肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤課件

肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤概述肝臟是結(jié)直腸癌血型轉(zhuǎn)移的最常見部位。20世紀(jì)80年代之前，普遍認(rèn)為肝臟只是結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位之一，所以當(dāng)時不提倡肝切除術(shù)。此后，多項研究證實肝切除術(shù)能延長生命，甚至治愈轉(zhuǎn)移癌。目前，對孤立的肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療。自人們將手術(shù)作為局部治療的手段以來，很多其它局部治療方法也相繼成為肝臟轉(zhuǎn)移灶的治療選擇。比如消融治療。近期化療及生物治療的進(jìn)展為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移提供了有效治療，并增加了治愈的可能性。外科手術(shù)、全身治療及局部消融治療的聯(lián)合運用將有助于治愈肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤。

概述肝臟是結(jié)直腸癌血型轉(zhuǎn)移的最常見部位。20世紀(jì)80年代之前Contents結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的全身化療2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的消融治療34結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的放射治療Contents結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的全手術(shù)治療前言

肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的常見部位。1/4的結(jié)腸癌患者同時有肝轉(zhuǎn)移，并且接近一半結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者將出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。未經(jīng)任何治療的肝轉(zhuǎn)移患者會在數(shù)月內(nèi)死亡。即使使用目前最好的化療、生物治療，未手術(shù)切除患者的中位生存期也不超過2年。

過去幾十年積累的資料充分表明，肝切除術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移潛在的根治手段之一。手術(shù)治療前言手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的療效3圍手術(shù)期化療4術(shù)前準(zhǔn)備5總結(jié)手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除自然轉(zhuǎn)歸結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸20世紀(jì)許多研究觀察了未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。中位生存期是5-10個月，結(jié)果與腫瘤負(fù)荷直接相關(guān)（Bengmark）(表1)。廣泛肝轉(zhuǎn)移患者1年生存率只有5.7%，而60%的單個轉(zhuǎn)移灶患者1年后還存活，這些患者平均生存期為25個月(Wood)。Wood比較了13例未切除(原則上可切除)患者和100例不能切除的患者。13例患者1、3、5年生存率分別為77%、23%、8%;而不能切除者為：15%、0%、0%。Wagner等報道未切除者(可切除)3、5年生存率分別為14%、2%，而不能切除者為4%、0%，不考慮腫瘤負(fù)荷，未經(jīng)治療的患者能存活5年是極少見的。自然轉(zhuǎn)歸結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸自然轉(zhuǎn)歸

病例對照研究也有類似的結(jié)論。大量資料及肝切除術(shù)后長期存活的證據(jù)已使大家普遍接受肝切除術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的有效方法。研究患者數(shù)（人）中位生存期（月）1年（%）3年（%）5年（%）Bengmark1968173—5.700Oxley1969640—2741Wood19761136.61531Wagner1984252—4972Scheele990921———0表1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸—：資料不全自然轉(zhuǎn)歸研究患者數(shù)（人）中位生存期切除術(shù)療效過去30年許多研究表明對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶行切除術(shù)是安全有效的，近期也出現(xiàn)了相關(guān)的前瞻性研究資料。見(表2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的療效大多數(shù)資料表明，肝切除術(shù)后死亡率3%~5%，5年生存率35%左右。因肝切除術(shù)安全性高，臨床醫(yī)生可行肝轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大切除。切除術(shù)療效過去30年許多研究表明對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶行切除術(shù)切除術(shù)療效

表2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后結(jié)局切除術(shù)療效表2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后結(jié)接上表接上表切除術(shù)療效圍手術(shù)期死亡率及發(fā)病率長期結(jié)局切除術(shù)后復(fù)發(fā)的二次切除術(shù)預(yù)后因素臨床危險評分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)療效切除術(shù)療效圍手術(shù)期長期切除術(shù)后預(yù)后臨床結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)切除術(shù)療效圍手術(shù)期死亡率及發(fā)病率主要死因近期資料表明肝切除相關(guān)死亡率低于5%，見(表2)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20%~50%，見(表3)圍手術(shù)期出血1%~3%肝衰竭3%~8%膿毒血癥肺部疾病常見肺炎5%~22%肺栓塞或心梗1%切除術(shù)療效圍手術(shù)期主近期資料表明肝切除相關(guān)死亡率低于5%，圍切除術(shù)療效表3肝切除術(shù)的并發(fā)癥切除術(shù)療效表3肝切除術(shù)的并發(fā)癥長期結(jié)局結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除術(shù)后5年生存率是25%~40%，中位生存期33~46個月，見(表2)。長期隨訪肝切除術(shù)后10年生存率20%~30%。故手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段，也是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)孤立病灶的首選治療方法。復(fù)發(fā)的部位：現(xiàn)許多對未行肝切除術(shù)者行復(fù)發(fā)方式研究報道(表4)，肝臟是最常見的復(fù)發(fā)部位，而且是50%患者的最初轉(zhuǎn)移部位；最初轉(zhuǎn)移部位是肺的占25%，結(jié)腸或直腸原位復(fù)發(fā)率10%~20%。所以，隨訪應(yīng)包括腹部CT、胸部X線片及結(jié)腸鏡。長期結(jié)局結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除術(shù)后5年生存率是25%~40%長期結(jié)局表4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后初次復(fù)發(fā)部位—：資料不詳長期結(jié)局表4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后初次復(fù)發(fā)部位—：資料不二次切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后常見的復(fù)發(fā)部位仍為肝臟，復(fù)發(fā)灶的治療是綜合治療的主體部分。大約1/3肝臟復(fù)發(fā)者適合行再次切除，表5總結(jié)了肝再次切除術(shù)的相關(guān)資料。表5肝二次切除術(shù)的結(jié)局二次切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后常見的復(fù)發(fā)部位仍為肝臟，復(fù)發(fā)灶的治預(yù)后因素1、原發(fā)腫瘤的相關(guān)因素2、肝轉(zhuǎn)移的臨床特征3、肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)及病理特征影響預(yù)后的因素不影響預(yù)后的因素年齡、性別、原發(fā)腫瘤的位置、分化程度預(yù)后因素1、原發(fā)腫瘤的相關(guān)因素2、肝轉(zhuǎn)移的臨床特征3、肝轉(zhuǎn)移臨床危險評分肝外轉(zhuǎn)移CEA水平高于200ng/ml原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無病生存期肝轉(zhuǎn)移灶多于一處最大的肝轉(zhuǎn)移瘤直徑大于5cm獨立預(yù)后因素手術(shù)切緣陽性臨床危險評分肝外轉(zhuǎn)移CEA水平高于原發(fā)腫瘤的無病生存期肝轉(zhuǎn)移臨床危險評分

表6結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后評分系統(tǒng)。單項陽性得1分，

得分相加后最后總分如≤2分提示預(yù)后佳原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性結(jié)直腸癌根治術(shù)后與腫瘤復(fù)發(fā)的無病生存期少于12個月最大腫瘤直徑>5cm轉(zhuǎn)移灶不止1處CEA>200ng/ml臨床危險評分表6結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)圍手術(shù)期化療輔助化療1、輔助性全身化療2、經(jīng)動脈輔助化療不能手術(shù)患者的降期化療CPT-11+奧沙利鉑HAI新輔助化療推薦選擇性應(yīng)用術(shù)前化療。剛行結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤手術(shù)切除的患者及高復(fù)發(fā)風(fēng)險的，如高CRS，特別是一期手術(shù)時淋巴結(jié)陽性且伴肝轉(zhuǎn)移的腫瘤患者需考慮新輔助化療。圍手術(shù)期化療輔助化療1、輔助性全身化療2、經(jīng)動脈輔助化療不能術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)科準(zhǔn)備糾正貧血和凝血功能障礙、適當(dāng)應(yīng)用單劑量的預(yù)防性抗生素。伴有心肺疾病或者年齡大于65歲者需行心肺功能評估。影像學(xué)分期和手術(shù)計劃推薦：考慮行肝切除的肝轉(zhuǎn)移患者必須行腹部和盆腔CT及FDG-PET掃描。若患者有嚴(yán)重的脂肪肝，首選MRI檢查。術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)科準(zhǔn)備糾正貧血和凝血功能障礙、適當(dāng)應(yīng)用單劑量的預(yù)防手術(shù)治療總結(jié)過去幾十年的資料表明對于可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)選擇肝切除術(shù)。盡管其仍被劃分為Ⅳ期，通過手術(shù)切除可達(dá)到根治目的。影響生存的臨床因素已明確，并已應(yīng)用于臨床風(fēng)險評估和手術(shù)患者的篩選。盡管有許多臨床和病理因素可預(yù)測不良的預(yù)后，但肝切除的絕對禁忌癥只有全身狀況極差或腫瘤有明確的廣泛轉(zhuǎn)移。近年來，化療取得了長足的進(jìn)步。毫無疑問，輔助性化療是有效的，可應(yīng)用于術(shù)前，使得一些原來不能切除的腫瘤變得可以切除。同樣，區(qū)域性化療可為肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者帶來有效的、耐受性好的治療。未來研究的重要領(lǐng)域包括全身化療聯(lián)合區(qū)域性化療作為輔助性治療的可行性。手術(shù)治療總結(jié)過去幾十年的資料表明對于可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤全身化療40余年來，結(jié)直腸癌的化療方案一直為5-FU+四氫葉酸，其反應(yīng)率平均20%，中位生存時間約12個月。20世紀(jì)80年代，人們發(fā)現(xiàn)一種拓?fù)涿敢种苿亮⑻婵?CPT-11)，可用于未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌。第二種對結(jié)直腸癌有作用的新藥是奧沙利鉑。5-FU+LV+奧沙利鉑(FOLFOX方案)作為一線治療方案時，可獲得50%的反應(yīng)率。近年來發(fā)現(xiàn)的針對表皮生長因子受體(EGFR)和血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGF)的靶向藥物，可用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。全身化療可改善總生存率，但即使采用新藥聯(lián)合5-FU方案，2年的生存率仍只有30%~39%。全身化療40余年來，結(jié)直腸癌的化療方案一直為5-FU+四氫葉二線全身化療方案二線的全身化療方案中，CPT-11的反應(yīng)率為14%，中位生存時間9.9個月。對FOLFOX治療失敗的患者采用CPT-11作為二線治療時，則可獲9.9%的反應(yīng)率和9.8個月的中位生存時間。西妥昔單抗作為二線治療時可獲10%的反應(yīng)率，與CPT-11聯(lián)合時則可增至23%。初次化療者，許多方案中可加入一些新藥和VEGF抑制劑。如全身化療后疾病仍有進(jìn)展，全身化療的其它方案則獲益甚少。二線全身化療方案二線的全身化療方案中，CPT-11的反應(yīng)率肝動脈灌注化療

表

肝動脈灌注化療的依據(jù)1、肝轉(zhuǎn)移瘤由肝動脈供血，而正常肝細(xì)胞由門靜脈供血2、某些藥物在首次動脈循環(huán)中即被攝取；全身毒性低3、肝可能為唯一轉(zhuǎn)移部位；轉(zhuǎn)移進(jìn)展呈逐步發(fā)展方式肝動脈灌注化療二線治療二線治療——肝動脈灌注化療+全身化療

對于既往5-FU的一線化療方案失敗者，以肝動脈灌注化療為基礎(chǔ)的治療可獲得更高的反應(yīng)率。

二線治療二線治療——肝動脈灌注化療+全身化療新輔助化療新輔助化療的目的在于減低瘤荷，以利于切除。Mayo醫(yī)院正在進(jìn)行的一項前瞻性研究(Albertsetal.2005)的對象為無法手術(shù)切除的患者，其標(biāo)本為：①侵犯3條主要肝靜脈、雙側(cè)門靜脈或肝后下腔靜脈；②侵犯左側(cè)或右側(cè)肝門靜脈和對側(cè)肝靜脈；③需要左三葉或右三葉切除者；④6個或6個以上轉(zhuǎn)移灶分布于左右肝葉。有以上情況者即接受5-FU+LV+奧沙利鉑治療(FOLFOX方案)。44例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，17例隨后接受了肝切除，術(shù)后肝復(fù)發(fā)率為73%，中位生存時間為26個月。新輔助化療新輔助化療的目的在于減低瘤荷，以利于切除。消融治療消融指的是應(yīng)用高溫或直接注射化學(xué)藥物來殺滅腫瘤細(xì)胞。具體治療方式可根據(jù)以下幾個因素來選擇，包括腫瘤組織類型、部位、數(shù)量、病變形狀和治療中心的習(xí)慣等，而最重要的可能是使用習(xí)慣。美國最常用的是RFA，歐洲通常是用LITT,日本是用MWA，而中國是用HIFU,各種方法依靠不同頻率的電磁波普殺滅腫瘤。消融治療消融指的是應(yīng)用高溫或直接注射化學(xué)藥物來殺滅腫瘤細(xì)胞。消融治療射頻消融激光間質(zhì)熱療微波消融/微波固化療法高能聚焦超聲冷凍消融術(shù)消融治療消融治療射頻消融激光間質(zhì)熱療微波消融/高能聚焦超聲冷凍消融術(shù)消融治療消融治療消融治療結(jié)論

目前正在尋找一種可靠的、微創(chuàng)途徑來治療的不能行外科手術(shù)的孤立肝轉(zhuǎn)移癌，在過去的20年里已有多種熱消融術(shù)產(chǎn)生并應(yīng)用于當(dāng)今的醫(yī)療實踐中。至今評估復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率的具有長期隨訪的前瞻性研究有限，可能是因為沒有單獨一種方法可以作為治療的標(biāo)準(zhǔn)。消融治療結(jié)論放療放療釔微球樹脂適形放療立體定向體部放療放療放療釔微球樹脂適形放療立體定向放療結(jié)論

放射治療的技術(shù)進(jìn)步已為不能手術(shù)切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者提供了具有殺死腫瘤細(xì)胞劑量的有效方法。這些技術(shù)包括分次適形放療、立體定向體部放療以及放射性離子肝動脈灌注治療。但是這些方法的應(yīng)用研究還處于早期研究階段，僅限于單一機(jī)構(gòu)或多機(jī)構(gòu)回顧性研究或Ⅰ期及Ⅱ期試驗階段。這些方法的最終有效性尚未確定，需要將來進(jìn)一步的研究結(jié)果和新型綜合治療的療效加以驗證。放療結(jié)論DiagramTextTextTextAddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5AddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5TextTextDiagramTextTextTextAddYourAdd

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概述肝臟是結(jié)直腸癌血型轉(zhuǎn)移的最常見部位。20世紀(jì)80年代之前Contents結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的全身化療2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的消融治療34結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的放射治療Contents結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的全手術(shù)治療前言

肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的常見部位。1/4的結(jié)腸癌患者同時有肝轉(zhuǎn)移，并且接近一半結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者將出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。未經(jīng)任何治療的肝轉(zhuǎn)移患者會在數(shù)月內(nèi)死亡。即使使用目前最好的化療、生物治療，未手術(shù)切除患者的中位生存期也不超過2年。

過去幾十年積累的資料充分表明，肝切除術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移潛在的根治手段之一。手術(shù)治療前言手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的療效3圍手術(shù)期化療4術(shù)前準(zhǔn)備5總結(jié)手術(shù)治療1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除自然轉(zhuǎn)歸結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸20世紀(jì)許多研究觀察了未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后。中位生存期是5-10個月，結(jié)果與腫瘤負(fù)荷直接相關(guān)（Bengmark）(表1)。廣泛肝轉(zhuǎn)移患者1年生存率只有5.7%，而60%的單個轉(zhuǎn)移灶患者1年后還存活，這些患者平均生存期為25個月(Wood)。Wood比較了13例未切除(原則上可切除)患者和100例不能切除的患者。13例患者1、3、5年生存率分別為77%、23%、8%;而不能切除者為：15%、0%、0%。Wagner等報道未切除者(可切除)3、5年生存率分別為14%、2%，而不能切除者為4%、0%，不考慮腫瘤負(fù)荷，未經(jīng)治療的患者能存活5年是極少見的。自然轉(zhuǎn)歸結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸自然轉(zhuǎn)歸

病例對照研究也有類似的結(jié)論。大量資料及肝切除術(shù)后長期存活的證據(jù)已使大家普遍接受肝切除術(shù)是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的有效方法。研究患者數(shù)（人）中位生存期（月）1年（%）3年（%）5年（%）Bengmark1968173—5.700Oxley1969640—2741Wood19761136.61531Wagner1984252—4972Scheele990921———0表1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然轉(zhuǎn)歸—：資料不全自然轉(zhuǎn)歸研究患者數(shù)（人）中位生存期切除術(shù)療效過去30年許多研究表明對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶行切除術(shù)是安全有效的，近期也出現(xiàn)了相關(guān)的前瞻性研究資料。見(表2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的療效大多數(shù)資料表明，肝切除術(shù)后死亡率3%~5%，5年生存率35%左右。因肝切除術(shù)安全性高，臨床醫(yī)生可行肝轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)大切除。切除術(shù)療效過去30年許多研究表明對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶行切除術(shù)切除術(shù)療效

表2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后結(jié)局切除術(shù)療效表2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除術(shù)后結(jié)接上表接上表切除術(shù)療效圍手術(shù)期死亡率及發(fā)病率長期結(jié)局切除術(shù)后復(fù)發(fā)的二次切除術(shù)預(yù)后因素臨床危險評分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)療效切除術(shù)療效圍手術(shù)期長期切除術(shù)后預(yù)后臨床結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)切除術(shù)療效圍手術(shù)期死亡率及發(fā)病率主要死因近期資料表明肝切除相關(guān)死亡率低于5%，見(表2)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率20%~50%，見(表3)圍手術(shù)期出血1%~3%肝衰竭3%~8%膿毒血癥肺部疾病常見肺炎5%~22%肺栓塞或心梗1%切除術(shù)療效圍手術(shù)期主近期資料表明肝切除相關(guān)死亡率低于5%，圍切除術(shù)療效表3肝切除術(shù)的并發(fā)癥切除術(shù)療效表3肝切除術(shù)的并發(fā)癥長期結(jié)局結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除術(shù)后5年生存率是25%~40%，中位生存期33~46個月，見(表2)。長期隨訪肝切除術(shù)后10年生存率20%~30%。故手術(shù)切除是標(biāo)準(zhǔn)的治療手段，也是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)孤立病灶的首選治療方法。復(fù)發(fā)的部位：現(xiàn)許多對未行肝切除術(shù)者行復(fù)發(fā)方式研究報道(表4)，肝臟是最常見的復(fù)發(fā)部位，而且是50%患者的最初轉(zhuǎn)移部位；最初轉(zhuǎn)移部位是肺的占25%，結(jié)腸或直腸原位復(fù)發(fā)率10%~20%。所以，隨訪應(yīng)包括腹部CT、胸部X線片及結(jié)腸鏡。長期結(jié)局結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的肝切除術(shù)后5年生存率是25%~40%長期結(jié)局表4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后初次復(fù)發(fā)部位—：資料不詳長期結(jié)局表4結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后初次復(fù)發(fā)部位—：資料不二次切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后常見的復(fù)發(fā)部位仍為肝臟，復(fù)發(fā)灶的治療是綜合治療的主體部分。大約1/3肝臟復(fù)發(fā)者適合行再次切除，表5總結(jié)了肝再次切除術(shù)的相關(guān)資料。表5肝二次切除術(shù)的結(jié)局二次切除術(shù)肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后常見的復(fù)發(fā)部位仍為肝臟，復(fù)發(fā)灶的治預(yù)后因素1、原發(fā)腫瘤的相關(guān)因素2、肝轉(zhuǎn)移的臨床特征3、肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)及病理特征影響預(yù)后的因素不影響預(yù)后的因素年齡、性別、原發(fā)腫瘤的位置、分化程度預(yù)后因素1、原發(fā)腫瘤的相關(guān)因素2、肝轉(zhuǎn)移的臨床特征3、肝轉(zhuǎn)移臨床危險評分肝外轉(zhuǎn)移CEA水平高于200ng/ml原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無病生存期肝轉(zhuǎn)移灶多于一處最大的肝轉(zhuǎn)移瘤直徑大于5cm獨立預(yù)后因素手術(shù)切緣陽性臨床危險評分肝外轉(zhuǎn)移CEA水平高于原發(fā)腫瘤的無病生存期肝轉(zhuǎn)移臨床危險評分

表6結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后評分系統(tǒng)。單項陽性得1分，

得分相加后最后總分如≤2分提示預(yù)后佳原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性結(jié)直腸癌根治術(shù)后與腫瘤復(fù)發(fā)的無病生存期少于12個月最大腫瘤直徑>5cm轉(zhuǎn)移灶不止1處CEA>200ng/ml臨床危險評分表6結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)圍手術(shù)期化療輔助化療1、輔助性全身化療2、經(jīng)動脈輔助化療不能手術(shù)患者的降期化療CPT-11+奧沙利鉑HAI新輔助化療推薦選擇性應(yīng)用術(shù)前化療。剛行結(jié)直腸癌原發(fā)腫瘤手術(shù)切除的患者及高復(fù)發(fā)風(fēng)險的，如高CRS，特別是一期手術(shù)時淋巴結(jié)陽性且伴肝轉(zhuǎn)移的腫瘤患者需考慮新輔助化療。圍手術(shù)期化療輔助化療1、輔助性全身化療2、經(jīng)動脈輔助化療不能術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)科準(zhǔn)備糾正貧血和凝血功能障礙、適當(dāng)應(yīng)用單劑量的預(yù)防性抗生素。伴有心肺疾病或者年齡大于65歲者需行心肺功能評估。影像學(xué)分期和手術(shù)計劃推薦：考慮行肝切除的肝轉(zhuǎn)移患者必須行腹部和盆腔CT及FDG-PET掃描。若患者有嚴(yán)重的脂肪肝，首選MRI檢查。術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)科準(zhǔn)備糾正貧血和凝血功能障礙、適當(dāng)應(yīng)用單劑量的預(yù)防手術(shù)治療總結(jié)過去幾十年的資料表明對于可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)選擇肝切除術(shù)。盡管其仍被劃分為Ⅳ期，通過手術(shù)切除可達(dá)到根治目的。影響生存的臨床因素已明確，并已應(yīng)用于臨床風(fēng)險評估和手術(shù)患者的篩選。盡管有許多臨床和病理因素可預(yù)測不良的預(yù)后，但肝切除的絕對禁忌癥只有全身狀況極差或腫瘤有明確的廣泛轉(zhuǎn)移。近年來，化療取得了長足的進(jìn)步。毫無疑問，輔助性化療是有效的，可應(yīng)用于術(shù)前，使得一些原來不能切除的腫瘤變得可以切除。同樣，區(qū)域性化療可為肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者帶來有效的、耐受性好的治療。未來研究的重要領(lǐng)域包括全身化療聯(lián)合區(qū)域性化療作為輔助性治療的可行性。手術(shù)治療總結(jié)過去幾十年的資料表明對于可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤全身化療40余年來，結(jié)直腸癌的化療方案一直為5-FU+四氫葉酸，其反應(yīng)率平均20%，中位生存時間約12個月。20世紀(jì)80年代，人們發(fā)現(xiàn)一種拓?fù)涿敢种苿亮⑻婵?CPT-11)，可用于未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌。第二種對結(jié)直腸癌有作用的新藥是奧沙利鉑。5-FU+LV+奧沙利鉑(FOLFOX方案)作為一線治療方案時，可獲得50%的反應(yīng)率。近年來發(fā)現(xiàn)的針對表皮生長因子受體(EGFR)和血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGF)的靶向藥物，可用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。全身化療可改善總生存率，但即使采用新藥聯(lián)合5-FU方案，2年的生存率仍只有30%~39%。全身化療40余年來，結(jié)直腸癌的化療方案一直為5-FU+四氫葉二線全身化療方案二線的全身化療方案中，CPT-11的反應(yīng)率為14%，中位生存時間9.9個月。對FOLFOX治療失敗的患者采用CPT-11作為二線治療時，則可獲9.9%的反應(yīng)率和9.8個月的中位生存時間。西妥昔單抗作為二線治療時可獲10%的反應(yīng)率，與CPT-11聯(lián)合時則可增至23%。初次化療者，許多方案中可加入一些新藥和VEGF抑制劑。如全身化療后疾病仍有進(jìn)展，全身化療的其它方案則獲益甚少。二線全身化療方案二線的全身化療方案中，CPT-11的反應(yīng)率肝動脈灌注化療

表

肝動脈灌注化療的依據(jù)1、肝轉(zhuǎn)移瘤由肝動脈供血，而正常肝細(xì)胞由門靜脈供血2、某些藥物在首次動脈循環(huán)中即被攝取；全身毒性低3、肝可能為唯一轉(zhuǎn)移部位；轉(zhuǎn)移進(jìn)展呈逐步發(fā)展方式肝動脈灌注化療二線治療二線治療——肝動脈灌注化療+全身化療

對于既往5-FU的一線化療方案失敗者，以肝動脈灌注化療為基礎(chǔ)的治療可獲得更高的反應(yīng)率。

二線治療二線治療——肝動脈灌注化療+全身化療新輔助化療新輔助化療的目的在于減低瘤荷，以利于切除。Mayo醫(yī)院正在進(jìn)行的一項前瞻性研究(Albertsetal.2005)的對象為無法手術(shù)切除的患者，其標(biāo)本為：①侵犯3條主要肝靜脈、雙側(cè)門靜脈或肝后下腔靜脈；②侵犯左側(cè)或右側(cè)肝門靜脈和對側(cè)肝靜脈；③需要左三葉或右三葉切除者；④6個或6個以上轉(zhuǎn)移灶分布于左右肝葉。有以上情況者即接受5-FU+LV+奧沙利鉑治療(FOLFOX方案)。44例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，17例隨后接受了肝切除，術(shù)后肝復(fù)發(fā)率為73%，中位生存時間為26個月。新輔助化療新輔助化療的目的在于減低瘤荷，以利于切除。消融治療消融指的是應(yīng)用高溫或直接注射化學(xué)藥物來殺滅腫瘤細(xì)胞。具體治療方式可根據(jù)以下幾個因素來選擇，包括腫瘤組織類型、部位、數(shù)量、病變形狀和治療中心的習(xí)慣等，而最重要的可能是使用習(xí)慣。美國最常用的是RFA，歐洲通常是用LITT,日本是用MWA，而中國是用HIFU,各種方法依靠不同頻率的電磁波普殺滅腫瘤。消融治療消融指的是應(yīng)用高溫或直接注射化學(xué)藥物來殺滅腫瘤細(xì)胞。消融治療射頻消融激光間質(zhì)熱療微波消融/微波固化療法高能聚焦超聲冷凍消融術(shù)消融治療消融治療射頻消融激光間質(zhì)熱療微波消融/高能聚焦超聲冷凍消融術(shù)消融治療消融治療消融治療結(jié)論

目前正在尋找一種可靠的、微創(chuàng)途徑來治療的不能行外科手術(shù)的孤立肝轉(zhuǎn)移癌，在過去的20年里已有多種熱消融術(shù)產(chǎn)生并應(yīng)用于當(dāng)今的醫(yī)療實踐中。至今評估復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率的具有長期隨訪的前瞻性研究有限，可能是因為沒有單獨一種方法可以作為治療的標(biāo)準(zhǔn)。消融治療結(jié)論放療放療釔微球樹脂適形放療立體定向體部放療放療放療釔微球樹脂適形放療立體定向放療結(jié)論

放射治療的技術(shù)進(jìn)步已為不能手術(shù)切除的結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者提供了具有殺死腫瘤細(xì)胞劑量的有效方法。這些技術(shù)包括分次適形放療、立體定向體部放療以及放射性離子肝動脈灌注治療。但是這些方法的應(yīng)用研究還處于早期研究階段，僅限于單一機(jī)