肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件

肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀

肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀1引言原發(fā)性支氣管肺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快也是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。肺腺癌是原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的，也是組織學(xué)類型最多變的一個(gè)亞型。根據(jù)

2004

年

WHO

組織學(xué)分型規(guī)定，肺腺癌可分為混合型、腺泡樣型、乳頭狀型、細(xì)支氣管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型以及一些變異型。2引言原發(fā)性支氣管肺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快也是最常見(jiàn)的惡性腫瘤引言肺黏液性腺癌（MPA

）屬于肺腺癌的一種特殊亞型，其組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)含有豐富的黏液，具有獨(dú)特的臨床病理特征和免疫表型。MPA

主要包括肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）、原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）、原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）、原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（

MCA

）等。由于

MPA

發(fā)病率較低，臨床上少見(jiàn)，人們對(duì)其仍缺乏深入了解。3引言肺黏液性腺癌（MPA

）屬于肺腺癌的一種特殊亞型，其組織流行病學(xué)MPA

是一組臨床上較少見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，至今國(guó)際上沒(méi)有確切的

MPA

發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，但其各亞型仍時(shí)有報(bào)道。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌

約占肺癌的

0.14%

～1.9%

，發(fā)病率差異較大因診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌報(bào)道相對(duì)較少，約占肺腺癌的

4.8%

。原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（

M-BAC

），又叫杯狀細(xì)胞型腺癌，屬于

細(xì)支氣管肺泡癌的特殊類型，約占全部BAC

的

1/4

，占肺腺癌的

1%

～5%

。原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌

（MCA）屬于發(fā)病率較低的一種亞型，約占肺部腫瘤的

0.24%

。4流行病學(xué)MPA

是一組臨床上較少見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，至今臨床特征MPA

的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺腺癌的其他亞型相似，缺乏特異性表現(xiàn)。MPA

多見(jiàn)于中老年患者，但平均發(fā)病年齡可因不同亞型而有差異。與其他

3

種亞型不同的是，肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌(SRCC)

更傾向于年輕患者，且

其細(xì)胞比例與發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，肺腺癌一般以女性較多見(jiàn)，但據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，MPA的男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異。MPA

是否與吸煙有關(guān)目前尚不清楚，需大量的臨床資料證實(shí)。5臨床特征MPA

的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺腺癌的其他亞型相似臨床特征MPA

主要的影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影、肺實(shí)變影、多囊腔影、空洞影、毛玻璃影、氣泡樣透亮影、支氣管充氣征、小葉間隙增寬等。有研究顯示，77.1%MPA

病例出現(xiàn)支氣管充氣征，75.0%

有毛玻璃影，75.0%

有含空氣的實(shí)變影，68.8%

有小葉間隔增厚，45.8%

含中央小葉結(jié)節(jié)，39.6%

出現(xiàn)氣道黏液堵塞。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC）

和

原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）易形成實(shí)性的癌巢，CT

上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)團(tuán)塊影；原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（

M-BAC

）在

CT

上多表現(xiàn)為邊緣不清的低密度灶，并且呈多灶性，常累及整個(gè)肺葉，常伴有支氣管充氣征和毛玻璃影；原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（

MCA

）多表現(xiàn)為邊界清楚、密度略低的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊影，內(nèi)含有豐富的膠質(zhì)黏液物質(zhì)。6臨床特征MPA

主要的影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影、肺實(shí)變影、多囊腔影診斷目前

MPA

的診斷方法無(wú)明顯進(jìn)展，MPA

早期無(wú)特異癥狀和體征，容易誤診，患者確診時(shí)大多已屬中晚期，其中一部分患者已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)。胸部

CT

是目前應(yīng)用最多且最有價(jià)值的影像學(xué)檢查，具有結(jié)構(gòu)顯示清晰、病變?cè)\斷敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn)。PET/CT

可準(zhǔn)確顯示病灶、孤立性肺結(jié)節(jié)及可疑的病變區(qū)域，在確定臨床分期有較高的價(jià)值

。7診斷7診斷MPA

的確診主要依靠病理學(xué)檢查。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）是胞質(zhì)內(nèi)含豐富的黏液，黏液將細(xì)胞核擠到一側(cè)胞膜下，形成“半月?tīng)睢?，核的偏位使?xì)胞呈現(xiàn)出印戒樣外觀；原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）由片狀的多角形細(xì)胞組成實(shí)性癌巢，缺乏腺泡、腺管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，但常有黏液出現(xiàn)；原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）由胞漿淡染的、胞質(zhì)含有豐富黏液、細(xì)胞核位于基底部的高柱狀細(xì)胞構(gòu)成，沿肺泡壁生長(zhǎng)，且沒(méi)有間質(zhì)侵襲；原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌

（MCA）癌組織呈界限不清的褐色或灰褐色、柔軟、半透明似膠凍的瘤體組織，癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液在細(xì)胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周圍襯覆高柱狀細(xì)胞。根據(jù)以上獨(dú)特的組織學(xué)特征，確診

MPA

并不困難。8診斷MPA

的確診主要依靠病理學(xué)檢查。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌鑒別診斷MPA

是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切，因此，鑒別

MPA

的原發(fā)部位十分重要。MPA

的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似，憑肉眼在形態(tài)學(xué)上鑒別較為困難，需要結(jié)合免疫組化檢測(cè)免疫表型以鑒別。9鑒別診斷MPA

是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切，因鑒別診斷大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1

）、細(xì)胞角蛋白

-7

（CK7

）、細(xì)胞角蛋白

-20

（CK20

）有助于

MPA

與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別。TTF-1目前被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肺腺癌（TTF-1

，+

）與轉(zhuǎn)移性腺癌（TTF-1

，-

）的鑒別。研究發(fā)現(xiàn)

MPA

部分表達(dá)

TTF-1

，各亞型間陽(yáng)性率差異明顯，TTF-1

在肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC）

和

原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）中高表達(dá)，而在原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）和

原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌(MCA)中呈低表達(dá)甚至出現(xiàn)陰性表達(dá)，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌往往陰性表達(dá)。10鑒別診斷大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1

）、細(xì)鑒別診斷CK7

是角蛋白家族的一個(gè)亞型,分子量為54KDa

,主要標(biāo)記腺上皮和移行上皮，在肺呈陽(yáng)性表達(dá)，而在胃腸道常呈陰性表達(dá)，因此也常用于肺癌（CK7+

）與胃腸道腫瘤（CK7-

）的鑒別。研究表明，原發(fā)性肺腺癌和

MPA

各亞型均高表達(dá)

CK7(80%

～100%

），轉(zhuǎn)移性腺癌陰性表達(dá)

CK7

。CK20

也是角蛋白家族的-

個(gè)亞型，分布于上皮細(xì)胞的中間纖維絲，主要標(biāo)記胃腸道腺上皮，也常用于鑒別腫瘤是否來(lái)源于胃腸道。CK20

在轉(zhuǎn)移性腺癌成陽(yáng)性表達(dá)，原發(fā)性肺腺癌呈陰性表達(dá)，但

MPA

有部分陽(yáng)性表達(dá)。因此，CK20

陽(yáng)性表達(dá)并不能排除

MPA

。11鑒別診斷CK7

是角蛋白家族的一個(gè)亞型,分子量為54KDa

鑒別診斷CK5/6

和

p63

被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌部分表達(dá)

CK5/6

和

p63

，而

MPA

陰性表達(dá)

p63，部分表達(dá)

CK5/6

；鱗癌低表達(dá)

CK7

，高表達(dá)

p63

。因此，結(jié)合

CK5/6

和

p63

的表達(dá)亦有助于與低分化鱗癌的鑒別。綜上發(fā)現(xiàn)，MPA

具有獨(dú)特的免疫表型：MPA

高表達(dá)

CK7

，部分表達(dá)

TTF-1

、CK20

，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá)

CK20

，而陰性表達(dá)

CK7

和

TTF-1

。結(jié)合上述結(jié)果，基本可以鑒別出腫瘤的原發(fā)部位，尤其是對(duì)于

TTF-1

陰性表達(dá)的

MPA

病例，CK7

的陽(yáng)性表達(dá)有助于鑒別診斷，而

CK20

有一定局限性。12鑒別診斷CK5/6

和

p63

被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)治療現(xiàn)有的

MPA

治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術(shù)切除、化療、放療等。早期手術(shù)切除被認(rèn)為是治愈MPA的惟一方式，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)

+

系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS

）的成熟，VATS

下肺葉切除術(shù)也可作為早期

MPA

的選擇之一。13治療現(xiàn)有的

MPA

治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術(shù)切除、化療化療是

MPA另一重要的治療手段，目前尚沒(méi)有專門針對(duì)

MPA

的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，一般認(rèn)為與肺腺癌相同，常用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如

TP

、GP

等。近年來(lái)

K-ras

、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子作為非小細(xì)胞肺癌的治療靶點(diǎn)受到關(guān)注，部分靶向藥物在延長(zhǎng)患者生命、降低患者病痛等方面有較好的效果，但目前尚沒(méi)有專門針對(duì)

MPA

的相關(guān)研究。14化療化療是

MPA另一重要的治療手段，目前尚沒(méi)有專門針對(duì)

M治療MPA

不同亞型治療方式略有不同。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）和原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）由于惡性度高，易轉(zhuǎn)移，爭(zhēng)取手術(shù)完全切除是關(guān)鍵，術(shù)后一般輔以化療。原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）則視其病變情況而定，單肺多結(jié)節(jié)者，臨床治療以手術(shù)為主，輔以化療或放療；雙肺彌漫或多結(jié)節(jié)，手術(shù)后預(yù)后差，以化療和放療綜合治療為主。原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（MCA）惡性度相對(duì)較低，一般以手術(shù)治療為主，術(shù)后可加或不加化療。15治療MPA

不同亞型治療方式略有不同。15肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀由于肺癌的異質(zhì)性，同一治療手段對(duì)肺癌的治療效果往往是南轅北轍，由此，肺癌領(lǐng)域的臨床研究和臨床處理，重要的一環(huán)是對(duì)肺癌進(jìn)行分類和分期以盡量減少其異質(zhì)性，從而達(dá)到治療的歸一。從肺癌的分類歷史看，分類逐漸從粗放型向精致型演進(jìn)。先是上個(gè)世紀(jì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的簡(jiǎn)單分類，而后是早期、局部晚期和晚期的分類，接著是病理學(xué)家對(duì)各種亞型的進(jìn)一步形態(tài)學(xué)分類。16肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀由于肺癌的肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀總體而言，這些分類基本是單學(xué)科的自?shī)首詷?lè)，并沒(méi)有多學(xué)科的融匯和貫通，特別是非小細(xì)胞肺癌的病理學(xué)分類幾乎對(duì)治療和預(yù)后沒(méi)有重大的指導(dǎo)作用，以至于在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，臨床醫(yī)生只要依據(jù)非小細(xì)胞肺癌這一粗放的分類就可以進(jìn)行無(wú)差別的治療了，這也是半個(gè)世紀(jì)來(lái)肺癌治療裹足不前的重要原因之一。2011年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）公布了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類。17肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀總體而言，

肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）18肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）18表

肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）浸潤(rùn)前病變微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)性腺癌非典型腺瘤性增生（AAH）原位腺癌（AIS）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性貼壁狀為主

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性腺泡性為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物浸潤(rùn)性腺癌變型膠樣型胎兒型腸型浸潤(rùn)性黏液腺癌19表肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）浸潤(rùn)新分類主要變化將肺腺癌分列為三類：浸潤(rùn)前病變；微浸潤(rùn)性腺癌；浸潤(rùn)性腺癌。提出原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）的新概念。增加貼壁狀為主型腺癌、微乳頭狀為主型腺癌、腸型腺癌。取消黏液性囊腺癌、印戒細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌。20新分類主要變化將肺腺癌分列為三類：浸潤(rùn)前病變；微浸潤(rùn)性腺癌；新分類主要變化2004年WHO分類對(duì)“細(xì)支氣管肺泡癌”（BAC）的診斷作了嚴(yán)格的規(guī)定，只有腫瘤細(xì)胞沿著以前存在的肺泡貼壁生長(zhǎng)（lepidicgrowth、）并且無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)證據(jù)才能診斷為BAC。

★但由于多種因素，許多病理醫(yī)生還是將一些有或似沿肺泡壁生長(zhǎng)形式的肺腺癌如微浸潤(rùn)性腺癌、以沿肺泡壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌、混合型浸潤(rùn)性腺癌和廣泛播散性黏液腺癌等這些從低度到高度惡性的腫瘤都?xì)w為“BAC”，給臨床診治和研究造成很大混亂。21新分類主要變化2004年WHO分類對(duì)“細(xì)支氣管肺泡癌”（B新分類主要變化強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨床意義。TNM分期中的T(腫瘤)可能有浸潤(rùn)成分的體積。新分類主要變化強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨22軸向CT（A）示位于左肺上葉的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；矢狀面(B)和(C)顯示自動(dòng)測(cè)量實(shí)性成分(1.188cm3)及整個(gè)病灶(8.312cm3)的體積。在此病例中，若腫瘤大小僅測(cè)量浸潤(rùn)成分，則T因子的大小將由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm）。在明確浸潤(rùn)范圍比實(shí)際腫瘤范圍更能有效預(yù)測(cè)預(yù)后之前，建議同時(shí)記錄整個(gè)腫瘤大小及浸潤(rùn)范圍浸潤(rùn)型腺癌軸向CT（A）示位于左肺上葉的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；矢狀面(B)和(23浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變包括非典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。5－23%的腺癌旁見(jiàn)到AAH。在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)AAH。分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似。AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分。AAH不再分高、低級(jí)別。24浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變包括非典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌非典型腺瘤樣增生（AAH）影像學(xué)上，AAH通常為≤0.5cm的毛玻璃樣結(jié)節(jié)（GGN），但少數(shù)可達(dá)1.2cm。病變可為單個(gè)或多個(gè)，密度很低，有時(shí)需在高分辨率CT掃描（HRCT）上才能顯示出來(lái)。表現(xiàn)為純GGN，病變內(nèi)任何正常結(jié)構(gòu)如血管都能清楚顯現(xiàn)。AAH可長(zhǎng)期穩(wěn)定不變，臨床上不需要處理，通常每年CT隨訪一次。

25非典型腺瘤樣增生（AAH）影像學(xué)上，AAH通常為≤0.5cm2mm層厚橫斷面圖像示左肺上葉一枚0.5cm大小的GGN,保持穩(wěn)定狀態(tài)已8年浸潤(rùn)前病變(AAH或AIS)的CT表現(xiàn)2mm層厚橫斷面圖像示左肺上葉一枚0.5cm大小的GGN,保26體檢發(fā)現(xiàn)pGGO手術(shù)病理AAH

AAH：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)(pGGO)≤5mm，偶可達(dá)12mm，可單個(gè)或多個(gè)。生長(zhǎng)非常緩慢AAH薄層CT特征27體檢發(fā)現(xiàn)pGGO手術(shù)病理AAHAAH的病理學(xué)通常≤0.5cm；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng)；

細(xì)胞輕－中度非典型，“圖釘”樣，可有核內(nèi)包涵體；細(xì)胞間有裂隙。28AAH的病理學(xué)通?！?.5cm；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng)原位腺癌

（Adenocarcinomainsitu,AIS）影像學(xué)上，AIS的典型表現(xiàn)為純毛玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)，在HRCT上比AAH的密度稍高，有時(shí)病變?yōu)椴糠謱?shí)性結(jié)節(jié)，偶為實(shí)性結(jié)節(jié)。黏液性AIS常表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶儭IS的大小不一，但大多數(shù)≤2cm，生長(zhǎng)緩慢，臨床上不需要立即干預(yù)。對(duì)于≤1cm的AIS通常至少每年CT隨訪一次，當(dāng)病變?cè)龃蠡蛎芏仍龈?，提示可能進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。如最初病變較小，隨訪中病變?cè)龃笾?gt;1cm時(shí)，需密切隨訪，每6個(gè)月至1年做一次CT檢查。AIS切除后預(yù)后極好，5年無(wú)瘤生存率達(dá)100%。29原位腺癌

（Adenocarcinomainsitu,AIS薄層CT特征AIS：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)pGGN--混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)mGGN大多≤2cm，生長(zhǎng)慢?！?mm可疑的GGN，1次/年隨訪。病灶增大或密度增高，可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展。＞10mm，1次/

6月-1年隨訪。粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變。30AIS薄層CT特征AIS：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)pGGN--混合毛A橫斷面B冠狀面最大密度投影(MIP)示左肺下葉一枚2.0cm大小的純GGN,透過(guò)結(jié)節(jié)可見(jiàn)血管及肺組織結(jié)構(gòu)2.0cm大小的周圍型非粘液性AIS的CT表現(xiàn)A橫斷面B冠狀面最大密度投影(MIP)示左肺下葉一枚231肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件32肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件33A與B.多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)在3mm層厚的CT橫斷面顯示不同大小及衰減，推測(cè)可能為浸潤(rùn)前病變(AAH)或(AIS)。由于右肺上葉的最大結(jié)節(jié)靠近肺裂，顯示較致密。手術(shù)切除后證實(shí)為非粘液性AIS.AIS的多中心GGN的CT影像34A與B.多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)在3mm層厚的CT橫斷面顯示不同大小及粘液性AIS發(fā)生率很低（2/28)。細(xì)胞呈柱狀。細(xì)胞漿富含粘液。細(xì)胞核位于基底部并無(wú)明顯異型。同時(shí)肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚。無(wú)鄰近肺組織的粟粒樣播散等。35粘液性AIS發(fā)生率很低（2/28)。35左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征原位粘液性腺癌的CT表現(xiàn)左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征原位粘液性腺癌36肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件37微浸潤(rùn)性腺癌

（Minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）是一種以貼壁狀生長(zhǎng)為主的孤立性小腺癌（≤3cm），伴有病變內(nèi)1個(gè)或多個(gè)浸潤(rùn)灶，其中任何一個(gè)病灶浸潤(rùn)的最大直徑≤0.5cm。多個(gè)浸潤(rùn)性以最大直徑浸潤(rùn)灶為準(zhǔn)，而不是將多個(gè)大小不等浸潤(rùn)灶的直徑相加。大多數(shù)MIA也為非黏液性。38微浸潤(rùn)性腺癌

（Minimallyinvasiveade微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)成分判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）腫瘤細(xì)胞除沿著肺泡壁生長(zhǎng)外，還有腺癌的其他組織學(xué)亞型（即腺泡、乳頭、微乳頭和/或?qū)嵭裕┏煞?；?）腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到肌纖維母細(xì)胞性間質(zhì)中。當(dāng)腫瘤內(nèi)存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出現(xiàn)腫瘤性壞死時(shí)，不能診斷為MIA，應(yīng)直接診斷為浸潤(rùn)性腺癌。39微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)成分判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）腫瘤細(xì)胞除沿微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）影像學(xué)上，MIA表現(xiàn)不一，非黏液性MIA通常表現(xiàn)為以毛玻璃樣成分為主的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分位于病變中央，≤0.5cm。黏液性MIA很少見(jiàn)，表現(xiàn)為實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)。影像學(xué)定義CT上的結(jié)節(jié)其最大直徑≤3cm，如病變>3cm則稱為腫塊。影像學(xué)上結(jié)節(jié)≤3cm的閾值與病理診斷AIS或MIA最大直徑一致。40微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）影像學(xué)上，MIA表現(xiàn)不一，非黏液性MI微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）對(duì)于≤2cm、CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)外科治療仍考慮為肺葉切除術(shù)，5年無(wú)瘤生存率接近100%。最近，許多研究顯示腫瘤≤2cm的早期肺癌行肺段切除，其局部復(fù)發(fā)率和生存率與肺葉切除沒(méi)有區(qū)別。新分類中確定AIS和MIA的大小為≤3cm，但實(shí)際上>2cm的腺癌，尤其AIS非常少見(jiàn)，對(duì)于>2cm的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料。41微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）對(duì)于≤2cm、CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)軸向2mm層厚CT切面示右肺上葉外周一明顯的毛玻璃樣部分實(shí)性的結(jié)節(jié)，其包括4x3mm大小的實(shí)行成分與病理學(xué)證實(shí)的浸潤(rùn)一致非粘液性微浸潤(rùn)型腺癌(MIA)的CT表現(xiàn)軸向2mm層厚CT切面示右肺上葉外周一明顯的毛玻璃樣部分實(shí)性42浸潤(rùn)性腺癌70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約80%由多種組織學(xué)亞型混合組成。新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類，而不再使用混合性亞型。取消混合型腺癌的理由：1.更利于研究各亞型與臨床及分子生物學(xué)的關(guān)系；詳細(xì)的亞型分析有利于對(duì)肺內(nèi)多病灶來(lái)源進(jìn)行分析。2.5%的分型分析更有利于對(duì)組織亞型的分析；對(duì)臨床有意義的一些亞型如微乳頭型、實(shí)性型等在以往因量相對(duì)較少而被忽視。43浸潤(rùn)性腺癌70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約8浸潤(rùn)性腺癌原來(lái)的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式，如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑>0.5cm，診斷為貼壁為主的浸潤(rùn)性腺癌。其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤(rùn)性腺癌。浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明，并報(bào)告各亞型所占百分比。44浸潤(rùn)性腺癌原來(lái)的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）主要以沿肺泡浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類將原來(lái)的黏液性BAC依據(jù)沿肺泡壁生長(zhǎng)還是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分類為黏液性AIS、黏液性MIA和浸潤(rùn)性黏液腺癌。原來(lái)的黏液性BAC，無(wú)論在臨床、影像學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)都不同于原來(lái)的非黏液性BAC。因此，新分類將原來(lái)的黏液性BAC分到不同類型中，其中除少數(shù)是粘液性AIS外（其發(fā)生率不到全部AIS的10%），絕大多數(shù)為浸潤(rùn)性黏液腺癌，并將后者歸入浸潤(rùn)性腺癌的一種形態(tài)學(xué)變型。45浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類將原來(lái)的黏液性BAC依據(jù)沿肺泡壁生浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類同時(shí)規(guī)定粘液性AIS除了腫瘤細(xì)胞沿著肺泡貼壁生長(zhǎng)（lepidicgrowth），無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸外，其細(xì)胞呈柱狀、細(xì)胞漿富含粘液、細(xì)胞核位于基底部并無(wú)明顯異型，同時(shí)肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚，無(wú)鄰近肺組織的粟粒樣播散等。高達(dá)56%腫瘤中有棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣物質(zhì)4（EML4）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因的融合（EML4-ALK），有此易位的腫瘤與EGFR和KRAS基因突變互相排斥。ALK抑制劑克立唑替尼（crizotinib）對(duì)有ELM4-ALK易位的肺腺癌治療有效。46浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類同時(shí)規(guī)定粘液性AIS除了腫瘤細(xì)胞沿浸潤(rùn)性腺癌分類貼壁狀為主（原來(lái)的非黏液性BAC生長(zhǎng)方式，浸潤(rùn)灶＞5mm）；腺泡性為主；乳頭狀為主；微乳頭狀為主；實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物；浸潤(rùn)性腺癌變異型。47浸潤(rùn)性腺癌分類貼壁狀為主（原來(lái)的非黏液性BAC生長(zhǎng)方式，浸潤(rùn)貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌

（lepidicpredominantadenocarcinoma,LPA)貼壁狀為主的腺癌（LPA）:由肺泡II型細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁表面生長(zhǎng)，形態(tài)學(xué)相似于上述的AIS和MIA，但浸潤(rùn)灶至少一個(gè)最大直徑>0.5cm。浸潤(rùn)的定義同微浸潤(rùn)性腺癌（MIA），即除了貼壁狀生長(zhǎng)方式外，還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和/或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式以及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。如有淋巴管、血管和胸膜侵犯以及腫瘤性壞死，應(yīng)診斷為L(zhǎng)PA，而不是MIA。48貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌

（lepidicpredomin貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌LPA僅用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的非黏液性腺癌，而不能用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性黏液腺癌。這不同于微浸潤(rùn)性腺癌（MIA），后者偶爾可以為黏液性MIA。貼壁狀生長(zhǎng)方式可見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性癌。LPA區(qū)分出來(lái)作為浸潤(rùn)性腺癌一個(gè)亞型，還由于與其它組織學(xué)亞型為主浸潤(rùn)性腺癌相比，其預(yù)后較好。I期LPA的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)90%。49貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌LPA僅用于以貼壁狀生長(zhǎng)為主的非黏液性腺泡性為主的浸潤(rùn)性腺癌圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型。腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液。常需要與有塌陷的AIS鑒別：

肺泡結(jié)構(gòu)消失；

有肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。篩孔樣結(jié)構(gòu)是腺泡性腺癌的特點(diǎn)之一。50腺泡性為主的浸潤(rùn)性腺癌圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型。50肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件51乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀，襯覆在含有纖維軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)表面，突向肺泡腔內(nèi)。不必考慮是否有肌纖維母細(xì)胞的間質(zhì)。要與制切時(shí)切面等因素導(dǎo)致肺泡壁伸向肺泡腔內(nèi)的假乳頭鑒別。52乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌腫瘤細(xì)胞呈立方形或柱狀，襯覆在含有纖維乳頭狀腺癌UHRCT示左肺上葉尖后段6×5mmmGGO結(jié)節(jié)，類圓形，密度較高而均勻，邊界清楚。鏡下示腫瘤細(xì)胞中-高分化。腫瘤內(nèi)殘留的少量含微氣腔是不含BAC成分的腺癌在UHRCT上表現(xiàn)為mGGO的病理基礎(chǔ)之一。乳頭狀腺癌UHRCT示左肺上葉尖后段6×5mmmGGO結(jié)節(jié)53肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件54微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌微乳頭為主腺癌的腫瘤細(xì)胞小，立方形，乳頭呈簇狀生長(zhǎng)，中央缺乏纖維血管軸心，這些微乳頭可附著于肺泡壁上或脫落到肺泡腔內(nèi)。常有血管和間質(zhì)侵犯，有時(shí)可見(jiàn)到砂粒體。這一組織學(xué)亞型在2004年WHO分類中沒(méi)有列為獨(dú)立的亞型。最近研究顯示以微乳頭狀為主的腺癌具有較強(qiáng)的侵襲行為，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實(shí)性為主腺癌一樣，預(yù)后很差。55微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌微乳頭為主腺癌的腫瘤細(xì)胞小，立方形，微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌56實(shí)性為主的浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物。細(xì)胞呈多角形，排成實(shí)團(tuán)狀。不見(jiàn)有貼壁狀、腺泡、乳頭及微乳頭等形態(tài)特征。如100%為實(shí)體型成份，則應(yīng)做粘液染色，以與低分化鱗癌和大細(xì)胞癌相鑒別。57實(shí)性為主的浸潤(rùn)性腺癌實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物。細(xì)胞呈多角形，排成浸潤(rùn)性腺癌變異型浸潤(rùn)性粘液腺癌；膠樣癌；

胎兒型腺癌（低度和高度惡性）；腸型。58浸潤(rùn)性腺癌變異型浸潤(rùn)性粘液腺癌；58以前的粘液性BAC,按照貼壁狀或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的程度分別歸入：粘液性AIS粘液性MIA浸潤(rùn)性粘液腺癌59以前的粘液性BAC,按照貼壁狀或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的程度分別歸入：粘浸潤(rùn)型粘液性腺癌60浸潤(rùn)型粘液性腺癌60橫斷面（A)及冠狀面(B)CT示多葉實(shí)變及混有GGO的結(jié)節(jié)，出現(xiàn)支氣管充氣征浸潤(rùn)型粘液性腺癌的CT表現(xiàn)橫斷面（A)及冠狀面(B)CT示多葉實(shí)變及混有GGO的結(jié)節(jié)，61粘液性腺癌粘液性腺癌62粘液性腺癌粘液性腺癌63膠樣腺癌影像學(xué)或巨檢中見(jiàn)到的單房或多房的粘液性腺癌現(xiàn)歸入膠樣癌。報(bào)告中可在膠樣癌的診斷后面?zhèn)渥ⅰ耙郧暗恼骋盒阅倚园薄?4膠樣腺癌影像學(xué)或巨檢中見(jiàn)到的單房或多房的粘液性腺癌現(xiàn)歸入膠樣膠樣腺癌65膠樣腺癌65胎兒型腺癌胎兒型腺癌是一種類似胚胎的肺小管，由富于糖原的、非纖毛細(xì)胞組成的小管狀結(jié)構(gòu)腺癌。常有特征性的核下空泡，腺腔內(nèi)可見(jiàn)到桑椹樣鱗狀細(xì)胞團(tuán)。新分類將胎兒型腺癌分為低度惡性和高度惡性兩類，大多數(shù)為低度惡性，預(yù)后較好?？捎懈呒?jí)別的胎兒型腺癌發(fā)生。當(dāng)胎兒型腺癌與其他類型混合存在時(shí)，腫瘤的分類按照主要成分進(jìn)行分類。和其他腺癌相比，典型的胎兒型腺癌發(fā)生在年輕人。66胎兒型腺癌胎兒型腺癌是一種類似胚胎的肺小管，由富于糖原的、非胎兒型腺癌67胎兒型腺癌67胎兒型腺癌（高級(jí)別）胎兒型腺癌（高級(jí)別）68腸型腺癌腸型腺癌（Entericadenocarcinoma）：新分類中增加的一種新的變型。肺的原發(fā)性腸型腺癌由具有結(jié)直腸腺癌某些形態(tài)學(xué)和免疫表型特點(diǎn)的成分所組成，且腸分化成分占腫瘤的50%以上。腸型肺癌包括腺管樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)為篩孔狀，被覆的腫瘤細(xì)胞多數(shù)為假?gòu)?fù)層高柱狀，腔內(nèi)有壞死和明顯的核碎片。分化較低時(shí)，實(shí)性成分更多。69腸型腺癌腸型腺癌（Entericadenocarcinom腸型腺癌70腸型腺癌70腸型腺癌它與結(jié)直腸的腺癌在形態(tài)上和免疫酶標(biāo)上有相似性。與轉(zhuǎn)移性的結(jié)直腸癌相比，其腫瘤的異質(zhì)性比較大，可見(jiàn)其他原發(fā)性肺癌的成分，如貼壁狀生長(zhǎng)。這種腫瘤至少有一種腸型分化的免疫酶標(biāo)指標(biāo)（CDX2/CD20/MUC2）,但CK7幾乎總是陽(yáng)性和大約超過(guò)半數(shù)病人TTF1陽(yáng)性，有助于鑒別轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。原發(fā)性肺腺癌如果組織學(xué)圖像相似結(jié)直腸癌，但缺乏腸型分化的免疫組化的表型，最好診斷為肺腺癌伴腸型形態(tài)，而不要診斷為肺的腸型腺癌。71腸型腺癌它與結(jié)直腸的腺癌在形態(tài)上和免疫酶標(biāo)上有相似性。與轉(zhuǎn)移7272

肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀

肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀73引言原發(fā)性支氣管肺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快也是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌。肺腺癌是原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌中最常見(jiàn)的，也是組織學(xué)類型最多變的一個(gè)亞型。根據(jù)

2004

年

WHO

組織學(xué)分型規(guī)定，肺腺癌可分為混合型、腺泡樣型、乳頭狀型、細(xì)支氣管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型以及一些變異型。74引言原發(fā)性支氣管肺癌是目前發(fā)病率增長(zhǎng)最快也是最常見(jiàn)的惡性腫瘤引言肺黏液性腺癌（MPA

）屬于肺腺癌的一種特殊亞型，其組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤內(nèi)含有豐富的黏液，具有獨(dú)特的臨床病理特征和免疫表型。MPA

主要包括肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）、原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）、原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）、原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（

MCA

）等。由于

MPA

發(fā)病率較低，臨床上少見(jiàn)，人們對(duì)其仍缺乏深入了解。75引言肺黏液性腺癌（MPA

）屬于肺腺癌的一種特殊亞型，其組織流行病學(xué)MPA

是一組臨床上較少見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，至今國(guó)際上沒(méi)有確切的

MPA

發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，但其各亞型仍時(shí)有報(bào)道。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌

約占肺癌的

0.14%

～1.9%

，發(fā)病率差異較大因診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌報(bào)道相對(duì)較少，約占肺腺癌的

4.8%

。原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（

M-BAC

），又叫杯狀細(xì)胞型腺癌，屬于

細(xì)支氣管肺泡癌的特殊類型，約占全部BAC

的

1/4

，占肺腺癌的

1%

～5%

。原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌

（MCA）屬于發(fā)病率較低的一種亞型，約占肺部腫瘤的

0.24%

。76流行病學(xué)MPA

是一組臨床上較少見(jiàn)的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，至今臨床特征MPA

的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺腺癌的其他亞型相似，缺乏特異性表現(xiàn)。MPA

多見(jiàn)于中老年患者，但平均發(fā)病年齡可因不同亞型而有差異。與其他

3

種亞型不同的是，肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌(SRCC)

更傾向于年輕患者，且

其細(xì)胞比例與發(fā)病年齡呈負(fù)相關(guān)，肺腺癌一般以女性較多見(jiàn)，但據(jù)目前文獻(xiàn)報(bào)道，MPA的男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異。MPA

是否與吸煙有關(guān)目前尚不清楚，需大量的臨床資料證實(shí)。77臨床特征MPA

的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺腺癌的其他亞型相似臨床特征MPA

主要的影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影、肺實(shí)變影、多囊腔影、空洞影、毛玻璃影、氣泡樣透亮影、支氣管充氣征、小葉間隙增寬等。有研究顯示，77.1%MPA

病例出現(xiàn)支氣管充氣征，75.0%

有毛玻璃影，75.0%

有含空氣的實(shí)變影，68.8%

有小葉間隔增厚，45.8%

含中央小葉結(jié)節(jié)，39.6%

出現(xiàn)氣道黏液堵塞。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC）

和

原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）易形成實(shí)性的癌巢，CT

上多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)團(tuán)塊影；原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（

M-BAC

）在

CT

上多表現(xiàn)為邊緣不清的低密度灶，并且呈多灶性，常累及整個(gè)肺葉，常伴有支氣管充氣征和毛玻璃影；原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（

MCA

）多表現(xiàn)為邊界清楚、密度略低的結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊影，內(nèi)含有豐富的膠質(zhì)黏液物質(zhì)。78臨床特征MPA

主要的影像學(xué)表現(xiàn)有結(jié)節(jié)影、肺實(shí)變影、多囊腔影診斷目前

MPA

的診斷方法無(wú)明顯進(jìn)展，MPA

早期無(wú)特異癥狀和體征，容易誤診，患者確診時(shí)大多已屬中晚期，其中一部分患者已錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)。胸部

CT

是目前應(yīng)用最多且最有價(jià)值的影像學(xué)檢查，具有結(jié)構(gòu)顯示清晰、病變?cè)\斷敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn)。PET/CT

可準(zhǔn)確顯示病灶、孤立性肺結(jié)節(jié)及可疑的病變區(qū)域，在確定臨床分期有較高的價(jià)值

。79診斷7診斷MPA

的確診主要依靠病理學(xué)檢查。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）是胞質(zhì)內(nèi)含豐富的黏液，黏液將細(xì)胞核擠到一側(cè)胞膜下，形成“半月?tīng)睢?，核的偏位使?xì)胞呈現(xiàn)出印戒樣外觀；原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）由片狀的多角形細(xì)胞組成實(shí)性癌巢，缺乏腺泡、腺管和乳頭狀結(jié)構(gòu)，但常有黏液出現(xiàn)；原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）由胞漿淡染的、胞質(zhì)含有豐富黏液、細(xì)胞核位于基底部的高柱狀細(xì)胞構(gòu)成，沿肺泡壁生長(zhǎng)，且沒(méi)有間質(zhì)侵襲；原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌

（MCA）癌組織呈界限不清的褐色或灰褐色、柔軟、半透明似膠凍的瘤體組織，癌細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞外黏液在細(xì)胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周圍襯覆高柱狀細(xì)胞。根據(jù)以上獨(dú)特的組織學(xué)特征，確診

MPA

并不困難。80診斷MPA

的確診主要依靠病理學(xué)檢查。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌鑒別診斷MPA

是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切，因此，鑒別

MPA

的原發(fā)部位十分重要。MPA

的組織學(xué)特征與轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌極為相似，憑肉眼在形態(tài)學(xué)上鑒別較為困難，需要結(jié)合免疫組化檢測(cè)免疫表型以鑒別。81鑒別診斷MPA

是原發(fā)或轉(zhuǎn)移與臨床治療選擇及預(yù)后關(guān)系密切，因鑒別診斷大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1

）、細(xì)胞角蛋白

-7

（CK7

）、細(xì)胞角蛋白

-20

（CK20

）有助于

MPA

與轉(zhuǎn)移性腺癌的鑒別。TTF-1目前被廣泛應(yīng)用于原發(fā)性肺腺癌（TTF-1

，+

）與轉(zhuǎn)移性腺癌（TTF-1

，-

）的鑒別。研究發(fā)現(xiàn)

MPA

部分表達(dá)

TTF-1

，各亞型間陽(yáng)性率差異明顯，TTF-1

在肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC）

和

原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）中高表達(dá)，而在原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）和

原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌(MCA)中呈低表達(dá)甚至出現(xiàn)陰性表達(dá)，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌往往陰性表達(dá)。82鑒別診斷大量研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF-1

）、細(xì)鑒別診斷CK7

是角蛋白家族的一個(gè)亞型,分子量為54KDa

,主要標(biāo)記腺上皮和移行上皮，在肺呈陽(yáng)性表達(dá)，而在胃腸道常呈陰性表達(dá)，因此也常用于肺癌（CK7+

）與胃腸道腫瘤（CK7-

）的鑒別。研究表明，原發(fā)性肺腺癌和

MPA

各亞型均高表達(dá)

CK7(80%

～100%

），轉(zhuǎn)移性腺癌陰性表達(dá)

CK7

。CK20

也是角蛋白家族的-

個(gè)亞型，分布于上皮細(xì)胞的中間纖維絲，主要標(biāo)記胃腸道腺上皮，也常用于鑒別腫瘤是否來(lái)源于胃腸道。CK20

在轉(zhuǎn)移性腺癌成陽(yáng)性表達(dá)，原發(fā)性肺腺癌呈陰性表達(dá)，但

MPA

有部分陽(yáng)性表達(dá)。因此，CK20

陽(yáng)性表達(dá)并不能排除

MPA

。83鑒別診斷CK7

是角蛋白家族的一個(gè)亞型,分子量為54KDa

鑒別診斷CK5/6

和

p63

被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌部分表達(dá)

CK5/6

和

p63

，而

MPA

陰性表達(dá)

p63，部分表達(dá)

CK5/6

；鱗癌低表達(dá)

CK7

，高表達(dá)

p63

。因此，結(jié)合

CK5/6

和

p63

的表達(dá)亦有助于與低分化鱗癌的鑒別。綜上發(fā)現(xiàn)，MPA

具有獨(dú)特的免疫表型：MPA

高表達(dá)

CK7

，部分表達(dá)

TTF-1

、CK20

，而轉(zhuǎn)移性胃腸道腺癌高表達(dá)

CK20

，而陰性表達(dá)

CK7

和

TTF-1

。結(jié)合上述結(jié)果，基本可以鑒別出腫瘤的原發(fā)部位，尤其是對(duì)于

TTF-1

陰性表達(dá)的

MPA

病例，CK7

的陽(yáng)性表達(dá)有助于鑒別診斷，而

CK20

有一定局限性。84鑒別診斷CK5/6

和

p63

被認(rèn)為是鱗癌標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)治療現(xiàn)有的

MPA

治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術(shù)切除、化療、放療等。早期手術(shù)切除被認(rèn)為是治愈MPA的惟一方式，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)

+

系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)（VATS

）的成熟，VATS

下肺葉切除術(shù)也可作為早期

MPA

的選擇之一。85治療現(xiàn)有的

MPA

治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術(shù)切除、化療化療是

MPA另一重要的治療手段，目前尚沒(méi)有專門針對(duì)

MPA

的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，一般認(rèn)為與肺腺癌相同，常用以鉑類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如

TP

、GP

等。近年來(lái)

K-ras

、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子作為非小細(xì)胞肺癌的治療靶點(diǎn)受到關(guān)注，部分靶向藥物在延長(zhǎng)患者生命、降低患者病痛等方面有較好的效果，但目前尚沒(méi)有專門針對(duì)

MPA

的相關(guān)研究。86化療化療是

MPA另一重要的治療手段，目前尚沒(méi)有專門針對(duì)

M治療MPA

不同亞型治療方式略有不同。肺原發(fā)性印戒細(xì)胞性腺癌（SRCC

）和原發(fā)性肺腺癌伴黏液分泌（SA

）由于惡性度高，易轉(zhuǎn)移，爭(zhēng)取手術(shù)完全切除是關(guān)鍵，術(shù)后一般輔以化療。原發(fā)性肺黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（M-BAC

）則視其病變情況而定，單肺多結(jié)節(jié)者，臨床治療以手術(shù)為主，輔以化療或放療；雙肺彌漫或多結(jié)節(jié)，手術(shù)后預(yù)后差，以化療和放療綜合治療為主。原發(fā)性肺黏液（膠樣）腺癌（MCA）惡性度相對(duì)較低，一般以手術(shù)治療為主，術(shù)后可加或不加化療。87治療MPA

不同亞型治療方式略有不同。15肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀由于肺癌的異質(zhì)性，同一治療手段對(duì)肺癌的治療效果往往是南轅北轍，由此，肺癌領(lǐng)域的臨床研究和臨床處理，重要的一環(huán)是對(duì)肺癌進(jìn)行分類和分期以盡量減少其異質(zhì)性，從而達(dá)到治療的歸一。從肺癌的分類歷史看，分類逐漸從粗放型向精致型演進(jìn)。先是上個(gè)世紀(jì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的簡(jiǎn)單分類，而后是早期、局部晚期和晚期的分類，接著是病理學(xué)家對(duì)各種亞型的進(jìn)一步形態(tài)學(xué)分類。88肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀由于肺癌的肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀總體而言，這些分類基本是單學(xué)科的自?shī)首詷?lè)，并沒(méi)有多學(xué)科的融匯和貫通，特別是非小細(xì)胞肺癌的病理學(xué)分類幾乎對(duì)治療和預(yù)后沒(méi)有重大的指導(dǎo)作用，以至于在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，臨床醫(yī)生只要依據(jù)非小細(xì)胞肺癌這一粗放的分類就可以進(jìn)行無(wú)差別的治療了，這也是半個(gè)世紀(jì)來(lái)肺癌治療裹足不前的重要原因之一。2011年國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）公布了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類。89肺腺癌IASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類解讀總體而言，

肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）90肺癌的WHO組織學(xué)分類（2004年）18表

肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）浸潤(rùn)前病變微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)性腺癌非典型腺瘤性增生（AAH）原位腺癌（AIS）

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性貼壁狀為主

非黏液性

黏液性

黏液/非黏液混合性腺泡性為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物浸潤(rùn)性腺癌變型膠樣型胎兒型腸型浸潤(rùn)性黏液腺癌91表肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分類（2011年）浸潤(rùn)新分類主要變化將肺腺癌分列為三類：浸潤(rùn)前病變；微浸潤(rùn)性腺癌；浸潤(rùn)性腺癌。提出原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）的新概念。增加貼壁狀為主型腺癌、微乳頭狀為主型腺癌、腸型腺癌。取消黏液性囊腺癌、印戒細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌。92新分類主要變化將肺腺癌分列為三類：浸潤(rùn)前病變；微浸潤(rùn)性腺癌；新分類主要變化2004年WHO分類對(duì)“細(xì)支氣管肺泡癌”（BAC）的診斷作了嚴(yán)格的規(guī)定，只有腫瘤細(xì)胞沿著以前存在的肺泡貼壁生長(zhǎng)（lepidicgrowth、）并且無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)證據(jù)才能診斷為BAC。

★但由于多種因素，許多病理醫(yī)生還是將一些有或似沿肺泡壁生長(zhǎng)形式的肺腺癌如微浸潤(rùn)性腺癌、以沿肺泡壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌、混合型浸潤(rùn)性腺癌和廣泛播散性黏液腺癌等這些從低度到高度惡性的腫瘤都?xì)w為“BAC”，給臨床診治和研究造成很大混亂。93新分類主要變化2004年WHO分類對(duì)“細(xì)支氣管肺泡癌”（B新分類主要變化強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨床意義。TNM分期中的T(腫瘤)可能有浸潤(rùn)成分的體積。新分類主要變化強(qiáng)調(diào)了放射影像學(xué)對(duì)肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值和臨94軸向CT（A）示位于左肺上葉的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；矢狀面(B)和(C)顯示自動(dòng)測(cè)量實(shí)性成分(1.188cm3)及整個(gè)病灶(8.312cm3)的體積。在此病例中，若腫瘤大小僅測(cè)量浸潤(rùn)成分，則T因子的大小將由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm）。在明確浸潤(rùn)范圍比實(shí)際腫瘤范圍更能有效預(yù)測(cè)預(yù)后之前，建議同時(shí)記錄整個(gè)腫瘤大小及浸潤(rùn)范圍浸潤(rùn)型腺癌軸向CT（A）示位于左肺上葉的部分實(shí)性結(jié)節(jié)；矢狀面(B)和(95浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變包括非典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。5－23%的腺癌旁見(jiàn)到AAH。在7%的腺癌發(fā)現(xiàn)有多個(gè)AAH。分子生物學(xué)顯示與肺腺癌相關(guān)基因改變相似。AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分。AAH不再分高、低級(jí)別。96浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變包括非典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌非典型腺瘤樣增生（AAH）影像學(xué)上，AAH通常為≤0.5cm的毛玻璃樣結(jié)節(jié)（GGN），但少數(shù)可達(dá)1.2cm。病變可為單個(gè)或多個(gè)，密度很低，有時(shí)需在高分辨率CT掃描（HRCT）上才能顯示出來(lái)。表現(xiàn)為純GGN，病變內(nèi)任何正常結(jié)構(gòu)如血管都能清楚顯現(xiàn)。AAH可長(zhǎng)期穩(wěn)定不變，臨床上不需要處理，通常每年CT隨訪一次。

97非典型腺瘤樣增生（AAH）影像學(xué)上，AAH通常為≤0.5cm2mm層厚橫斷面圖像示左肺上葉一枚0.5cm大小的GGN,保持穩(wěn)定狀態(tài)已8年浸潤(rùn)前病變(AAH或AIS)的CT表現(xiàn)2mm層厚橫斷面圖像示左肺上葉一枚0.5cm大小的GGN,保98體檢發(fā)現(xiàn)pGGO手術(shù)病理AAH

AAH：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)(pGGO)≤5mm，偶可達(dá)12mm，可單個(gè)或多個(gè)。生長(zhǎng)非常緩慢AAH薄層CT特征99體檢發(fā)現(xiàn)pGGO手術(shù)病理AAHAAH的病理學(xué)通?！?.5cm；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng)；

細(xì)胞輕－中度非典型，“圖釘”樣，可有核內(nèi)包涵體；細(xì)胞間有裂隙。100AAH的病理學(xué)通?！?.5cm；腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng)原位腺癌

（Adenocarcinomainsitu,AIS）影像學(xué)上，AIS的典型表現(xiàn)為純毛玻璃樣結(jié)節(jié)(GGN)，在HRCT上比AAH的密度稍高，有時(shí)病變?yōu)椴糠謱?shí)性結(jié)節(jié)，偶為實(shí)性結(jié)節(jié)。黏液性AIS常表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或?qū)嵶?。AIS的大小不一，但大多數(shù)≤2cm，生長(zhǎng)緩慢，臨床上不需要立即干預(yù)。對(duì)于≤1cm的AIS通常至少每年CT隨訪一次，當(dāng)病變?cè)龃蠡蛎芏仍龈?，提示可能進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。如最初病變較小，隨訪中病變?cè)龃笾?gt;1cm時(shí)，需密切隨訪，每6個(gè)月至1年做一次CT檢查。AIS切除后預(yù)后極好，5年無(wú)瘤生存率達(dá)100%。101原位腺癌

（Adenocarcinomainsitu,AIS薄層CT特征AIS：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)pGGN--混合毛玻璃樣結(jié)節(jié)mGGN大多≤2cm，生長(zhǎng)慢?！?mm可疑的GGN，1次/年隨訪。病灶增大或密度增高，可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展。＞10mm，1次/

6月-1年隨訪。粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變。102AIS薄層CT特征AIS：純毛玻璃樣結(jié)節(jié)pGGN--混合毛A橫斷面B冠狀面最大密度投影(MIP)示左肺下葉一枚2.0cm大小的純GGN,透過(guò)結(jié)節(jié)可見(jiàn)血管及肺組織結(jié)構(gòu)2.0cm大小的周圍型非粘液性AIS的CT表現(xiàn)A橫斷面B冠狀面最大密度投影(MIP)示左肺下葉一枚2103肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件104肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件105A與B.多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)在3mm層厚的CT橫斷面顯示不同大小及衰減，推測(cè)可能為浸潤(rùn)前病變(AAH)或(AIS)。由于右肺上葉的最大結(jié)節(jié)靠近肺裂，顯示較致密。手術(shù)切除后證實(shí)為非粘液性AIS.AIS的多中心GGN的CT影像106A與B.多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)在3mm層厚的CT橫斷面顯示不同大小及粘液性AIS發(fā)生率很低（2/28)。細(xì)胞呈柱狀。細(xì)胞漿富含粘液。細(xì)胞核位于基底部并無(wú)明顯異型。同時(shí)肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚。無(wú)鄰近肺組織的粟粒樣播散等。107粘液性AIS發(fā)生率很低（2/28)。35左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征原位粘液性腺癌的CT表現(xiàn)左肺上葉2.0cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)伴充氣支氣管征原位粘液性腺癌108肺粘液腺癌及肺腺癌國(guó)際多學(xué)科分類解讀課件109微浸潤(rùn)性腺癌

（Minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA）微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）是一種以貼壁狀生長(zhǎng)為主的孤立性小腺癌（≤3cm），伴有病變內(nèi)1個(gè)或多個(gè)浸潤(rùn)灶，其中任何一個(gè)病灶浸潤(rùn)的最大直徑≤0.5cm。多個(gè)浸潤(rùn)性以最大直徑浸潤(rùn)灶為準(zhǔn)，而不是將多個(gè)大小不等浸潤(rùn)灶的直徑相加。大多數(shù)MIA也為非黏液性。110微浸潤(rùn)性腺癌

（Minimallyinvasiveade微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)成分判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）腫瘤細(xì)胞除沿著肺泡壁生長(zhǎng)外，還有腺癌的其他組織學(xué)亞型（即腺泡、乳頭、微乳頭和/或?qū)嵭裕┏煞郑唬?）腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)到肌纖維母細(xì)胞性間質(zhì)中。當(dāng)腫瘤內(nèi)存在淋巴管、血管或胸膜侵犯以及出現(xiàn)腫瘤性壞死時(shí)，不能診斷為MIA，應(yīng)直接診斷為浸潤(rùn)性腺癌。111微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）浸潤(rùn)成分判斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）腫瘤細(xì)胞除沿微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）影像學(xué)上，MIA表現(xiàn)不一，非黏液性MIA通常表現(xiàn)為以毛玻璃樣成分為主的部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分位于病變中央，≤0.5cm。黏液性MIA很少見(jiàn)，表現(xiàn)為實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)。影像學(xué)定義CT上的結(jié)節(jié)其最大直徑≤3cm，如病變>3cm則稱為腫塊。影像學(xué)上結(jié)節(jié)≤3cm的閾值與病理診斷AIS或MIA最大直徑一致。112微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）影像學(xué)上，MIA表現(xiàn)不一，非黏液性MI微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）對(duì)于≤2cm、CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)外科治療仍考慮為肺葉切除術(shù)，5年無(wú)瘤生存率接近100%。最近，許多研究顯示腫瘤≤2cm的早期肺癌行肺段切除，其局部復(fù)發(fā)率和生存率與肺葉切除沒(méi)有區(qū)別。新分類中確定AIS和MIA的大小為≤3cm，但實(shí)際上>2cm的腺癌，尤其AIS非常少見(jiàn)，對(duì)于>2cm的早期腺癌是否行肺段切除，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料。113微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）對(duì)于≤2cm、CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，標(biāo)準(zhǔn)軸向2mm層厚CT切面示右肺上葉外周一明顯的毛玻璃樣部分實(shí)性的結(jié)節(jié)，其包括4x3mm大小的實(shí)行成分與病理學(xué)證實(shí)的浸潤(rùn)一致非粘液性微浸潤(rùn)型腺癌(MIA)的CT表現(xiàn)軸向2mm層厚CT切面示右肺上葉外周一明顯的毛玻璃樣部分實(shí)性114浸潤(rùn)性腺癌70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約80%由多種組織學(xué)亞型混合組成。新分類最重要的變化之一是提出按腺癌中最主要的組織學(xué)亞型分類，而不再使用混合性亞型。取消混合型腺癌的理由：1.更利于研究各亞型與臨床及分子生物學(xué)的關(guān)系；詳細(xì)的亞型分析有利于對(duì)肺內(nèi)多病灶來(lái)源進(jìn)行分析。2.5%的分型分析更有利于對(duì)組織亞型的分析；對(duì)臨床有意義的一些亞型如微乳頭型、實(shí)性型等在以往因量相對(duì)較少而被忽視。115浸潤(rùn)性腺癌70-90%手術(shù)切除的肺腺癌為浸潤(rùn)性腺癌，其中約8浸潤(rùn)性腺癌原來(lái)的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）主要以沿肺泡壁生長(zhǎng)方式，如腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑>0.5cm，診斷為貼壁為主的浸潤(rùn)性腺癌。其他亞型分別為腺泡性為主、乳頭狀為主、微乳頭狀為主和實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物的浸潤(rùn)性腺癌。浸潤(rùn)性腺癌按主要的組織學(xué)亞型命名，如腫瘤內(nèi)其他亞型成分>5%，也應(yīng)在病理報(bào)告中注明，并報(bào)告各亞型所占百分比。116浸潤(rùn)性腺癌原來(lái)的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）主要以沿肺泡浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類將原來(lái)的黏液性BAC依據(jù)沿肺泡壁生長(zhǎng)還是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，分類為黏液性AIS、黏液性MIA和浸潤(rùn)性黏液腺癌。原來(lái)的黏液性BAC，無(wú)論在臨床、影像學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)都不同于原來(lái)的非黏液性BAC。因此，新分類將原來(lái)的黏液性BAC分到不同類型中，其中除少數(shù)是粘液性AIS外（其發(fā)生率不到全部AIS的10%），絕大多數(shù)為浸潤(rùn)性黏液腺癌，并將后者歸入浸潤(rùn)性腺癌的一種形態(tài)學(xué)變型。117浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類將原來(lái)的黏液性BAC依據(jù)沿肺泡壁生浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類同時(shí)規(guī)定粘液性AIS除了腫瘤細(xì)胞沿著肺泡貼壁生長(zhǎng)（lepidicgrowth），無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸外，其細(xì)胞呈柱狀、細(xì)胞漿富含粘液、細(xì)胞核位于基底部并無(wú)明顯異型，同時(shí)肉眼檢查腫瘤與周圍肺組織界線清楚，無(wú)鄰近肺組織的粟粒樣播散等。高達(dá)56%腫瘤中有棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣物質(zhì)4（EML4）和間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因的融合（EML4-ALK），有此易位的腫瘤與EGFR和KRAS基因突變互相排斥。ALK抑制劑克立唑替尼（crizotinib）對(duì)有ELM4-ALK易位的肺腺癌治療有效。118浸潤(rùn)性腺癌分類的變化新分類同時(shí)規(guī)定粘液性AIS除了腫瘤細(xì)胞沿浸潤(rùn)性腺癌分類貼壁狀為主（原來(lái)的非黏液性BAC生長(zhǎng)方式，浸潤(rùn)灶＞5mm）；腺泡性為主；乳頭狀為主；微乳頭狀為主；實(shí)性為主伴有黏液產(chǎn)物；浸潤(rùn)性腺癌變異型。119浸潤(rùn)性腺癌分類貼壁狀為主（原來(lái)的非黏液性BAC生長(zhǎng)方式，浸潤(rùn)貼壁狀為主的浸潤(rùn)性腺癌

（lepidicpredominantadenocarcinoma,LPA)貼壁狀為主的腺癌（LPA）:由肺泡II型細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁表面生長(zhǎng)，形態(tài)學(xué)相似于上述的AIS和MIA，但浸潤(rùn)灶至少一個(gè)最大直徑>0.5cm。浸潤(rùn)的定義同微浸潤(rùn)性腺癌（MIA），即除了貼壁狀生長(zhǎng)方式外，還有腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀和/或?qū)嵭陨L(zhǎng)方式以及腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖