直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理課件

直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理術(shù)中和術(shù)后出血臟器損傷吻合口瘺及狹窄術(shù)后小腸梗阻腸造口并發(fā)癥尿潴留及性功能障礙術(shù)中和術(shù)后出血一、術(shù)中和術(shù)后出血直腸癌根治術(shù)發(fā)生大出血可見于二種情況，手術(shù)時主要由損傷骶前靜脈叢所致，術(shù)后則可發(fā)生會陰部創(chuàng)口大出血。一、術(shù)中和術(shù)后出血直腸癌根治術(shù)發(fā)生大出血可見于二種情況，手術(shù)（一）、骶前靜脈叢出血骶前靜脈叢血管豐富，并緊密附著于骶骨骨膜，與骶骨內(nèi)之椎靜脈系統(tǒng)相通，一旦損傷，血液由椎靜脈溢出，故出血迅速，且出血不易自止，可危及生命。臨床報道直腸癌手術(shù)骶前出血率多為2%-4%左右。（一）、骶前靜脈叢出血骶前靜脈叢血管豐富，并緊密附著于骶骨骨骶前靜脈叢損傷的原因主要有以下幾種因素：1、術(shù)者對盆腔筋膜的解剖關(guān)系不熟悉，分離直腸后壁里層次過深，損傷骶前筋膜及其下方骶前靜脈叢所致。2、因腫瘤向直腸后壁浸潤，累及該筋膜和骶前靜脈叢，此時強行切除腫瘤即可損傷該靜脈叢。骶前靜脈叢損傷的原因主要有以下幾種因素：3、操作粗暴，盲目鈍性分離直腸后間隙，當(dāng)手指遇到阻力時仍強力分離致出血。4、會陰部切除時，過深的沿尾、骶骨面向上分離，致使掀起了骶前筋膜，進(jìn)而撕裂骶前靜脈及骶椎椎體靜脈。5、骶前操作時，血管鉗或縫針損傷骶前靜脈，或?qū)⒔鼈?cè)乙狀結(jié)腸經(jīng)骶前拖出時，有時用紗布擦血時過于粗暴，損傷骶前靜脈。3、操作粗暴，盲目鈍性分離直腸后間隙，當(dāng)手指遇到阻力時仍強力處理1、切忌盲目地鉗夾或強行縫扎，非常容易引起骶前更廣泛的撕裂，造成難以挽回的局面。2、輕微的較小出血可作熱鹽水紗布壓迫止血，常能達(dá)到止血的目的。3、如果出血明顯，就立刻以一可二指正確地壓迫出血點，如果壓迫止血滿意，應(yīng)迅速切除肛直腸標(biāo)本，驚人理暴露盆腔，采取止血措施。如果壓迫止血不滿意，同時標(biāo)本又一時無法切下，可用熱鹽水紗布填塞骶前，中止手術(shù)，進(jìn)行四舍五入因的抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除。處理1、切忌盲目地鉗夾或強行縫扎，非常容易引起骶前更廣泛的撕（二）、術(shù)后出血直腸癌術(shù)后腹腔出血少見，出血主要發(fā)生于會陰部創(chuàng)口，但并不多見。術(shù)后出血常和手術(shù)時曾損傷骶前靜脈，術(shù)中低血壓使出血不明顯，而術(shù)后血壓正常時發(fā)生出血，或結(jié)扎線脫落，手術(shù)時過分依賴電凝止血，如有些小動脈當(dāng)時可以止血，以后凝塊脫落出血等因素能關(guān)。（二）、術(shù)后出血直腸癌術(shù)后腹腔出血少見，出血主要發(fā)生于會陰部二、臟器損傷：主要包括輸尿管，膀胱、尿道的損傷。二、臟器損傷：主要包括輸尿管，膀胱、尿道的損傷。（一）輸尿管損傷輸尿管損傷是直腸癌根治術(shù)時最容易損傷的臟器，其發(fā)生率平均為3.7%（0.7%-5.7%）。單側(cè)輸尿管損傷者因癥狀輕微或缺如而不易發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)后如常規(guī)行靜脈腎盂造影檢查，則其發(fā)生率肯定更高。（一）輸尿管損傷輸尿管損傷是直腸癌根治術(shù)時最容易損傷的臟器，輸尿管損傷的發(fā)生與術(shù)者的解剖知識、手術(shù)經(jīng)驗、腫瘤的范圍及手術(shù)類型有關(guān)。易于損傷輸尿管的情況如下：1、在游離乙狀結(jié)腸，剪開側(cè)腹膜時，可以誤傷輸尿管。2、分離直腸膀胱窩或直腸子宮窩附近、輸尿管和輸精管交叉里昂的損傷輸尿管。3、切斷直腸側(cè)韌帶和分離直腸上血管時是最易造成輸尿管損傷的部位。輸尿管損傷的發(fā)生與術(shù)者的解剖知識、手術(shù)經(jīng)驗、腫瘤的范圍及手術(shù)4、癌腫浸潤、甚至包裹輸尿管，在分離腫瘤時未注意到而誤傷，或者為根治腫瘤不得不一并切除，或雖將腫瘤與輸尿管分開，然而輸尿管的血液供應(yīng)嚴(yán)重?fù)p傷。5、若腹部組醫(yī)師游離直腸不徹底，未達(dá)提肛肌平面，會陰組醫(yī)師在分離直腸、進(jìn)入盆腔時可將輸尿管拉入手術(shù)野而誤傷。

6、左側(cè)輸尿管腰段與腸系膜下動脈根部緊貼，在結(jié)扎腸系膜下血管時，如不注意，極易誤將輸尿管與血管一并結(jié)扎和斷離。4、癌腫浸潤、甚至包裹輸尿管，在分離腫瘤時未注意到而誤傷，或處理

一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)立即處理，發(fā)現(xiàn)越早，處理越早，效果也就越好，給病人帶來的損害也就越輕。具體處理方法應(yīng)視損傷機制而定。因結(jié)扎引塌的損傷，首先就解除結(jié)扎結(jié)，然后檢查被結(jié)扎部位組織是否健全，一般如術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎解除后不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，反之如術(shù)后才發(fā)現(xiàn)兩者凸顯，則視再次手術(shù)時間，，應(yīng)注意局部有無瘢痕狹窄，狹窄者應(yīng)做輸尿管成型術(shù)。處理一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)立即處理，發(fā)現(xiàn)越早，處理

輸尿管被切開周徑<1/2周徑者可用可吸收線橫形間斷縫合，無需留置內(nèi)支撐導(dǎo)管輸尿管被切開周徑>1/2周或完全斷裂而無缺損者，間斷縫合后需留置內(nèi)支撐導(dǎo)管。輸尿管被切開周徑<1/2周徑者可用可吸收線橫形間（二）、膀胱及尿道損傷

直腸癌根治術(shù)中膀胱及尿道損傷的發(fā)生率低于5%，且易發(fā)生于腫瘤浸潤廣泛、解剖困難者，尤其是直腸前壁腫瘤的患者了。（二）、膀胱及尿道損傷直腸癌根治術(shù)中膀胱及尿道損1、膀胱損傷及其處理膀胱損傷主要發(fā)生于膀胱后壁，當(dāng)直腸前壁的癌腫和膀胱粘連緊密而強行剝離時最容易損傷。膀胱撕裂后即見有尿液流出，多數(shù)能于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。以可吸收結(jié)線二層縫合，修補膀胱后壁，留置導(dǎo)尿管10-14天，術(shù)后會陰部創(chuàng)口引流可能仍有少許漏尿，延長導(dǎo)尿管留置時間即可，不必特殊處理，多數(shù)能自愈。1、膀胱損傷及其處理膀胱損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)現(xiàn)者，膀胱鏡檢查可看到膀胱裂口，但仍應(yīng)行輸尿管逆行插管造影，以排除同時排除輸尿管損傷。若引流通暢，側(cè)做恥骨上膀胱造瘺即可，數(shù)周后多數(shù)患者可自愈。膀胱損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)現(xiàn)者，膀胱鏡檢查可看到膀胱裂口，2、尿道損傷及處理尿道損傷主要發(fā)生于男性患者，損傷部位多見于尿道膜部和前列腺附近，常在會陰部手術(shù)分離直腸前壁時損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)的悄尿管外露，即表示尿道已受損，可吸收線縫合修補，然后留置導(dǎo)尿管保持二周可愈合。2、尿道損傷及處理三、吻合口瘺及狹窄

（一）、吻合口瘺的原因吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可致命。吻合口瘺的原因較多，常常并非由單一因素造成。

1、血供障礙良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，如果貴人多忘事口缺血，必然影響其正常愈合，發(fā)生吻合口缺血的情況有二：

三、吻合口瘺及狹窄

（一）、吻合口瘺的原

其一是手術(shù)時誤將血供不佳的腸斷端進(jìn)行吻合；其二是直腸血供有其解剖上的特點，即直腸上動脈最后發(fā)出兩支終末血管在直腸系膜二側(cè)供應(yīng)直腸，其一為長支，供應(yīng)腸系膜緣1/3腸壁，另一支為短支，供應(yīng)對系膜側(cè)2/3腸壁，并發(fā)現(xiàn)一小支供應(yīng)腸脂垂。在這兩支終末血管間并無交通，技術(shù)損傷任何一支都可能影響一部分腸壁血供。其一是手術(shù)時誤將血供不佳的腸斷端進(jìn)行吻合；2、吻合口張力是導(dǎo)致吻合口瘺的另一重要原因。腹膜返折平面以下直腸在解剖學(xué)上的一大特點是缺乏漿膜層的保護(hù)，因而對張力的耐受性極差。這是直腸低吻合后更易發(fā)生吻合口瘺的一大因素。造成吻合口張力的原因有二：2、吻合口張力是導(dǎo)致吻合口瘺的另一重要原因。腹膜返折平面以下其一是腸段游離不夠松馳，勉強拉攏對合；其二是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后大量糞汁自上流下，積聚在直腸內(nèi)牽拉吻合口，對吻合口產(chǎn)生張力。其一是腸段游離不夠松馳，勉強拉攏對合；其二是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳3、操作技術(shù)上的誤差是導(dǎo)致吻合口瘺最主要的因素。在應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合時如果荷包過大，直腸遠(yuǎn)端吻合器上頂用力過大，可造成直腸殘端撕裂，腸壁過薄，吻合器收緊時中心偏位均可造成吻合不滿意，形成吻合口瘺。3、操作技術(shù)上的誤差是導(dǎo)致吻合口瘺最主要的因素。在應(yīng)用吻合4、術(shù)后吻合口長期浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺的一個可能因素，尤其是在低位吻合術(shù)的病員中，為此術(shù)后宜留置引流管以保持盆腔內(nèi)無積液或積血，如用負(fù)壓吸引壓力不宜過高，引流管的側(cè)孔也不宜過大，以腸壁組織吸入后拔管時反而引進(jìn)損傷。4、術(shù)后吻合口長期浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺的一個可能因5、術(shù)后強烈的腸蠕動是引起吻合口瘺的危險因素。6、全身狀態(tài)和糖尿病患者的全身狀態(tài)與吻合口愈合有較大關(guān)系，如貧血，低蛋白血癥，高齡，特別是糖尿病對吻合口影響極大，如術(shù)前未能診斷，合理處理，非常容易形成吻合口瘺。5、術(shù)后強烈的腸蠕動是引起吻合口瘺的危險因素。（二）、吻合口瘺的處理

主要措施：禁食、支持、抗感染、引流：一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺應(yīng)立即禁食；支持治療是吻合口瘺愈合非常重要的方面，主要通過腸道外營養(yǎng)方式，當(dāng)吻合口瘺明顯局限并穩(wěn)定后可口服糖水，鹽水，減少補液量；抗感染在吻合口瘺愈合早期非常重要，多需應(yīng)用廣抗生素和抗厭氧菌藥物，當(dāng)瘺局限以后，如體溫正常不高，血白細(xì)胞正常，無局部炎癥癥狀，即可減少或停止抗生素；發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后，如果是局限性的，合用盆腔雙套管引流最為重要，一定要保持引流通暢，多數(shù)吻合口瘺可經(jīng)保守治療痊愈。（二）、吻合口瘺的處理主要措施：禁食、支持、抗感

對于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進(jìn)入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖腹探查，清掃腹腔，橫結(jié)腸造瘺，團(tuán)里腹腔引流管，一般要求引流管要根據(jù)污染情況放置，盆腔，膈下均需放置，最好是雙套管引流，術(shù)后便于沖洗，探查時不要試圖修補或切除吻合口，多不能成功，且極易造成感染擴(kuò)散，危及生命。橫結(jié)腸造口一般于吻合口瘺愈合后3-6個月再手術(shù)回納。對于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進(jìn)入（三）吻合口狹窄吻合口狹窄是直腸癌前切除術(shù)后的另一個并發(fā)癥，可分為良性與惡性二大類，惡性狹窄可能有二：一是復(fù)發(fā)，二是多原發(fā)癌，嚴(yán)格地說均不屬于手術(shù)并發(fā)癥，這里主要是指良性狹窄。主要原因如下：（三）吻合口狹窄吻合口狹窄是直腸癌前切除術(shù)后的另一個并發(fā)癥，1、吻合器本身管徑比較細(xì)是一個不容忽視的因素。2、術(shù)后飲食恢復(fù)遲緩，尤其病員及家屬怕手術(shù)后聽懂壞，部分醫(yī)師怕過早進(jìn)普食會導(dǎo)致吻合口瘺，因而一直進(jìn)半流質(zhì)飲食，持續(xù)維持稀便，吻合口缺乏成形糞便的自然擴(kuò)張。1、吻合器本身管徑比較細(xì)是一個不容忽視的因素。3、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。4、在進(jìn)行吻合結(jié)攏時兩斷端腸壁周圍脂肪血管組織未清除以致夾在吻合口間，愈合后瘢痕增生，引進(jìn)狹窄。5、超低位吻合術(shù)后，吻合口位于肛管內(nèi)或肛管的頂端，受到肛管括和內(nèi)括約肌張力作用的影響，易引起狹窄。3、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。四、Miles術(shù)后小腸梗阻Miles術(shù)后發(fā)生的機械性腸梗阻，除一般手術(shù)后腸梗阻的原因（如腸粘連等）外，尚有因其手術(shù)方式所致的特殊原因：

1、盆底腹膜疝或粘連直腸癌根治術(shù)后盆底公有一層腹膜支持，其下已無組織充填，受到的張力很大，若縫合不嚴(yán)密，局部就可以破裂或者發(fā)生縫線斷裂，可合盆底腹膜縫合處形成破口，腸襻即可由此疝入。四、Miles術(shù)后小腸梗阻Miles術(shù)

此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面產(chǎn)生梗阻，這種粘連多見于縫合處的上端，其原因可能由于重力所致腸襻與盆底持久接觸，腹膜縫合過多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及結(jié)扎縫線時線頭過長等因素有關(guān)。此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面2、回腸末端牽扯成角距回盲部約15-20cm處的回腸末端和腹膜間常有一天然的粘連束帶，一般情況下并不顯著，但有Miles術(shù)縫合腹膜時，就須游離部分盆腔腹膜，若張力過大時，就可將該束帶向下達(dá)拉，合局部腸襻扭曲成角發(fā)生梗阻。2、回腸末端牽扯成角3、造口外側(cè)結(jié)腸旁溝疝乙狀結(jié)腸造口術(shù)后，左下腹即遺留一孔隙，范龍佩我界為乙狀結(jié)腸，外界為側(cè)腹壁，后側(cè)為髂腰肌，如手術(shù)時未縫閉該孔隙，則術(shù)后腸曲可以疝入而發(fā)生內(nèi)疝。3、造口外側(cè)結(jié)腸旁溝疝Miles術(shù)后小腸梗阻的處理

本癥發(fā)展到絞窄性腸梗阻的時間較一般腸梗阻為遲。因此在發(fā)病后短期內(nèi)可先采用非手術(shù)治療，予以胃腸減壓，維持水電解質(zhì)平衡及支持治療。Miles術(shù)后小腸梗阻的處理本癥發(fā)展到絞

診斷一經(jīng)明確，且非手術(shù)治療無效者即應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)時應(yīng)根據(jù)具體情況施行粘連松解，束帶切斷，回納內(nèi)疝，閉合結(jié)腸旁溝之裂隙以及修補盆底腹膜缺損，若缺損過大可廣泛游離兩側(cè)腹膜，或用補片修補。診斷一經(jīng)明確，且非手術(shù)治療無效者即應(yīng)手術(shù)

對晚期發(fā)生的腸梗阻，不能和癌腫轉(zhuǎn)移鑒別者，也應(yīng)及時剖腹探查。誤診為癌腫轉(zhuǎn)移而延誤手術(shù)，往往是造成晚期梗阻患者死亡的原因。對晚期發(fā)生的腸梗阻，不能和癌腫轉(zhuǎn)移鑒別五、結(jié)腸造口并發(fā)癥1、結(jié)腸造口缺血壞死最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，原因如下，其一結(jié)腸邊緣血管被結(jié)扎或斷端周圍脂肪血管被清除過多而致缺血，其二造口結(jié)腸過短，拉出時有張力，以致引起造口邊緣血供障礙，其三造口愛屋及腸段拉出腹壁時發(fā)生扭轉(zhuǎn)，最后導(dǎo)致共障礙，其四造口的皮膚現(xiàn)粘膜縫合過密，引起造口邊緣缺血。五、結(jié)腸造口并發(fā)癥1、結(jié)腸造口缺血壞死2、結(jié)腸造口回縮或內(nèi)陷是一個較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因如下：其一是拉出造口的結(jié)腸腸段較短有張力，以致發(fā)生回縮和內(nèi)陷發(fā)，其二是繼發(fā)于輕、中度結(jié)腸缺血壞死后，造口平面縫線滑脫，腸段回縮，回縮范圍小，愈合后變?yōu)閮?nèi)陷。如回縮腸段回納到腹腔同側(cè)可引起腹膜炎，這是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。2、結(jié)腸造口回縮或內(nèi)陷3、結(jié)腸造口狹窄原因：手術(shù)皮膚切口太小，術(shù)后早期即表現(xiàn)出來；由于造口周圍感染、炎性肉芽組織增生，纖維化后瘢痕攣縮，故造口狹窄多出現(xiàn)較晚，并逐漸加重。3、結(jié)腸造口狹窄4、結(jié)腸造口出血5、結(jié)腸造口感染6、結(jié)腸造口脫垂7、結(jié)腸造口旁疝8、結(jié)腸造口旁溝疝4、結(jié)腸造口出血六、尿潴留及性功能障礙

考慮與手術(shù)造成盆腔神經(jīng)損傷有關(guān)。六、尿潴留及性功能障礙

考慮與手術(shù)造成盆腔神經(jīng)損傷有關(guān)。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營：課件設(shè)計，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及處理術(shù)中和術(shù)后出血臟器損傷吻合口瘺及狹窄術(shù)后小腸梗阻腸造口并發(fā)癥尿潴留及性功能障礙術(shù)中和術(shù)后出血一、術(shù)中和術(shù)后出血直腸癌根治術(shù)發(fā)生大出血可見于二種情況，手術(shù)時主要由損傷骶前靜脈叢所致，術(shù)后則可發(fā)生會陰部創(chuàng)口大出血。一、術(shù)中和術(shù)后出血直腸癌根治術(shù)發(fā)生大出血可見于二種情況，手術(shù)（一）、骶前靜脈叢出血骶前靜脈叢血管豐富，并緊密附著于骶骨骨膜，與骶骨內(nèi)之椎靜脈系統(tǒng)相通，一旦損傷，血液由椎靜脈溢出，故出血迅速，且出血不易自止，可危及生命。臨床報道直腸癌手術(shù)骶前出血率多為2%-4%左右。（一）、骶前靜脈叢出血骶前靜脈叢血管豐富，并緊密附著于骶骨骨骶前靜脈叢損傷的原因主要有以下幾種因素：1、術(shù)者對盆腔筋膜的解剖關(guān)系不熟悉，分離直腸后壁里層次過深，損傷骶前筋膜及其下方骶前靜脈叢所致。2、因腫瘤向直腸后壁浸潤，累及該筋膜和骶前靜脈叢，此時強行切除腫瘤即可損傷該靜脈叢。骶前靜脈叢損傷的原因主要有以下幾種因素：3、操作粗暴，盲目鈍性分離直腸后間隙，當(dāng)手指遇到阻力時仍強力分離致出血。4、會陰部切除時，過深的沿尾、骶骨面向上分離，致使掀起了骶前筋膜，進(jìn)而撕裂骶前靜脈及骶椎椎體靜脈。5、骶前操作時，血管鉗或縫針損傷骶前靜脈，或?qū)⒔鼈?cè)乙狀結(jié)腸經(jīng)骶前拖出時，有時用紗布擦血時過于粗暴，損傷骶前靜脈。3、操作粗暴，盲目鈍性分離直腸后間隙，當(dāng)手指遇到阻力時仍強力處理1、切忌盲目地鉗夾或強行縫扎，非常容易引起骶前更廣泛的撕裂，造成難以挽回的局面。2、輕微的較小出血可作熱鹽水紗布壓迫止血，常能達(dá)到止血的目的。3、如果出血明顯，就立刻以一可二指正確地壓迫出血點，如果壓迫止血滿意，應(yīng)迅速切除肛直腸標(biāo)本，驚人理暴露盆腔，采取止血措施。如果壓迫止血不滿意，同時標(biāo)本又一時無法切下，可用熱鹽水紗布填塞骶前，中止手術(shù)，進(jìn)行四舍五入因的抗休克治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除。處理1、切忌盲目地鉗夾或強行縫扎，非常容易引起骶前更廣泛的撕（二）、術(shù)后出血直腸癌術(shù)后腹腔出血少見，出血主要發(fā)生于會陰部創(chuàng)口，但并不多見。術(shù)后出血常和手術(shù)時曾損傷骶前靜脈，術(shù)中低血壓使出血不明顯，而術(shù)后血壓正常時發(fā)生出血，或結(jié)扎線脫落，手術(shù)時過分依賴電凝止血，如有些小動脈當(dāng)時可以止血，以后凝塊脫落出血等因素能關(guān)。（二）、術(shù)后出血直腸癌術(shù)后腹腔出血少見，出血主要發(fā)生于會陰部二、臟器損傷：主要包括輸尿管，膀胱、尿道的損傷。二、臟器損傷：主要包括輸尿管，膀胱、尿道的損傷。（一）輸尿管損傷輸尿管損傷是直腸癌根治術(shù)時最容易損傷的臟器，其發(fā)生率平均為3.7%（0.7%-5.7%）。單側(cè)輸尿管損傷者因癥狀輕微或缺如而不易發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)后如常規(guī)行靜脈腎盂造影檢查，則其發(fā)生率肯定更高。（一）輸尿管損傷輸尿管損傷是直腸癌根治術(shù)時最容易損傷的臟器，輸尿管損傷的發(fā)生與術(shù)者的解剖知識、手術(shù)經(jīng)驗、腫瘤的范圍及手術(shù)類型有關(guān)。易于損傷輸尿管的情況如下：1、在游離乙狀結(jié)腸，剪開側(cè)腹膜時，可以誤傷輸尿管。2、分離直腸膀胱窩或直腸子宮窩附近、輸尿管和輸精管交叉里昂的損傷輸尿管。3、切斷直腸側(cè)韌帶和分離直腸上血管時是最易造成輸尿管損傷的部位。輸尿管損傷的發(fā)生與術(shù)者的解剖知識、手術(shù)經(jīng)驗、腫瘤的范圍及手術(shù)4、癌腫浸潤、甚至包裹輸尿管，在分離腫瘤時未注意到而誤傷，或者為根治腫瘤不得不一并切除，或雖將腫瘤與輸尿管分開，然而輸尿管的血液供應(yīng)嚴(yán)重?fù)p傷。5、若腹部組醫(yī)師游離直腸不徹底，未達(dá)提肛肌平面，會陰組醫(yī)師在分離直腸、進(jìn)入盆腔時可將輸尿管拉入手術(shù)野而誤傷。

6、左側(cè)輸尿管腰段與腸系膜下動脈根部緊貼，在結(jié)扎腸系膜下血管時，如不注意，極易誤將輸尿管與血管一并結(jié)扎和斷離。4、癌腫浸潤、甚至包裹輸尿管，在分離腫瘤時未注意到而誤傷，或處理

一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)立即處理，發(fā)現(xiàn)越早，處理越早，效果也就越好，給病人帶來的損害也就越輕。具體處理方法應(yīng)視損傷機制而定。因結(jié)扎引塌的損傷，首先就解除結(jié)扎結(jié)，然后檢查被結(jié)扎部位組織是否健全，一般如術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎解除后不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，反之如術(shù)后才發(fā)現(xiàn)兩者凸顯，則視再次手術(shù)時間，，應(yīng)注意局部有無瘢痕狹窄，狹窄者應(yīng)做輸尿管成型術(shù)。處理一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)立即處理，發(fā)現(xiàn)越早，處理

輸尿管被切開周徑<1/2周徑者可用可吸收線橫形間斷縫合，無需留置內(nèi)支撐導(dǎo)管輸尿管被切開周徑>1/2周或完全斷裂而無缺損者，間斷縫合后需留置內(nèi)支撐導(dǎo)管。輸尿管被切開周徑<1/2周徑者可用可吸收線橫形間（二）、膀胱及尿道損傷

直腸癌根治術(shù)中膀胱及尿道損傷的發(fā)生率低于5%，且易發(fā)生于腫瘤浸潤廣泛、解剖困難者，尤其是直腸前壁腫瘤的患者了。（二）、膀胱及尿道損傷直腸癌根治術(shù)中膀胱及尿道損1、膀胱損傷及其處理膀胱損傷主要發(fā)生于膀胱后壁，當(dāng)直腸前壁的癌腫和膀胱粘連緊密而強行剝離時最容易損傷。膀胱撕裂后即見有尿液流出，多數(shù)能于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。以可吸收結(jié)線二層縫合，修補膀胱后壁，留置導(dǎo)尿管10-14天，術(shù)后會陰部創(chuàng)口引流可能仍有少許漏尿，延長導(dǎo)尿管留置時間即可，不必特殊處理，多數(shù)能自愈。1、膀胱損傷及其處理膀胱損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)現(xiàn)者，膀胱鏡檢查可看到膀胱裂口，但仍應(yīng)行輸尿管逆行插管造影，以排除同時排除輸尿管損傷。若引流通暢，側(cè)做恥骨上膀胱造瘺即可，數(shù)周后多數(shù)患者可自愈。膀胱損傷術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再發(fā)現(xiàn)者，膀胱鏡檢查可看到膀胱裂口，2、尿道損傷及處理尿道損傷主要發(fā)生于男性患者，損傷部位多見于尿道膜部和前列腺附近，常在會陰部手術(shù)分離直腸前壁時損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)的悄尿管外露，即表示尿道已受損，可吸收線縫合修補，然后留置導(dǎo)尿管保持二周可愈合。2、尿道損傷及處理三、吻合口瘺及狹窄

（一）、吻合口瘺的原因吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，處理不當(dāng)可致命。吻合口瘺的原因較多，常常并非由單一因素造成。

1、血供障礙良好的血供是保證吻合口愈合的必要條件，如果貴人多忘事口缺血，必然影響其正常愈合，發(fā)生吻合口缺血的情況有二：

三、吻合口瘺及狹窄

（一）、吻合口瘺的原

其一是手術(shù)時誤將血供不佳的腸斷端進(jìn)行吻合；其二是直腸血供有其解剖上的特點，即直腸上動脈最后發(fā)出兩支終末血管在直腸系膜二側(cè)供應(yīng)直腸，其一為長支，供應(yīng)腸系膜緣1/3腸壁，另一支為短支，供應(yīng)對系膜側(cè)2/3腸壁，并發(fā)現(xiàn)一小支供應(yīng)腸脂垂。在這兩支終末血管間并無交通，技術(shù)損傷任何一支都可能影響一部分腸壁血供。其一是手術(shù)時誤將血供不佳的腸斷端進(jìn)行吻合；2、吻合口張力是導(dǎo)致吻合口瘺的另一重要原因。腹膜返折平面以下直腸在解剖學(xué)上的一大特點是缺乏漿膜層的保護(hù)，因而對張力的耐受性極差。這是直腸低吻合后更易發(fā)生吻合口瘺的一大因素。造成吻合口張力的原因有二：2、吻合口張力是導(dǎo)致吻合口瘺的另一重要原因。腹膜返折平面以下其一是腸段游離不夠松馳，勉強拉攏對合；其二是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳，術(shù)后大量糞汁自上流下，積聚在直腸內(nèi)牽拉吻合口，對吻合口產(chǎn)生張力。其一是腸段游離不夠松馳，勉強拉攏對合；其二是術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳3、操作技術(shù)上的誤差是導(dǎo)致吻合口瘺最主要的因素。在應(yīng)用吻合器進(jìn)行吻合時如果荷包過大，直腸遠(yuǎn)端吻合器上頂用力過大，可造成直腸殘端撕裂，腸壁過薄，吻合器收緊時中心偏位均可造成吻合不滿意，形成吻合口瘺。3、操作技術(shù)上的誤差是導(dǎo)致吻合口瘺最主要的因素。在應(yīng)用吻合4、術(shù)后吻合口長期浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺的一個可能因素，尤其是在低位吻合術(shù)的病員中，為此術(shù)后宜留置引流管以保持盆腔內(nèi)無積液或積血，如用負(fù)壓吸引壓力不宜過高，引流管的側(cè)孔也不宜過大，以腸壁組織吸入后拔管時反而引進(jìn)損傷。4、術(shù)后吻合口長期浸泡在盆腔積液中是造成吻合口瘺的一個可能因5、術(shù)后強烈的腸蠕動是引起吻合口瘺的危險因素。6、全身狀態(tài)和糖尿病患者的全身狀態(tài)與吻合口愈合有較大關(guān)系，如貧血，低蛋白血癥，高齡，特別是糖尿病對吻合口影響極大，如術(shù)前未能診斷，合理處理，非常容易形成吻合口瘺。5、術(shù)后強烈的腸蠕動是引起吻合口瘺的危險因素。（二）、吻合口瘺的處理

主要措施：禁食、支持、抗感染、引流：一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺應(yīng)立即禁食；支持治療是吻合口瘺愈合非常重要的方面，主要通過腸道外營養(yǎng)方式，當(dāng)吻合口瘺明顯局限并穩(wěn)定后可口服糖水，鹽水，減少補液量；抗感染在吻合口瘺愈合早期非常重要，多需應(yīng)用廣抗生素和抗厭氧菌藥物，當(dāng)瘺局限以后，如體溫正常不高，血白細(xì)胞正常，無局部炎癥癥狀，即可減少或停止抗生素；發(fā)現(xiàn)吻合口瘺后，如果是局限性的，合用盆腔雙套管引流最為重要，一定要保持引流通暢，多數(shù)吻合口瘺可經(jīng)保守治療痊愈。（二）、吻合口瘺的處理主要措施：禁食、支持、抗感

對于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進(jìn)入腹腔，造成腹膜炎者，需立即剖腹探查，清掃腹腔，橫結(jié)腸造瘺，團(tuán)里腹腔引流管，一般要求引流管要根據(jù)污染情況放置，盆腔，膈下均需放置，最好是雙套管引流，術(shù)后便于沖洗，探查時不要試圖修補或切除吻合口，多不能成功，且極易造成感染擴(kuò)散，危及生命。橫結(jié)腸造口一般于吻合口瘺愈合后3-6個月再手術(shù)回納。對于吻合口瘺口較大，早期吻合口瘺出液進(jìn)入（三）吻合口狹窄吻合口狹窄是直腸癌前切除術(shù)后的另一個并發(fā)癥，可分為良性與惡性二大類，惡性狹窄可能有二：一是復(fù)發(fā)，二是多原發(fā)癌，嚴(yán)格地說均不屬于手術(shù)并發(fā)癥，這里主要是指良性狹窄。主要原因如下：（三）吻合口狹窄吻合口狹窄是直腸癌前切除術(shù)后的另一個并發(fā)癥，1、吻合器本身管徑比較細(xì)是一個不容忽視的因素。2、術(shù)后飲食恢復(fù)遲緩，尤其病員及家屬怕手術(shù)后聽懂壞，部分醫(yī)師怕過早進(jìn)普食會導(dǎo)致吻合口瘺，因而一直進(jìn)半流質(zhì)飲食，持續(xù)維持稀便，吻合口缺乏成形糞便的自然擴(kuò)張。1、吻合器本身管徑比較細(xì)是一個不容忽視的因素。3、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。4、在進(jìn)行吻合結(jié)攏時兩斷端腸壁周圍脂肪血管組織未清除以致夾在吻合口間，愈合后瘢痕增生，引進(jìn)狹窄。5、超低位吻合術(shù)后，吻合口位于肛管內(nèi)或肛管的頂端，受到肛管括和內(nèi)括約肌張力作用的影響，易引起狹窄。3、術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，愈合后瘢痕收縮引起狹窄。四、Miles術(shù)后小腸梗阻Miles術(shù)后發(fā)生的機械性腸梗阻，除一般手術(shù)后腸梗阻的原因（如腸粘連等）外，尚有因其手術(shù)方式所致的特殊原因：

1、盆底腹膜疝或粘連直腸癌根治術(shù)后盆底公有一層腹膜支持，其下已無組織充填，受到的張力很大，若縫合不嚴(yán)密，局部就可以破裂或者發(fā)生縫線斷裂，可合盆底腹膜縫合處形成破口，腸襻即可由此疝入。四、Miles術(shù)后小腸梗阻Miles術(shù)

此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面產(chǎn)生梗阻，這種粘連多見于縫合處的上端，其原因可能由于重力所致腸襻與盆底持久接觸，腹膜縫合過多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及結(jié)扎縫線時線頭過長等因素有關(guān)。此外，腸曲也可和盆底腹膜縫合部粘連成角面2、回腸末端牽扯成角距回盲部約15-20cm處的回腸末端和腹膜間常有一天然的粘連束帶，一般情況下并不顯著，但有Miles術(shù)縫合腹膜時，就須游離部分盆腔腹膜，若張力過大時，就可將該束帶向下達(dá)拉，合局部腸襻扭曲成角發(fā)生梗阻。2、回腸末端牽扯成角3、造口外側(cè)結(jié)腸旁溝疝乙狀結(jié)腸造口術(shù)后，左下腹即遺留一孔隙，范龍佩我界為乙狀結(jié)腸，外界為側(cè)腹壁，后側(cè)為髂腰肌，如手術(shù)時未縫閉該孔隙，則術(shù)后腸曲可以疝入而發(fā)生內(nèi)疝。3、造口外側(cè)結(jié)腸旁溝疝Miles術(shù)后小腸梗阻的處理

本癥發(fā)展到絞窄性腸梗阻的時間較一般腸梗阻為