成—治療（三）急性缺血性卒中，無昏迷超早期溶栓腦血栓形成—治療（三）79

TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微病史及體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后BP>185/110mmHgCT示出血、腦水腫、占位效應(yīng)及血管畸形14日內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)及外傷、活動(dòng)性出血正抗凝治療或48小時(shí)前曾用肝素血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙超早期溶栓治療禁忌證腦血栓形成—治療（三）TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微超早期溶栓治療禁80給藥方法

①尿激酶（UK）：50～150萬單位（一般100萬單位）溶于100～200mlNSivgtt<2小時(shí)。若肌力恢復(fù)>1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復(fù)<1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬單位。②rt-PA：總量0.9mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時(shí)。給藥方法①尿激酶（UK）：50～150萬單位（一般10081超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞腦血栓形成—治療（三）超早期溶栓治療并發(fā)癥繼再灌再腦血栓形成—治療（三）82抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療腦保護(hù)治療血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療腦血栓形成—治療（四）抗凝治療腦血栓形成—治療（四）83抗凝治療適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時(shí)（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無出血病史及出血傾向。④無嚴(yán)重肝腎功能損害者?？鼓委熯m應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓84（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)①難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張壓>100mmhg。②腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。③嚴(yán)重肝腎功能不全。④4周內(nèi)做過大手術(shù)。⑤血小板計(jì)數(shù)10萬/mm3以下。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)85給藥方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素證實(shí)無效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療①疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。②消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測項(xiàng)目注意檢測凝血四項(xiàng)。給藥方法86降纖治療

腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。（1）巴曲酶巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向

首次劑量10BU+100mlNS靜滴維持為5BU，隔日一次每次一小時(shí)以上降纖治療

腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。87（2）降纖酶國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率。但纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。10u溶于NS250ml，ivgtt，共3天（或10u，5u，5u）（3）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。（2）降纖酶88應(yīng)用降纖酶時(shí)注意檢查纖維蛋白原1.6g/L以下有效，1.0g/L以下慎用，0.5g/L以下停用。3）抗血栓治療的聯(lián)合應(yīng)用：（1）抗凝+抗血小板（2）降纖+抗血小板缺血性腦血管病課件89其他急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張藥：盜血和加重腦水腫。急性期不宜使用腦細(xì)胞營養(yǎng)劑腦蛋白水解物（腦活素）等，可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦細(xì)胞損傷，宜在腦卒中亞急性期(2～4周)使用。

其他急性期不宜使用或慎用血管擴(kuò)張藥：盜血和加重腦水腫。90恢復(fù)期：腦水腫、顱高壓癥狀消退后即進(jìn)入恢復(fù)期。1、一般治療：按病人經(jīng)濟(jì)條件可適當(dāng)造用改善腦循環(huán)、神經(jīng)促代謝藥和中藥。2、康復(fù)治療：有神經(jīng)功能缺損（語言障礙、癱瘓等）者應(yīng)盡早開始康復(fù)治療。3、預(yù)防新梗死：控制高危因素+抗血小板藥物?；謴?fù)期：91概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及治療腔隙性梗死（Lacunarinfarction）概念腔隙性梗死（Lacunarinfarction）92

長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦缺血性微梗死，缺血、壞死和液化腦組織由吞噬細(xì)胞移走而形成腔隙多見于大腦深部白質(zhì)，放射冠、基底節(jié)、腦橋基底部腔隙性梗死—概念長期高血壓引起腦深部白質(zhì)及腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞，導(dǎo)致腦93高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑塊阻塞小動(dòng)脈小栓子血壓降低腔隙性梗死腔隙性梗死—病因及發(fā)病機(jī)制高血壓透明變性管腔狹窄粥樣硬化血流異常血流減少斑塊阻塞小動(dòng)脈94 病理梗死灶的大小與受累血管的大小有關(guān)D:2～5mm梗死直徑為3～15mm，最大可至20mm，可為單發(fā)或多發(fā)。病灶壁呈不規(guī)則形，也有圓形等其他形狀。

病理梗死灶的大小與受累血管的大小有關(guān)D:2～5mm95缺血性腦血管病課件96臨床特點(diǎn)癥狀較輕體征單一預(yù)后較好無頭痛顱高壓無意識障礙腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)癥體預(yù)無頭痛腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)97

臨床常見的腔隙綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱

純感覺性卒中共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征其他：感覺運(yùn)動(dòng)性卒中腔隙狀態(tài)腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)臨床常見的腔隙綜合征腔隙性梗死—臨床表現(xiàn)98診斷高血壓病史；臨床表現(xiàn)；CT和MRI；預(yù)后良好腔隙性梗死—診斷及鑒別診斷控制血壓和腦動(dòng)脈硬化抑制血小板聚集擴(kuò)血管藥物活血化瘀控制危險(xiǎn)因素治療診斷腔隙性梗死—診斷及鑒別診斷控制血壓和腦動(dòng)脈硬化治療99概念病因病理和病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療及預(yù)防腦栓塞(cerebralembolism)概念腦栓塞(cerebralembolism)100概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。病因：

心源性：最常見非心源性來源不明腦栓塞—概念及病因概念：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞，引起相應(yīng)供101病理：多見于左側(cè)大腦中動(dòng)脈。病理生理：急性缺血，伴血管痙攣，缺血范圍廣，腦組織損傷嚴(yán)重，易合并出血。腦栓塞—病理和病理生理病理：多見于左側(cè)大腦中動(dòng)脈。腦栓塞—病理和病理生理102發(fā)病年齡，起病狀態(tài)，進(jìn)展速度完全性卒中頭痛、癇性發(fā)作和意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)定位體征原發(fā)病的表現(xiàn)梗塞后出血腦栓塞—臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡，起病狀態(tài)，進(jìn)展速度腦栓塞—臨床表現(xiàn)103CT和MRIMRA腰穿心電圖超聲心動(dòng)腦栓塞—輔助檢查CT和MRI腦栓塞—輔助檢查104診斷：癥狀及體征；心電、CT、MRI鑒別診斷腦出血、腦血栓形成鑒別局限性癲癇者與引起癲癇的疾病鑒別腦栓塞—診斷及鑒別診斷診斷：癥狀及體征；心電、CT、MRI腦栓塞—診斷及鑒別診斷105鑒別診斷鑒別要點(diǎn)腦栓塞腦血栓形成年齡

青壯年中老年常見病因

心臟病動(dòng)脈硬化發(fā)病形式

急驟、隨時(shí)發(fā)生緩慢，多在安靜中發(fā)生意識狀態(tài)

昏迷輕，為時(shí)較短多清醒腦膜刺激征

無無常見神經(jīng)體征

三偏失語等三偏失語等，較輕頭顱CT

低密度病灶低密度病灶

腦脊液

壓力高正常鑒別診斷鑒別要點(diǎn)腦栓塞腦血栓形成年齡青壯年中老年106腦栓塞—治療治療病因治療一般治療改善腦循環(huán)及抗凝治療腦栓塞—治療治療病因治療107治療頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈主干的大面積腦栓塞血液稀釋療法、脫水、降顱壓治療大顱瓣切除減壓溶栓、藥物治療基本和腦血栓形成相同。起病后24小時(shí)作ＣＴ及腰穿可排除出血性梗塞及感染性栓塞時(shí)，可以采用抗凝治療及血小板聚集抑制劑以預(yù)防新的心源性及動(dòng)脈住栓子的形成治療頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈主干的大面積腦栓塞108缺血性腦血管病缺血性腦血管病109概論

定義

腦血管疾?。╟erebrovasculardisease，簡稱CVD）是指腦血管病變所引起的腦功能障礙。

腦卒中(shroke)是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合癥，癥狀至少持續(xù)24小時(shí)。概論定義110

腦卒中是神經(jīng)科最常見的急性病，致死率，致殘率均極高。在發(fā)達(dá)國家，卒中是導(dǎo)致死亡第三位常見病。1993年以后，我國各城市卒中死亡人數(shù)已躍居各種死因的首位。因此腦血管病始終是基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)研究的主要課題。腦卒中是神經(jīng)科最常見的急性病，致死率，致殘率均極高。在發(fā)達(dá)111高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬（年新發(fā)120-150萬）（與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因）死亡率116/10萬（年死亡80~100萬）致殘率近70%的存活者留有不同程度的殘疾流行病學(xué)高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率患病率719/10萬112分類短暫性腦缺血發(fā)作進(jìn)展性卒中完全性卒中按病程發(fā)展按病理改變?nèi)毖宰渲谐鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞（60~70%）（30~40%）分類短暫性腦缺血發(fā)作按病程發(fā)展按病理改變?nèi)毖宰渲谐鲅宰渲?13

完全性卒中：缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰進(jìn)展性卒中：缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損完全性卒中：114腦血管解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈壁較薄，中膜、外膜均較顱外動(dòng)脈薄。前后循環(huán)形成Willis環(huán)，由動(dòng)脈環(huán)發(fā)出分支入腦，再由顱底向腦室方向輻射分布。Willis環(huán)對兩側(cè)大腦的血供有調(diào)節(jié)和代償作用。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)吻合支細(xì)小，調(diào)節(jié)和代償能力較弱?；屹|(zhì)較白質(zhì)血供豐富腦血管解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈壁較薄，中膜、外膜均較顱外動(dòng)脈薄。115缺血性腦血管病課件116腦的血液循環(huán)

前循環(huán)由頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)眼部和大腦半球前3/5部分（額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)）的血液。前循環(huán)眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈腦的血液循環(huán)前循環(huán)由頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)眼部和大117前循環(huán)供血區(qū)眼動(dòng)脈

眼部

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈

海馬、蒼白球、內(nèi)囊下部后交通動(dòng)脈

溝通前后循環(huán)主要?jiǎng)用}大腦前動(dòng)脈

額葉內(nèi)側(cè)和頂葉皮質(zhì)及其下方白質(zhì)、胼胝體前部大腦中動(dòng)脈

額葉外側(cè)面、頂葉和顳葉皮質(zhì)及其下方白質(zhì)

豆紋動(dòng)脈尾狀核、殼核及內(nèi)囊上部前循環(huán)供血區(qū)眼動(dòng)脈眼部118缺血性腦血管病課件119缺血性腦血管病課件120后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)大腦半球后2/5部分、丘腦、腦干和小腦的血液。后循環(huán)椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支組成，主要供應(yīng)大腦半球后2/121后循環(huán)供血區(qū)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈延髓和小腦下部基底動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈橋腦中下部和小腦中部小腦上動(dòng)脈橋腦上部、中腦下部和小腦上部大腦后動(dòng)脈枕葉和顳葉內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)及其下方白質(zhì)，胼胝體后部和中腦上部丘腦穿動(dòng)脈丘腦丘腦膝狀體支丘腦后循環(huán)供血區(qū)椎動(dòng)脈122缺血性腦血管病課件123缺血性腦血管病課件124腦質(zhì)量1500g，占體重的2~3%。全腦血流量，約為800～1000ml/min，占心輸出量的20%。平均腦血流量為55ml/(100g.min)，大腦皮質(zhì)可達(dá)77～138ml/(100g.min)，而腦白質(zhì)僅為14～25ml/(100g.min)。腦組織中幾乎無葡萄糖和氧儲備。腦的血液供應(yīng)腦質(zhì)量1500g，占體重的2~3%。腦的血液供應(yīng)125腦血管病病因血管壁病變心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變血液成分及血液流變學(xué)改變其他腦血管病病因血管壁病變126腦血管病危險(xiǎn)因素可干預(yù)的因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA及腦卒中等。不可干預(yù)的因素：高齡、種族、性別、氣候和卒中家庭史等也是危險(xiǎn)因素。腦血管病危險(xiǎn)因素可干預(yù)的因素：高血壓、心臟病、糖尿病、TIA127腦血管病的預(yù)防一級預(yù)防防治高血壓防治心臟病防治糖尿病防治血脂異常戒煙戒酒控制體重頸動(dòng)脈狹窄防治高同型半胱氨酸血癥降低纖維蛋白原水平適度的體育活動(dòng)和合理膳食腦血管病的預(yù)防一級預(yù)防防治高血壓控制體重128腦血管病的預(yù)防二級預(yù)防病因預(yù)防抗血小板聚集藥物卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù)卒中后抑郁的干預(yù)腦血管病的預(yù)防二級預(yù)防病因預(yù)防129

腦梗死

(cerebralinfarction)腦梗死130掌握腦梗死、腦血栓形成及腦栓塞的概念熟練掌握腦血栓形成的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。掌握腦血栓的治療。學(xué)習(xí)目的與要求掌握腦梗死、腦血栓形成及腦栓塞的概念學(xué)習(xí)目的與要求131常見類型：腦血栓形成腔隙性梗塞腦栓塞概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗死（缺血性腦卒中）腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%常見類型：腦血栓形成概念：腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，132Blockage

AreaofoxygendeprivesbrainThrombusPlaque

BlockageAreaofoxygendeprive133腦血栓形成指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供應(yīng)區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。腦血栓形成指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化134病理病因及發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)防腦血栓形成（cerebralthrombosis）病理病因及發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及預(yù)135動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病病因未明微栓子或血管痙攣高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S異常其他病因動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化病因動(dòng)脈管腔狹窄和血栓形成136動(dòng)脈粥樣硬化

管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂病因動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄血栓形成腦梗死高血糖高血壓高血脂病因137蛛網(wǎng)膜下腔出血偏頭痛子癇頭外傷病因血管痙攣或其它蛛網(wǎng)膜下腔出血病因血管痙攣或其它138好發(fā)部位頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約占1/5頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈43%，頸內(nèi)動(dòng)脈29%，大腦后動(dòng)脈9%，椎動(dòng)脈7%，基底動(dòng)脈7%，大腦前動(dòng)脈5%腦血栓形成—病理(一)好發(fā)部位腦血栓形成—病理(一)139超早期

(1~6h)急性期(6~24h)壞死期(24~48h)軟化期(3d~3w)恢復(fù)期(3~4w后)腦血栓形成—病理(二)超早期(1~6h)腦血栓形成—病理(二)140病理閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。6～24h內(nèi)，缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞等有明顯缺血改變。24～48h內(nèi)，腦梗塞灶中央組織壞死。以后病變區(qū)液化變軟，周圍組織有水腫和點(diǎn)狀出血。液化壞死的腦組織被吞噬、清除，最后形成大小不等的囊腔瘢痕。病理閉塞血管內(nèi)可見血栓形成或栓子、動(dòng)脈粥樣硬化或血管炎等。141發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制

腦血流障礙

腦血流降至20ml/（100g腦組織*min）時(shí)，腦細(xì)胞電活動(dòng)停止。腦血流降至10ml/（100g腦組織*min）時(shí)，神經(jīng)細(xì)胞膜功能完全衰竭腦血流完全阻斷5-10min，神經(jīng)細(xì)胞膜則發(fā)生不可逆損害。因此，要挽救腦組織就必須在不可逆損害發(fā)生前的極短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)血流。

發(fā)病機(jī)制腦梗死形成機(jī)制142病理生理腦缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性：輕度缺血時(shí)僅有某些神經(jīng)元壞死；嚴(yán)重缺血時(shí)各種神經(jīng)元均有選擇性壞死；嚴(yán)重而持久的缺血時(shí)，各種神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死病理生理腦缺血后神經(jīng)元損傷具有選擇性：143發(fā)病機(jī)制好發(fā)部位發(fā)病機(jī)制好發(fā)部位144發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制145病理生理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細(xì)胞死亡腦損傷為可逆性再灌注時(shí)間窗6小時(shí)之內(nèi)再灌注損傷腦血流的再通超過了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限，則腦損傷可繼續(xù)加劇。病理生理急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)缺血半暗帶腦細(xì)胞死亡腦損傷為146

缺血損傷機(jī)制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開放細(xì)胞毒性腦水腫鈣超載細(xì)胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂腦血栓形成—病理生理缺血損傷機(jī)制缺酶乳膜去極化血管源性谷氨酸鈣通道細(xì)胞毒性鈣細(xì)147臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)148完全性卒中(completestroke)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)緩慢進(jìn)展性卒中可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過程：腦血栓形成—臨床類型（一）完全性卒中(completestroke)依據(jù)癥狀體征149臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）時(shí)間超過24小時(shí)，但在1-3周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥。2、完全型：起病6小時(shí)癥狀即達(dá)到高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見于血栓-栓塞。3、進(jìn)展型：局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6小時(shí)至數(shù)日。4、緩慢進(jìn)展型：癥狀在2周以后仍逐漸發(fā)展，多見于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成。

臨床表現(xiàn)（分型）1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）150大面積腦梗死分水嶺腦梗死出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）腦血栓形成—臨床類型（二）大面積腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）腦血栓形成—臨151臨床類型大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支的完全性卒中。分水嶺腦梗死指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。出血性腦梗死由于腦梗死供血區(qū)內(nèi)動(dòng)脈壞死后血液漏出繼發(fā)出血。多發(fā)性腦梗死指兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死。臨床類型大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干、大腦中動(dòng)脈主干152臨床類型

根據(jù)梗死灶大小分類大梗死：d>5cm或累及2個(gè)以上腦葉中梗塞：d3～5cm小梗死：d1.5～3cm腔隙性梗死（d≤1.5cm）這種分型不適用急性期，因發(fā)病早期CT、MRI尚不能充分顯示梗死灶大小。臨床類型根據(jù)梗死灶大小分類153一般特點(diǎn)發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進(jìn)展速度意識狀態(tài)腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）一般特點(diǎn)發(fā)發(fā)TIA進(jìn)意腦血栓形成—臨床表現(xiàn)（一）154一般特點(diǎn)由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年多見由動(dòng)脈炎所致者以中青年多見靜息狀態(tài)下發(fā)病1/4病前有TIA發(fā)作史大多無意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰一般特點(diǎn)由動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年多見155臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：常見癥狀：三偏癥狀、失語、體象障礙、單眼一過性失明、同側(cè)Horner征精神障礙、尿潴留、強(qiáng)握、吸吮反射、對側(cè)短暫性共濟(jì)失調(diào)臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：156臨床表現(xiàn)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：常見癥狀：眩暈、嘔吐、平衡障礙、復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、偏盲或象限盲、面部麻木、交叉性癱瘓；嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢癱瘓、昏迷、高熱、瞳孔縮小、死亡；腦干綜合征：Weber綜合征、Benedit綜合征、椎—基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）、Millard-Gubler綜合征、Foville綜合征、Wallenberg綜合征、閉鎖綜合征臨床表現(xiàn)椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞：157頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表（二）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征腦血栓形成—臨床表（二）158頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼征霍納征頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音分支血管閉塞癥狀失語、體象障礙無癥狀性腦梗塞頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征眼征159大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征

主干閉塞三偏失語癥、體象障礙意識障礙皮層支閉塞深穿支閉塞三偏皮質(zhì)下失語大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞三偏皮層支閉塞深穿支閉塞三160大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動(dòng)脈之前可無癥狀）中樞性面舌癱、偏癱（挑扁擔(dān)樣），感覺障礙尿便障礙精神癥狀，強(qiáng)握和吸吮反射主側(cè)半球病變可見上肢失用、Broca失語大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞（前交通動(dòng)脈之前可無癥狀）161大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮層支閉塞對側(cè)中樞性下肢癱，伴感覺障礙短暫性共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握反射及精神癥狀深穿支閉塞

對側(cè)中樞性面舌癱、上肢近端輕癱

大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征皮層支閉塞162大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞皮層支閉塞深穿支閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞：丘腦綜合征163椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞：

腦干廣泛梗死，眩暈，嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、高熱中腦—中等大固定瞳孔腦橋—針尖樣瞳孔椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（一）主干閉塞：腦干廣泛梗死，眩暈，嘔164椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（二）分支閉塞中腦支：Weber綜合征橋腦旁正中動(dòng)脈：Foville綜合征腦橋支：Millard-Gubler綜合征小腦前下動(dòng)脈：橋腦下部外側(cè)綜合征小腦上動(dòng)脈：橋腦上部外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈分支：閉鎖綜合征（雙側(cè)）椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（二）分165基底動(dòng)脈尖綜合征眼球及瞳孔意識障礙偏盲或皮質(zhì)盲記憶障礙CT或MRI椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）基底動(dòng)脈尖綜合征眼意偏盲或皮質(zhì)盲記CT椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征166小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞球麻痹眩暈嘔吐眼震交叉性感覺障礙共濟(jì)失調(diào)延髓背外側(cè)綜合征Horner征球眩暈交叉性共延髓背外側(cè)綜合征Horner167雙側(cè)腦橋基底部梗死

意識清楚吞咽不能閉鎖綜合征以目示意講話不能四肢癱瘓雙側(cè)腦橋基底部梗死意識清楚吞咽閉鎖綜合征以目示意講話不168小腦梗死

腦干受損CT或MRI椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）枕部疼痛惡心嘔吐眩暈步態(tài)不穩(wěn)意識喪失雙側(cè)瞳孔縮小四肢強(qiáng)直性發(fā)作小腦梗死腦干受損CT椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征（三）枕部疼169CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶

MRI：顯示病灶早DSA：血栓形成部位及側(cè)支循環(huán)TCD：頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化其他：常規(guī)檢查腦血栓形成—輔助檢查CT：24~48h，梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶腦血栓形成—輔助檢查170實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1712.磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準(zhǔn)確。3.腦脊液檢查適于診斷還不能確定的情況。腦梗死一般腦脊液檢查大多正常，但腦梗死演變?yōu)槌鲅怨Ｋ揽珊?/p>

1.計(jì)算機(jī)體層成像(CT)多數(shù)24h內(nèi)不顯示密度變化，24~48h，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)。

腦干內(nèi)或直徑小于5mm不能顯示。2.磁共振(MRI)數(shù)小時(shí)內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，特別172腦血栓形成腦血栓形成17358歲女性患者右側(cè)邊緣區(qū)急性腦梗死(發(fā)病時(shí)間6小時(shí))，合并左枕葉梗死MRI圖像(白箭頭指邊緣區(qū)梗死)58歲女性患者右側(cè)邊緣區(qū)急性腦梗死(發(fā)病時(shí)間6小時(shí))，合并左174老年或老年前期病人，有動(dòng)脈硬化及高血壓。安靜狀態(tài)下急性起病，可有TIA史。表現(xiàn)為偏癱、偏麻、失語等，癥狀1-3天達(dá)高峰。多數(shù)無頭痛、嘔吐、意識障礙等高顱壓癥狀。CT或MRI可有梗塞灶診斷要點(diǎn)腦血栓形成—診斷老年或老年前期病人，有動(dòng)脈硬化及高血壓。診斷腦血栓形成—診斷175鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內(nèi)占位病變腦血栓形成—鑒別診斷鑒別診斷腦腦顱內(nèi)腦血栓形成—鑒別診斷176腦梗死與腦出血鑒別

腦梗死腦出血發(fā)病年齡多60歲以上多60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠活動(dòng)中起病速度10余小時(shí)或1-2天數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無顱壓增高癥狀意識障礙較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性癱均等性癱CT檢查低密度灶高密度灶腦脊液無色透明洗肉水樣

腦梗死與腦出血鑒別177腦功能靜區(qū)的腫瘤：抽搐、偏癱，頭痛視神經(jīng)乳頭水腫，腦脊液壓力增高，CT增強(qiáng)掃描容易鑒別：有局灶性慢波灶，對顱底部和后顱凹占位病變更易鑒別。

腦血栓形成與腦腫瘤鑒別腦功能靜區(qū)的腫瘤：抽搐、偏癱，頭痛腦血栓形成與腦腫瘤鑒別178急性期治療原則超早期個(gè)體化治療防治并發(fā)癥腦血栓形成—治療（一）急性期超早期個(gè)防治腦血栓形成—治療（一）179

血壓的管理控制感染降顱壓預(yù)防肺栓塞和深靜脈血栓小劑量阿司匹林心電監(jiān)護(hù)控制血糖6～9mmol/L控制癲癇發(fā)作，處理卒中后抑郁及焦慮對癥治療腦血栓形成—治療（二）血壓的管理對腦血栓形成—治療（二）180多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：①收縮壓>200mmhg(WHO規(guī)定220mmhg)，舒張壓>110mmhg（WHO規(guī)定>120mmhg）。②高血壓腦病、腎功能不全、心功能不全或EEG明顯心肌缺血。③降壓速度不宜太快。②急性期常規(guī)查血糖，觀察血糖動(dòng)態(tài)變化。調(diào)整血壓血糖多數(shù)患者不需要處理，下列情況需要處理：調(diào)整血壓血糖181對癥治療

降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。（1）降顱壓藥物：甘露醇、速尿、白蛋白聯(lián)合應(yīng)用。激素利少弊多不建議使用。（2）過度換氣形成輕度呼吸性堿中毒，見于應(yīng)用呼吸機(jī)者。（3）外科：骨窗減壓、腦室引流。對癥治療

降低顱壓：適應(yīng)癥為顱內(nèi)壓增高者。182降溫治療：①并發(fā)感染者，積極選用抗生素。②物理降溫包括冰袋、冰帽及降溫床等。③必要時(shí)藥物降溫，甚至用冬眠療法。預(yù)防合并癥：常見并發(fā)癥有呼吸道感染、上消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能障礙、心功能不全，積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)，迅速處理。降溫治療：183支持療法輸液：①輸液量：前一天尿量+500ml②輸液種類：腦梗死病人發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)原則上不靜滴高滲葡萄糖液體生理鹽水或復(fù)方氯化鈉溶液1000～1500ml，但要根據(jù)心臟功能、腎臟功能及血糖適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)加入胰島素抵消外源性葡萄糖。支持療法184支持療法2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。3）營養(yǎng)：72小時(shí)以內(nèi)可以靠靜脈輸液維持，72h仍不能進(jìn)食者插鼻飼管。支持療法2）維持呼吸道通暢：及時(shí)吸痰、供氧，必要時(shí)氣管切開。185超早期溶栓治療目的：恢復(fù)血流、減輕損傷、挽救缺血半暗帶方法：靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活物

腦血栓形成—治療（三）超早期溶栓治療腦血栓形成—治療（三）186

急性缺血性卒中，無昏迷發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長至6小時(shí)年齡>=18歲CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血患者或家屬同意超早期溶栓治療適應(yīng)證腦血栓形成—治療（三）急性缺血性卒中，無昏迷超早期溶栓腦血栓形成—治療（三）187

TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微病史及體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后BP>185/110mmHgCT示出血、腦水腫、占位效應(yīng)及血管畸形14日內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)及外傷、活動(dòng)性出血正抗凝治療或48小時(shí)前曾用肝素血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙超早期溶栓治療禁忌證腦血栓形成—治療（三）TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微超早期溶栓治療禁188給藥方法

①尿激酶（UK）：50～150萬單位（一般100萬單位）溶于100～200mlNSivgtt<2小時(shí)。若肌力恢復(fù)>1度，放慢速度，再追加25萬單位。若肌力恢復(fù)<1度，再觀察15分鐘，恢復(fù)仍不明顯，無腦出血表現(xiàn)時(shí)，可再追加25-50萬單位。②rt-PA：總量0.9mg/kg，總量10%IV，其余90%ivgtt<1小時(shí)。給藥方法①尿激酶（UK）：50～150萬單位（一般100189超早期溶栓治療并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌注損傷和腦水腫再閉塞腦血栓形成—治療（三）超早期溶栓治療并發(fā)癥繼再灌再腦血栓形成—治療（三）190抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療腦保護(hù)治療血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用外科治療康復(fù)治療預(yù)防性治療腦血栓形成—治療（四）抗凝治療腦血栓形成—治療（四）191抗凝治療適應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓塞易出血，應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性中風(fēng)，發(fā)病6-72小時(shí)（進(jìn)展性卒中可適當(dāng)延長）。②頭顱CT或MRI排除腦出血。③無出血病史及出血傾向。④無嚴(yán)重肝腎功能損害者?？鼓委熯m應(yīng)癥為進(jìn)展性卒中、腦栓塞、腦靜脈血栓形成，其中腦栓192（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)①難治性高血壓，收縮壓>200mmhg，舒張壓>100mmhg。②腦CT示出血性梗死或大面積梗死伴腦水腫。③嚴(yán)重肝腎功能不全。④4周內(nèi)做過大手術(shù)。⑤血小板計(jì)數(shù)10萬/mm3以下。（2）病例排除標(biāo)準(zhǔn)193給藥方法①低分子肝素：低分子肝素4100或5000u腹壁皮下注射，q12h，共10天。③普通肝素證實(shí)無效，增加出血的危險(xiǎn)，不再推薦應(yīng)用。（4）終止治療①疑有腦出血，復(fù)查腦CT示有腦出血。②消化道、泌尿道出血。（5）監(jiān)測項(xiàng)目注意檢測凝血四項(xiàng)