消化內(nèi)科病案討論課件

上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血1考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)②給出臨床診斷及其依據(jù)③給出鑒別診斷及其依據(jù)④需要做那些進(jìn)一步檢查⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容⑧給出該患者的出院指導(dǎo)考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)2病史一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)病史一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人3病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，4病史個人史：吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o特殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。病史個人史：吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒5病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？6?？企w格檢查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。專科體格檢查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmH7病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。8關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓性胃?。渴车牢傅嘴o脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克9鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作10最有可能的診斷

乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克最有可能的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）11有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見12肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因肝炎后肝硬化13肝硬化的病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化肝硬化的病因膽汁性肝硬化14排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。微波、激光、電凝治療一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。門脈高壓四氯化碳，氨甲喋呤等。④需要做那些進(jìn)一步檢查

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上15補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：

WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：

ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：16進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，17初步治療措施禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時深靜脈置管快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）抑酸（奧美拉唑針、泮托拉唑針）、止血（止血敏、止血芳酸、維生素K1、去甲腎上腺素、凝血酶）、收縮血管（垂體后葉素、去氨加壓素、生長抑素、奧曲肽）輸血（懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等）初步治療措施禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血18該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡19病情進(jìn)展

患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？病情進(jìn)展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約200020下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向21下一步治療方法于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法操作簡易,可達(dá)到暫時止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。下一步治療方法于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法22下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡23下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，24NSAIDs所致的糜爛性胃炎手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。局部藥物噴灑治療⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等肝性腦?。阂蠛唵握莆罩寡幱心?、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體。主訴：嘔血伴解柏油樣便1天病情變化

經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。NSAIDs所致的糜爛性胃炎病情變化經(jīng)過上述治療，患25內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂26常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)27食管潰瘍食管潰瘍28胃角潰瘍A1期胃角潰瘍A1期29潰瘍腐蝕血管潰瘍腐蝕血管30球部對吻性潰瘍球部對吻性潰瘍31串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張32串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張33胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張34④需要做那些進(jìn)一步檢查上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。四氯化碳，氨甲喋呤等。瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。門脈高壓門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊門脈高壓性胃病④需要做那些進(jìn)一步檢查門脈高壓性胃病35潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌36腸型胃癌腸型胃癌37胃淋巴瘤胃淋巴瘤38胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤39膽道出血膽道出血40食管賁門粘膜撕裂傷伴出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血41恒徑動脈綜合癥恒徑動脈綜合癥42NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍43NSAIDs所致的糜爛性胃炎NSAIDs所致的糜爛性胃炎44胃血管增生不良胃血管增生不良45循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性?，F(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時深靜脈置管速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。長時間留置胃管引起黏膜損傷患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血四氯化碳，氨甲喋呤等。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。長時間留置胃管引起黏膜損傷現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）急診胃鏡的治療循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心46急診胃鏡檢查在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查急診胃鏡檢查在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查47急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療局部48套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管49硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁50

止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等止血夾治51

局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等局部藥物噴灑治療止血藥有52

微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血微波、激光、電凝治療小面積黏膜出53病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎么辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：54腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血55腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾印Ｓ行аh(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。56腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競爭受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初57腹水的治療排放腹水法

：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。白蛋白的應(yīng)用：對有低白蛋白血癥的腹水患者，補(bǔ)充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。腹水的治療排放腹水法：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定58腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需59肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦?。≒ort－systemicencePhabPathy），由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦病（Port－sy60寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。肝性腦?。阂蠛唵握莆战?jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期61肝性腦病的分期

二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可出，肌張力增加，四肢被動運(yùn)動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

肝性腦病的分期二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失62肝性腦病的分期

四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

肝性腦病的分期四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。63肝性腦病的治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。肝性腦病的治療調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)64肝性腦病的治療止血和清除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖口服液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸）進(jìn)行灌腸，將乳果糖稀釋至33.3%進(jìn)行灌腸。其他如患者有缺氧應(yīng)予吸氧低血糖者可靜脈注射高滲葡萄糖，如有感染應(yīng)及時控制。

肝性腦病的治療止血和清除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病的重65肝性腦病的治療減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑：是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈安酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議。促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝1.L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。肝性腦病的治療減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）66病情匯報這位患者經(jīng)過各位醫(yī)生積極有效地治療，康復(fù)出院，謝謝。病情匯報這位患者經(jīng)過各位醫(yī)生積極有效地治療，康復(fù)出院，謝謝。67注意事項(xiàng)1.診斷思路要清晰2.鑒別診斷要合理3.治療方案要合規(guī)4.注意隨時的病情變化注意事項(xiàng)1.診斷思路要清晰68病史一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)病史一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人69關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓性胃??？食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克70肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因肝炎后肝硬化71病情進(jìn)展

患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？病情進(jìn)展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約200072串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張73乙肝后肝硬化（失代償期）快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）排放腹水法：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。增加病人不適，惡心嘔吐主訴：嘔血伴解柏油樣便1天其機(jī)制為競爭性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，其療效尚有爭議。輸血（懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等）三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。局部藥物噴灑治療腸型胃癌乙肝后肝硬化（失代償期）腸型胃癌74食管賁門粘膜撕裂傷伴出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血75病情匯報這位患者經(jīng)過各位醫(yī)生積極有效地治療，康復(fù)出院，謝謝。病情匯報這位患者經(jīng)過各位醫(yī)生積極有效地治療，康復(fù)出院，謝謝。76上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生上消化道出血為急診常見病種,分為急性非靜脈曲張性上消化道出血77考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)②給出臨床診斷及其依據(jù)③給出鑒別診斷及其依據(jù)④需要做那些進(jìn)一步檢查⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容⑧給出該患者的出院指導(dǎo)考核內(nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)78病史一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)病史一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人79病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。病史瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，80病史個人史：吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o特殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。病史個人史：吸煙20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒81病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。病史有沒有需要補(bǔ)充的病史？82?？企w格檢查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。?？企w格檢查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmH83病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。病史特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有類似疾病史。84關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓性胃?。渴车牢傅嘴o脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？關(guān)于診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克85鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。鑒別診斷1.消化性潰瘍：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作86最有可能的診斷

乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克最有可能的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）87有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。

有關(guān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見88肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因肝炎后肝硬化89肝硬化的病因膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化肝硬化的病因膽汁性肝硬化90排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg?；颊咴趲滋觳慌疟愫蟪霈F(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。微波、激光、電凝治療一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。門脈高壓四氯化碳，氨甲喋呤等。④需要做那些進(jìn)一步檢查

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血。4.內(nèi)分泌失調(diào)。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。

肝硬化的癥狀

早期肝硬化在臨床上91補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：

WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：

ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L補(bǔ)充輔助檢查血常規(guī)：92進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。3.必要時血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。進(jìn)一步的輔助檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內(nèi)完成，93初步治療措施禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時深靜脈置管快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）抑酸（奧美拉唑針、泮托拉唑針）、止血（止血敏、止血芳酸、維生素K1、去甲腎上腺素、凝血酶）、收縮血管（垂體后葉素、去氨加壓素、生長抑素、奧曲肽）輸血（懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等）初步治療措施禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血94該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡95病情進(jìn)展

患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？病情進(jìn)展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約200096下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊下一步治療方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向97下一步治療方法于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法操作簡易,可達(dá)到暫時止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。下一步治療方法于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法98下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。或者在三腔二囊管有效壓迫和藥物降低門脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。下一步治療方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內(nèi)鏡99下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。下一步治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，100NSAIDs所致的糜爛性胃炎手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。局部藥物噴灑治療⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等肝性腦?。阂蠛唵握莆罩寡幱心?、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生慎用鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可激活GABA/BZ復(fù)合受體。主訴：嘔血伴解柏油樣便1天病情變化

經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。NSAIDs所致的糜爛性胃炎病情變化經(jīng)過上述治療，患101內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂102常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)103食管潰瘍食管潰瘍104胃角潰瘍A1期胃角潰瘍A1期105潰瘍腐蝕血管潰瘍腐蝕血管106球部對吻性潰瘍球部對吻性潰瘍107串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張108串珠樣食管靜脈曲張串珠樣食管靜脈曲張109胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張110④需要做那些進(jìn)一步檢查上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道囊，約100-150ml，但大部分患者在食道囊注氣后會有明顯胸悶等情況。上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。四氯化碳，氨甲喋呤等。瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院。門脈高壓門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊門脈高壓性胃?、苄枰瞿切┻M(jìn)一步檢查門脈高壓性胃病111潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌112腸型胃癌腸型胃癌113胃淋巴瘤胃淋巴瘤114胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤115膽道出血膽道出血116食管賁門粘膜撕裂傷伴出血食管賁門粘膜撕裂傷伴出血117恒徑動脈綜合癥恒徑動脈綜合癥118NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍NSAIDs所致幽門前區(qū)潰瘍119NSAIDs所致的糜爛性胃炎NSAIDs所致的糜爛性胃炎120胃血管增生不良胃血管增生不良121循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性?，F(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時深靜脈置管速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。長時間留置胃管引起黏膜損傷患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓下降，血壓降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：是一種鳥氨酸和門冬氨酸的混合制劑，能促進(jìn)體內(nèi)的尿素循環(huán)（鳥氨酸循環(huán)）而降低血氨。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血四氯化碳，氨甲喋呤等。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。長時間留置胃管引起黏膜損傷現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時無腹脹腹痛，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）急診胃鏡的治療循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起的慢性充血性心122急診胃鏡檢查在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查急診胃鏡檢查在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查123急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療局部124套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管125硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁126

止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等止血夾治127

局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等局部藥物噴灑治療止血藥有128

微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血微波、激光、電凝治療小面積黏膜出129病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎么辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無肝性腦病可能？病情進(jìn)展但患者又有其他情況變化：130腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

腹水的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血131腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾?。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。腹水的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。132腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競爭受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。腹水的治療對于初次腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初133腹水的治療排放腹水法

：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。白蛋白的應(yīng)用：對有低白蛋白血癥的腹水患者，補(bǔ)充白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。腹水的治療排放腹水法：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定134腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。腹水的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需135肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦?。≒ort－systemicencePhabPathy），由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。肝性腦?。阂蠛唵握莆照T因：是門體分流性腦?。≒ort－sy136寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化。肝性腦?。阂蠛唵握莆战?jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查提示“食道胃底重度靜脈曲張”。肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫，亦稱肝震顫（囑患者兩臂平仰,肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。肝性腦病的分期一期（前驅(qū)期137肝性腦病的分期

二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒