糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病應(yīng)用課件

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用1歷史

自從1949年Heneh應(yīng)用可的松治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得成功以來(lái)，腎上腺糖皮質(zhì)激在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并已成為臨床上治療很多疾病的重要手段。歷史自從1949年Heneh應(yīng)用可的松治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)2主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素用藥方法及原則重視糖皮質(zhì)激素使用的不良反應(yīng)主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制3糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理抗變態(tài)反應(yīng)炎癥免疫抑制抗過(guò)敏抗纖維化抗毒素及抗休克糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理抗變態(tài)反應(yīng)炎癥4糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘和COPD患者的作用機(jī)理減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌亢進(jìn)上調(diào)β2腎上腺受體激動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長(zhǎng)患者生命哮喘正常人糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘和COPD患者的作用機(jī)理減輕氣道粘膜的炎癥、5糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(genomicmechanism)胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)需要數(shù)日或周起效,可持續(xù)控制氣道炎癥.非經(jīng)典機(jī)制——非基因組機(jī)制(non-genomicme-chanism)膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)的特異性作用快速起效,可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(gen6呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特發(fā)性肺纖維化(IPF)肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(CO7呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥7.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥8糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的具體方案

糖皮質(zhì)激素

宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，建議口服潑尼松30-40mg/日，連續(xù)7-10天,也可以靜脈給予甲潑尼龍（40mg/日）,3-5天后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，相反會(huì)使副作用增加。糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的具體方案

糖皮質(zhì)激素9哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。常用劑型：

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘。哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是所有程度10哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；

②重度持續(xù)哮喘早期。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可以考慮停藥或減量。起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素。潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d。哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；11哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：

①?lài)?yán)重急性哮喘發(fā)作；

②危重哮喘。治療原則：

盡早使用，劑量足夠。結(jié)合其他治療措施：氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、靜脈使用茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：12哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素及劑量：

①甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，(80-160mg/d)×2天(起效時(shí)間約1小時(shí))。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天，直至FEV1達(dá)60%-70%?？偗煶碳s7-14天。②琥珀酸氫化可的松：200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。③地塞米松：對(duì)HPA軸的抑制作用較強(qiáng)，盡量避免使用或短期使用。停藥：①無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者,可在短期(3～5天)內(nèi)停藥;②有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素及劑量：13吸入激素(ICS)的劑型氣霧劑(pMDI):

①布地奈德氣霧劑；②丙酸倍氯米松氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI):

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑溶液:布地奈德霧化混懸液。吸入激素(ICS)的劑型氣霧劑(pMDI):①布地奈德氣霧14慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD；

2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者。慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：15慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療激素治療方法：

1、FEV1<50％并有臨床癥狀的重度、極重度COPD：長(zhǎng)期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑?2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：①潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐漸減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，每天1次，3-5天后改為口服；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。通常對(duì)AECOPD給予激素治療7-l0d后應(yīng)盡快撤除。慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療激素治療方法：16特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療適應(yīng)癥：

①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP/IPF激素療效較差。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療適應(yīng)癥：17特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療NSIP、DIP、COP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療NSIP、DIP、COP及U18肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證：

①危脅視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功能障礙、惡性高鈣血癥；

②癥狀明顯或進(jìn)展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證：19肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個(gè)月后評(píng)估，如有效，則緩慢減量至5-10mg/d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等20肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

⑴誘導(dǎo)期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。⑵維持期：5-10mg/d，療程1-2年。肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/k21放射性肺炎治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-6周；②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差放射性肺炎治療首選激素：22外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型治療同亞急性型，但療效較差。外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能23變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改善逐漸減量，一般療程約4-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)?？拐婢幬镏委?。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg24粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：

(1)粟粒型肺結(jié)核；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒癥狀或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：25粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：

(1)需在正規(guī)抗結(jié)核治療的前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥及地塞米松。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：26粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每周遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥。總療程約1～3個(gè)月。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎27肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者(血氧分壓<60mmHg)。首選治療：復(fù)方磺胺甲噁唑。輔助治療：①潑尼松：40mg/次，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天。②甲潑尼龍靜滴。肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素28急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：

①過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS；②感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS；

激素對(duì)晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護(hù)作用。

指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級(jí))。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：29急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療ARDSnet的研究觀察激素對(duì)晚期ARDS(患病7-24d)的治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療ARDSnet的研究觀30呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD?？诜ǎ簯?yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應(yīng)及便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。口服激素4小時(shí)后才能起效。靜脈注射法：靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人。呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身31吸入藥物的藥物動(dòng)力學(xué)吸入藥量肺利用度(10-20%)定量劑量全身利用度首過(guò)代謝肝腸道(80-90%)門(mén)靜脈吸入時(shí)，全身生物利用度是由肺和胃腸道進(jìn)入體內(nèi)藥量的總和吸入藥物的藥物動(dòng)力學(xué)吸入藥量肺利用度定量劑量全身利用度首過(guò)代32呼吸疾病霧化吸入激素方法藥物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點(diǎn)，起效快?？赏瑫r(shí)吸入多種藥物，常用激素與β2激動(dòng)劑合用。無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。呼吸疾病霧化吸入激素方法藥物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局33呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法吸入療法：其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)：

①可導(dǎo)致咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；③有報(bào)道長(zhǎng)期吸入高劑量有可能引起4-10歲患兒發(fā)育遲緩。呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法吸入療法：其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)吸入，藥物直接34呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法注意事項(xiàng)：

①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法注意事項(xiàng)：35呼吸疾病激素使用原則短期治療：

①治療時(shí)間<10天；②無(wú)激素依賴(lài)可突然停藥；③常用劑量0.5-1mg/kg/d，1次/d。緊急治療：

①不要太晚(時(shí)機(jī))；②不要太低(劑量)；③不要太長(zhǎng)(時(shí)限)；

④選擇起效快，抗炎作用強(qiáng)，半衰期短的激素。呼吸疾病激素使用原則短期治療：36呼吸疾病激素使用原則長(zhǎng)期治療：

①選用生物半衰期短的激素；②采用每清晨1次或隔天療法；③減少到最佳、最小維持劑量。藥物選擇：

①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大，濃度高，滯留時(shí)間長(zhǎng)的激素(如甲潑尼龍)；②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌。呼吸疾病激素使用原則長(zhǎng)期治療：37糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng)38總結(jié)-呼吸疾病激素的治療激素作為首選治療：①支氣管哮喘；②特發(fā)性肺纖維化；③累及眼部等臟器及癥狀明顯的2期和3期結(jié)節(jié)??；④放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎?？偨Y(jié)-呼吸疾病激素的治療激素作為首選治療：39總結(jié)-呼吸疾病激素的治療激素作為輔助治療：①ANCA相關(guān)性肺血管炎(Wegener肉芽腫)；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)；③變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)；④粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎；⑤肺孢子菌肺炎(PCP)；⑥急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)?？偨Y(jié)-呼吸疾病激素的治療激素作為輔助治療：40糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用41歷史

自從1949年Heneh應(yīng)用可的松治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎取得成功以來(lái)，腎上腺糖皮質(zhì)激在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并已成為臨床上治療很多疾病的重要手段。歷史自從1949年Heneh應(yīng)用可的松治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)42主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素用藥方法及原則重視糖皮質(zhì)激素使用的不良反應(yīng)主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制43糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理抗變態(tài)反應(yīng)炎癥免疫抑制抗過(guò)敏抗纖維化抗毒素及抗休克糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理抗變態(tài)反應(yīng)炎癥44糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘和COPD患者的作用機(jī)理減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌亢進(jìn)上調(diào)β2腎上腺受體激動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長(zhǎng)患者生命哮喘正常人糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘和COPD患者的作用機(jī)理減輕氣道粘膜的炎癥、45糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(genomicmechanism)胞內(nèi)受體(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)需要數(shù)日或周起效,可持續(xù)控制氣道炎癥.非經(jīng)典機(jī)制——非基因組機(jī)制(non-genomicme-chanism)膜受體(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介導(dǎo)的特異性作用快速起效,可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學(xué)機(jī)理經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(gen46呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特發(fā)性肺纖維化(IPF)肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)理化因素所致肺疾病(放射性肺炎及外源性過(guò)敏性肺泡炎)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(CO47呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥7.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用6.肺嗜酸細(xì)胞增多癥48糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的具體方案

糖皮質(zhì)激素

宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，建議口服潑尼松30-40mg/日，連續(xù)7-10天,也可以靜脈給予甲潑尼龍（40mg/日）,3-5天后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，相反會(huì)使副作用增加。糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的具體方案

糖皮質(zhì)激素49哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。常用劑型：

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級(jí)調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘。哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是所有程度50哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；

②重度持續(xù)哮喘早期。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可以考慮停藥或減量。起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素。潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d。哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；51哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：

①?lài)?yán)重急性哮喘發(fā)作；

②危重哮喘。治療原則：

盡早使用，劑量足夠。結(jié)合其他治療措施：氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、靜脈使用茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：52哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素及劑量：

①甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，(80-160mg/d)×2天(起效時(shí)間約1小時(shí))。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天，直至FEV1達(dá)60%-70%?？偗煶碳s7-14天。②琥珀酸氫化可的松：200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。③地塞米松：對(duì)HPA軸的抑制作用較強(qiáng)，盡量避免使用或短期使用。停藥：①無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者,可在短期(3～5天)內(nèi)停藥;②有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素及劑量：53吸入激素(ICS)的劑型氣霧劑(pMDI):

①布地奈德氣霧劑；②丙酸倍氯米松氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI):

①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑溶液:布地奈德霧化混懸液。吸入激素(ICS)的劑型氣霧劑(pMDI):①布地奈德氣霧54慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD；

2、COPD急性加重期(AECOPD)病情嚴(yán)重需住院者。慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療適應(yīng)癥：55慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療激素治療方法：

1、FEV1<50％并有臨床癥狀的重度、極重度COPD：長(zhǎng)期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑?2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者：①潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐漸減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，每天1次，3-5天后改為口服；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動(dòng)劑霧化吸入治療。通常對(duì)AECOPD給予激素治療7-l0d后應(yīng)盡快撤除。慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療激素治療方法：56特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療適應(yīng)癥：

①NSIP、DIP及COP；

②IPF急性加重期；

③UIP/IPF激素療效較差。治療時(shí)機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療適應(yīng)癥：57特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療NSIP、DIP、COP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP療效不佳時(shí)激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療NSIP、DIP、COP及U58肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證：

①危脅視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功能障礙、惡性高鈣血癥；

②癥狀明顯或進(jìn)展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病適應(yīng)證：59肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個(gè)月后評(píng)估，如有效，則緩慢減量至5-10mg/d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等60肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

⑴誘導(dǎo)期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。⑵維持期：5-10mg/d，療程1-2年。肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/k61放射性肺炎治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-6周；②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差放射性肺炎治療首選激素：62外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15-30mg/d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型治療同亞急性型，但療效較差。外源性過(guò)敏性肺泡炎(過(guò)敏性肺炎)適應(yīng)證：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能63變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測(cè)肺部陰影改善逐漸減量，一般療程約4-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時(shí)間長(zhǎng)?？拐婢幬镏委?。變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA)急性期：潑尼松0.5mg64粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：

(1)粟粒型肺結(jié)核；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒癥狀或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎適應(yīng)證：65粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：

(1)需在正規(guī)抗結(jié)核治療的前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥及地塞米松。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎原則：66粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每周遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥?？偗煶碳s1～3個(gè)月。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎67肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者(血氧分壓<60mmHg)。首選治療：復(fù)方磺胺甲噁唑。輔助治療：①潑尼松：40mg/次，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天。②甲潑尼龍靜滴。肺孢子菌肺炎(PCP)適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素68急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：

①過(guò)敏原因?qū)е碌腁RDS；②感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS；

激素對(duì)晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護(hù)作用。

指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級(jí))。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療適應(yīng)證：69急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療ARDSnet的研究觀察激素對(duì)晚期ARDS(患病7-24d)的治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會(huì)增加病死率。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療ARDSnet的研究觀70呼吸疾病激素的用藥方法吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD?？诜ǎ簯?yīng)選用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應(yīng)