神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷1.顱神經(jīng)：12對顱神經(jīng)2.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，維體外系，小腦3.感覺系統(tǒng):各種淺,深感覺障礙4.反射:淺反射,深反射,病理反射等5.神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的表現(xiàn)及定位診斷1.顱神經(jīng)：12對顱神經(jīng)2.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的由于肢體肌、下部面肌和舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配，錐體束損害導(dǎo)致對側(cè)肢體癱、中樞性面癱（眼裂以下）和舌癱。眼肌，面上部肌肉（額肌、眼輪匝肌、皺眉?。?，咀嚼肌，咽喉聲帶肌，頸肌和軀干肌等接受雙側(cè)錐體束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癱瘓。

由于肢體肌、下部面肌和舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配，錐體束損害導(dǎo)興奮作用抑制作用大腦皮層紋狀體外側(cè)蒼白球GPeD2D1丘腦底核STN內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部GPi/SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部SNc丘腦腦干,脊髓腳橋核PPNGABAgluglugluglugluglugluglugluGABAGABAGABADA(間接通路)(直接通路)EnkSPglu谷氨酸γ-氨基丁酸GABAEnkDASP多巴胺P物資腦啡肽GABA皮質(zhì)|基底節(jié)|丘腦|皮質(zhì)環(huán)路DA錐體外系興奮作用抑制作用大腦皮層紋狀體外側(cè)蒼白球GPeD2D1基底節(jié)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的聯(lián)系，主要有兩條與大腦皮質(zhì)相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路。(1)大腦皮質(zhì)----紋狀體----GPi-SNr復(fù)合體----丘腦----皮質(zhì)環(huán)路(直接通路)(2)大腦皮質(zhì)----紋狀體----GPe----丘腦底核----GPi-SNr復(fù)合體----丘腦----皮質(zhì)環(huán)路(間接通路)基底節(jié)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的聯(lián)系，主要有兩條與大腦皮質(zhì)相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路?；咨窠?jīng)節(jié)環(huán)路受損時(shí)能發(fā)生的運(yùn)動(dòng)障礙：環(huán)路受損處運(yùn)動(dòng)障礙1間接通路過度激活運(yùn)動(dòng)不能，肌強(qiáng)直2間接通路過度抑制舞蹈病，偏側(cè)投擲癥3直接通路過度激活肌張力障礙，手足徐動(dòng)癥抽動(dòng)4直接通路過度抑制運(yùn)動(dòng)遲緩基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路受損時(shí)能發(fā)生的運(yùn)動(dòng)障礙：錐體外系統(tǒng)的病變可引起下列三種運(yùn)動(dòng)障礙：1運(yùn)動(dòng)減少，如帕金森病。2運(yùn)動(dòng)過多，如舞蹈病、震顫、肌張力障礙、投擲癥、抽動(dòng)、肌陣攣、靜坐不能等。3混合性運(yùn)動(dòng)障礙，如共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)障礙、面肌痙攣、僵人綜合征等。錐體外系統(tǒng)的疾病又稱為運(yùn)動(dòng)障礙病(MovementDisorders)錐體外系統(tǒng)的病變可引起下列三種運(yùn)動(dòng)障礙：錐體外系損傷后主要表現(xiàn)為肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類癥狀。蒼白球和黑質(zhì)病變多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少和肌張力增高，如帕金森病；尾狀核和殼核病變多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)增多和肌張力減低，如舞蹈??；丘腦底核病變可發(fā)生偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)。錐體外系損傷后主要表現(xiàn)為肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類癥狀。小腦的主要功能是維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力及協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。小腦受損后主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙兩大類癥狀。小腦的主要功能是維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力及協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

1肌肉病變:

肌萎縮不按神經(jīng)分布，多為近端型(骨盆帶、肩胛帶)對稱性肌萎縮，少數(shù)為遠(yuǎn)端型；伴肌無力，無感覺障礙和肌束震顫。血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。肌電圖呈肌源性損害。肌活檢可見病肌的肌纖維腫脹破壞，橫紋消失，纖維壞死、炎癥細(xì)胞浸潤等。常見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、肌炎等。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷1肌肉病變:上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

2周圍神經(jīng)病變：癱瘓分布與周圍神經(jīng)支配區(qū)一致，可伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，如橈神經(jīng)受損導(dǎo)致伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背部拇指和第一、二掌骨間隙感覺缺失；多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套－襪子形感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷2周圍神經(jīng)病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

3神經(jīng)叢病變：引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，如臂叢上從損傷引起三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌癱瘓，手部小肌肉不受累，三角區(qū)、手及前臂橈側(cè)感覺障礙。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷3神經(jīng)叢病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

4前根病變：呈節(jié)段性分布弛緩性癱瘓，多見于髓外腫瘤壓迫、脊髓膜炎癥或椎骨病變，因后根常同時(shí)受累，可伴根痛和節(jié)段性感覺障礙。

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷4前根病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

5前角細(xì)胞病變：癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙，如C5前角細(xì)胞病變引起三角肌癱瘓和萎縮，C8-T1病變可見手部小肌肉癱瘓萎縮，L3病變股四頭肌萎縮無力，L5病變踝關(guān)節(jié)及足趾背屈不能。急性起病多見于脊髓灰質(zhì)炎，慢性者因部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識別的肌束震顫或肉眼不能分辯而僅肌電圖上可見的肌纖維顫動(dòng),常見于進(jìn)行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥和脊髓空洞癥等。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷5前角細(xì)胞病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

6脊髓病變：

1）半切損害：病變損傷平面以下同側(cè)痙攣性癱瘓及深感覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙，病損同節(jié)段征象常不明顯；

2）橫貫性損害：脊髓損傷常累及雙側(cè)錐體束，出現(xiàn)受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺障礙和括約肌功能障礙等。頸膨大水平以上病變出現(xiàn)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，頸膨大病變出現(xiàn)雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；胸髓病變導(dǎo)致痙攣性截癱；腰膨大病變導(dǎo)致雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷6脊髓病變：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

7腦干病變：一側(cè)腦干病變累及同側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)脊髓束，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合癥，即病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱及病變水平以下腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。如：1）Weber綜合征（大腦腳底綜合征）：損害部位在大腦腳底（中腦），出現(xiàn)病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)周圍性癱，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體中樞性癱；

2）Millard-Gubler綜合征（腦橋基底外側(cè)綜合征）：為腦橋基底部外側(cè)病損，出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)核性癱瘓，對側(cè)舌下神經(jīng)、肢體中樞性癱瘓；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷7腦干病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

8內(nèi)囊病變：運(yùn)動(dòng)纖維最集中，小病灶也足以損及整個(gè)錐體束，引起三偏征，內(nèi)囊膝部及后肢2/3受累引起對側(cè)均等性癱瘓（中樞性面癱、舌癱、肢體癱），后肢后1/3受累引起對側(cè)偏身感覺障礙，視輻射受累引起對側(cè)同向性偏盲。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷8內(nèi)囊病變：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

9皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：局限性病損導(dǎo)致對側(cè)單癱，亦可為對側(cè)上肢癱合并中樞性面癱。刺激性病灶引起對側(cè)軀體相應(yīng)的部位局灶性抽動(dòng)發(fā)作，口角、拇指皮質(zhì)代表區(qū)范圍較大、興奮閾較低，常為始發(fā)部位，若抽動(dòng)沿運(yùn)動(dòng)區(qū)排列順序擴(kuò)散稱為Jackson癲間。

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷9皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷10

痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別:

臨床特點(diǎn)

痙攣性癱瘓

弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍

較廣，偏癱、單癱、多局限（肌群為主），或?yàn)樗闹匕c和四肢癱癱(如GBS)肌張力

增高，呈痙攣性癱瘓

減低，呈弛緩性癱瘓反射

腱反射亢進(jìn)，淺反射消失

腱反射減弱或消失，淺反射消失病理反射

（＋）

（—）肌萎縮

無，可見輕度廢用性萎縮

顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫

無

可有皮膚營養(yǎng)障礙

多數(shù)無

常有肌電圖

NCV正常，無失神經(jīng)電位

NCV減低，有失神經(jīng)電位肌肉活檢

正常，后期呈廢用性萎縮

失神經(jīng)性改變

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷10痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的肌張力障礙肌張力障礙肌張力:指肌肉松弛狀態(tài)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所遇到的阻力。囑患者肌肉松弛，用手握其肌肉并體會(huì)其緊張程度(靜止肌張力)，肌肉柔軟弛緩為肌張力低，肌肉較硬為肌張力高；持患者的肢體做被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)并感受其阻力，阻力減低或消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大為肌張力降低；阻力增加、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小則為肌張力增高。尚有一些輔助方法有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌張力改變，如頭部下墜試驗(yàn)、肢體下墜試驗(yàn)和下肢擺動(dòng)試驗(yàn)等。肌張力障礙肌張力:肌張力障礙肌張力減低：可見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、小腦病變及后索病變；肌張力增高：見于錐體束病變和錐體外系病變，前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高；后者表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)向各個(gè)方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高。肌張力障礙肌張力減低：可見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、小腦病變及后索病變；肌張不自主運(yùn)動(dòng)(involuntarymovements):是患者意識清醒時(shí)出現(xiàn)不能控制的骨骼肌不正常運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)形式多樣，一般在情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)停止，為錐體外系病變所致。不自主運(yùn)動(dòng)1不自主運(yùn)動(dòng)(involuntarymovements):不不自主運(yùn)動(dòng)2靜止性震顫（statictremor）：是主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮引起的節(jié)律性震顫，常見于手指搓丸樣動(dòng)作，頻率4～6次/秒，靜止時(shí)出現(xiàn)，緊張時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失；也可見于下頜、唇和四肢等，是帕金森病的特征性體征。這與小腦病變出現(xiàn)的意向性震顫不同，后者為動(dòng)作性震顫。不自主運(yùn)動(dòng)2靜止性震顫（statictremor）：不自主運(yùn)動(dòng)3舞蹈癥（chorea）:是肢體迅速的不規(guī)則、無節(jié)律、粗大的不能隨意控制的動(dòng)作，如轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸（擠牛奶樣抓握）、擺手、伸臂等舞蹈樣動(dòng)作，上肢重，步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍舞蹈樣步態(tài)，面部肌肉可見扮臉動(dòng)作，肢體肌張力低等。常見于小舞蹈病、Huntington舞蹈病及應(yīng)用神經(jīng)安定劑等。偏側(cè)舞蹈癥（hemichorea）局限于身體一側(cè)，常見于腦卒中、腦腫瘤等。不自主運(yùn)動(dòng)3舞蹈癥（chorea）:不自主運(yùn)動(dòng)4手足徐動(dòng)癥（athetosis）:是肢體遠(yuǎn)端游走性肌張力增高與減低動(dòng)作，出現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行的扭轉(zhuǎn)樣蠕動(dòng)，伴肢體遠(yuǎn)端過度伸展，如腕過屈、手指過伸等，手指緩慢地逐個(gè)相繼屈曲；隨意運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重扭曲，表現(xiàn)奇怪姿勢和動(dòng)作，可伴怪相（異常舌動(dòng)）、發(fā)音不清等。見于Huntington舞蹈病、Wilson病、肝性腦病、Hallervodern-Spatz病、酚噻嗪類及氟哌啶醇慢性中毒等。偏側(cè)手足徐動(dòng)癥多見于腦卒中。不自主運(yùn)動(dòng)4手足徐動(dòng)癥（athetosis）:不自主運(yùn)動(dòng)5肌張力障礙（dystonia）:

是肌肉異常收縮導(dǎo)致緩慢扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)或姿勢異常，表現(xiàn)軀干和肢體近端扭轉(zhuǎn)痙攣（torsionspasm）,如手過伸或過屈，頭側(cè)屈或后伸，軀干屈曲扭轉(zhuǎn)，足內(nèi)翻，眼睛緊閉和固定的怪異表情，不能站立和行走。見于特發(fā)性遺傳病，如Huntington舞蹈病、Wilson病、Hallervodern-Spatz病，以及酚噻嗪類中毒、核黃疸、腦炎等。痙攣性斜頸（spadmodictroticollis）是局限性肌張力障礙，表現(xiàn)頸部肌肉痙攣性收縮，使頭部緩慢不自主扭曲和運(yùn)動(dòng)。不自主運(yùn)動(dòng)5肌張力障礙（dystonia）:不自主運(yùn)動(dòng)6抽動(dòng)穢語綜合征又稱為GilesdelaTourette綜合征。是多部位突發(fā)的快速無目的重復(fù)性肌肉抽動(dòng)，常累及面肌，可伴不自主發(fā)聲或穢語，抽動(dòng)頻繁者一日可達(dá)數(shù)十次至數(shù)百次。癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可有波動(dòng)，多見于兒童。不自主運(yùn)動(dòng)6抽動(dòng)穢語綜合征又稱為Gilesdela不自主運(yùn)動(dòng)7偏身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballismus）:是肢體近端粗大的無規(guī)律投擲樣運(yùn)動(dòng)。為對側(cè)丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病變所致，如腦梗死或小量出血等。不自主運(yùn)動(dòng)7偏身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballismus）:共濟(jì)失調(diào)（ataxia）是小腦、本體感覺及前庭功能障礙導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，累及四肢、軀干及咽喉肌可引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。小腦、脊髓、前庭和錐體外系共同參與完成精確、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。小腦對執(zhí)行精巧動(dòng)作起重要作用。每當(dāng)大腦皮質(zhì)發(fā)出隨意運(yùn)動(dòng)指令，小腦總是伴隨發(fā)出制動(dòng)性沖動(dòng)，如影相形，以完成準(zhǔn)確的動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)1共濟(jì)失調(diào)（ataxia）共濟(jì)失調(diào)1小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellarataxia):表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及言語障礙。

共濟(jì)失調(diào)2小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellarataxia):共濟(jì)1）姿勢和步態(tài)改變：蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)，站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，行走時(shí)兩腳遠(yuǎn)離分開，搖晃不定，嚴(yán)重者甚至難以坐穩(wěn)；上蚓部受損向前傾倒，下蚓部受損向后傾倒；上肢共濟(jì)失調(diào)不明顯。小腦半球病變行走時(shí)向患側(cè)偏斜或傾倒。共濟(jì)失調(diào)22）隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙：小腦半球損害導(dǎo)致同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)。表現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，上肢較重，動(dòng)作愈接近目標(biāo)時(shí)震顫愈明顯。眼球向病灶側(cè)注視可見粗大的眼震。上肢和手共濟(jì)失調(diào)最重，不能完成協(xié)調(diào)精細(xì)動(dòng)作，表現(xiàn)協(xié)同不能,快復(fù)及輪替運(yùn)動(dòng)異常。字跡愈寫愈大（大寫癥）。1）姿勢和步態(tài)改變：蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)，站立不穩(wěn)，步態(tài)3）言語障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉等發(fā)音肌共濟(jì)失調(diào)，使說話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫或暴發(fā)式，表現(xiàn)吟詩樣或暴發(fā)樣語言。

共濟(jì)失調(diào)24）眼運(yùn)動(dòng)障礙：眼球運(yùn)動(dòng)肌共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼震，尤其與前庭聯(lián)系受累時(shí)出現(xiàn)雙眼來回?cái)[動(dòng)，偶可見下跳性（down-beat）眼震、反彈性眼震等。5）肌張力減低：可見鐘擺樣腱反射，見于急性小腦病變。患者前臂抵抗阻力收縮時(shí)，如突然撤去外力不能立即停止收縮，可能打擊自己的胸前（回彈現(xiàn)象）。

3）言語障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉等發(fā)音肌共濟(jì)失調(diào)，使說話感覺性共濟(jì)失調(diào)：為脊髓后索損害。病人不能辨別肢體位置和運(yùn)動(dòng)方向，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)如站立不穩(wěn)，邁步不知遠(yuǎn)近，落腳不知深淺，踩棉花感，常目視地面行走，在黑暗處難以行走。檢查振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺缺失和閉目難立（Romberg）征。

共濟(jì)失調(diào)3感覺性共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)3前庭性共濟(jì)失調(diào):前庭病變使空間定向功能障礙，以平衡障礙為主，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走時(shí)向病側(cè)傾倒，不能沿直線行走，改變頭位癥狀加重，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；常伴嚴(yán)重眩暈、嘔吐和眼震等。前庭功能檢查內(nèi)耳變溫（冷熱水）試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失。病變愈接近內(nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)愈明顯。

共濟(jì)失調(diào)4前庭性共濟(jì)失調(diào):共濟(jì)失調(diào)4額葉性共濟(jì)失調(diào)：見于額葉或額橋小腦束病變。表現(xiàn)類似小腦性共濟(jì)失調(diào)，如體位平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側(cè)傾倒，對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征，伴額葉癥狀如精神癥狀、強(qiáng)握反射等。共濟(jì)失調(diào)5額葉性共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)5

感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)軀體痛溫覺、觸覺、深感覺傳導(dǎo)徑路:

皮膚、粘膜痛溫觸覺感受器―>脊神經(jīng)―>脊神經(jīng)節(jié)(I)―>沿后根進(jìn)入脊髓上升2～3個(gè)節(jié)段―>后角細(xì)胞(II)―>白質(zhì)前聯(lián)合交叉至對側(cè)―>痛溫覺纖維組成脊髓丘腦側(cè)束，觸覺纖維組成脊髓丘腦前束―>丘腦腹后外側(cè)核(III)―>丘腦皮質(zhì)束―>內(nèi)囊后肢后1/3―>大腦皮質(zhì)中央后回上2/3區(qū)及頂葉。深感覺、精細(xì)觸覺纖維進(jìn)入脊髓后先在同側(cè)脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核(II)，換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)。軀體痛溫覺、觸覺、深感覺傳導(dǎo)徑路:神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件感覺傳導(dǎo)束排列順序后索內(nèi)側(cè)為薄束，是來自軀體下部(腰骶)纖維，外側(cè)為楔束，是來自軀體上部(頸胸)纖維。脊髓丘腦束與之相反，外側(cè)傳導(dǎo)來自下部脊髓節(jié)段感覺，內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)來自上部脊髓節(jié)段感覺，對髓內(nèi)與髓外病變有定位意義。感覺傳導(dǎo)束排列順序分離性感覺障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)深淺感覺傳導(dǎo)路均由3個(gè)向心的感覺神經(jīng)元相連而成，后根神經(jīng)節(jié)為I級神經(jīng)元，II級神經(jīng)元纖維均交叉，丘腦外側(cè)核為III級神經(jīng)元。痛溫覺II級神經(jīng)元為脊髓后角細(xì)胞，換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)；深感覺、精細(xì)觸覺纖維進(jìn)入脊髓后先在同側(cè)脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核，換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)。深淺感覺傳導(dǎo)路不同是分離性感覺障礙（痛、溫覺受損而觸覺保留）的解剖學(xué)基礎(chǔ)。分離性感覺障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)刺激性癥狀:感覺徑路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。1感覺過敏（Hypersthesia）：指輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺，如較強(qiáng)的疼痛感。2感覺倒錯(cuò)（dysesthesia）：指非疼痛性刺激引起疼痛。3感覺過度（hyperpathia）：感覺刺激閾增高，不立即產(chǎn)生疼痛（潛伏期），達(dá)到閾值時(shí)可產(chǎn)生一種定位不明確的強(qiáng)烈不適感，持續(xù)一段時(shí)間才消失（后作用）；見于丘腦和周圍神經(jīng)損害。刺激性癥狀:4感覺異常：在無外界刺激情況下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、腫脹感、沉重感、癢感、蟻?zhàn)吒?、針刺感、電擊感、束帶感和冷熱感等，也具有定位價(jià)值。5疼痛：依病變部位及疼痛特點(diǎn)分為：A.局部性疼痛:如神經(jīng)炎所致的局部神經(jīng)痛；B.放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時(shí)，疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū)，如腫瘤或椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根，脊髓空洞癥引起痛性麻木等；C.擴(kuò)散性疼痛：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，如手指遠(yuǎn)端挫傷可擴(kuò)散至整個(gè)上肢疼痛；D.牽涉性疼痛：由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，如心絞痛引起左側(cè)胸及上肢內(nèi)側(cè)痛，膽囊病變引起右肩痛。4感覺異常：在無外界刺激情況下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感抑制性癥狀

感覺徑路破壞性病變引起感覺減退或缺失

抑制性癥狀神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件1、末梢型肢體遠(yuǎn)端對稱性完全性感覺缺失，呈手套襪子形分布，伴相應(yīng)區(qū)運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙，如多發(fā)性神經(jīng)病。2、周圍神經(jīng)型可表現(xiàn)某一周圍神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，如尺神經(jīng)損傷累及前臂尺側(cè)及4、5指；如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢損傷；如三叉神經(jīng)第三（下頜）支受損，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等皮膚粘膜感覺障礙，伴咀嚼肌癱瘓，張口下頜偏向患側(cè)（運(yùn)動(dòng)支與下頜支伴行）。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)11、末梢型肢體遠(yuǎn)端對稱性完全性感覺缺失，呈手套襪子形分布3、節(jié)段型

1)后根型：單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙，如髓外腫瘤壓迫脊神經(jīng)根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；2)后角型：單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，見于一側(cè)后角病變?nèi)缂顾杩斩窗Y；3)前聯(lián)合型：雙側(cè)對稱性節(jié)段性感覺障礙，見于脊髓中央部病變?nèi)缢鑳?nèi)腫瘤早期、脊髓空洞癥等。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)23、節(jié)段型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)24、傳導(dǎo)束型1)脊髓半切綜合癥(Brown-Sequardsyndrome)：病變平面以下對側(cè)痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失，如髓外腫瘤早期、脊髓外傷；2)脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導(dǎo)束性感覺障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)34、傳導(dǎo)束型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)35、交叉型同側(cè)面部、對側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失，如延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及交叉的脊髓丘腦側(cè)束。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)45、交叉型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)46、偏身型對側(cè)偏身（包括面部）感覺減退或缺失，見于腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變，一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；丘腦病變深感覺障礙較重，遠(yuǎn)端較重，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲間藥可緩解；內(nèi)囊受損可引起三偏。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)56、偏身型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)57、單支型對側(cè)上肢或下肢感覺缺失，可伴復(fù)合感覺障礙，為大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變。皮質(zhì)感覺區(qū)刺激性病灶可引起對側(cè)局灶性感覺性癲間發(fā)作。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)67、單支型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)6

反射反射神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)淺反射:是刺激皮膚、粘膜、角膜引起肌肉快速收縮反應(yīng)，角膜反射、咽反射和軟腭反射見腦神經(jīng)檢查。腹壁反射(abdominalreflexes)：反射中心為T7-12，傳導(dǎo)神經(jīng)是肋間神經(jīng)?；颊哐雠P，雙下肢屈曲使腹肌松弛，以鈍針、竹簽或叩診錘尖端由外向內(nèi)分別輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，引起一側(cè)腹肌收縮，臍孔向該側(cè)偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下緣、臍孔水平、腹股溝上的平行方向輕劃。肥胖患者和經(jīng)產(chǎn)婦可引不出。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)淺反射:是刺激皮膚、粘膜、角膜引起肌肉快速收縮反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)提睪反射(Cremastericreflex)：反射中心為L1-2，閉孔神經(jīng)傳入，生殖股神經(jīng)傳出。以鈍針等自上向下或由下而上輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，正常為該側(cè)提睪肌收縮使睪九上提。年老或體衰患者可消失。跖反射(plantarreflex)：反射中心為S1-2，傳導(dǎo)神經(jīng)是脛神經(jīng)。下肢伸直，輕劃足底外側(cè)，自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，反射為各足趾跖屈。肛門反射(analreflex)：反射中心為S4-5，傳導(dǎo)神經(jīng)是肛尾神經(jīng)。輕劃肛門附近皮膚，反射為肛門外括約肌收縮。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)提睪反射(Cremastericreflex)：反射中心為上肢深反射：肱二頭肌反射(bicepsreflex)：反射中心為C5-6，經(jīng)肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)。患者肘部屈曲約成直角，檢查者右手持叩診錘叩擊置于患者肘部肱二頭肌腱上的左拇指指甲(坐位)或左中指指甲(臥位)，反射為肱二頭肌收縮而致屈肘動(dòng)作。肱三頭肌反射(tricepsreflex)：反射中心為C6-7，經(jīng)撓神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊呱媳弁庹?，肘部半屈，檢查者以左手托持前臂，叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，反射為肱三頭肌收縮而致前臂伸直。橈反射(radiusreflex)：反射中心為C5-8，經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)；患者肘部半屈，前臂半旋前，檢查者叩擊其橈骨下端，反射為肱橈肌收縮而致肘部屈曲、前臂旋前。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)上肢深反射：橈反射(radiusreflex)：反射中心為下肢深反射：膝反射(patellartendonreflex)：反射中心為L2-4，經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)。坐位時(shí)，小腿自然放松下垂，與大腿成90度角；臥位時(shí)，檢查者左手托起兩膝關(guān)節(jié)使小腿與大腿成120度角，用叩診錘叩擊髕骨下的股四頭肌腱，反射為股四頭肌收縮而致膝關(guān)節(jié)伸直、小腿突然前伸。踝反射(achillestendonreflex)：反射中心為S1-2，經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)?；颊哐雠P位或俯臥位時(shí)，膝部屈曲約

90度，檢查者以左手使其足部背屈約90度，叩擊跟腱；或患者跪于床邊，足懸于床外，叩擊跟腱，反射為腓腸肌和比目魚肌收縮而致足跖屈。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)下肢深反射：踝反射(achillestendonrefl淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射、跖反射。深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射；膝反射、踝反射；髕陣攣、踝陣攣；

Hoffmann征、Rossolimo征。病理反射：Babinski征;Babinski等位征:Chaddock征,Oppenheim征,Schaeffer征,Gordon征,Gonda征;

強(qiáng)握反射;

脊髓自主反射.神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門反射、跖反射。神經(jīng)系統(tǒng)謝謝！神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)謝謝！神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定1.因?yàn)槊總€(gè)朝代的不同時(shí)期或盛或衰，詩詞中所表現(xiàn)出來的情調(diào)或高昂或低沉，而每個(gè)詩人前往邊塞的原因不同，目的不同，所抒發(fā)出的感情也千差萬別，有褒有貶，情況相當(dāng)復(fù)雜.2.邊塞詩的作者大多是一些有切身邊塞生活經(jīng)歷和軍旅生活體驗(yàn)的作家，以親歷的見聞來寫作；另一些詩人用樂府舊題來進(jìn)行翻新創(chuàng)作。參與人數(shù)之多，詩作數(shù)量之大，前所未見.3.鄉(xiāng)村其實(shí)是屬于草木的，村民本是不速之客。在發(fā)現(xiàn)有水有樹后，那一隊(duì)隊(duì)從猿一路遷徙成人的村民們便駐扎下來，開始日出而作，日落而息，談婚論嫁，生兒育女。于是，鄉(xiāng)村便改變成了另一種模樣。正是由于村民們的到來，那些山山嶺嶺、溝溝坪坪便也同時(shí)有了名字，成為村民們最樸素的方位標(biāo)識4.那棵大柏樹的根也慢慢挖出了一些，那個(gè)巨大的有一人多深的大坑也填平了，種上了胡豆。每次看到那里長出的開著紫黑小花的矮矮胡豆，我便想起那個(gè)地方曾經(jīng)站著的巨大的柏樹5.在偉大莊嚴(yán)的教堂里，從彩色玻璃窗透進(jìn)一股不很明亮的光線，沉重的琴聲好像是把人的心都洗淘了一番似的，我感到了我自己的渺小。6.夕陽將下，余暉照映湖面，金光璀璨，不可名狀。一是蘇州光福的石壁，也是太湖的一角，更見得靜止處，已不是空闊浩渺的光景。而即小見大，可以使人有更多的推想.7.桃花源里景美人美，沒有紛爭。雖然看似一個(gè)似有似無，亦真亦幻的所在，但它是陶淵明心靈釀出的一杯美酒，是他留給后世美好的向往.8.薄弱點(diǎn)，也就是增分點(diǎn)，將自己最短的一塊木板增長，水桶的容量自然增大。當(dāng)然了，這首先要求大家對自己的語文情況有清醒的認(rèn)識，知道哪里是自己的軟肋，哪里是自己最短的一塊。9.從老人把一個(gè)幾乎被所謂的“問題”壓垮了的青年，通過故事中巧妙的方法，“使他緊皺著的眉頭松開了”的角度，我們還可以把觀點(diǎn)確立在：總有一種方法是最好的。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)1.因?yàn)槊總€(gè)朝代的不同時(shí)期或盛或衰，詩詞中所表現(xiàn)出來的情調(diào)或

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷1.顱神經(jīng)：12對顱神經(jīng)2.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，維體外系，小腦3.感覺系統(tǒng):各種淺,深感覺障礙4.反射:淺反射,深反射,病理反射等5.神經(jīng)系統(tǒng)各部位損害的表現(xiàn)及定位診斷1.顱神經(jīng)：12對顱神經(jīng)2.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)徑路上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的大錐體(Betz)細(xì)胞―>軸突組成皮質(zhì)脊髓束與皮質(zhì)延髓束(錐體束)下行―>內(nèi)囊膝部及后肢的前2/3=>皮質(zhì)延髓束在腦干不同平面上交叉并分別終止于中腦、腦橋和延髓的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核(II)=>皮質(zhì)脊髓束再經(jīng)大腦腳底中3/5、腦橋基底部、延髓錐體(在錐體交叉大部分神經(jīng)纖維交叉至對側(cè)，形成皮質(zhì)脊髓側(cè)束；小部分纖維不交叉，形成皮質(zhì)脊髓前束，在各平面上交叉至對側(cè))―>陸續(xù)終止于脊髓前角細(xì)胞(II)―>支配效應(yīng)器運(yùn)動(dòng)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元(I)起自中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)及旁小葉皮質(zhì)的由于肢體肌、下部面肌和舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配，錐體束損害導(dǎo)致對側(cè)肢體癱、中樞性面癱（眼裂以下）和舌癱。眼肌，面上部肌肉（額肌、眼輪匝肌、皺眉?。?，咀嚼肌，咽喉聲帶肌，頸肌和軀干肌等接受雙側(cè)錐體束支配，一側(cè)錐體束損害不出現(xiàn)癱瘓。

由于肢體肌、下部面肌和舌肌僅接受對側(cè)錐體束支配，錐體束損害導(dǎo)興奮作用抑制作用大腦皮層紋狀體外側(cè)蒼白球GPeD2D1丘腦底核STN內(nèi)側(cè)蒼白球/黑質(zhì)網(wǎng)狀部GPi/SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部SNc丘腦腦干,脊髓腳橋核PPNGABAgluglugluglugluglugluglugluGABAGABAGABADA(間接通路)(直接通路)EnkSPglu谷氨酸γ-氨基丁酸GABAEnkDASP多巴胺P物資腦啡肽GABA皮質(zhì)|基底節(jié)|丘腦|皮質(zhì)環(huán)路DA錐體外系興奮作用抑制作用大腦皮層紋狀體外側(cè)蒼白球GPeD2D1基底節(jié)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的聯(lián)系，主要有兩條與大腦皮質(zhì)相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路。(1)大腦皮質(zhì)----紋狀體----GPi-SNr復(fù)合體----丘腦----皮質(zhì)環(huán)路(直接通路)(2)大腦皮質(zhì)----紋狀體----GPe----丘腦底核----GPi-SNr復(fù)合體----丘腦----皮質(zhì)環(huán)路(間接通路)基底節(jié)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的聯(lián)系，主要有兩條與大腦皮質(zhì)相關(guān)的神經(jīng)環(huán)路。基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路受損時(shí)能發(fā)生的運(yùn)動(dòng)障礙：環(huán)路受損處運(yùn)動(dòng)障礙1間接通路過度激活運(yùn)動(dòng)不能，肌強(qiáng)直2間接通路過度抑制舞蹈病，偏側(cè)投擲癥3直接通路過度激活肌張力障礙，手足徐動(dòng)癥抽動(dòng)4直接通路過度抑制運(yùn)動(dòng)遲緩基底神經(jīng)節(jié)環(huán)路受損時(shí)能發(fā)生的運(yùn)動(dòng)障礙：錐體外系統(tǒng)的病變可引起下列三種運(yùn)動(dòng)障礙：1運(yùn)動(dòng)減少，如帕金森病。2運(yùn)動(dòng)過多，如舞蹈病、震顫、肌張力障礙、投擲癥、抽動(dòng)、肌陣攣、靜坐不能等。3混合性運(yùn)動(dòng)障礙，如共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)障礙、面肌痙攣、僵人綜合征等。錐體外系統(tǒng)的疾病又稱為運(yùn)動(dòng)障礙病(MovementDisorders)錐體外系統(tǒng)的病變可引起下列三種運(yùn)動(dòng)障礙：錐體外系損傷后主要表現(xiàn)為肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類癥狀。蒼白球和黑質(zhì)病變多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少和肌張力增高，如帕金森??；尾狀核和殼核病變多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)增多和肌張力減低，如舞蹈病；丘腦底核病變可發(fā)生偏側(cè)投擲運(yùn)動(dòng)。錐體外系損傷后主要表現(xiàn)為肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類癥狀。小腦的主要功能是維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力及協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。小腦受損后主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙兩大類癥狀。小腦的主要功能是維持軀體平衡、調(diào)節(jié)肌張力及協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

1肌肉病變:

肌萎縮不按神經(jīng)分布，多為近端型(骨盆帶、肩胛帶)對稱性肌萎縮，少數(shù)為遠(yuǎn)端型；伴肌無力，無感覺障礙和肌束震顫。血清酶如肌酸磷酸激酶（CK）等不同程度增高。肌電圖呈肌源性損害。肌活檢可見病肌的肌纖維腫脹破壞，橫紋消失，纖維壞死、炎癥細(xì)胞浸潤等。常見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、肌炎等。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷1肌肉病變:上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

2周圍神經(jīng)病變：癱瘓分布與周圍神經(jīng)支配區(qū)一致，可伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，如橈神經(jīng)受損導(dǎo)致伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背部拇指和第一、二掌骨間隙感覺缺失；多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套－襪子形感覺障礙及皮膚營養(yǎng)障礙等。

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷2周圍神經(jīng)病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

3神經(jīng)叢病變：引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，如臂叢上從損傷引起三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌癱瘓，手部小肌肉不受累，三角區(qū)、手及前臂橈側(cè)感覺障礙。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷3神經(jīng)叢病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

4前根病變：呈節(jié)段性分布弛緩性癱瘓，多見于髓外腫瘤壓迫、脊髓膜炎癥或椎骨病變，因后根常同時(shí)受累，可伴根痛和節(jié)段性感覺障礙。

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷4前根病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

5前角細(xì)胞病變：癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙，如C5前角細(xì)胞病變引起三角肌癱瘓和萎縮，C8-T1病變可見手部小肌肉癱瘓萎縮，L3病變股四頭肌萎縮無力，L5病變踝關(guān)節(jié)及足趾背屈不能。急性起病多見于脊髓灰質(zhì)炎，慢性者因部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識別的肌束震顫或肉眼不能分辯而僅肌電圖上可見的肌纖維顫動(dòng),常見于進(jìn)行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥和脊髓空洞癥等。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷5前角細(xì)胞病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

6脊髓病變：

1）半切損害：病變損傷平面以下同側(cè)痙攣性癱瘓及深感覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙，病損同節(jié)段征象常不明顯；

2）橫貫性損害：脊髓損傷常累及雙側(cè)錐體束，出現(xiàn)受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺障礙和括約肌功能障礙等。頸膨大水平以上病變出現(xiàn)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，頸膨大病變出現(xiàn)雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；胸髓病變導(dǎo)致痙攣性截癱；腰膨大病變導(dǎo)致雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷6脊髓病變：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

7腦干病變：一側(cè)腦干病變累及同側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)脊髓束，產(chǎn)生交叉性癱瘓綜合癥，即病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱及病變水平以下腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。如：1）Weber綜合征（大腦腳底綜合征）：損害部位在大腦腳底（中腦），出現(xiàn)病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)周圍性癱，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體中樞性癱；

2）Millard-Gubler綜合征（腦橋基底外側(cè)綜合征）：為腦橋基底部外側(cè)病損，出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)核性癱瘓，對側(cè)舌下神經(jīng)、肢體中樞性癱瘓；上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷7腦干病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

8內(nèi)囊病變：運(yùn)動(dòng)纖維最集中，小病灶也足以損及整個(gè)錐體束，引起三偏征，內(nèi)囊膝部及后肢2/3受累引起對側(cè)均等性癱瘓（中樞性面癱、舌癱、肢體癱），后肢后1/3受累引起對側(cè)偏身感覺障礙，視輻射受累引起對側(cè)同向性偏盲。上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷8內(nèi)囊病變：神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷

9皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：局限性病損導(dǎo)致對側(cè)單癱，亦可為對側(cè)上肢癱合并中樞性面癱。刺激性病灶引起對側(cè)軀體相應(yīng)的部位局灶性抽動(dòng)發(fā)作，口角、拇指皮質(zhì)代表區(qū)范圍較大、興奮閾較低，常為始發(fā)部位，若抽動(dòng)沿運(yùn)動(dòng)區(qū)排列順序擴(kuò)散稱為Jackson癲間。

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷9皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷10

痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的鑒別:

臨床特點(diǎn)

痙攣性癱瘓

弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍

較廣，偏癱、單癱、多局限（肌群為主），或?yàn)樗闹匕c和四肢癱癱(如GBS)肌張力

增高，呈痙攣性癱瘓

減低，呈弛緩性癱瘓反射

腱反射亢進(jìn)，淺反射消失

腱反射減弱或消失，淺反射消失病理反射

（＋）

（—）肌萎縮

無，可見輕度廢用性萎縮

顯著，早期出現(xiàn)肌束震顫

無

可有皮膚營養(yǎng)障礙

多數(shù)無

常有肌電圖

NCV正常，無失神經(jīng)電位

NCV減低，有失神經(jīng)電位肌肉活檢

正常，后期呈廢用性萎縮

失神經(jīng)性改變

上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的定位診斷10痙攣性癱瘓與弛緩性癱瘓的肌張力障礙肌張力障礙肌張力:指肌肉松弛狀態(tài)下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查者所遇到的阻力。囑患者肌肉松弛，用手握其肌肉并體會(huì)其緊張程度(靜止肌張力)，肌肉柔軟弛緩為肌張力低，肌肉較硬為肌張力高；持患者的肢體做被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)并感受其阻力，阻力減低或消失、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較大為肌張力降低；阻力增加、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小則為肌張力增高。尚有一些輔助方法有助于發(fā)現(xiàn)輕微的肌張力改變，如頭部下墜試驗(yàn)、肢體下墜試驗(yàn)和下肢擺動(dòng)試驗(yàn)等。肌張力障礙肌張力:肌張力障礙肌張力減低：可見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、小腦病變及后索病變；肌張力增高：見于錐體束病變和錐體外系病變，前者表現(xiàn)為痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高；后者表現(xiàn)為強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)向各個(gè)方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高。肌張力障礙肌張力減低：可見于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、小腦病變及后索病變；肌張不自主運(yùn)動(dòng)(involuntarymovements):是患者意識清醒時(shí)出現(xiàn)不能控制的骨骼肌不正常運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)形式多樣，一般在情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)停止，為錐體外系病變所致。不自主運(yùn)動(dòng)1不自主運(yùn)動(dòng)(involuntarymovements):不不自主運(yùn)動(dòng)2靜止性震顫（statictremor）：是主動(dòng)肌與拮抗肌交替收縮引起的節(jié)律性震顫，常見于手指搓丸樣動(dòng)作，頻率4～6次/秒，靜止時(shí)出現(xiàn)，緊張時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失；也可見于下頜、唇和四肢等，是帕金森病的特征性體征。這與小腦病變出現(xiàn)的意向性震顫不同，后者為動(dòng)作性震顫。不自主運(yùn)動(dòng)2靜止性震顫（statictremor）：不自主運(yùn)動(dòng)3舞蹈癥（chorea）:是肢體迅速的不規(guī)則、無節(jié)律、粗大的不能隨意控制的動(dòng)作，如轉(zhuǎn)頸、聳肩、手指間斷性屈伸（擠牛奶樣抓握）、擺手、伸臂等舞蹈樣動(dòng)作，上肢重，步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍舞蹈樣步態(tài)，面部肌肉可見扮臉動(dòng)作，肢體肌張力低等。常見于小舞蹈病、Huntington舞蹈病及應(yīng)用神經(jīng)安定劑等。偏側(cè)舞蹈癥（hemichorea）局限于身體一側(cè)，常見于腦卒中、腦腫瘤等。不自主運(yùn)動(dòng)3舞蹈癥（chorea）:不自主運(yùn)動(dòng)4手足徐動(dòng)癥（athetosis）:是肢體遠(yuǎn)端游走性肌張力增高與減低動(dòng)作，出現(xiàn)緩慢的如蚯蚓爬行的扭轉(zhuǎn)樣蠕動(dòng)，伴肢體遠(yuǎn)端過度伸展，如腕過屈、手指過伸等，手指緩慢地逐個(gè)相繼屈曲；隨意運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重扭曲，表現(xiàn)奇怪姿勢和動(dòng)作，可伴怪相（異常舌動(dòng)）、發(fā)音不清等。見于Huntington舞蹈病、Wilson病、肝性腦病、Hallervodern-Spatz病、酚噻嗪類及氟哌啶醇慢性中毒等。偏側(cè)手足徐動(dòng)癥多見于腦卒中。不自主運(yùn)動(dòng)4手足徐動(dòng)癥（athetosis）:不自主運(yùn)動(dòng)5肌張力障礙（dystonia）:

是肌肉異常收縮導(dǎo)致緩慢扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)或姿勢異常，表現(xiàn)軀干和肢體近端扭轉(zhuǎn)痙攣（torsionspasm）,如手過伸或過屈，頭側(cè)屈或后伸，軀干屈曲扭轉(zhuǎn)，足內(nèi)翻，眼睛緊閉和固定的怪異表情，不能站立和行走。見于特發(fā)性遺傳病，如Huntington舞蹈病、Wilson病、Hallervodern-Spatz病，以及酚噻嗪類中毒、核黃疸、腦炎等。痙攣性斜頸（spadmodictroticollis）是局限性肌張力障礙，表現(xiàn)頸部肌肉痙攣性收縮，使頭部緩慢不自主扭曲和運(yùn)動(dòng)。不自主運(yùn)動(dòng)5肌張力障礙（dystonia）:不自主運(yùn)動(dòng)6抽動(dòng)穢語綜合征又稱為GilesdelaTourette綜合征。是多部位突發(fā)的快速無目的重復(fù)性肌肉抽動(dòng)，常累及面肌，可伴不自主發(fā)聲或穢語，抽動(dòng)頻繁者一日可達(dá)數(shù)十次至數(shù)百次。癥狀在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)可有波動(dòng)，多見于兒童。不自主運(yùn)動(dòng)6抽動(dòng)穢語綜合征又稱為Gilesdela不自主運(yùn)動(dòng)7偏身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballismus）:是肢體近端粗大的無規(guī)律投擲樣運(yùn)動(dòng)。為對側(cè)丘腦底核及與其聯(lián)系的蒼白球外側(cè)部急性病變所致，如腦梗死或小量出血等。不自主運(yùn)動(dòng)7偏身投擲運(yùn)動(dòng)（hemiballismus）:共濟(jì)失調(diào)（ataxia）是小腦、本體感覺及前庭功能障礙導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)，累及四肢、軀干及咽喉肌可引起姿勢、步態(tài)和語言障礙。小腦、脊髓、前庭和錐體外系共同參與完成精確、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。小腦對執(zhí)行精巧動(dòng)作起重要作用。每當(dāng)大腦皮質(zhì)發(fā)出隨意運(yùn)動(dòng)指令，小腦總是伴隨發(fā)出制動(dòng)性沖動(dòng)，如影相形，以完成準(zhǔn)確的動(dòng)作。共濟(jì)失調(diào)1共濟(jì)失調(diào)（ataxia）共濟(jì)失調(diào)1小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellarataxia):表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙及言語障礙。

共濟(jì)失調(diào)2小腦性共濟(jì)失調(diào)(cerebellarataxia):共濟(jì)1）姿勢和步態(tài)改變：蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)，站立不穩(wěn)，步態(tài)蹣跚，行走時(shí)兩腳遠(yuǎn)離分開，搖晃不定，嚴(yán)重者甚至難以坐穩(wěn)；上蚓部受損向前傾倒，下蚓部受損向后傾倒；上肢共濟(jì)失調(diào)不明顯。小腦半球病變行走時(shí)向患側(cè)偏斜或傾倒。共濟(jì)失調(diào)22）隨意運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙：小腦半球損害導(dǎo)致同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)。表現(xiàn)辨距不良和意向性震顫，上肢較重，動(dòng)作愈接近目標(biāo)時(shí)震顫愈明顯。眼球向病灶側(cè)注視可見粗大的眼震。上肢和手共濟(jì)失調(diào)最重，不能完成協(xié)調(diào)精細(xì)動(dòng)作，表現(xiàn)協(xié)同不能,快復(fù)及輪替運(yùn)動(dòng)異常。字跡愈寫愈大（大寫癥）。1）姿勢和步態(tài)改變：蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)，站立不穩(wěn)，步態(tài)3）言語障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉等發(fā)音肌共濟(jì)失調(diào)，使說話緩慢，含糊不清，聲音呈斷續(xù)、頓挫或暴發(fā)式，表現(xiàn)吟詩樣或暴發(fā)樣語言。

共濟(jì)失調(diào)24）眼運(yùn)動(dòng)障礙：眼球運(yùn)動(dòng)肌共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)粗大的共濟(jì)失調(diào)性眼震，尤其與前庭聯(lián)系受累時(shí)出現(xiàn)雙眼來回?cái)[動(dòng)，偶可見下跳性（down-beat）眼震、反彈性眼震等。5）肌張力減低：可見鐘擺樣腱反射，見于急性小腦病變?；颊咔氨鄣挚棺枇κ湛s時(shí)，如突然撤去外力不能立即停止收縮，可能打擊自己的胸前（回彈現(xiàn)象）。

3）言語障礙：由于發(fā)音器官唇、舌、喉等發(fā)音肌共濟(jì)失調(diào)，使說話感覺性共濟(jì)失調(diào)：為脊髓后索損害。病人不能辨別肢體位置和運(yùn)動(dòng)方向，出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)如站立不穩(wěn)，邁步不知遠(yuǎn)近，落腳不知深淺，踩棉花感，常目視地面行走，在黑暗處難以行走。檢查振動(dòng)覺、關(guān)節(jié)位置覺缺失和閉目難立（Romberg）征。

共濟(jì)失調(diào)3感覺性共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)3前庭性共濟(jì)失調(diào):前庭病變使空間定向功能障礙，以平衡障礙為主，表現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走時(shí)向病側(cè)傾倒，不能沿直線行走，改變頭位癥狀加重，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；常伴嚴(yán)重眩暈、嘔吐和眼震等。前庭功能檢查內(nèi)耳變溫（冷熱水）試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)反應(yīng)減退或消失。病變愈接近內(nèi)耳迷路，共濟(jì)失調(diào)愈明顯。

共濟(jì)失調(diào)4前庭性共濟(jì)失調(diào):共濟(jì)失調(diào)4額葉性共濟(jì)失調(diào)：見于額葉或額橋小腦束病變。表現(xiàn)類似小腦性共濟(jì)失調(diào)，如體位平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、向后或向一側(cè)傾倒，對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征，伴額葉癥狀如精神癥狀、強(qiáng)握反射等。共濟(jì)失調(diào)5額葉性共濟(jì)失調(diào)：共濟(jì)失調(diào)5

感覺系統(tǒng)感覺系統(tǒng)軀體痛溫覺、觸覺、深感覺傳導(dǎo)徑路:

皮膚、粘膜痛溫觸覺感受器―>脊神經(jīng)―>脊神經(jīng)節(jié)(I)―>沿后根進(jìn)入脊髓上升2～3個(gè)節(jié)段―>后角細(xì)胞(II)―>白質(zhì)前聯(lián)合交叉至對側(cè)―>痛溫覺纖維組成脊髓丘腦側(cè)束，觸覺纖維組成脊髓丘腦前束―>丘腦腹后外側(cè)核(III)―>丘腦皮質(zhì)束―>內(nèi)囊后肢后1/3―>大腦皮質(zhì)中央后回上2/3區(qū)及頂葉。深感覺、精細(xì)觸覺纖維進(jìn)入脊髓后先在同側(cè)脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核(II)，換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)。軀體痛溫覺、觸覺、深感覺傳導(dǎo)徑路:神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件感覺傳導(dǎo)束排列順序后索內(nèi)側(cè)為薄束，是來自軀體下部(腰骶)纖維，外側(cè)為楔束，是來自軀體上部(頸胸)纖維。脊髓丘腦束與之相反，外側(cè)傳導(dǎo)來自下部脊髓節(jié)段感覺，內(nèi)側(cè)傳導(dǎo)來自上部脊髓節(jié)段感覺，對髓內(nèi)與髓外病變有定位意義。感覺傳導(dǎo)束排列順序分離性感覺障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)深淺感覺傳導(dǎo)路均由3個(gè)向心的感覺神經(jīng)元相連而成，后根神經(jīng)節(jié)為I級神經(jīng)元，II級神經(jīng)元纖維均交叉，丘腦外側(cè)核為III級神經(jīng)元。痛溫覺II級神經(jīng)元為脊髓后角細(xì)胞，換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)；深感覺、精細(xì)觸覺纖維進(jìn)入脊髓后先在同側(cè)脊髓后索上行至延髓薄束核、楔束核，換神經(jīng)元后交叉至對側(cè)。深淺感覺傳導(dǎo)路不同是分離性感覺障礙（痛、溫覺受損而觸覺保留）的解剖學(xué)基礎(chǔ)。分離性感覺障礙的解剖學(xué)基礎(chǔ)刺激性癥狀:感覺徑路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。1感覺過敏（Hypersthesia）：指輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺，如較強(qiáng)的疼痛感。2感覺倒錯(cuò)（dysesthesia）：指非疼痛性刺激引起疼痛。3感覺過度（hyperpathia）：感覺刺激閾增高，不立即產(chǎn)生疼痛（潛伏期），達(dá)到閾值時(shí)可產(chǎn)生一種定位不明確的強(qiáng)烈不適感，持續(xù)一段時(shí)間才消失（后作用）；見于丘腦和周圍神經(jīng)損害。刺激性癥狀:4感覺異常：在無外界刺激情況下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、腫脹感、沉重感、癢感、蟻?zhàn)吒?、針刺感、電擊感、束帶感和冷熱感等，也具有定位價(jià)值。5疼痛：依病變部位及疼痛特點(diǎn)分為：A.局部性疼痛:如神經(jīng)炎所致的局部神經(jīng)痛；B.放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時(shí)，疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū)，如腫瘤或椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根，脊髓空洞癥引起痛性麻木等；C.擴(kuò)散性疼痛：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，如手指遠(yuǎn)端挫傷可擴(kuò)散至整個(gè)上肢疼痛；D.牽涉性疼痛：由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，如心絞痛引起左側(cè)胸及上肢內(nèi)側(cè)痛，膽囊病變引起右肩痛。4感覺異常：在無外界刺激情況下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感抑制性癥狀

感覺徑路破壞性病變引起感覺減退或缺失

抑制性癥狀神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件1、末梢型肢體遠(yuǎn)端對稱性完全性感覺缺失，呈手套襪子形分布，伴相應(yīng)區(qū)運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙，如多發(fā)性神經(jīng)病。2、周圍神經(jīng)型可表現(xiàn)某一周圍神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，如尺神經(jīng)損傷累及前臂尺側(cè)及4、5指；如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢損傷；如三叉神經(jīng)第三（下頜）支受損，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等皮膚粘膜感覺障礙，伴咀嚼肌癱瘓，張口下頜偏向患側(cè)（運(yùn)動(dòng)支與下頜支伴行）。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)11、末梢型肢體遠(yuǎn)端對稱性完全性感覺缺失，呈手套襪子形分布3、節(jié)段型

1)后根型：單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙，如髓外腫瘤壓迫脊神經(jīng)根，可伴后根放射疼痛(根性痛)；2)后角型：單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，見于一側(cè)后角病變?nèi)缂顾杩斩窗Y；3)前聯(lián)合型：雙側(cè)對稱性節(jié)段性感覺障礙，見于脊髓中央部病變?nèi)缢鑳?nèi)腫瘤早期、脊髓空洞癥等。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)23、節(jié)段型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)24、傳導(dǎo)束型1)脊髓半切綜合癥(Brown-Sequardsyndrome)：病變平面以下對側(cè)痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失，如髓外腫瘤早期、脊髓外傷；2)脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全性傳導(dǎo)束性感覺障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)34、傳導(dǎo)束型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)35、交叉型同側(cè)面部、對側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失，如延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及交叉的脊髓丘腦側(cè)束。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)45、交叉型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)46、偏身型對側(cè)偏身（包括面部）感覺減退或缺失，見于腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變，一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；丘腦病變深感覺障礙較重，遠(yuǎn)端較重，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲間藥可緩解；內(nèi)囊受損可引起三偏。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)56、偏身型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)57、單支型對側(cè)上肢或下肢感覺缺失，可伴復(fù)合感覺障礙，為大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變。皮質(zhì)感覺區(qū)刺激性病灶可引起對側(cè)局灶性感覺性癲間發(fā)作。感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)67、單支型感覺障礙分型及臨床特點(diǎn)6

反射反射神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材整理課件神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)淺反射:是刺激皮膚、粘膜、角膜引起肌肉快速收縮反應(yīng)，角膜反射、咽反射和軟腭反射見腦神經(jīng)檢查。腹壁反射(abdominalreflexes)：反射中心為T7-12，傳導(dǎo)神經(jīng)是肋間神經(jīng)。患者仰臥，雙下肢屈曲使腹肌松弛，以鈍針、竹簽或叩診錘尖端由外向內(nèi)分別輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，引起一側(cè)腹肌收縮，臍孔向該側(cè)偏移，上腹壁(T7-8)、中腹壁(T9-10)、下腹壁(T11-12)反射系沿肋弓下緣、臍孔水平、腹股溝上的平行方向輕劃。肥胖患者和經(jīng)產(chǎn)婦可引不出。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷培訓(xùn)教材(PPT69頁)淺反射:是刺激皮膚、粘膜、角膜引起肌肉快速收縮反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)提睪反射(Cremastericreflex)：