胸痛鑒別診斷課件

胸痛鑒別診斷胸痛鑒別診斷胸廓各部病變帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核胸腔及胸腔臟器病變心絞痛肺動(dòng)脈栓塞心肌梗死氣胸原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓冠脈瘤肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心臟瓣膜病胸廓出口綜合征先心病肺炎主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤肺癌縱隔及縱隔內(nèi)其他臟器病變縱隔炎氣管炎食管炎胸主動(dòng)脈瘤胃-食管反流主動(dòng)脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩非創(chuàng)傷性胸痛12/16/20222胸廓各部病變帶狀皰疹（疹前）胸腔及胸腔臟器病變心絞痛縱隔及縱急性胸痛特點(diǎn)急性胸痛胸壁特點(diǎn)：疼固定，壓痛，胸壁活動(dòng)加劇內(nèi)臟發(fā)作性胸痛12/16/20223急性胸痛特點(diǎn)急性胸痛12/14/20223急性胸痛胸壁胸腹腔臟器特點(diǎn)、局部X線、椎管造影帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核是否威脅生命NO(暫時(shí)）Y檢查CT、ECG、實(shí)驗(yàn)呼吸、腹部、PABP↑、縱隔、功能性非缺血內(nèi)臟心包主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤PTE氣胸夾層穿孔等。ACS缺血三個(gè)特點(diǎn)：疼固定，壓痛，胸壁活動(dòng)加劇12/16/20224急性胸痛胸壁胸腹腔臟器特點(diǎn)、局部X線、椎管造影帶狀皰疹（疹前發(fā)作性胸痛特點(diǎn)、靜息ECG非心絞痛不典型心絞痛典型心絞痛消化、呼呼、非缺血心臟病、心N官能癥鋇、胃鏡、超聲，CT、HP等動(dòng)態(tài)、運(yùn)動(dòng)ECG無(wú)心肌缺血心肌缺血冠心冠造12/16/20225發(fā)特點(diǎn)、靜息ECG非心絞痛不典型心絞痛典型心絞痛消化、呼呼、胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無(wú)心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危險(xiǎn)因素急診搶救有無(wú)病史、查體胸壁、肌肉、骨骼或胃腸病胸膜或支氣管肺病病因不確定急性心血管病心電圖非心原性胸痛典型心絞痛心絞痛胸部影像檢查（胸片、CT）心血管檢查變異型心絞痛（＋）（－）上消化道造影、胃腸鏡、食道24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)，骨骼、肌肉相關(guān)檢查腹平片診斷膈下疾病疑主動(dòng)脈夾層分離行經(jīng)食道超聲等相關(guān)檢查疑肺栓塞行通氣/灌注掃描等相關(guān)檢查肺炎、腫瘤、縱隔腫瘤、氣胸、胸腔積液等圖3－1－6胸痛原因診斷流程（＋）（－）（－）12/16/20226胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無(wú)心功能引起胸痛的主要急危重癥急性冠脈綜合征肺栓塞主動(dòng)脈夾層氣胸食管穿孔心包炎12/16/20227引起胸痛的主要急危重癥急性冠脈綜合征12/14/20227

急性冠脈綜合征（ACS)12/16/2022812/14/20228MI臨床類型80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高與時(shí)俱進(jìn)三個(gè)代表為人民服務(wù)12/16/20229MI臨床類型與時(shí)俱進(jìn)12/12/16/20221012/14/202210急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床類型的關(guān)系急性冠脈綜合征ST段抬高無(wú)ST段抬高伴心肌酶學(xué)升高伴心肌酶學(xué)升高心肌酶學(xué)正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛心電圖診斷心肌酶學(xué)診斷心電圖診斷大部分小部分小部分大部分12/16/202211急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床類型的關(guān)系急性冠脈綜合征ST段抬高無(wú)NON-ST↑12/16/202212NON-ST↑12/14/20221212/16/20221312/14/20221312/16/20221412/14/20221412/16/20221512/14/20221512/16/20221612/14/20221612/16/20221712/14/20221712/16/20221812/14/20221812/16/20221912/14/20221912/16/20222012/14/20222012/16/20222112/14/20222112/16/20222212/14/20222212/16/20222312/14/202223主動(dòng)脈夾層（AorticDissection)12/16/202224主動(dòng)脈夾層（AorticDissection)12/14/主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，指主動(dòng)脈內(nèi)血流滲入并分離主動(dòng)脈中層形成的夾層血腫。后果嚴(yán)重，如不予治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1％。多見(jiàn)于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人發(fā)病時(shí)超過(guò)40歲，高峰發(fā)病年齡在50－70歲12/16/202225主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，指主動(dòng)脈內(nèi)血流滲入并分離主動(dòng)12/16/20222612/14/20222612/16/20222712/14/202227退行性病變、遺傳、炎癥高血壓、妊娠動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變脈動(dòng)負(fù)荷內(nèi)膜撕裂創(chuàng)傷血液滲入中層、分離主動(dòng)脈壁夾層擴(kuò)展動(dòng)脈內(nèi)血液驅(qū)動(dòng)力圖1.主動(dòng)脈夾層發(fā)生過(guò)程的流程圖內(nèi)膜撕裂始動(dòng)夾層延伸階段12/16/202228退行性病變、遺傳、炎癥高血壓、妊娠動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變脈動(dòng)負(fù)荷內(nèi)表1.主動(dòng)脈夾層常用的分型方法類型起源部位及主動(dòng)脈受累范圍DeBakeyI型起源于升主動(dòng)脈，至少波及到主動(dòng)脈弓，遠(yuǎn)端通常超出主動(dòng)脈弓II型起源于升主動(dòng)脈，并局限于升主動(dòng)脈III型起源于降主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端向下擴(kuò)展，逆行擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或升主動(dòng)脈者罕見(jiàn)StanfordA型不管起源部位，所有累及升主動(dòng)脈的夾層B型未累及升主動(dòng)脈的所有夾層12/16/202229表1.主動(dòng)脈夾層常用的分型方法12/14/20222912/16/20223012/14/20223012/16/20223112/14/202231大多數(shù)病例在夾層發(fā)生前沒(méi)有明確的誘因，而且臨床表現(xiàn)差異頗大，主要癥狀包括：疼痛胸部和（或）背部等處的劇烈疼痛是急性主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，發(fā)生率高達(dá)96％，少數(shù)無(wú)癥狀，多為慢性。疼痛典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性劇痛，性質(zhì)可描述為“撕裂樣”、“刀割樣”，有時(shí)甚至伴有瀕死感。一般劑量的鎮(zhèn)痛劑如嗎啡不能使疼痛完全緩解。疼痛的另一特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性，通常與夾層延伸有關(guān)，而這種轉(zhuǎn)移性僅見(jiàn)于17％的患者。12/16/202232大多數(shù)病例在夾層發(fā)生前沒(méi)有明確的誘因，而且臨床表現(xiàn)差異頗大，其他癥狀主動(dòng)脈夾層較少見(jiàn)的癥狀有：充血性心力衰竭（7％），暈厥（9％），腦血管意外（5％）、休克、缺血性周圍神經(jīng)病變、截癱、心臟驟?；蜮?，這些癥狀可與疼痛并存或單獨(dú)出現(xiàn)。心衰－近端夾層引起的重度主動(dòng)脈反流。暈厥－近端夾層破入心包導(dǎo)致急性心包填塞或降主動(dòng)脈破入胸腔猝死－夾層破裂或冠狀動(dòng)脈突然閉塞12/16/202233其他癥狀12/14/202233少數(shù)患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)：1.急性心肌梗死－近端夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈口，多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈，表現(xiàn)為下壁心肌梗死。2.神經(jīng)系統(tǒng)－近端夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈，表現(xiàn)為腦血管意外；脊椎動(dòng)脈受累則表現(xiàn)為下肢截癱。3.泌尿系統(tǒng)－累及腎動(dòng)脈，引起腎梗死或缺血，急性腎衰。4.消化系統(tǒng)－急腹癥12/16/202234少數(shù)患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)：12/14/202234體征：血壓－高血壓或低血壓（心包填塞、急性重度主動(dòng)脈反流、夾層破裂）脈搏異常－脈搏減弱或缺如（1.夾層擴(kuò)展至分支動(dòng)脈，假腔擴(kuò)大壓迫主動(dòng)脈真腔；2.內(nèi)膜撕裂片可飄動(dòng)部分覆蓋分支動(dòng)脈開(kāi)口）雜音－心臟雜音（主動(dòng)脈反流的舒張期雜音）和血管雜音12/16/202235體征：血壓－高血壓或低血壓（心包填塞、急性重度主動(dòng)脈反流、夾主動(dòng)脈中層變性胸骨后、劍突下或肩胛區(qū)撕裂樣或刀割樣疼痛，持續(xù)性，不為嗎啡緩解動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂面色蒼白、皮膚濕冷、脈快而弱、發(fā)紺等休克表現(xiàn)，但血壓卻無(wú)平行降低夾層動(dòng)脈瘤形成主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)大相對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全向外膜穿孔破裂假瘤形成壓迫癥狀多臟器供血不足或阻塞破入食管主動(dòng)脈－右心房瘺破入腔靜脈破入胸腔破入縱隔腹膜后破入心包上腔靜脈受壓脊髓受壓、骨質(zhì)侵蝕食管迷走神經(jīng)受壓支氣管受壓喉返神經(jīng)受壓無(wú)名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈受壓?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈受壓腎動(dòng)脈供血不足腸系膜上動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈受損頭臂動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈受損嘔血頑固性腹水急性動(dòng)－靜脈瘺胸腔積血腹膜刺激征心包積血、填塞、猝死上腔靜脈綜合征持續(xù)性背痛吞咽困難咳嗽、哮喘、呼吸困難聲音嘶啞偏癱、頭暈、昏迷下肢動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)血尿、少尿、腎衰急腹癥、腸壞死、消化道出血AMI上肢血壓差異12/16/202236主動(dòng)脈中層變性胸骨后、劍突下或肩胛區(qū)撕裂樣或刀割樣疼痛，持續(xù)實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG-無(wú)特異性改變，累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可有相應(yīng)變化。意義在于鑒別診斷。胸片-最常見(jiàn)異常為主動(dòng)脈影增寬，其次是上縱隔非特異性增寬。值得注意的是胸片正常不能排除夾層。12/16/202237實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG-無(wú)特異性改變，累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可有相應(yīng)變化12/16/20223812/14/202238實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：敏感性59%~85%，特異性為63%~96%，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（舒張末期直徑大于42mm）、主動(dòng)脈壁增厚及代表內(nèi)膜撕裂片的起伏的片狀回聲。2.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）12/16/202239實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖12/14/202239實(shí)驗(yàn)室檢查主動(dòng)脈造影：過(guò)去的幾十年中，主動(dòng)脈造影是生前診斷夾層的唯一方法，是金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)隨其他技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其敏感性并不高。而且費(fèi)時(shí)，存在風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)CT-通過(guò)“雙腔”主動(dòng)脈來(lái)診斷，敏感性為83-94%，特異性為87-100%。螺旋CT可顯示主動(dòng)脈及分支的三維圖象，敏感性和特異性均為96-100%MRI-特異性和敏感性均高12/16/202240實(shí)驗(yàn)室檢查主動(dòng)脈造影：過(guò)去的幾十年中，主動(dòng)脈造影是生前診斷夾Picture8.Aorticdissection.Contrast-enhancedaxialCTimagedemonstratesanintimalflapthatseparatesthetwochannelsintheascendinganddescendingaortadiagnosticofaStanfordAtypedissection(ImageCourtesyofJoelL.Fishman,MD)12/16/202241Picture8.Aorticdissection.12/16/20224212/14/20224212/16/20224312/14/202243當(dāng)具有以下特征時(shí)，高度提示本?。和话l(fā)劇烈疼痛，特別是休克樣癥狀而血壓反而升高者；疼痛部位隨病程進(jìn)展而發(fā)生轉(zhuǎn)移；新出現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全、脈搏缺失或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；疼痛與其他癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔短，多在24小時(shí)以內(nèi)。診斷時(shí)注意除外其他原因，如心?；蚣备拱Y12/16/202244當(dāng)具有以下特征時(shí)，高度提示本病：突發(fā)劇烈疼痛，特別是休克樣癥胸痛懷疑主動(dòng)脈夾層立即靜脈用?受體阻滯劑如血壓不能滿意控制，加用硝普鈉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是不是TEE、CT、MRI或造影TTE/TEE主動(dòng)脈夾層手術(shù)進(jìn)入CCUI、II型III型圖12.懷疑主動(dòng)脈夾層病人的最初處理12/16/202245胸痛懷疑主動(dòng)脈夾層立即靜脈用?受體阻滯劑如血壓不能滿意控制，敬請(qǐng)批評(píng)和指正12/16/202246敬請(qǐng)批評(píng)和指正12/14/202246肺栓塞（PTE)12/16/202247肺栓塞（PTE)12/14/202247LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片臨床可能性評(píng)估超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA確定診斷價(jià)值磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）12/16/202248LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIDIAGNOSIS根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床、X線胸片、ECG、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）12/16/202249DIAGNOSIS根據(jù)臨床情況疑診PTE12/14/2022動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大12/16/202250動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y12/14/202250心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化無(wú)特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析12/16/202251心電圖SⅠQⅢTⅢ征12/14/202251SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V412/16/202252SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIII胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤(rùn)影患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液12/16/202253胸部X線平片肺血管阻塞征12/14/202253超聲心動(dòng)圖作為確診手段:大面積PTE首選檢查提供PTE的間接征象右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓增高鑒別診斷價(jià)值排除威脅生命的其他疾病鑒別急性和慢性PTE12/16/202254超聲心動(dòng)圖作為確診手段:大面積PTE首選檢查12/14/20核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值典型表現(xiàn):呈肺段分布的灌注缺損與肺通氣掃描不匹配結(jié)果判讀高度可能性正?；蚪咏Ｖ虚g可能性（非診斷性異常）12/16/202255核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值12/1螺旋CT、電子束CT肺動(dòng)脈造影敏感性70-100%，特異性76-100%栓子的形態(tài)、性質(zhì)、大小和范圍，血管管壁、管腔的形態(tài)特征直接征象：①充盈缺損；②完全閉塞；③“軌道征”④肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全12/16/202256螺旋CT、電子束CT肺動(dòng)脈造影敏感性70-100%，特異性7騎跨血栓軌道征附壁充盈缺損12/16/202257騎跨血栓軌道征附壁充盈缺損12/14/20225712/16/20225812/14/202258肺動(dòng)脈分叉處的血栓CTPA12/16/202259肺動(dòng)脈分叉處的血栓CTPA12/14/20225912/16/20226012/14/20226012/16/20226112/14/202261肺動(dòng)脈造影經(jīng)典的“金標(biāo)準(zhǔn)”有創(chuàng)性檢查,提供血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管完全阻塞外周血管缺支，呈截?cái)喱F(xiàn)象或枯枝現(xiàn)象肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲12/16/202262肺動(dòng)脈造影經(jīng)典的“金標(biāo)準(zhǔn)”12/14/202262右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象12/16/202263右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象12/14/20急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）發(fā)生率5％，臨床以休克和低血壓（SBP＜90mmHg或較患者基礎(chǔ)值下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min）為主，排除其它致血壓下降原因。住院病死率30％。次大面積PTE（submassivePTE）

發(fā)生率30％，不符合大面積肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但超聲心動(dòng)圖有右心室功能障礙表現(xiàn)（右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6）或右心室功能障礙臨床表現(xiàn)（頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑）。住院病死率5％-10％。非大面積PTE（non-massivePTE）發(fā)生率65％，不符和以上情況者為大面積肺栓塞。住院病死率<4％。

12/16/202264急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massive劉家金，男，68歲，惡性胸腔積液12/16/202265劉家金，男，68歲，惡性胸腔積液12/14/20226512/16/20226612/14/202266馬傳華，男，62歲，右下肺周圍型腺癌術(shù)后，化療，呼吸困難，左下肢浮腫，于上海中山醫(yī)院，左下肢DVT，PTE，予介入溶栓，腔靜脈濾網(wǎng)12/16/202267馬傳華，男，62歲，右下肺周圍型腺癌術(shù)后，化療，呼吸困難，左12/16/20226812/14/20226812/16/20226912/14/202269敬請(qǐng)批評(píng)和指正12/16/202270敬請(qǐng)批評(píng)和指正12/14/202270胸痛鑒別診斷胸痛鑒別診斷胸廓各部病變帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核胸腔及胸腔臟器病變心絞痛肺動(dòng)脈栓塞心肌梗死氣胸原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓冠脈瘤肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心臟瓣膜病胸廓出口綜合征先心病肺炎主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤肺癌縱隔及縱隔內(nèi)其他臟器病變縱隔炎氣管炎食管炎胸主動(dòng)脈瘤胃-食管反流主動(dòng)脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩非創(chuàng)傷性胸痛12/16/202272胸廓各部病變帶狀皰疹（疹前）胸腔及胸腔臟器病變心絞痛縱隔及縱急性胸痛特點(diǎn)急性胸痛胸壁特點(diǎn)：疼固定，壓痛，胸壁活動(dòng)加劇內(nèi)臟發(fā)作性胸痛12/16/202273急性胸痛特點(diǎn)急性胸痛12/14/20223急性胸痛胸壁胸腹腔臟器特點(diǎn)、局部X線、椎管造影帶狀皰疹（疹前）肋間神經(jīng)炎胸髓受壓肋間神經(jīng)根痛肋軟骨炎胸椎結(jié)核是否威脅生命NO(暫時(shí)）Y檢查CT、ECG、實(shí)驗(yàn)呼吸、腹部、PABP↑、縱隔、功能性非缺血內(nèi)臟心包主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤PTE氣胸夾層穿孔等。ACS缺血三個(gè)特點(diǎn)：疼固定，壓痛，胸壁活動(dòng)加劇12/16/202274急性胸痛胸壁胸腹腔臟器特點(diǎn)、局部X線、椎管造影帶狀皰疹（疹前發(fā)作性胸痛特點(diǎn)、靜息ECG非心絞痛不典型心絞痛典型心絞痛消化、呼呼、非缺血心臟病、心N官能癥鋇、胃鏡、超聲，CT、HP等動(dòng)態(tài)、運(yùn)動(dòng)ECG無(wú)心肌缺血心肌缺血冠心冠造12/16/202275發(fā)特點(diǎn)、靜息ECG非心絞痛不典型心絞痛典型心絞痛消化、呼呼、胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無(wú)心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危險(xiǎn)因素急診搶救有無(wú)病史、查體胸壁、肌肉、骨骼或胃腸病胸膜或支氣管肺病病因不確定急性心血管病心電圖非心原性胸痛典型心絞痛心絞痛胸部影像檢查（胸片、CT）心血管檢查變異型心絞痛（＋）（－）上消化道造影、胃腸鏡、食道24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)，骨骼、肌肉相關(guān)檢查腹平片診斷膈下疾病疑主動(dòng)脈夾層分離行經(jīng)食道超聲等相關(guān)檢查疑肺栓塞行通氣/灌注掃描等相關(guān)檢查肺炎、腫瘤、縱隔腫瘤、氣胸、胸腔積液等圖3－1－6胸痛原因診斷流程（＋）（－）（－）12/16/202276胸痛新起、突發(fā)、進(jìn)行性胸痛持續(xù)性胸痛反復(fù)發(fā)作性胸痛有無(wú)心功能引起胸痛的主要急危重癥急性冠脈綜合征肺栓塞主動(dòng)脈夾層氣胸食管穿孔心包炎12/16/202277引起胸痛的主要急危重癥急性冠脈綜合征12/14/20227

急性冠脈綜合征（ACS)12/16/20227812/14/20228MI臨床類型80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高與時(shí)俱進(jìn)三個(gè)代表為人民服務(wù)12/16/202279MI臨床類型與時(shí)俱進(jìn)12/12/16/20228012/14/202210急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床類型的關(guān)系急性冠脈綜合征ST段抬高無(wú)ST段抬高伴心肌酶學(xué)升高伴心肌酶學(xué)升高心肌酶學(xué)正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛心電圖診斷心肌酶學(xué)診斷心電圖診斷大部分小部分小部分大部分12/16/202281急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床類型的關(guān)系急性冠脈綜合征ST段抬高無(wú)NON-ST↑12/16/202282NON-ST↑12/14/20221212/16/20228312/14/20221312/16/20228412/14/20221412/16/20228512/14/20221512/16/20228612/14/20221612/16/20228712/14/20221712/16/20228812/14/20221812/16/20228912/14/20221912/16/20229012/14/20222012/16/20229112/14/20222112/16/20229212/14/20222212/16/20229312/14/202223主動(dòng)脈夾層（AorticDissection)12/16/202294主動(dòng)脈夾層（AorticDissection)12/14/主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，指主動(dòng)脈內(nèi)血流滲入并分離主動(dòng)脈中層形成的夾層血腫。后果嚴(yán)重，如不予治療，發(fā)病后最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率高達(dá)每小時(shí)1％。多見(jiàn)于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人發(fā)病時(shí)超過(guò)40歲，高峰發(fā)病年齡在50－70歲12/16/202295主動(dòng)脈夾層也稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，指主動(dòng)脈內(nèi)血流滲入并分離主動(dòng)12/16/20229612/14/20222612/16/20229712/14/202227退行性病變、遺傳、炎癥高血壓、妊娠動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變脈動(dòng)負(fù)荷內(nèi)膜撕裂創(chuàng)傷血液滲入中層、分離主動(dòng)脈壁夾層擴(kuò)展動(dòng)脈內(nèi)血液驅(qū)動(dòng)力圖1.主動(dòng)脈夾層發(fā)生過(guò)程的流程圖內(nèi)膜撕裂始動(dòng)夾層延伸階段12/16/202298退行性病變、遺傳、炎癥高血壓、妊娠動(dòng)脈壁內(nèi)結(jié)構(gòu)改變脈動(dòng)負(fù)荷內(nèi)表1.主動(dòng)脈夾層常用的分型方法類型起源部位及主動(dòng)脈受累范圍DeBakeyI型起源于升主動(dòng)脈，至少波及到主動(dòng)脈弓，遠(yuǎn)端通常超出主動(dòng)脈弓II型起源于升主動(dòng)脈，并局限于升主動(dòng)脈III型起源于降主動(dòng)脈，遠(yuǎn)端向下擴(kuò)展，逆行擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓或升主動(dòng)脈者罕見(jiàn)StanfordA型不管起源部位，所有累及升主動(dòng)脈的夾層B型未累及升主動(dòng)脈的所有夾層12/16/202299表1.主動(dòng)脈夾層常用的分型方法12/14/20222912/16/202210012/14/20223012/16/202210112/14/202231大多數(shù)病例在夾層發(fā)生前沒(méi)有明確的誘因，而且臨床表現(xiàn)差異頗大，主要癥狀包括：疼痛胸部和（或）背部等處的劇烈疼痛是急性主動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，發(fā)生率高達(dá)96％，少數(shù)無(wú)癥狀，多為慢性。疼痛典型表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性劇痛，性質(zhì)可描述為“撕裂樣”、“刀割樣”，有時(shí)甚至伴有瀕死感。一般劑量的鎮(zhèn)痛劑如嗎啡不能使疼痛完全緩解。疼痛的另一特點(diǎn)是轉(zhuǎn)移性，通常與夾層延伸有關(guān)，而這種轉(zhuǎn)移性僅見(jiàn)于17％的患者。12/16/2022102大多數(shù)病例在夾層發(fā)生前沒(méi)有明確的誘因，而且臨床表現(xiàn)差異頗大，其他癥狀主動(dòng)脈夾層較少見(jiàn)的癥狀有：充血性心力衰竭（7％），暈厥（9％），腦血管意外（5％）、休克、缺血性周圍神經(jīng)病變、截癱、心臟驟?；蜮?，這些癥狀可與疼痛并存或單獨(dú)出現(xiàn)。心衰－近端夾層引起的重度主動(dòng)脈反流。暈厥－近端夾層破入心包導(dǎo)致急性心包填塞或降主動(dòng)脈破入胸腔猝死－夾層破裂或冠狀動(dòng)脈突然閉塞12/16/2022103其他癥狀12/14/202233少數(shù)患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)：1.急性心肌梗死－近端夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈口，多見(jiàn)于右冠狀動(dòng)脈，表現(xiàn)為下壁心肌梗死。2.神經(jīng)系統(tǒng)－近端夾層累及無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈，表現(xiàn)為腦血管意外；脊椎動(dòng)脈受累則表現(xiàn)為下肢截癱。3.泌尿系統(tǒng)－累及腎動(dòng)脈，引起腎梗死或缺血，急性腎衰。4.消化系統(tǒng)－急腹癥12/16/2022104少數(shù)患者以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)：12/14/202234體征：血壓－高血壓或低血壓（心包填塞、急性重度主動(dòng)脈反流、夾層破裂）脈搏異常－脈搏減弱或缺如（1.夾層擴(kuò)展至分支動(dòng)脈，假腔擴(kuò)大壓迫主動(dòng)脈真腔；2.內(nèi)膜撕裂片可飄動(dòng)部分覆蓋分支動(dòng)脈開(kāi)口）雜音－心臟雜音（主動(dòng)脈反流的舒張期雜音）和血管雜音12/16/2022105體征：血壓－高血壓或低血壓（心包填塞、急性重度主動(dòng)脈反流、夾主動(dòng)脈中層變性胸骨后、劍突下或肩胛區(qū)撕裂樣或刀割樣疼痛，持續(xù)性，不為嗎啡緩解動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂面色蒼白、皮膚濕冷、脈快而弱、發(fā)紺等休克表現(xiàn)，但血壓卻無(wú)平行降低夾層動(dòng)脈瘤形成主動(dòng)脈環(huán)擴(kuò)大相對(duì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全向外膜穿孔破裂假瘤形成壓迫癥狀多臟器供血不足或阻塞破入食管主動(dòng)脈－右心房瘺破入腔靜脈破入胸腔破入縱隔腹膜后破入心包上腔靜脈受壓脊髓受壓、骨質(zhì)侵蝕食管迷走神經(jīng)受壓支氣管受壓喉返神經(jīng)受壓無(wú)名動(dòng)脈或頸動(dòng)脈受壓?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)髂動(dòng)脈受壓腎動(dòng)脈供血不足腸系膜上動(dòng)脈供血不足冠狀動(dòng)脈受損頭臂動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈受損嘔血頑固性腹水急性動(dòng)－靜脈瘺胸腔積血腹膜刺激征心包積血、填塞、猝死上腔靜脈綜合征持續(xù)性背痛吞咽困難咳嗽、哮喘、呼吸困難聲音嘶啞偏癱、頭暈、昏迷下肢動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)血尿、少尿、腎衰急腹癥、腸壞死、消化道出血AMI上肢血壓差異12/16/2022106主動(dòng)脈中層變性胸骨后、劍突下或肩胛區(qū)撕裂樣或刀割樣疼痛，持續(xù)實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG-無(wú)特異性改變，累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可有相應(yīng)變化。意義在于鑒別診斷。胸片-最常見(jiàn)異常為主動(dòng)脈影增寬，其次是上縱隔非特異性增寬。值得注意的是胸片正常不能排除夾層。12/16/2022107實(shí)驗(yàn)室檢查：ECG-無(wú)特異性改變，累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可有相應(yīng)變化12/16/202210812/14/202238實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）：敏感性59%~85%，特異性為63%~96%，主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈根部擴(kuò)張（舒張末期直徑大于42mm）、主動(dòng)脈壁增厚及代表內(nèi)膜撕裂片的起伏的片狀回聲。2.經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）12/16/2022109實(shí)驗(yàn)室檢查超聲心動(dòng)圖12/14/202239實(shí)驗(yàn)室檢查主動(dòng)脈造影：過(guò)去的幾十年中，主動(dòng)脈造影是生前診斷夾層的唯一方法，是金標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)隨其他技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其敏感性并不高。而且費(fèi)時(shí)，存在風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)CT-通過(guò)“雙腔”主動(dòng)脈來(lái)診斷，敏感性為83-94%，特異性為87-100%。螺旋CT可顯示主動(dòng)脈及分支的三維圖象，敏感性和特異性均為96-100%MRI-特異性和敏感性均高12/16/2022110實(shí)驗(yàn)室檢查主動(dòng)脈造影：過(guò)去的幾十年中，主動(dòng)脈造影是生前診斷夾Picture8.Aorticdissection.Contrast-enhancedaxialCTimagedemonstratesanintimalflapthatseparatesthetwochannelsintheascendinganddescendingaortadiagnosticofaStanfordAtypedissection(ImageCourtesyofJoelL.Fishman,MD)12/16/2022111Picture8.Aorticdissection.12/16/202211212/14/20224212/16/202211312/14/202243當(dāng)具有以下特征時(shí)，高度提示本?。和话l(fā)劇烈疼痛，特別是休克樣癥狀而血壓反而升高者；疼痛部位隨病程進(jìn)展而發(fā)生轉(zhuǎn)移；新出現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全、脈搏缺失或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；疼痛與其他癥狀出現(xiàn)的時(shí)間間隔短，多在24小時(shí)以內(nèi)。診斷時(shí)注意除外其他原因，如心?；蚣备拱Y12/16/2022114當(dāng)具有以下特征時(shí)，高度提示本?。和话l(fā)劇烈疼痛，特別是休克樣癥胸痛懷疑主動(dòng)脈夾層立即靜脈用?受體阻滯劑如血壓不能滿意控制，加用硝普鈉血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是不是TEE、CT、MRI或造影TTE/TEE主動(dòng)脈夾層手術(shù)進(jìn)入CCUI、II型III型圖12.懷疑主動(dòng)脈夾層病人的最初處理12/16/2022115胸痛懷疑主動(dòng)脈夾層立即靜脈用?受體阻滯劑如血壓不能滿意控制，敬請(qǐng)批評(píng)和指正12/16/2022116敬請(qǐng)批評(píng)和指正12/14/202246肺栓塞（PTE)12/16/2022117肺栓塞（PTE)12/14/202247LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIONPTE動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D＋臨床表現(xiàn)胸部X線平片臨床可能性評(píng)估超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除診斷價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA確定診斷價(jià)值磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）12/16/2022118LABORATORY/ASSISTANTEXAMINATIDIAGNOSIS根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床、X線胸片、ECG、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素（求因）12/16/2022119DIAGNOSIS根據(jù)臨床情況疑診PTE12/14/2022動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大12/16/2022120動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y12/14/202250心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化無(wú)特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析12/16/2022121心電圖SⅠQⅢTⅢ征12/14/202251SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V412/16/2022122SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIII胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤(rùn)影患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液12/16/2022123胸部X線平片肺血管阻塞征12/14/202253超聲心動(dòng)圖作為確診手段:大面積PTE首選檢查提供PTE的間接征象右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，左心室變小近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣