神經(jīng)外科常用量表分析課件

1意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2Glasgow昏迷計(jì)分3疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4肌力判斷5Braden評(píng)分6RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表7Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS8管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表9吞咽功能的評(píng)定10日常生活能力評(píng)定11跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估12深靜脈血栓評(píng)分--Autar評(píng)分目錄1意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2Glasgow昏迷計(jì)分3疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4肌力判1神經(jīng)外科常用量表分析課件2意識(shí)的評(píng)估嗜睡睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡昏睡處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡意識(shí)模糊注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平譫妄對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶力功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版意識(shí)的評(píng)估嗜睡睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢3意識(shí)的評(píng)估

淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周?chē)挛锛奥?、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變

中昏迷對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征已有改變

深昏迷對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)，眼球固定、瞳孔增大，各種反射消失，大小便多失禁，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版意識(shí)的評(píng)估淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)4Glasgow昏迷計(jì)分

顱腦損傷病人由英國(guó)格拉斯顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet提出作為判斷傷情的依據(jù)最高分是15分，最低分是3分輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間＜20min中型：9-12分,傷后昏迷時(shí)間20min-6h重型：3-8分,傷后昏迷時(shí)間＞6h，或在傷后

24h小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6h參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版Glasgow昏迷計(jì)分

顱腦損傷病人最高分是15分，最低分是5Glasgow昏迷分級(jí)和記分法

睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直（去腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)

1參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版Glasgow昏迷分級(jí)和記分法

參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版6選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)記分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行記分GCS評(píng)分方法只在傷后初期適用，特別適合急診室病人傷情的評(píng)估須除外影響記分的因素，如頜面骨骨折可使病人不能言語(yǔ)；眼瞼損傷或眶周水腫使病人無(wú)法睜眼；肢體骨折則導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不能；還應(yīng)該排除意識(shí)障礙來(lái)自醉酒，使用鎮(zhèn)靜劑及癲癇連續(xù)狀態(tài)所致的昏迷。注意事項(xiàng)選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)記分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高7過(guò)度肥胖>404或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對(duì)光反射仍然存在?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。婦科手術(shù)3在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)11-14中危InternationalConsensusGrouprecommendation,2001可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助工具注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行記分Glasgow昏迷計(jì)分評(píng)分輕度依賴：總分61-99分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS11-14中危疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Wong-Baker臉：對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人，進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：無(wú)痛有點(diǎn)痛稍痛更痛很痛最痛過(guò)度肥胖>408視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級(jí)法（NRS）：數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛012345678910無(wú)痛劇痛視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)9CPOTCPOT10評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估時(shí)機(jī)11肌力判斷肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量肌力測(cè)試是肌肉功能評(píng)定的重要方法，尤其是對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)病損、

以及周?chē)窠?jīng)病損患者的功能評(píng)定十分重要肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一肌力判斷肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量12肌力判斷0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能抵抗阻力，但不完全5級(jí)正常肌力參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版檢查時(shí)讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢(shì)時(shí)，檢查者用力改變其姿勢(shì)，以判斷肌力肌力判斷0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)13功能鍛煉0-1級(jí)肌力時(shí)可采用傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)1-3級(jí)肌力時(shí)可采用助力訓(xùn)練3級(jí)以上肌力可行主動(dòng)訓(xùn)練4-5級(jí)肌力時(shí)可行抗阻訓(xùn)練

引導(dǎo)患者做主觀努力，通過(guò)意念的方式，竭力引發(fā)癱瘓肌肉的主動(dòng)收縮。此時(shí)患者大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)放的神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)脊髓前腳細(xì)胞向周?chē)鷤鬟f，致癱瘓的肌肉逐漸恢復(fù)功能。這種主觀努力可以活躍神經(jīng)軸突流，增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用助力訓(xùn)練法亦稱“欺騙”法則，是借助外力和外部條件的變換來(lái)提高訓(xùn)練質(zhì)量，對(duì)訓(xùn)練進(jìn)程起催化作用的方法。

等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練等速訓(xùn)練功能鍛煉0-1級(jí)肌力時(shí)可采用傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)引導(dǎo)14壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）Braden評(píng)分量表有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估表，該表有6個(gè)指標(biāo)，其中感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)主要測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度；潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力主要評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性。評(píng)分總分范圍：6-23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大總分≤12分：高度危險(xiǎn)總分13-15分：中等危險(xiǎn)總分16-18分：低度危險(xiǎn)總分≤18分：就有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）Braden評(píng)分量表15壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）

入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）當(dāng)日病情變化級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危時(shí)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分≤12分或壓瘡病人：每日評(píng)估1次評(píng)分13-18分：每周評(píng)估2次（周一、周四）壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）入院（轉(zhuǎn)入）評(píng)分≤12分或16壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓力導(dǎo)致的不適感覺(jué)的能力完全受限：由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺(jué)疼痛的能力非常受限：僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)疼痛或不適的能力輕度受損：對(duì)言語(yǔ)指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或者1-2個(gè)肢體有些感覺(jué)障礙從而感覺(jué)疼痛或不適的能力受限無(wú)受損：對(duì)言語(yǔ)指揮反應(yīng)好，無(wú)感覺(jué)障礙，感覺(jué)或表達(dá)疼痛不適的能力沒(méi)有受限潮濕：皮膚潮濕的程度持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動(dòng)時(shí)必須換床單偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單活動(dòng)方式：身體的活動(dòng)程度臥床：被限制在床上坐位：行走能力嚴(yán)重受損或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅偶爾行走：白天可短距離行走，伴或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動(dòng)需耗費(fèi)大半力氣經(jīng)常行走：醒著的時(shí)候每天至少可以再室外行走兩次，室內(nèi)每?jī)尚r(shí)活動(dòng)一次壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)17壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分1分2分3分4分活動(dòng)能力：改變和控制身體姿勢(shì)的能力完全不自主：沒(méi)有輔助身體或者肢體甚至不能夠輕微地改變位置重度受限：可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變輕微受限：可以獨(dú)立、經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置不受限：沒(méi)有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的改變營(yíng)養(yǎng)：日常進(jìn)食方式非常缺乏：從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3餐肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼充足：可攝入供給量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需良好：每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物摩擦力和剪切力已存在問(wèn)題：移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦潛在的問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分1分2分3分4分18可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)常或明顯改變很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.無(wú)反應(yīng)1引導(dǎo)患者做主觀努力，通過(guò)意念的方式，竭力引發(fā)癱瘓肌肉的主動(dòng)收縮。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)=<10低危無(wú)反應(yīng)1很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.41-502骨科手術(shù)（腰部以下）4InternationalConsensusGrouprecommendation,2001可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）輪椅3由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺(jué)疼痛的能力Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）需部分幫助（需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套）或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后,如縮短機(jī)械通氣

時(shí)間及ICU住院日維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率輕度鎮(zhèn)靜成為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，淺鎮(zhèn)靜可以減少I(mǎi)CU住院日Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變R19RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+3躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+2不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)+1清醒平靜清醒自然狀態(tài)0昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-1輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-2中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-3重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-4昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)-5參考文獻(xiàn)：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常20Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SASRiker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS21住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表意識(shí)昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）譫妄（5分）年齡：≥70歲（2分）≤7歲（3分）情緒：焦慮(1分)恐懼（2分）煩躁（3分）活動(dòng)：不能自行活動(dòng)（1分）偏癱（2分）術(shù)后3d(3分)約束具的使用：有效約束（0分）無(wú)效約束（3分）管道個(gè)數(shù)：1根（1分）2根（2分）≥3根（3分）管道分類：Ⅲ類（1分）Ⅱ類（2分）Ⅰ類（3分）管道材質(zhì)：橡膠（2分）硅膠（3分）固定方式：有效固定（0分）無(wú)效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）無(wú)效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）難以耐受（3分）病人及家屬的配合：配合（0分）不配合（3分）家屬陪護(hù)：有（1分）無(wú)（2分)拔管史無(wú)拔管史（0分）有類似拔管史（2分）住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表意識(shí)昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（22住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻膽管、鼻腸管(胃、胰十二指腸手術(shù))、胃腸減壓管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、導(dǎo)尿管（前列腺及尿道術(shù)后）Ⅱ類導(dǎo)管：腹腔引流管、腹腔雙套管、膀胱造瘺管、胃造瘺管、空腸造瘺管、盆腔引流管、VSD引流管Ⅲ類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸23住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后進(jìn)行首次評(píng)估導(dǎo)管情況出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，直至拔管

評(píng)估等級(jí)：Ⅰ級(jí)每周一次

Ⅱ級(jí)每周二次

Ⅲ級(jí)每天一次導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）Ⅰ級(jí)：＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能Ⅱ級(jí)：8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑Ⅲ級(jí)：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后進(jìn)24吞咽功能的評(píng)定洼田飲水試驗(yàn)（1）患者坐位，頸部放松（2）水杯盛30ml溫水，讓患者如平常一樣喝下。（3）觀察記錄患者飲水過(guò)程，完成情況、嗆咳及所用時(shí)間。（4）根據(jù)飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無(wú)嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無(wú)嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完主要用于腦卒中后吞咽困難及康復(fù)治療吞咽功能的評(píng)定洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，25吞咽功能的評(píng)定級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無(wú)嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無(wú)嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完給予鼻飼管進(jìn)食時(shí)半臥位有人幫助半流質(zhì)安靜進(jìn)食小口、慢進(jìn)食局限性：該檢查根據(jù)患者主觀感受，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成實(shí)驗(yàn)。吞咽功能的評(píng)定級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無(wú)嗆咳Ⅱ5S26日常生活能力評(píng)定評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食需部分幫助需極大幫助洗澡獨(dú)立完成需要幫助修飾獨(dú)立完成需要幫助穿衣可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助控制大便可控制大便偶爾失控完全失控控制小便可控制小便偶爾失控完全失控入廁可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成需要部分幫助需極大幫助完全依賴他人平地行走可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴他人上下樓梯可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人日常生活能力評(píng)定評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食需27日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食（不僅是軟飯，可由他人端來(lái)）需部分幫助（別人夾好菜，患者自己吃）需極大幫助洗澡獨(dú)立完成（無(wú)需幫助、監(jiān)護(hù)，自己完成擦洗）需要幫助修飾（包括刷牙、洗臉、梳頭等）獨(dú)立完成（包括看護(hù)著擠好牙膏、準(zhǔn)備好水）需要幫助穿衣可獨(dú)立完成需部分幫助（需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套）需極大幫助（由他人完成）控制大便可控制大便偶爾失控或需他人提示偶爾=1次/周完全失控或昏迷控制小便可控制小便偶爾失控或需他人提示偶爾：<1次/天完全失控或昏迷日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可28Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）1體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)參考文獻(xiàn)：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分Glasgow昏迷計(jì)分等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際Glasgow昏迷分級(jí)和記分法61-704一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。無(wú)反應(yīng)1能走動(dòng)0總分13-15分：中等危險(xiǎn)住院中家中無(wú)人或其他人員陪同導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。偶爾能攝入規(guī)定食物量。無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直（去腦強(qiáng)直）2住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管InternationalConsensusGrouprecommendation,2001高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)（3）觀察記錄患者飲水過(guò)程，完成情況、嗆咳及所用時(shí)間。輕度依賴：總分61-99分可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表需部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）頻繁嗆咳，難以全部喝完肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一5S以上一次喝完或兩次以上喝完無(wú)嗆咳0-1級(jí)肌力時(shí)可采用傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)疼痛或不適的能力體重適中20-251視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.無(wú)反應(yīng)1中型：9-12分,傷后昏迷時(shí)間20min-6hⅢ級(jí)：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050入廁可獨(dú)立完成（自己進(jìn)出廁所）需部分幫助（自己能做某些事情）需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）需要部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助（1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站立）完全依賴他人（坐及站立不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶）平地行走在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助工具需部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助（1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能移動(dòng)）完全依賴他人（沒(méi)有平地移動(dòng)能力）上下樓梯可獨(dú)立上下樓梯（包括借助工具）需部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助或完全依賴他人Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitat29日常生活能力評(píng)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分無(wú)需依賴：總分100分輕度依賴：總分61-99分中度依賴：總分41-60分重度依賴：總分≤40分評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化（級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危）出院前一天時(shí)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分≤40分，每日評(píng)估一次評(píng)分41-99分，每周評(píng)估一次日常生活能力評(píng)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分評(píng)估時(shí)機(jī)30跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意識(shí)障礙10視力障礙10活動(dòng)障礙，肢體偏癱30年齡（大于等于65歲）10體能虛弱30頭暈、眩暈、體位性低血壓20住院中家中無(wú)人或其他人員陪同10注意有無(wú)服用影響意識(shí)或行動(dòng)藥物如：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意31跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化(級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危)術(shù)后（長(zhǎng)期臥床）第一次下床前評(píng)分≥4分，每周評(píng)估一次評(píng)分≥4分，不能下床（疾病影響）者，按墜床風(fēng)險(xiǎn)采取護(hù)理措施跌倒評(píng)估表中對(duì)于服用影響意識(shí)或行動(dòng)藥物這一項(xiàng)，雖不計(jì)分，但只要病人使用任何一種藥物，即使分值＜4分，必須有防跌倒或防墜床措施，評(píng)估頻次同上跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)32年齡相關(guān)（周歲）

評(píng)分10-30031-40141-50251-60361-704>705體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)體型BMI評(píng)分體重不足16-180體重適中20-251超重26-302肥胖31-403過(guò)度肥胖>404運(yùn)動(dòng)能力

評(píng)分能走動(dòng)

0運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）

1運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限（需他人協(xié)助）

2輪椅

3完全臥床

4特殊風(fēng)險(xiǎn)種類口服避孕藥：

評(píng)分20-35歲

1>35歲

2激素替代治療

2懷孕及產(chǎn)褥期

3易栓癥

4深靜脈血栓評(píng)分--Autar評(píng)分深靜脈血栓評(píng)分--Autar評(píng)分33現(xiàn)有的高風(fēng)險(xiǎn)疾?。哼x擇相應(yīng)項(xiàng)目評(píng)分評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎

1紅血球增多癥

2

靜脈曲張

3慢性心臟疾病

3急性心肌梗塞

4惡性腫瘤（活性）

5腦血管意外

6DVT病史

7外科干預(yù)：僅對(duì)一項(xiàng)適合的外科干預(yù)

評(píng)分

小手術(shù)<30分鐘

1擇期大型手術(shù)

2急診大手術(shù)

3胸部手術(shù)

3婦科手術(shù)

3腹部手術(shù)

3泌尿外科手術(shù)

3神經(jīng)外科手術(shù)

3骨科手術(shù)（腰部以下）

4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）

評(píng)分頭部損傷

1胸部損傷

1脊柱損傷

2盆腔損傷

3下肢損傷

4評(píng)估說(shuō)明入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。評(píng)分：從每個(gè)表格中選擇相應(yīng)的選項(xiàng)，評(píng)分并計(jì)算總分?jǐn)?shù)；總分：

評(píng)估人：

日期：

評(píng)估方案評(píng)分

風(fēng)險(xiǎn)分類=<10低危11-14

中危=>15高危預(yù)防策略低危：走動(dòng)+梯度彈力襪中危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)InternationalConsensusGrouprecommendation,2001RAutar2002創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)種類34小結(jié)各種評(píng)估量表的使用是為了保證醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量有了量表不代表我們可以發(fā)生差錯(cuò)，而是預(yù)防差錯(cuò)正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際小結(jié)各種評(píng)估量表的使用是為了保證醫(yī)療安全，提高護(hù)理質(zhì)量35神經(jīng)外科常用量表分析課件36疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Wong-Baker臉：對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人，進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：無(wú)痛有點(diǎn)痛稍痛更痛很痛最痛疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Wong-Baker臉：對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人，37視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級(jí)法（NRS）：數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛012345678910無(wú)痛劇痛視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)38住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表意識(shí)昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）譫妄（5分）年齡：≥70歲（2分）≤7歲（3分）情緒：焦慮(1分)恐懼（2分）煩躁（3分）活動(dòng)：不能自行活動(dòng)（1分）偏癱（2分）術(shù)后3d(3分)約束具的使用：有效約束（0分）無(wú)效約束（3分）管道個(gè)數(shù)：1根（1分）2根（2分）≥3根（3分）管道分類：Ⅲ類（1分）Ⅱ類（2分）Ⅰ類（3分）管道材質(zhì)：橡膠（2分）硅膠（3分）固定方式：有效固定（0分）無(wú)效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）無(wú)效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）難以耐受（3分）病人及家屬的配合：配合（0分）不配合（3分）家屬陪護(hù)：有（1分）無(wú)（2分)拔管史無(wú)拔管史（0分）有類似拔管史（2分）住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表意識(shí)昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（39住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻膽管、鼻腸管(胃、胰十二指腸手術(shù))、胃腸減壓管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、導(dǎo)尿管（前列腺及尿道術(shù)后）Ⅱ類導(dǎo)管：腹腔引流管、腹腔雙套管、膀胱造瘺管、胃造瘺管、空腸造瘺管、盆腔引流管、VSD引流管Ⅲ類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸40或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天中度依賴：總分41-60分評(píng)分由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)11-14中?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS完全依賴他人（坐及站立不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶）對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)惡性腫瘤（活性）5導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需惡性腫瘤（活性）5評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分無(wú)痛有點(diǎn)痛稍痛更痛很痛最痛可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）Ⅱ級(jí)：8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑參考文獻(xiàn)：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后進(jìn)行首次評(píng)估Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS深靜脈血栓評(píng)分--Autar評(píng)分InternationalConsensusGrouprecommendation,2001RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表評(píng)分≥4分，不能下床（疾病影響）者，按墜床風(fēng)險(xiǎn)采取護(hù)理措施住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)能逃避4沒(méi)有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的改變61-704皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動(dòng)時(shí)必須換床單Braden評(píng)分量表有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估表，該表有6個(gè)指標(biāo)，其中感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)主要測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度；評(píng)分≥4分，不能下床（疾病影響）者，按墜床風(fēng)險(xiǎn)采取護(hù)理措施Wong-Baker臉：對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人，進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難。無(wú)痛有點(diǎn)痛稍痛更痛很痛最痛中度依賴：總分41-60分日常生活能力評(píng)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分無(wú)需依賴：總分100分輕度依賴：總分61-99分中度依賴：總分41-60分重度依賴：總分≤40分評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化（級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危）出院前一天時(shí)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分≤40分，每日評(píng)估一次評(píng)分41-99分，每周評(píng)估一次或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天無(wú)痛有411意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2Glasgow昏迷計(jì)分3疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4肌力判斷5Braden評(píng)分6RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表7Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS8管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表9吞咽功能的評(píng)定10日常生活能力評(píng)定11跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估12深靜脈血栓評(píng)分--Autar評(píng)分目錄1意識(shí)狀態(tài)評(píng)估2Glasgow昏迷計(jì)分3疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4肌力判42神經(jīng)外科常用量表分析課件43意識(shí)的評(píng)估嗜睡睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡昏睡處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺(jué)醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強(qiáng)刺激方可喚醒，對(duì)言語(yǔ)的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡意識(shí)模糊注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性，對(duì)外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平譫妄對(duì)周?chē)h(huán)境的認(rèn)識(shí)及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶力功能受損，思維推理遲鈍，語(yǔ)言功能障礙，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、睡眠覺(jué)醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有沖動(dòng)和攻擊行為參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版意識(shí)的評(píng)估嗜睡睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)，但能被叫醒，醒后可勉強(qiáng)配合檢44意識(shí)的評(píng)估

淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周?chē)挛锛奥?、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)刺激如疼痛刺激可有回避動(dòng)作及痛苦表情，但不能覺(jué)醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變

中昏迷對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少。對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征已有改變

深昏迷對(duì)外界任何刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，無(wú)任何自主運(yùn)動(dòng)，眼球固定、瞳孔增大，各種反射消失，大小便多失禁，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版意識(shí)的評(píng)估淺昏迷意識(shí)完全喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作，對(duì)45Glasgow昏迷計(jì)分

顱腦損傷病人由英國(guó)格拉斯顱腦損傷研究所的Teasdale和Jennet提出作為判斷傷情的依據(jù)最高分是15分，最低分是3分輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間＜20min中型：9-12分,傷后昏迷時(shí)間20min-6h重型：3-8分,傷后昏迷時(shí)間＞6h，或在傷后

24h小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6h參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版Glasgow昏迷計(jì)分

顱腦損傷病人最高分是15分，最低分是46Glasgow昏迷分級(jí)和記分法

睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛能定位5刺痛睜眼2語(yǔ)句不清3刺痛時(shí)能逃避4不睜眼1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲（去皮層強(qiáng)直）3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直（去腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)

1參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版Glasgow昏迷分級(jí)和記分法

參考文獻(xiàn)：外科學(xué)第7版47選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)記分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行記分GCS評(píng)分方法只在傷后初期適用，特別適合急診室病人傷情的評(píng)估須除外影響記分的因素，如頜面骨骨折可使病人不能言語(yǔ)；眼瞼損傷或眶周水腫使病人無(wú)法睜眼；肢體骨折則導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不能；還應(yīng)該排除意識(shí)障礙來(lái)自醉酒，使用鎮(zhèn)靜劑及癲癇連續(xù)狀態(tài)所致的昏迷。注意事項(xiàng)選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)記分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高48過(guò)度肥胖>404或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及對(duì)光反射仍然存在。可通過(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。婦科手術(shù)3在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)11-14中危InternationalConsensusGrouprecommendation,2001可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助工具注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行記分Glasgow昏迷計(jì)分評(píng)分輕度依賴：總分61-99分導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS11-14中危疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Wong-Baker臉：對(duì)嬰兒或無(wú)法交流的病人，進(jìn)行疼痛評(píng)估可能比較困難?？赏ㄟ^(guò)畫(huà)有不同面部表情的圖畫(huà)評(píng)分法來(lái)評(píng)估：無(wú)痛有點(diǎn)痛稍痛更痛很痛最痛過(guò)度肥胖>4049視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字分級(jí)法（NRS）：數(shù)字分級(jí)法用0-10代表不同程度的疼痛012345678910無(wú)痛劇痛視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)50CPOTCPOT51評(píng)估時(shí)機(jī)評(píng)估時(shí)機(jī)52肌力判斷肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量肌力測(cè)試是肌肉功能評(píng)定的重要方法，尤其是對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)病損、

以及周?chē)窠?jīng)病損患者的功能評(píng)定十分重要肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一肌力判斷肌力是指肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的最大力量53肌力判斷0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3級(jí)肢體能抵抗重力離開(kāi)床面，但不能抵抗阻力4級(jí)肢體能抵抗阻力，但不完全5級(jí)正常肌力參考文獻(xiàn)：神經(jīng)病學(xué)第7版檢查時(shí)讓患者依次做有關(guān)肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，檢查者施予阻力，或囑患者用力維持某一姿勢(shì)時(shí)，檢查者用力改變其姿勢(shì)，以判斷肌力肌力判斷0級(jí)完全癱瘓，肌肉無(wú)收縮1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)54功能鍛煉0-1級(jí)肌力時(shí)可采用傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)1-3級(jí)肌力時(shí)可采用助力訓(xùn)練3級(jí)以上肌力可行主動(dòng)訓(xùn)練4-5級(jí)肌力時(shí)可行抗阻訓(xùn)練

引導(dǎo)患者做主觀努力，通過(guò)意念的方式，竭力引發(fā)癱瘓肌肉的主動(dòng)收縮。此時(shí)患者大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)發(fā)放的神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)脊髓前腳細(xì)胞向周?chē)鷤鬟f，致癱瘓的肌肉逐漸恢復(fù)功能。這種主觀努力可以活躍神經(jīng)軸突流，增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用助力訓(xùn)練法亦稱“欺騙”法則，是借助外力和外部條件的變換來(lái)提高訓(xùn)練質(zhì)量，對(duì)訓(xùn)練進(jìn)程起催化作用的方法。

等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練等速訓(xùn)練功能鍛煉0-1級(jí)肌力時(shí)可采用傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)引導(dǎo)55壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）Braden評(píng)分量表有較好的信度和效度，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估表，該表有6個(gè)指標(biāo)，其中感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力3個(gè)指標(biāo)主要測(cè)量高強(qiáng)度和長(zhǎng)期壓力對(duì)壓瘡形成的危險(xiǎn)程度；潮濕度、營(yíng)養(yǎng)攝取能力、摩擦力和剪切力主要評(píng)估組織對(duì)壓力的耐受性。評(píng)分總分范圍：6-23分，分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大總分≤12分：高度危險(xiǎn)總分13-15分：中等危險(xiǎn)總分16-18分：低度危險(xiǎn)總分≤18分：就有壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）Braden評(píng)分量表56壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）

入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）當(dāng)日病情變化級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危時(shí)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分≤12分或壓瘡病人：每日評(píng)估1次評(píng)分13-18分：每周評(píng)估2次（周一、周四）壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）入院（轉(zhuǎn)入）評(píng)分≤12分或57壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分1分2分3分4分感覺(jué)：對(duì)壓力導(dǎo)致的不適感覺(jué)的能力完全受限：由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺(jué)疼痛的能力非常受限：僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)疼痛或不適的能力輕度受損：對(duì)言語(yǔ)指揮有反應(yīng)，但不是總能表達(dá)不適或需要翻身或者1-2個(gè)肢體有些感覺(jué)障礙從而感覺(jué)疼痛或不適的能力受限無(wú)受損：對(duì)言語(yǔ)指揮反應(yīng)好，無(wú)感覺(jué)障礙，感覺(jué)或表達(dá)疼痛不適的能力沒(méi)有受限潮濕：皮膚潮濕的程度持續(xù)潮濕：由于出汗、小便等原因，皮膚一直處于潮濕狀態(tài)經(jīng)常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是始終潮濕，至少每次移動(dòng)時(shí)必須換床單偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需額外更換一次床單很少潮濕：皮膚一般是干爽的，只需常規(guī)換床單活動(dòng)方式：身體的活動(dòng)程度臥床：被限制在床上坐位：行走能力嚴(yán)重受損或不存在，不能負(fù)荷自身重量和/或必須依賴椅子或輪椅偶爾行走：白天可短距離行走，伴或不伴輔助，每次在床上或椅子上移動(dòng)需耗費(fèi)大半力氣經(jīng)常行走：醒著的時(shí)候每天至少可以再室外行走兩次，室內(nèi)每?jī)尚r(shí)活動(dòng)一次壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)58壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分1分2分3分4分活動(dòng)能力：改變和控制身體姿勢(shì)的能力完全不自主：沒(méi)有輔助身體或者肢體甚至不能夠輕微地改變位置重度受限：可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變輕微受限：可以獨(dú)立、經(jīng)常輕微改變身體或肢體位置不受限：沒(méi)有輔助可以經(jīng)常進(jìn)行大的改變營(yíng)養(yǎng)：日常進(jìn)食方式非常缺乏：從來(lái)不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2餐或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體，沒(méi)有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或清流攝入或靜脈輸入大于5天可能缺乏：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3餐肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量?；蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼充足：可攝入供給量的一半以上。每天4餐蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會(huì)吃掉。或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需良好：每餐能攝入絕大部分食物從來(lái)不拒絕食物，通常吃4餐或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物摩擦力和剪切力已存在問(wèn)題：移動(dòng)是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?；?。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦潛在的問(wèn)題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過(guò)程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)無(wú)明顯問(wèn)題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)估內(nèi)容評(píng)分1分2分3分4分59可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.無(wú)反應(yīng)1引導(dǎo)患者做主觀努力，通過(guò)意念的方式，竭力引發(fā)癱瘓肌肉的主動(dòng)收縮。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來(lái)=<10低危無(wú)反應(yīng)1很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.41-502骨科手術(shù)（腰部以下）4InternationalConsensusGrouprecommendation,2001可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）輪椅3由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)或者是大部分接觸床的表面只有很小感覺(jué)疼痛的能力Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）需部分幫助（需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套）或者管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表2013年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和譫妄治療指南對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后,如縮短機(jī)械通氣

時(shí)間及ICU住院日維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率輕度鎮(zhèn)靜成為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，淺鎮(zhèn)靜可以減少I(mǎi)CU住院日Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變R60RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴+3躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+2不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)+1清醒平靜清醒自然狀態(tài)0昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，但可保持清醒超過(guò)十秒-1輕度鎮(zhèn)靜無(wú)法維持清醒超過(guò)十秒-2中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-3重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-4昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無(wú)反應(yīng)-5參考文獻(xiàn)：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表描述定義分值有攻擊性有暴力行為+4非常61Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SASRiker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分SAS62住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表意識(shí)昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（2分）模糊（3分）嗜睡（4分）譫妄（5分）年齡：≥70歲（2分）≤7歲（3分）情緒：焦慮(1分)恐懼（2分）煩躁（3分）活動(dòng)：不能自行活動(dòng)（1分）偏癱（2分）術(shù)后3d(3分)約束具的使用：有效約束（0分）無(wú)效約束（3分）管道個(gè)數(shù)：1根（1分）2根（2分）≥3根（3分）管道分類：Ⅲ類（1分）Ⅱ類（2分）Ⅰ類（3分）管道材質(zhì)：橡膠（2分）硅膠（3分）固定方式：有效固定（0分）無(wú)效固定（3分)健康宣教：有效宣教（0分）無(wú)效宣教（3分）疼痛：可耐受（1分）難以耐受（3分）病人及家屬的配合：配合（0分）不配合（3分）家屬陪護(hù)：有（1分）無(wú)（2分)拔管史無(wú)拔管史（0分）有類似拔管史（2分）住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表意識(shí)昏迷（0分)昏睡（1分）清醒（63住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸腔引流管、心包引流管、PTCD引流管、T管、鼻膽管、鼻腸管(胃、胰十二指腸手術(shù))、胃腸減壓管（吻合口以下）、三腔二囊胃管、導(dǎo)尿管（前列腺及尿道術(shù)后）Ⅱ類導(dǎo)管：腹腔引流管、腹腔雙套管、膀胱造瘺管、胃造瘺管、空腸造瘺管、盆腔引流管、VSD引流管Ⅲ類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)管分類Ⅰ類導(dǎo)管：腦室引流管、胸64住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后進(jìn)行首次評(píng)估導(dǎo)管情況出現(xiàn)變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估，直至拔管

評(píng)估等級(jí)：Ⅰ級(jí)每周一次

Ⅱ級(jí)每周二次

Ⅲ級(jí)每天一次導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）Ⅰ級(jí)：＜8分，有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的可能Ⅱ級(jí)：8-12分，容易發(fā)生導(dǎo)管滑Ⅲ級(jí)：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、手術(shù)后進(jìn)65吞咽功能的評(píng)定洼田飲水試驗(yàn)（1）患者坐位，頸部放松（2）水杯盛30ml溫水，讓患者如平常一樣喝下。（3）觀察記錄患者飲水過(guò)程，完成情況、嗆咳及所用時(shí)間。（4）根據(jù)飲水試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無(wú)嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無(wú)嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完主要用于腦卒中后吞咽困難及康復(fù)治療吞咽功能的評(píng)定洼田飲水試驗(yàn)級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，66吞咽功能的評(píng)定級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無(wú)嗆咳Ⅱ5S以上一次喝完或兩次以上喝完無(wú)嗆咳Ⅲ能一次喝完，有嗆咳Ⅳ兩次以上喝完，有嗆咳Ⅴ頻繁嗆咳，難以全部喝完給予鼻飼管進(jìn)食時(shí)半臥位有人幫助半流質(zhì)安靜進(jìn)食小口、慢進(jìn)食局限性：該檢查根據(jù)患者主觀感受，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成實(shí)驗(yàn)。吞咽功能的評(píng)定級(jí)別臨床表現(xiàn)Ⅰ5S能順利一次咽下，無(wú)嗆咳Ⅱ5S67日常生活能力評(píng)定評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食需部分幫助需極大幫助洗澡獨(dú)立完成需要幫助修飾獨(dú)立完成需要幫助穿衣可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助控制大便可控制大便偶爾失控完全失控控制小便可控制小便偶爾失控完全失控入廁可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成需要部分幫助需極大幫助完全依賴他人平地行走可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助完全依賴他人上下樓梯可獨(dú)立完成需部分幫助需極大幫助或完全依賴他人日常生活能力評(píng)定評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食需68日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可獨(dú)立進(jìn)食（不僅是軟飯，可由他人端來(lái)）需部分幫助（別人夾好菜，患者自己吃）需極大幫助洗澡獨(dú)立完成（無(wú)需幫助、監(jiān)護(hù)，自己完成擦洗）需要幫助修飾（包括刷牙、洗臉、梳頭等）獨(dú)立完成（包括看護(hù)著擠好牙膏、準(zhǔn)備好水）需要幫助穿衣可獨(dú)立完成需部分幫助（需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套）需極大幫助（由他人完成）控制大便可控制大便偶爾失控或需他人提示偶爾=1次/周完全失控或昏迷控制小便可控制小便偶爾失控或需他人提示偶爾：<1次/天完全失控或昏迷日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050進(jìn)食可69Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具運(yùn)動(dòng)受限（需要輔助工具）1體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)參考文獻(xiàn)：2012年ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄指南壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Braden評(píng)分）評(píng)分項(xiàng)目（僅限術(shù)前）評(píng)分Glasgow昏迷計(jì)分等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一正確的使用量表需要我們學(xué)習(xí)評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)際Glasgow昏迷分級(jí)和記分法61-704一端代表無(wú)痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。無(wú)反應(yīng)1能走動(dòng)0總分13-15分：中等危險(xiǎn)住院中家中無(wú)人或其他人員陪同導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度分級(jí)：多條管道按危險(xiǎn)度累加（如2條中危管道為4分）肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬起視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。偶爾能攝入規(guī)定食物量。無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體伸直（去腦強(qiáng)直）2住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、鼻飼管InternationalConsensusGrouprecommendation,2001高危：梯度彈力襪+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)（3）觀察記錄患者飲水過(guò)程，完成情況、嗆咳及所用時(shí)間。輕度依賴：總分61-99分可以偶爾輕微改變身體或肢體位置，但不能獨(dú)立、經(jīng)?；蛎黠@改變住院患者管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表需部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）頻繁嗆咳，難以全部喝完肌力測(cè)試也可作為評(píng)定康復(fù)治療療效的重要指標(biāo)之一5S以上一次喝完或兩次以上喝完無(wú)嗆咳0-1級(jí)肌力時(shí)可采用傳遞神經(jīng)沖動(dòng)練習(xí)僅僅對(duì)疼痛有反應(yīng)，除了呻吟或煩躁外不能表達(dá)不適，或者是身體的1/2由于感覺(jué)障礙而限制了感覺(jué)疼痛或不適的能力體重適中20-251視覺(jué)模擬法（VAS劃線法）：無(wú)痛/劇痛之間劃一條長(zhǎng)線(一般長(zhǎng)為100mm)，線上不作標(biāo)記、數(shù)字或詞語(yǔ)，以免影響評(píng)估結(jié)果。很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.無(wú)反應(yīng)1中型：9-12分,傷后昏迷時(shí)間20min-6hⅢ級(jí)：評(píng)分＞12分，隨時(shí)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管滑脫日常生活能力評(píng)定—填表說(shuō)明評(píng)估內(nèi)容計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)151050入廁可獨(dú)立完成（自己進(jìn)出廁所）需部分幫助（自己能做某些事情）需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移可獨(dú)立完成（指從床到椅子然后回來(lái)）需要部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助（1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能站立）完全依賴他人（坐及站立不穩(wěn)，須兩個(gè)人攙扶）平地行走在屋內(nèi)活動(dòng)，可以借助工具需部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助（1個(gè)強(qiáng)壯的人/熟練的人/2個(gè)人幫助，能移動(dòng)）完全依賴他人（沒(méi)有平地移動(dòng)能力）上下樓梯可獨(dú)立上下樓梯（包括借助工具）需部分幫助（1個(gè)未經(jīng)訓(xùn)練的人幫助，包括監(jiān)督或看護(hù)）需極大幫助或完全依賴他人Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitat70日常生活能力評(píng)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分無(wú)需依賴：總分100分輕度依賴：總分61-99分中度依賴：總分41-60分重度依賴：總分≤40分評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化（級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危）出院前一天時(shí)進(jìn)行評(píng)估評(píng)分≤40分，每日評(píng)估一次評(píng)分41-99分，每周評(píng)估一次日常生活能力評(píng)定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高分100分評(píng)估時(shí)機(jī)71跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意識(shí)障礙10視力障礙10活動(dòng)障礙，肢體偏癱30年齡（大于等于65歲）10體能虛弱30頭暈、眩暈、體位性低血壓20住院中家中無(wú)人或其他人員陪同10注意有無(wú)服用影響意識(shí)或行動(dòng)藥物如：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目是否最近一年曾有不明原因跌倒10意72跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)入院（轉(zhuǎn)入）手術(shù)（介入）病情變化(級(jí)別護(hù)理更改為上一級(jí)、醫(yī)囑變更為病重、病危)術(shù)后（長(zhǎng)期臥床）第一次下床前評(píng)分≥4分，每周評(píng)估一次評(píng)分≥4分，不能下床（疾病影響）者，按墜床風(fēng)險(xiǎn)采取護(hù)理措施跌倒評(píng)估表中對(duì)于服用影響意識(shí)或行動(dòng)藥物這一項(xiàng)，雖不計(jì)分，但只要病人使用任何一種藥物，即使分值＜4分，必須有防跌倒或防墜床措施，評(píng)估頻次同上跌倒高危險(xiǎn)因子評(píng)估評(píng)估時(shí)機(jī)73年齡相關(guān)（周歲）

評(píng)分10-30031-40141-50251-60361-704>705體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(