急性腎衰2教學(xué)課件

急性腎衰急性腎衰1（優(yōu)選）急性腎衰（優(yōu)選）急性腎衰2陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.8入院，24h尿量0ml。查體：T:37.2℃，P:90次/分，R18次/分，BP:170/90mmHg，雙眼瞼及雙下肢浮腫，視力下降，言語清晰，對答遲緩，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)。實驗室檢查：肌酐：519.97umol/L，尿素：34.19mmo/L尿酸：587.50，尿蛋白：1+，白細(xì)胞：10.2*10^9/L，Hb:100g/L，磁共振：多灶性腔隙性腦梗塞、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘、老年性腦改變、右側(cè)乳突炎、右側(cè)上頜竇囊腫，心電圖：極度心動過速，B超：膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝既往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障入院診斷：中醫(yī)：急性腎衰/脾腎氣虛，兼血瘀證西醫(yī):1、急性腎損傷2、高血壓三級（很高危）3、腦梗死4、急性胃腸炎5、膽囊炎、膽囊結(jié)石6、白內(nèi)障7、高脂血癥（脂肪肝）病史匯報陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”3病史匯報中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。入院后給予降壓、利尿、糾酸、抗感染、止吐等對癥治療，入院次日在局麻下行“右股靜脈臨時置管術(shù)”，進(jìn)行血液透析治療。1.11查房患者神志模糊，煩躁，醫(yī)囑下病重病史匯報中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化4知識點學(xué)習(xí)正常尿量：24h:1000-2000ml多尿：24h:>2500ml少尿：24h<400ml或每小時尿量<17ml夜尿增多：夜間尿量>750ml無尿：24h<100ml或24h內(nèi)完全無尿尿量評估少尿與無尿都是極其嚴(yán)重且危及生命的狀況知識點學(xué)習(xí)正常尿量：多尿：夜尿增多：無尿：24h<100ml5急性腎衰定義急性腎衰定義急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。屬中醫(yī)“眩暈”“水腫”范疇。分類①腎前性：血容量減少、腎臟血流動力學(xué)改變②腎性：腎實質(zhì)損傷如急性腎小管壞死（最常見）③腎后性：急性尿路梗阻急性腎衰定義急性腎衰定義急性腎功能衰竭（acuteren6急性腎衰急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)急性腎衰包括少尿期、多尿期和恢復(fù)期少尿或無尿，尿蛋白為1+~2+少尿期②消化系統(tǒng)：厭食、惡心嘔吐等③心血管系統(tǒng)：心律失常、心力衰竭等④呼吸系統(tǒng)：心慌胸悶、胸腔積液、氣急等⑤神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡失眠性格改變記憶力下降甚至抽搐昏迷⑥血液系統(tǒng)：輕度貧血⑦水電解質(zhì)平衡紊亂水中毒和高鉀血癥是引起病人死亡的最常見原因。急性腎衰急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)急性腎衰包括少尿期、726患者出血先兆癥狀及時得到控制。（3）病房環(huán)境整潔舒適，空氣流通，避免直接吹風(fēng)，注意保暖。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還將（3）協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，坐位。（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。30kcal/kg的熱量，可食用植物油，同時需額外補(bǔ)充維生素C、B（3）注意皮膚護(hù)理保持皮膚清潔衛(wèi)生，每天溫水擦身，預(yù)防肌膚瘡痍食應(yīng)注重色香味俱全，可采用糖醋少鹽飲食。45*P+N計算來補(bǔ)充蛋白質(zhì)，1.陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。（2）多尿期：每日尿量超過400ml即為多尿期的開始，應(yīng)根據(jù)病人的體梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和，N是指機(jī)體對蛋白質(zhì)的最低需要量，每日約0.（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。2P:胸憋喘促與水液內(nèi)停、上凌心肺有關(guān)中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。急性腎衰急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)多尿期：尿量最多可達(dá)2000-4000ml/d,少部分患者可能出現(xiàn)脫水、低血壓恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能明顯恢復(fù)，體力有所改善從患者目前病情特點看，患者處于少尿期26患者出血先兆癥狀及時得到控制。急性腎衰急性腎衰的8急性腎衰定義少尿期治療原則

①試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速尿②保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml③飲食與營養(yǎng)：可用高滲葡萄糖注射液，每日不少于100g,或用脂肪乳提供必需氨基酸和總熱量④注意鉀平衡：嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射、5%碳酸氫鈉100ml靜滴、50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注，透析準(zhǔn)備⑤糾正酸中毒：不嚴(yán)重時口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重時靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，需注意酸中毒后會發(fā)生低鈣血癥⑥積極控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果來合理選擇抗生素急性腎衰定義少尿期治療原則①試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速9急性腎衰定義多尿期和恢復(fù)期的治療原則3.多尿期防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。4.恢復(fù)期無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。

急性腎衰定義多尿期和恢復(fù)期的治療原則3.多尿期防止脫水10患者入院后予以血液透析治療，那什么是血液透析？血液透析血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析?；颊呷朐汉笥枰匝和肝鲋委?，那什么是血液透析？血液透析血液透11一、急性腎衰：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L二、慢性腎功能衰竭：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不寧腿綜合征等。三、急性藥物或毒物中毒：四、其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析適應(yīng)癥一、急性腎衰：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol12隨著血液透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；有嚴(yán)重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。血液透析禁忌癥隨著血液透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁13深靜脈深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理注意事項患者接受了右側(cè)股靜脈置管術(shù)，那該注意些什么呢？（1）嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管感染，每日更換敷料1次。（2）注意觀察置管處有無滲血、血腫，有無發(fā)熱感染等現(xiàn)象，檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)（3）指導(dǎo)患者留置導(dǎo)管期間要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺口周圍的皮膚清潔干燥，防止周圍皮膚的感染。如局部出現(xiàn)紅腫熱痛等現(xiàn)象，通知醫(yī)務(wù)人員。（4）置管的患者，穿脫衣服時，要保護(hù)好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落出血。深靜脈深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理注意事項患者接受了右側(cè)股靜脈置管術(shù)，那14腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)??；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死，占本病的40%～60%，后者稱為腦栓塞占本病的15%～20%。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認(rèn)為少數(shù)病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應(yīng)用，有人統(tǒng)計其發(fā)病率相當(dāng)高，占腦梗死的20%～30%。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。患者既往有腦梗死病史，那什么是腦梗死呢？腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，15梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見，常見的癥狀有：（1）主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死的臨床表現(xiàn)梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；161.急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。急性期治療1.急性期一般治療急性期治療172、腦水腫的治療（1）甘露醇臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑如呋塞米、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈射。（4）腎上腺皮質(zhì)激素主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。（急性期治療2、腦水腫的治療急性期治療183.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。急性期治療3.急性期溶栓治療急性期治療19護(hù)理診斷1、脾胃功能受損：與濁邪上逆，胃失和降有關(guān)2、胸憋喘促：與水液內(nèi)停、上凌心肺有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：與腹瀉、納差有關(guān)4、自理缺陷：與基礎(chǔ)疾病有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水氣泛溢肌膚，皮膚菲薄有關(guān)6、有感染、意外損傷的危險：與久臥病床、神昏有關(guān)7、潛在并發(fā)癥:出血與濁邪久郁傷絡(luò)有關(guān)護(hù)理診斷1、脾胃功能受損：與濁邪上逆，胃失和降有關(guān)20護(hù)理措施1P:脾胃功能失調(diào)與脾失運化，水濕內(nèi)蘊有關(guān)1I:（1）向病人及家屬講解飲食與疾病的關(guān)系，制定飲食計劃。（2）提供少量多次飲食，減輕胃的飽脹感。（3）適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，因根據(jù)水腫程度而定，水腫初期給予無鹽飲食，腫退后可給予低鹽飲食。（4）指導(dǎo)患者家屬根據(jù)病情為患者選取食物，患者飲食宜富于營養(yǎng)，多吃烏魚、鯽魚、瘦肉、蛋類、奶等，腫退后可增加紅棗、桂圓、山藥、蓮子等補(bǔ)品。（5）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)。1O:1.16患者可進(jìn)少量流食

護(hù)理措施21（2）做好生活護(hù)理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。50，尿蛋白：1+，白細(xì)胞：10.（3）適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，因根據(jù)水腫程度而定，水腫初期給予無梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；入院后給予降壓、利尿、糾酸、抗感染、止吐等對癥治療，入院次日在局麻下行“右股靜脈臨時置管術(shù)”，進(jìn)行血液透析治療。4、自理缺陷：與基礎(chǔ)疾病有關(guān)欄，防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；山藥、蓮子等補(bǔ)品。血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；（1）主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。既往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障（2）多尿期：每日尿量超過400ml即為多尿期的開始，應(yīng)根據(jù)病人的體護(hù)理措施2P:胸憋喘促與水液內(nèi)停、上凌心肺有關(guān)2I:（1）注意限鹽限水，觀察患者水勢消退情況，水氣凌心者，出現(xiàn)胸悶、氣促、給予氧氣低流量持續(xù)吸入，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用，注意監(jiān)測血氧變化。（2）保持病室安靜、整潔、利于休息，適當(dāng)通風(fēng)，每次15-30min，不要讓風(fēng)直接對著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，可配合按壓定喘，天澤，氣海等穴，減輕憋悶感。（3）協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，坐位。2O:1.15患者血氧飽和度基本正常，胸憋喘促好轉(zhuǎn)。

（2）做好生活護(hù)理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。護(hù)理22護(hù)理措施3P:營養(yǎng)失調(diào)與腹瀉、納差有關(guān)3I:（1）根據(jù)患者病情及個體差異為病人制定一個合理的飲食計劃，飲食應(yīng)注重色香味俱全，可采用糖醋少鹽飲食。（2）為減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，需每日供給足夠的熱量，每日宜提供30kcal/kg的熱量，可食用植物油，同時需額外補(bǔ)充維生素C、B族維生素和葉酸等水溶性維生素。（3）該患者存在蛋白尿，可按1.45*P+N計算來補(bǔ)充蛋白質(zhì)，1.45是指每日排除1g尿蛋白需要補(bǔ)充1.45g蛋白質(zhì)，P是指24h尿蛋白定量，N是指機(jī)體對蛋白質(zhì)的最低需要量，每日約0.5g/kg。（4）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，如靜脈輸入白蛋白、脂肪乳等3O:1.21患者營養(yǎng)失調(diào)狀況未有明顯改善護(hù)理措施23護(hù)理措施4P:自理缺陷與基礎(chǔ)疾病有關(guān)4I:（1）定時評估生活自理能力。（2）做好生活護(hù)理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，協(xié)助病人飯前飯后用淡鹽水或金銀花甘草葉漱口，以防口腔感染。（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。（5）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，經(jīng)常更換體位，骨突處加以保護(hù)。4O:1.21患者自理能力未增強(qiáng) 護(hù)理措施24護(hù)理措施5P:有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、水氣泛溢肌膚皮膚菲薄有關(guān)5I:（1）注意觀察皮膚情況，如出現(xiàn)紅腫熱痛應(yīng)及時處理，以防皮膚潰爛而感染，定時翻身，受壓部位每天做揉法按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。（2）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，避免局部皮膚受摩擦，幫助患者勤剪指甲，囑其勿抓撓皮膚，避免皮膚損傷。（3）注意皮膚護(hù)理保持皮膚清潔衛(wèi)生，每天溫水擦身，預(yù)防肌膚瘡痍，發(fā)病可外敷拔毒膏或芙蓉膏。（4）應(yīng)根據(jù)“咸傷腎”、“淡傷濕”的原則，飲食清淡易消化，給予低鹽或無鹽飲食，限制水鈉攝入，可食薏苡仁粥或鯉魚赤豆粥以利水消腫。（5）定期評估壓瘡危險因素及皮膚動態(tài)變化。5O:1.21患者皮膚完整無破損。

護(hù)理措施25護(hù)理措施6P:有感染、意外損傷的危險與久臥病床、神昏、煩躁有關(guān)6I:（1）密切觀察患者的神志、呼吸、血壓、體溫、尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生。（2）保持口腔清潔，必要時用中藥漱口水含漱，做好會陰護(hù)理，尿管護(hù)理。（3）病房環(huán)境整潔舒適，空氣流通，避免直接吹風(fēng)，注意保暖。（4）對意識朦朧、躁動不安的患者，必要時使用約束，帶加設(shè)床護(hù)欄，防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。及時修剪指甲，避免抓傷。

6O:患者至今未發(fā)生壓瘡、意外損傷 護(hù)理措施26護(hù)理措施7P:潛在并發(fā)癥:出血與濁邪久郁傷絡(luò)有關(guān)7I:（1）密切觀察患者有無鼻黏膜、口腔黏膜出血，注意二便、嘔吐物、痰液的顏色性質(zhì)，有無出血傾向。（2）出現(xiàn)出血先兆癥狀如：鼻腔、牙齦少量出血，病人胃中嘈雜，口氣有血腥味，或尿便顏色改變等及時報告醫(yī)生，并協(xié)助留取相關(guān)的標(biāo)本送檢。（3）備好止血藥品、器械，必要時做好輸血準(zhǔn)備。（4）鼻腔少量出血時可遵醫(yī)囑用止血劑如黑山梔粉，云南白藥壓迫止血，牙齦出血亦可用黑山梔粉，云南白藥迫止血，可用銀華甘草水、銀華薄荷水頻頻含漱。

7O:1.26患者出血先兆癥狀及時得到控制。護(hù)理措施27健康指導(dǎo)生活起居指導(dǎo)（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。（2）少尿期絕對臥床休息，限制活動，減少心臟耗氧量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率，減少蛋白質(zhì)分解，從而減輕氮質(zhì)血癥，多尿期時仍未脫離危險，也應(yīng)休息為主，恢復(fù)期可適當(dāng)活動，避免過度勞累。飲食指導(dǎo)（1）少尿期：給高熱量、高維生素、低鉀、低蛋白飲食。a嚴(yán)格控制水分的攝入，以免體液過多而導(dǎo)致急性肺水腫。應(yīng)按照量出為入的原則補(bǔ)充液體量。發(fā)熱患者體溫每增加1℃，液體入量應(yīng)增加100ml。b保持電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格限制含鉀食物和藥物的攝入，如香蕉、橘子、紫菜、海帶、蘑菇等，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，每日0.5g/kg為宜如魚、雞蛋、牛奶等。健康指導(dǎo)生活起居指導(dǎo)28少500~1000ml，口服為宜，蛋白質(zhì)仍0.通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見，常見的癥狀有：腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加?；颊呒韧心X梗死病史，那什么是腦梗死呢？通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；既往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障45*P+N計算來補(bǔ)充蛋白質(zhì)，1.通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。（1）嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管感染，每日更換敷料1次。欄，防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。（4）對意識朦朧、躁動不安的患者，必要時使用約束，帶加設(shè)床護(hù)骨突處加以保護(hù)。2*10^9/L，Hb:100g/L，磁共振：多灶性腔隙性腦梗塞、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘、老年性腦改變、右側(cè)乳突炎、右側(cè)上頜竇囊腫，心電圖：極度心動過速，B超：膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝四、其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。避免有腎毒性的藥物，如慶大霉素、頭孢菌素等。梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；血，牙齦出血亦可用黑山梔粉，云南白藥迫止血，可用銀華甘草21患者皮膚完整無破損。通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和⑦水電解質(zhì)平衡紊亂水中毒和高鉀血癥是引起病人死亡的最常見原因。也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；一、急性腎衰：①無尿48h以上；腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。應(yīng)按照量出為入的原則補(bǔ)充液體量。（2）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，避免局部皮膚受（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，協(xié)助病人飯前飯后用淡鹽水或金銀花（4）鼻腔少量出血時可遵醫(yī)囑用止血劑如黑山梔粉，云南白藥壓迫止梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；6O:患者至今未發(fā)生壓瘡、意外損傷腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。每日排除1g尿蛋白需要補(bǔ)充1.（3）協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，坐位。也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水氣泛溢肌膚，皮膚菲薄有關(guān)⑥積極控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果來合理選擇抗生素甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；（4）鼻腔少量出血時可遵醫(yī)囑用止血劑如黑山梔粉，云南白藥壓迫止多尿期防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。③飲食與營養(yǎng)：可用高滲葡萄糖注射液，每日不少于100g（1）主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。（4）對意識朦朧、躁動不安的患者，必要時使用約束，帶加設(shè)床護(hù)避免有腎毒性的藥物，如慶大霉素、頭孢菌素等。血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。多吃烏魚、鯽魚、瘦肉、蛋類、奶等，腫退后可增加紅棗、桂圓、（4）腎上腺皮質(zhì)激素主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。（2）保持病室安靜、整潔、利于休息，適當(dāng)通風(fēng)，每次15-30min，不（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。從患者目前病情特點看，患者處于少尿期中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。避免有腎毒性的藥物，如慶大霉素、頭孢菌素等。（4）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，如靜脈輸入白蛋白、脂肪乳等⑤神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡失眠性格改變記憶力下降甚至抽搐昏迷喘，天澤，氣海等穴，減輕憋悶感。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。族維生素和葉酸等水溶性維生素。（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。應(yīng)按照量出為入的原則補(bǔ)充液體量。（5）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)。4、自理缺陷：與基礎(chǔ)疾病有關(guān)1、脾胃功能受損：與濁邪上逆，胃失和降有關(guān)通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和1、脾胃功能受損：與濁邪上逆，胃失和降有關(guān)梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。（2）出現(xiàn)出血先兆癥狀如：鼻腔、牙齦少量出血，病人胃中嘈雜，口（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。（2）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，避免局部皮膚受3P:營養(yǎng)失調(diào)與腹瀉、納差有關(guān)②腎性：腎實質(zhì)損傷如急性腎小管壞死（最常見）健康指導(dǎo)（2）多尿期：每日尿量超過400ml即為多尿期的開始，應(yīng)根據(jù)病人的體重和離子化結(jié)果予以調(diào)整。每日尿量4L以上，補(bǔ)充液體應(yīng)比出量少500~1000ml，口服為宜，蛋白質(zhì)仍0.5g/kg為宜，當(dāng)肌酐、尿素氮降至正常，攝入蛋白質(zhì)可適當(dāng)增加。（3）恢復(fù)期:給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（4）忌食辛辣刺激油膩生冷之品用藥指導(dǎo)（1）中藥湯劑宜濃煎，少量頻服。避免有腎毒性的藥物，如慶大霉素、頭孢菌素等。灌腸液溫度在38-41℃（2）靜脈滴注高營養(yǎng)注射液時注意觀察有無合并癥，有無局部感染、敗血癥和靜脈血栓形成。（3）心功能不全者應(yīng)慎用碳酸氫鈉。少500~1000ml，口服為宜，蛋白質(zhì)仍0.21患者皮膚29急性腎衰急性腎衰30（優(yōu)選）急性腎衰（優(yōu)選）急性腎衰31陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.8入院，24h尿量0ml。查體：T:37.2℃，P:90次/分，R18次/分，BP:170/90mmHg，雙眼瞼及雙下肢浮腫，視力下降，言語清晰，對答遲緩，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)。實驗室檢查：肌酐：519.97umol/L，尿素：34.19mmo/L尿酸：587.50，尿蛋白：1+，白細(xì)胞：10.2*10^9/L，Hb:100g/L，磁共振：多灶性腔隙性腦梗塞、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘、老年性腦改變、右側(cè)乳突炎、右側(cè)上頜竇囊腫，心電圖：極度心動過速，B超：膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝既往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障入院診斷：中醫(yī)：急性腎衰/脾腎氣虛，兼血瘀證西醫(yī):1、急性腎損傷2、高血壓三級（很高危）3、腦梗死4、急性胃腸炎5、膽囊炎、膽囊結(jié)石6、白內(nèi)障7、高脂血癥（脂肪肝）病史匯報陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”32病史匯報中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。入院后給予降壓、利尿、糾酸、抗感染、止吐等對癥治療，入院次日在局麻下行“右股靜脈臨時置管術(shù)”，進(jìn)行血液透析治療。1.11查房患者神志模糊，煩躁，醫(yī)囑下病重病史匯報中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化33知識點學(xué)習(xí)正常尿量：24h:1000-2000ml多尿：24h:>2500ml少尿：24h<400ml或每小時尿量<17ml夜尿增多：夜間尿量>750ml無尿：24h<100ml或24h內(nèi)完全無尿尿量評估少尿與無尿都是極其嚴(yán)重且危及生命的狀況知識點學(xué)習(xí)正常尿量：多尿：夜尿增多：無尿：24h<100ml34急性腎衰定義急性腎衰定義急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。屬中醫(yī)“眩暈”“水腫”范疇。分類①腎前性：血容量減少、腎臟血流動力學(xué)改變②腎性：腎實質(zhì)損傷如急性腎小管壞死（最常見）③腎后性：急性尿路梗阻急性腎衰定義急性腎衰定義急性腎功能衰竭（acuteren35急性腎衰急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)急性腎衰包括少尿期、多尿期和恢復(fù)期少尿或無尿，尿蛋白為1+~2+少尿期②消化系統(tǒng)：厭食、惡心嘔吐等③心血管系統(tǒng)：心律失常、心力衰竭等④呼吸系統(tǒng)：心慌胸悶、胸腔積液、氣急等⑤神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡失眠性格改變記憶力下降甚至抽搐昏迷⑥血液系統(tǒng)：輕度貧血⑦水電解質(zhì)平衡紊亂水中毒和高鉀血癥是引起病人死亡的最常見原因。急性腎衰急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)急性腎衰包括少尿期、3626患者出血先兆癥狀及時得到控制。（3）病房環(huán)境整潔舒適，空氣流通，避免直接吹風(fēng)，注意保暖。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還將（3）協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，坐位。（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。30kcal/kg的熱量，可食用植物油，同時需額外補(bǔ)充維生素C、B（3）注意皮膚護(hù)理保持皮膚清潔衛(wèi)生，每天溫水擦身，預(yù)防肌膚瘡痍食應(yīng)注重色香味俱全，可采用糖醋少鹽飲食。45*P+N計算來補(bǔ)充蛋白質(zhì)，1.陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。（2）多尿期：每日尿量超過400ml即為多尿期的開始，應(yīng)根據(jù)病人的體梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和，N是指機(jī)體對蛋白質(zhì)的最低需要量，每日約0.（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。2P:胸憋喘促與水液內(nèi)停、上凌心肺有關(guān)中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加。急性腎衰急性腎衰的分期及臨床表現(xiàn)多尿期：尿量最多可達(dá)2000-4000ml/d,少部分患者可能出現(xiàn)脫水、低血壓恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能明顯恢復(fù)，體力有所改善從患者目前病情特點看，患者處于少尿期26患者出血先兆癥狀及時得到控制。急性腎衰急性腎衰的37急性腎衰定義少尿期治療原則

①試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速尿②保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml③飲食與營養(yǎng)：可用高滲葡萄糖注射液，每日不少于100g,或用脂肪乳提供必需氨基酸和總熱量④注意鉀平衡：嚴(yán)重高鉀緊急處理：10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射、5%碳酸氫鈉100ml靜滴、50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注，透析準(zhǔn)備⑤糾正酸中毒：不嚴(yán)重時口服碳酸氫鈉，嚴(yán)重時靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉，需注意酸中毒后會發(fā)生低鈣血癥⑥積極控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗結(jié)果來合理選擇抗生素急性腎衰定義少尿期治療原則①試用血管擴(kuò)張藥，如無效可用速38急性腎衰定義多尿期和恢復(fù)期的治療原則3.多尿期防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。4.恢復(fù)期無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動量。

急性腎衰定義多尿期和恢復(fù)期的治療原則3.多尿期防止脫水39患者入院后予以血液透析治療，那什么是血液透析？血液透析血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析?；颊呷朐汉笥枰匝和肝鲋委煟鞘裁词茄和肝?？血液透析血液透40一、急性腎衰：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L二、慢性腎功能衰竭：①內(nèi)生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不寧腿綜合征等。三、急性藥物或毒物中毒：四、其它疾病：嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析適應(yīng)癥一、急性腎衰：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol41隨著血液透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；嚴(yán)重心律失常；有嚴(yán)重出血傾向或腦出血；晚期惡性腫瘤；極度衰竭、臨終患者；精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。血液透析禁忌癥隨著血液透析技術(shù)的改進(jìn)，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁42深靜脈深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理注意事項患者接受了右側(cè)股靜脈置管術(shù)，那該注意些什么呢？（1）嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管感染，每日更換敷料1次。（2）注意觀察置管處有無滲血、血腫，有無發(fā)熱感染等現(xiàn)象，檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)（3）指導(dǎo)患者留置導(dǎo)管期間要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺口周圍的皮膚清潔干燥，防止周圍皮膚的感染。如局部出現(xiàn)紅腫熱痛等現(xiàn)象，通知醫(yī)務(wù)人員。（4）置管的患者，穿脫衣服時，要保護(hù)好導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落出血。深靜脈深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理注意事項患者接受了右側(cè)股靜脈置管術(shù)，那43腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為動脈硬化性血栓形成性腦梗死，占本病的40%～60%，后者稱為腦栓塞占本病的15%～20%。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動脈硬化引起的腦部動脈深穿支閉塞形成的微梗死，也有人認(rèn)為少數(shù)病例可由動脈粥樣硬化斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微栓塞引起，由于CT和MRI的普及應(yīng)用，有人統(tǒng)計其發(fā)病率相當(dāng)高，占腦梗死的20%～30%。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加?；颊呒韧心X梗死病史，那什么是腦梗死呢？腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，44梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見，常見的癥狀有：（1）主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。腦梗死的臨床表現(xiàn)梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；451.急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息，加強(qiáng)皮膚口腔呼吸道及大小便的護(hù)理，注意水電解質(zhì)的平衡，如起病48～72h后仍不能自行進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以保障營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。另外大多數(shù)患者患者親友及部分醫(yī)務(wù)人員期望的是有更好的藥物使患者早日康復(fù)，而忽視了其他治療方面，如患者的飲食。由于部分腦梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。急性期治療1.急性期一般治療急性期治療462、腦水腫的治療（1）甘露醇臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用還將甘油代謝生成的能量得到利用進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和腦耗氧量改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑如呋塞米、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈射。（4）腎上腺皮質(zhì)激素主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素（ACTH）調(diào)節(jié)具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產(chǎn)生膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。（急性期治療2、腦水腫的治療急性期治療473.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎(chǔ)，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。急性期治療3.急性期溶栓治療急性期治療48護(hù)理診斷1、脾胃功能受損：與濁邪上逆，胃失和降有關(guān)2、胸憋喘促：與水液內(nèi)停、上凌心肺有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：與腹瀉、納差有關(guān)4、自理缺陷：與基礎(chǔ)疾病有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、水氣泛溢肌膚，皮膚菲薄有關(guān)6、有感染、意外損傷的危險：與久臥病床、神昏有關(guān)7、潛在并發(fā)癥:出血與濁邪久郁傷絡(luò)有關(guān)護(hù)理診斷1、脾胃功能受損：與濁邪上逆，胃失和降有關(guān)49護(hù)理措施1P:脾胃功能失調(diào)與脾失運化，水濕內(nèi)蘊有關(guān)1I:（1）向病人及家屬講解飲食與疾病的關(guān)系，制定飲食計劃。（2）提供少量多次飲食，減輕胃的飽脹感。（3）適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，因根據(jù)水腫程度而定，水腫初期給予無鹽飲食，腫退后可給予低鹽飲食。（4）指導(dǎo)患者家屬根據(jù)病情為患者選取食物，患者飲食宜富于營養(yǎng)，多吃烏魚、鯽魚、瘦肉、蛋類、奶等，腫退后可增加紅棗、桂圓、山藥、蓮子等補(bǔ)品。（5）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)。1O:1.16患者可進(jìn)少量流食

護(hù)理措施50（2）做好生活護(hù)理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和陳恒英，女，73歲，因“納差、胸悶3天，無尿伴解稀水便1天”于1.（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。50，尿蛋白：1+，白細(xì)胞：10.（3）適當(dāng)限制鈉鹽的攝入，因根據(jù)水腫程度而定，水腫初期給予無梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；入院后給予降壓、利尿、糾酸、抗感染、止吐等對癥治療，入院次日在局麻下行“右股靜脈臨時置管術(shù)”，進(jìn)行血液透析治療。4、自理缺陷：與基礎(chǔ)疾病有關(guān)欄，防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。膠體滲透壓中起著重要作用有利于液體保留在血管腔內(nèi)。通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和嚴(yán)重的心肌病變導(dǎo)致的肺水腫及心力衰竭；山藥、蓮子等補(bǔ)品。血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；（1）主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。既往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障（2）多尿期：每日尿量超過400ml即為多尿期的開始，應(yīng)根據(jù)病人的體護(hù)理措施2P:胸憋喘促與水液內(nèi)停、上凌心肺有關(guān)2I:（1）注意限鹽限水，觀察患者水勢消退情況，水氣凌心者，出現(xiàn)胸悶、氣促、給予氧氣低流量持續(xù)吸入，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用，注意監(jiān)測血氧變化。（2）保持病室安靜、整潔、利于休息，適當(dāng)通風(fēng)，每次15-30min，不要讓風(fēng)直接對著病人，病人穿著寬松，蓋被輕軟，可配合按壓定喘，天澤，氣海等穴，減輕憋悶感。（3）協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，坐位。2O:1.15患者血氧飽和度基本正常，胸憋喘促好轉(zhuǎn)。

（2）做好生活護(hù)理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。護(hù)理51護(hù)理措施3P:營養(yǎng)失調(diào)與腹瀉、納差有關(guān)3I:（1）根據(jù)患者病情及個體差異為病人制定一個合理的飲食計劃，飲食應(yīng)注重色香味俱全，可采用糖醋少鹽飲食。（2）為減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，需每日供給足夠的熱量，每日宜提供30kcal/kg的熱量，可食用植物油，同時需額外補(bǔ)充維生素C、B族維生素和葉酸等水溶性維生素。（3）該患者存在蛋白尿，可按1.45*P+N計算來補(bǔ)充蛋白質(zhì)，1.45是指每日排除1g尿蛋白需要補(bǔ)充1.45g蛋白質(zhì)，P是指24h尿蛋白定量，N是指機(jī)體對蛋白質(zhì)的最低需要量，每日約0.5g/kg。（4）必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，如靜脈輸入白蛋白、脂肪乳等3O:1.21患者營養(yǎng)失調(diào)狀況未有明顯改善護(hù)理措施52護(hù)理措施4P:自理缺陷與基礎(chǔ)疾病有關(guān)4I:（1）定時評估生活自理能力。（2）做好生活護(hù)理，主動了解病人所需，盡量滿足病人要求。（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，協(xié)助病人飯前飯后用淡鹽水或金銀花甘草葉漱口，以防口腔感染。（4）指導(dǎo)患者陪護(hù)掌握床上護(hù)理的方法和技巧。（5）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，經(jīng)常更換體位，骨突處加以保護(hù)。4O:1.21患者自理能力未增強(qiáng) 護(hù)理措施53護(hù)理措施5P:有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、水氣泛溢肌膚皮膚菲薄有關(guān)5I:（1）注意觀察皮膚情況，如出現(xiàn)紅腫熱痛應(yīng)及時處理，以防皮膚潰爛而感染，定時翻身，受壓部位每天做揉法按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。（2）保持床鋪被褥及衣褲平整、柔軟、清潔、干燥，避免局部皮膚受摩擦，幫助患者勤剪指甲，囑其勿抓撓皮膚，避免皮膚損傷。（3）注意皮膚護(hù)理保持皮膚清潔衛(wèi)生，每天溫水擦身，預(yù)防肌膚瘡痍，發(fā)病可外敷拔毒膏或芙蓉膏。（4）應(yīng)根據(jù)“咸傷腎”、“淡傷濕”的原則，飲食清淡易消化，給予低鹽或無鹽飲食，限制水鈉攝入，可食薏苡仁粥或鯉魚赤豆粥以利水消腫。（5）定期評估壓瘡危險因素及皮膚動態(tài)變化。5O:1.21患者皮膚完整無破損。

護(hù)理措施54護(hù)理措施6P:有感染、意外損傷的危險與久臥病床、神昏、煩躁有關(guān)6I:（1）密切觀察患者的神志、呼吸、血壓、體溫、尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生。（2）保持口腔清潔，必要時用中藥漱口水含漱，做好會陰護(hù)理，尿管護(hù)理。（3）病房環(huán)境整潔舒適，空氣流通，避免直接吹風(fēng)，注意保暖。（4）對意識朦朧、躁動不安的患者，必要時使用約束，帶加設(shè)床護(hù)欄，防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。及時修剪指甲，避免抓傷。

6O:患者至今未發(fā)生壓瘡、意外損傷 護(hù)理措施55護(hù)理措施7P:潛在并發(fā)癥:出血與濁邪久郁傷絡(luò)有關(guān)7I:（1）密切觀察患者有無鼻黏膜、口腔黏膜出血，注意二便、嘔吐物、痰液的顏色性質(zhì)，有無出血傾向。（2）出現(xiàn)出血先兆癥狀如：鼻腔、牙齦少量出血，病人胃中嘈雜，口氣有血腥味，或尿便顏色改變等及時報告醫(yī)生，并協(xié)助留取相關(guān)的標(biāo)本送檢。（3）備好止血藥品、器械，必要時做好輸血準(zhǔn)備。（4）鼻腔少量出血時可遵醫(yī)囑用止血劑如黑山梔粉，云南白藥壓迫止血，牙齦出血亦可用黑山梔粉，云南白藥迫止血，可用銀華甘草水、銀華薄荷水頻頻含漱。

7O:1.26患者出血先兆癥狀及時得到控制。護(hù)理措施56健康指導(dǎo)生活起居指導(dǎo)（1）、慎起居，防風(fēng)寒，注意保暖，避免對流風(fēng)和冷風(fēng)刺激，突然的冷風(fēng)刺激會使腎小動脈痙攣而加重腎臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)病情加重。（2）少尿期絕對臥床休息，限制活動，減少心臟耗氧量，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，降低代謝率，減少蛋白質(zhì)分解，從而減輕氮質(zhì)血癥，多尿期時仍未脫離危險，也應(yīng)休息為主，恢復(fù)期可適當(dāng)活動，避免過度勞累。飲食指導(dǎo)（1）少尿期：給高熱量、高維生素、低鉀、低蛋白飲食。a嚴(yán)格控制水分的攝入，以免體液過多而導(dǎo)致急性肺水腫。應(yīng)按照量出為入的原則補(bǔ)充液體量。發(fā)熱患者體溫每增加1℃，液體入量應(yīng)增加100ml。b保持電解質(zhì)平衡，嚴(yán)格限制含鉀食物和藥物的攝入，如香蕉、橘子、紫菜、海帶、蘑菇等，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，每日0.5g/kg為宜如魚、雞蛋、牛奶等。健康指導(dǎo)生活起居指導(dǎo)57少500~1000ml，口服為宜，蛋白質(zhì)仍0.通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和重者不僅可以有肢體癱瘓甚至可以急性昏迷死亡如病變影響大腦皮質(zhì)在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見，常見的癥狀有：腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占75%，病死率平均10%～15%，致殘率極高，且極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性中風(fēng)的死亡率大幅度增加?；颊呒韧心X梗死病史，那什么是腦梗死呢？通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；既往史：高血壓、糖尿病、腦梗死、白內(nèi)障45*P+N計算來補(bǔ)充蛋白質(zhì)，1.通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和中醫(yī)辨證：患者年老體弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫，加之患者生活勞累，損傷脾腎，水濕輸布失常，泛溢肌膚，亦發(fā)為水腫，脾虛水失運化失司，濕濁蘊于中焦，故見腹脹納差，腎為腰之府，腎虛則腰痛，命門火衰，無陽則陰無以生，導(dǎo)膀胱氣化無權(quán)，則見無尿，舌苔脈象亦見氣虛濕淤之象。（1）嚴(yán)格無菌操作，防止導(dǎo)管感染，每日更換敷料1次。欄，防止發(fā)生病人墜床，病人放置牙墊，取下飾物、假牙等。（4）對意識朦朧、躁動不安的患者，必要時使用約束，帶加設(shè)床護(hù)骨突處加以保護(hù)。2*10^9/L，Hb:100g/L，磁共振：多灶性腔隙性腦梗塞、雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘、老年性腦改變、右側(cè)乳突炎、右側(cè)上頜竇囊腫，心電圖：極度心動過速，B超：膽囊炎、膽囊結(jié)石、脂肪肝四、其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。避免有腎毒性的藥物，如慶大霉素、頭孢菌素等。梗死的臨床癥狀復(fù)雜，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；血，牙齦出血亦可用黑山梔粉，云南白藥迫止血，可用銀華甘草21患者皮膚完整無破損。通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫增加腦血容量和⑦水電解質(zhì)平衡紊亂水