顱腦外傷護(hù)理修改版課件

顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%20%,次于四肢損傷,其致殘率及致死率均居首位,顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)或合并存在。顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%20%,次于四肢1顱腦外傷護(hù)理修改版課件2病史的評(píng)估受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)逆行性遺忘,有無(wú)口鼻、外耳道出血身體的評(píng)估局部:頭部有無(wú)破損、血腫的大小,有無(wú)口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生,判斷是開(kāi)放性或顱底骨折。全身:意識(shí)、格拉斯哥評(píng)分、瞳孔、肢體活動(dòng)、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢査:X線、頭顱CT、MRI心理和社會(huì)支持狀況病史的評(píng)估3護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字,簡(jiǎn)單的對(duì)話,用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫眶上神經(jīng)反射等,觀察患者有無(wú)呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng),了解患者有無(wú)吞咽、咳嗽及睫毛等反射。護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字,簡(jiǎn)單的對(duì)話,用4嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整能配合檢查,是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)昏睡:處于較深睡眠,最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒模糊作答后又入睡,各種反射存在淺昏迷:患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng),無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答,并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無(wú)明顯改變。深昏迷:患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失,對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng),瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命體征常有改變。嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整5格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)臨床較常用,GCS時(shí)傷者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度,最高分為15分,表示意識(shí)清楚,12-14分為輕度;9-11分為中度;8分以下為昏迷;最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)6睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛動(dòng)作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2異常屈曲3不能反應(yīng)1異常伸直2無(wú)動(dòng)作1睜眼反應(yīng)7●睜眼眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無(wú)法測(cè),用C代替評(píng)分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼,使評(píng)分不能反映實(shí)際病情,但只能按看到的評(píng)。疼痛刺激睜眼,采取周?chē)源碳?避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼?！癖犙?言語(yǔ):言語(yǔ)障礙患者言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè),用D代替評(píng)分。氣管切開(kāi)或插管患者言語(yǔ)反應(yīng)用T代替評(píng)分。氣管切開(kāi)患者堵管按照實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分,不能用T代替評(píng)分言語(yǔ):9運(yùn)動(dòng):如有一側(cè)肢體偏癱的,按健側(cè)肢體進(jìn)行評(píng)分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評(píng)分。評(píng)分按照客觀評(píng)價(jià),不受主觀影響,刺激強(qiáng)度要足夠。疼痛刺激由輕到重,避免不必要的痛苦,不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;避免因給予周?chē)源碳ひ鸺顾璺瓷?如患者自行拉面罩,就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)進(jìn)行評(píng)分運(yùn)動(dòng):10顱腦外傷護(hù)理修改版課件11顱腦外傷護(hù)理修改版課件12顱腦外傷護(hù)理修改版課件13顱腦外傷護(hù)理修改版課件14顱腦外傷護(hù)理修改版課件15顱腦外傷護(hù)理修改版課件16顱腦外傷護(hù)理修改版課件17顱腦外傷護(hù)理修改版課件18顱腦外傷護(hù)理修改版課件19顱腦外傷護(hù)理修改版課件20顱腦外傷護(hù)理修改版課件21顱腦外傷護(hù)理修改版課件22顱腦外傷護(hù)理修改版課件23顱腦外傷護(hù)理修改版課件24顱腦外傷護(hù)理修改版課件25顱腦外傷護(hù)理修改版課件26顱腦外傷護(hù)理修改版課件27顱腦外傷護(hù)理修改版課件28顱腦外傷護(hù)理修改版課件29顱腦外傷護(hù)理修改版課件30顱腦外傷護(hù)理修改版課件31顱腦外傷護(hù)理修改版課件32顱腦外傷護(hù)理修改版課件33顱腦外傷護(hù)理修改版課件34顱腦外傷護(hù)理修改版課件35顱腦外傷護(hù)理修改版課件36顱腦外傷護(hù)理修改版課件37顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%20%,次于四肢損傷,其致殘率及致死率均居首位,顱腦外傷可分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)或合并存在。顱腦外傷占全身?yè)p傷的15%20%,次于四肢38顱腦外傷護(hù)理修改版課件39病史的評(píng)估受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況:如暴力的大小、方向、性質(zhì)、速度,患者當(dāng)時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、有無(wú)逆行性遺忘,有無(wú)口鼻、外耳道出血身體的評(píng)估局部:頭部有無(wú)破損、血腫的大小,有無(wú)口、鼻、外耳道出血或腦脊液漏發(fā)生,判斷是開(kāi)放性或顱底骨折。全身:意識(shí)、格拉斯哥評(píng)分、瞳孔、肢體活動(dòng)、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征輔助檢査:X線、頭顱CT、MRI心理和社會(huì)支持狀況病史的評(píng)估40護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字,簡(jiǎn)單的對(duì)話,用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚,壓迫眶上神經(jīng)反射等,觀察患者有無(wú)呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng),了解患者有無(wú)吞咽、咳嗽及睫毛等反射。護(hù)士通過(guò)呼叫患者的名字,簡(jiǎn)單的對(duì)話,用41嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整能配合檢查,是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)昏睡:處于較深睡眠,最重的疼痛和言語(yǔ)刺激可喚醒模糊作答后又入睡,各種反射存在淺昏迷:患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng),無(wú)言語(yǔ)應(yīng)答,并不能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無(wú)明顯改變。深昏迷:患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失,對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng),瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命體征常有改變。嗜睡:是一種病理的倦睡,喚醒后定向力基本完整42格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)臨床較常用,GCS時(shí)傷者的睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)三方面所得總分表示意識(shí)障礙程度,最高分為15分,表示意識(shí)清楚,12-14分為輕度;9-11分為中度;8分以下為昏迷;最低3分。分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)43睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定痛動(dòng)作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無(wú)反應(yīng)1有音無(wú)語(yǔ)2異常屈曲3不能反應(yīng)1異常伸直2無(wú)動(dòng)作1睜眼反應(yīng)44●睜眼眼瞼水腫或面部骨折睜眼反應(yīng)無(wú)法測(cè),用C代替評(píng)分。持續(xù)性植物狀態(tài)的患者自發(fā)睜眼,使評(píng)分不能反映實(shí)際病情,但只能按看到的評(píng)。疼痛刺激睜眼,采取周?chē)源碳?避免因給予中心性疼痛刺激造成閉眼?！癖犙?5言語(yǔ):言語(yǔ)障礙患者言語(yǔ)反應(yīng)無(wú)法測(cè),用D代替評(píng)分。氣管切開(kāi)或插管患者言語(yǔ)反應(yīng)用T代替評(píng)分。氣管切開(kāi)患者堵管按照實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分,不能用T代替評(píng)分言語(yǔ):46運(yùn)動(dòng):如有一側(cè)肢體偏癱的,按健側(cè)肢體進(jìn)行評(píng)分。如果兩次刺激后患者的反應(yīng)不同,或者兩側(cè)肢體反應(yīng)不同,按其最好反應(yīng)評(píng)分。評(píng)分按照客觀評(píng)價(jià),不受主觀影響,刺激強(qiáng)度要足夠。疼痛刺激由輕到重,避免不必要的痛苦,不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。疼痛刺激采取中心性刺激,如壓眶;避免因給予周?chē)源碳ひ鸺顾璺瓷?如患者自行拉面罩,就不必加疼痛刺激。避免在使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)進(jìn)行評(píng)分運(yùn)動(dòng):47顱腦外傷護(hù)理修改版課件48顱腦外傷護(hù)理修改版課件49顱腦外傷護(hù)理修改版課件50顱腦外傷護(hù)理修改版課件51顱腦外傷護(hù)理修改版課件52顱腦外傷護(hù)理修改版課件53顱腦外傷護(hù)理修改版課件54顱腦外傷護(hù)理修改版課件55顱腦外傷護(hù)理修改版課件56顱腦外傷護(hù)理修改版課件57顱腦外傷護(hù)理修改版課件58顱腦外傷護(hù)理修改版課件59顱腦外傷護(hù)理修改版課件60顱腦外傷護(hù)理修改版課件61顱腦外傷護(hù)理修改版課件62顱腦外傷護(hù)理修改版課件