血流動力學(xué)臨床應(yīng)用課件

血流動力學(xué)的監(jiān)測技術(shù)臨床應(yīng)用血流動力學(xué)的監(jiān)測技術(shù)臨床應(yīng)用人體九大系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀目前涉及的人體九大系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系循環(huán)系統(tǒng)心臟血管血液循環(huán)系統(tǒng)泵水管水循環(huán)系統(tǒng)心臟血管血液循環(huán)系統(tǒng)泵水管水概念前負(fù)荷---容量概念后負(fù)荷---阻力概念水管的粗細(xì)心功能---動力概念泵的馬力大小有多少水流到泵里面前負(fù)荷心功能后負(fù)荷概念前負(fù)荷---容量概念后負(fù)荷---阻力概念水管的粗細(xì)心功能嘗試?yán)斫庋鲃恿W(xué)前負(fù)荷不足會怎樣？？？（沒有足夠的水流入到泵里面）心功能衰竭會怎樣？？？（泵的馬力很小）后負(fù)荷過大會怎樣？？？（水管很細(xì)）心排量不足嘗試?yán)斫庋鲃恿W(xué)前負(fù)荷不足會怎樣？？？心功能衰竭會怎樣？？血流動力學(xué)監(jiān)測手段用CVP評估前負(fù)荷用壓力來評估容量是不可靠的血流動力學(xué)監(jiān)測手段用CVP評估前負(fù)荷用壓力來評估容量是不可靠血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些方法及設(shè)備？無創(chuàng)

心率

無創(chuàng)血壓

無創(chuàng)心排量（USCOMICG）

心臟超聲有創(chuàng)

有創(chuàng)壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：CVP，P-Art

漂浮導(dǎo)管監(jiān)測指標(biāo)：CO，PAP，PAWP,CVP,

SVO2

經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測指標(biāo)：CO，CCO，EVLW,CVP,P-Art,

GEDV，ScVO2血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些方法及設(shè)備？無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些有創(chuàng)方法？監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測方法產(chǎn)品型號測量指標(biāo)有創(chuàng)壓監(jiān)測動、靜脈導(dǎo)管--中心靜脈壓，非校正動脈輪廓分析動脈導(dǎo)管，專用動脈壓力傳感器愛德華維捷流（Vigileo）；愛德華EV1000；Pulsion公司PulsioFlex平臺配備ProAQT技術(shù)CCO（CCI）、SVV、SVR（SVRI），ScVO2，動脈壓（監(jiān)護(hù)）熱稀釋法漂浮導(dǎo)管愛德華VigilanceIICCO，SVO2，EDV，CVP，PAP，PAWP（監(jiān)護(hù)）經(jīng)肺熱稀釋法通用靜脈導(dǎo)管，專用動脈導(dǎo)管及傳感器愛德華EV1000；PulsionPiccoPlus；邁瑞監(jiān)護(hù)儀+PICCO模塊+SCVO2模塊CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些有創(chuàng)方法？監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測方法產(chǎn)品型號測量指如何測量Picco(分析動脈壓力波形曲線下面積獲得連續(xù)心輸出量)9中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度艙（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜

PULSION一次性壓力傳感器

溫度測量電纜壓力電纜如何測量Picco(分析動脈壓力波形曲線下面積獲得連續(xù)心輸出PiCCO2參數(shù)表心輸出量指標(biāo)連續(xù)心排量CCO連續(xù)心排指數(shù)CCI每搏射血量SV每搏射血量指數(shù)SVI心率HR容量/前負(fù)荷全心舒張末期容積GEDV全心舒張末期容積指數(shù)GEDI胸腔內(nèi)血容量ITBV胸腔內(nèi)血容量指數(shù)ITBI壓力變異PPV每搏量變異SVVCVP流量/后負(fù)荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指數(shù)SVRI動脈壓AP心肌收縮力全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI左室收縮力指數(shù)dPmx器官功能血管外肺水EVLW（容量參數(shù)）血管外肺水指數(shù)ELWI（容量參數(shù)）肺血管通透性指數(shù)PVPI心輸出功率CPO（收縮力參數(shù)）心輸出功率指數(shù)CPI（收縮力參數(shù)）氧飽和參數(shù)中心靜脈氧飽和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2PiCCO2參數(shù)表心輸出量指標(biāo)心肌收縮力血流動力學(xué)臨床應(yīng)用課件12PiCCO2–完整的血流動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)ScvO2CO

容量前負(fù)荷參數(shù)

心肌收縮力

后負(fù)荷

容量反應(yīng)值

床邊直接量化肺水腫12PiCCO2–完整的血流動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)ScvO213前負(fù)荷–容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷–

心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex心臟四個腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想體表面積”13前負(fù)荷–容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷–心腔內(nèi)的血容量14ITBV–IntrathoracicBloodVolumeITBI–IntrathoracicBloodVolumeIndex心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”前負(fù)荷–容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷

–心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量ITBV 900ml/m214ITBV–IntrathoracicBloodV15Differenzierung:Volumen/

Katecholamine

14002004006008001000Frank-Starlingcurve2.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugs容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物(前提是正常的心功能）前負(fù)荷–前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián)120015Differenzierung:Volumen/K16收縮力dPmx–左心收縮力Maximumofpressureincreaseintheaorta(P/tmax)和左心收縮時候的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)Contractility

–

在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，因?yàn)樾募∈湛s力改變造成心臟工作的改變16收縮力dPmx–左心收縮力Contractilit17收縮力

GEF–全心射血分?jǐn)?shù)反映全心收縮力的參數(shù)GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolume

GEF=4xSV/GEDV17收縮力GEF–全心射血分?jǐn)?shù)18收縮力VSVSVCIPreloadHighContractilityNormal

ContractilityTargetAreaVolumeRespondersVolumeOverloadLow

ContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI–心功能指數(shù)全心的心肌收縮力Fractionofthepreloadvolume,whichispumpedinoneminuteCardiacIndexdividedbyGlobalEnd-diastolicVolume

CFI=CI/GEDI18收縮力VSVSVCIPreloadHighContra19心臟做功CPI–心臟做功(Index)評估整個心臟的機(jī)能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:

CPI=MAPxCI預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)19心臟做功CPI–心臟做功(Index)20后負(fù)荷SVRI–

全身血管阻力指數(shù)

反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)Flow(CO)

血管收縮:Flow(CO)血管舒張:Flow(CO)壓力阻力Afterload–

在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小20后負(fù)荷SVRI–全身血管阻力指數(shù)

反映后負(fù)荷最重要21ScvO2–判斷組織氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2(混合靜脈氧飽和度)目前只能通過右心導(dǎo)管獲得ScvO2

和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%21ScvO2–判斷組織氧不足的指征ScvO270-8022氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)通過CI、血紅蛋白、動脈血氧飽和度來計算VO2I

–氧耗(Index)通過CI、血紅蛋白、動脈以及混合靜脈氧飽和度來計算

正常值范圍:

DO2 400-650ml/min/m2

VO2 125-175ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)

DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2ConsumptionDelivery22氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)S(c)vO23容量反映性吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變每博量變異脈壓變異Attention:Onlyapplicableinpatientsundercontrolledmechanicalventilationandwithsinusrhythm.容量反應(yīng)性容量反映值可以用來預(yù)測液體管理（例如：增加前負(fù)荷）是否能夠促進(jìn)CO升高SVmaxSVminPPminPPmaxSVV–StrokeVolumeVariationPPV–PulsePressureVariation容量反應(yīng)：包含評估心臟功能的儲備力；并非僅代表容量需求！評估容量需求：最好增加組織灌注指標(biāo)或動態(tài)關(guān)注其他指標(biāo)；如：S–G：PAWP、COetc;PICCO:GEDVI、ITBVI、CO、etc。并進(jìn)行動態(tài)觀察

23容量反映性吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變Att24SVV/PPV–容量需求的預(yù)判容量反映性=CO通過增加前負(fù)荷而升高Frank-StarlingcurveEDVSV?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV>10%PPV>13%SVV0-10%

PPV0-13%24SVV/PPV–容量需求的預(yù)判容量反映性=CO25

為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn):

病人是否完全機(jī)械通氣?

病人是否竇性心律而無心律失常?

動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?25 為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn):26肺水EVLW–ExtravascularLungwater床邊直接量化肺水腫包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液

ELWIisindexedto“PredictedBodyWeight”(theoreticalbodyweight)26肺水EVLW–ExtravascularLung27肺水腫PulmonaryOedemaseverelyincreasedLungWaterELWI21ml/kgBWmoderatelyincreasedLungWaterELWI11ml/kgBWnoLungWaterincreaseELWI5ml/kgBWInfiltrationofwaterintothelungtissuecausedbyinflammatoryorcardiacprocessesdisablesthegasexchange(oxygenationofblood)andisdifficulttoquantifybyconventionalmethods27肺水腫PulmonaryOedemaseverely28肺血管通透性指數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù)判斷肺水腫類型

(inflammatoryorcardiogenic)Relationbetweenextra-undintra-vascularfluid(EVLW/PBV)CardiogenicLungOedema

IncreasedhydrostaticpressurewithnormalpermeabilityPermeabilityLungOedema

NormalhydrostaticpressurewithincreasedpermeabilityAlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary28肺血管通透性指數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù)Cardi29Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會導(dǎo)致肺水增加同時CO無法獲得提高參數(shù)–容量管理時的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW35329Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容參數(shù)–容量管理時30利尿以期減少肺水可能會影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡，充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù)–容量管理時的相互關(guān)聯(lián)30利尿以期減少肺水可能會影響前負(fù)荷從而影響CO的值7COE31應(yīng)用指證危重癥感染性休克心源性休克燒傷外傷/低血容量休克ARDS胰腺炎兒童OR

心臟手術(shù)

大手術(shù)

神經(jīng)手術(shù)

兒科手術(shù)31應(yīng)用指證危重癥OR動脈通路限制患者,如：股動脈移植或嚴(yán)重?zé)齻麆用}導(dǎo)管不能正常置入Note:腋動脈或肱動脈可作為替代部位；另外，長的撓動脈導(dǎo)管也能短期使用；32動脈通路限制患者,如：股動脈移植或嚴(yán)重?zé)齻麆用}導(dǎo)管不能正HemoSight是什么一套完整的血流動力學(xué)工具，幫助醫(yī)護(hù)人員更好的診斷及治療病人HemoSight診斷試驗(yàn)跟蹤評價HemoSight是什么一套完整的血流動力學(xué)工具，幫助醫(yī)護(hù)人HemoSight工具目錄診斷HemoSight試驗(yàn)跟蹤評估全部參數(shù)顯示動態(tài)圖關(guān)系圖決策樹趨勢蛛網(wǎng)圖被動抬腿試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)自定義試驗(yàn)病人心臟曲線HemoSight工具目錄診斷HemoSight試驗(yàn)跟蹤評PICCO參數(shù)參數(shù)多，難以理解參數(shù)正常范圍參數(shù)值和單位用戶可以設(shè)置參數(shù)正常范圍診斷試驗(yàn)跟蹤評估PICCO參數(shù)參數(shù)多，難以理解參數(shù)正常范圍參數(shù)值和單位用戶可動態(tài)圖SVRI:血管阻力舒張末期容積（前負(fù)荷指標(biāo)）后負(fù)荷過高正常過低剩余血不足正常血未充分排出過高正常過低ESV：收縮末期容積正常前負(fù)荷不足心衰，導(dǎo)致射血不足后負(fù)荷過高，導(dǎo)致射血不足診斷試驗(yàn)跟蹤評估動態(tài)圖SVRI:血管阻力舒張末期容積（前負(fù)荷指標(biāo)）后負(fù)荷過ELWI（ExtravascularLungWaterIndex）:肺水指數(shù)PVPI（PulmonaryVascularPermeabilityIndex）

:肺通透指數(shù)ELWI應(yīng)低于此限SpO2:動脈血氧ScvO2:上腔中心靜脈血氧0100肺泡動態(tài)圖顏色會隨血氧數(shù)值變化診斷試驗(yàn)跟蹤評估ELWI（ExtravascularLungWaterABP（ArterialBloodPressure）:動脈壓呼吸參數(shù)CVP（CentralVeinsPressure）:中心靜脈壓動態(tài)圖圖形化顯示，幫助快速了解病人病情DO2I（OxygenDeliveryonIndex）:氧氣供給指數(shù)VO2I（OxygenConsumptiononIndex）氧氣消耗指數(shù)診斷試驗(yàn)跟蹤評估ABP（ArterialBloodPressure）:血流動力學(xué)

Hemodynamic

ScvO2O2供給O2消耗診斷試驗(yàn)跟蹤評估血流動力學(xué)

HemodynamicScvO2O2供給O2血流動力學(xué)參數(shù)關(guān)系ScVO2DO2IVO2I剩余O2=O2供給-O2消耗

CIHGBSpO2O2供給=心排量

&HGB&動脈氧飽和度PRSVIGEF心排量=脈率x每搏射血量SVVSVRI每搏射血量=前負(fù)荷&心功能&后負(fù)荷GEDVCVP前負(fù)荷心功能后負(fù)荷ELWIPVPIPeep肺水會影響氧氣的吸收前負(fù)荷和肺通透性指數(shù)會影響肺水水平增加呼氣末正壓，可以幫助清除肺水診斷試驗(yàn)跟蹤評估血流動力學(xué)參數(shù)關(guān)系ScVO2DO2IVO2I剩余O2=O關(guān)系圖幫助快速對病人做出定性診斷超過正常范圍的話，會變成紅色邊框?qū)嵕€：直接的關(guān)系。影響是相對比較確定的。虛線：間接的關(guān)系。影響是不太確定的。診斷試驗(yàn)跟蹤評估關(guān)系圖幫助快速對病人做出定性診斷超過正常范圍的話，會變成紅色治療決策能

或不能

日常工作液體治療加強(qiáng)心功能或夠或不夠診斷試驗(yàn)跟蹤評估治療決策日常工作液體治療加強(qiáng)心功能或夠診斷試驗(yàn)跟蹤評估理解PICCO決策樹診斷依據(jù):心排量,肺水,前負(fù)荷治療方案:液體復(fù)蘇,利尿,加強(qiáng)心功能治療方案決策依據(jù)治療目標(biāo)心排不足前負(fù)荷不足肺水過高考慮補(bǔ)液+強(qiáng)心治療補(bǔ)液不要太多（不要超過800）目標(biāo)要讓容量反應(yīng)為陰性考慮心功能多加強(qiáng)一些控制肺水到正常水平診斷試驗(yàn)跟蹤評估理解PICCO決策樹診斷依據(jù):心排量,肺水,前負(fù)決策樹高亮顯示治療路徑為醫(yī)生提供治療建議診斷試驗(yàn)跟蹤評估決策樹高亮顯示治療路徑為醫(yī)生提供治療建議診斷試驗(yàn)跟蹤評估1400200400600800100012002.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugsFrank-Starlingcurve容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián)血流動力學(xué)監(jiān)測為什么能指導(dǎo)治療？1400200400600800100012002.55.0容量反應(yīng)性補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)方法：30分鐘內(nèi)輸入晶體500mlor膠體250ml，

觀察CO變化陽性：CO增加>15%存在問題：如果患者無容量反應(yīng)性，貿(mào)然補(bǔ)液必然會加重心臟負(fù)擔(dān)

加重肺水腫容量反應(yīng)性補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)如何評估容量反應(yīng)性？如何評估容量反應(yīng)性？為什么還需要評估容量反應(yīng)性？為什么還需要評估容量反應(yīng)性？為什么還需要評估容量反應(yīng)性？為什么還需要評估容量反應(yīng)性？容量反應(yīng)評估流程EEO容量反應(yīng)評估流程EEOSVV/PPV僅適用于機(jī)械通氣的病人吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變PPV，SVV為什么能成為容量反應(yīng)性指標(biāo)？SVV/PPV僅適用于機(jī)械通氣的病人吸呼氣過程回心血液量改變被動抬腿試驗(yàn)被動抬腿試驗(yàn)容量反應(yīng)性-PLRPLR一種內(nèi)源性的補(bǔ)液試驗(yàn)?zāi)技轮o脈血約150-300ml，達(dá)到快速補(bǔ)液的效果優(yōu)點(diǎn)快速可逆的簡單操作不受通氣和心律不齊的影響不額外補(bǔ)充液體，防止肺水腫等發(fā)生容量反應(yīng)性-PLRPLR被動抬腿試驗(yàn)45%PLR呈陽性預(yù)示著液體治療能夠改善血流動力學(xué)情況5minutes3minutes150－300ml陽性每搏射血量>10%診斷試驗(yàn)跟蹤評估被動抬腿試驗(yàn)45%PLR呈陽性預(yù)示著液體治療能夠改善血流動試驗(yàn)預(yù)置PLR和容量負(fù)荷試驗(yàn)用戶可以自行定義新的測試可以設(shè)置要觀測那些參數(shù)可以設(shè)置測試的時長啟動測量到達(dá)時間后，會發(fā)出提示音，對話框會自動彈出顯示啟動時的數(shù)值、當(dāng)前值和變化百分比診斷試驗(yàn)跟蹤評估試驗(yàn)用戶可以自行定義新的測試可以設(shè)置要觀測那些參數(shù)可以設(shè)置測治療跟蹤設(shè)置新功能點(diǎn)獲取的時間間隔病人心功能曲線病人肺水曲線實(shí)時曲線，可用于跟蹤設(shè)置心排量及前負(fù)荷指標(biāo)前負(fù)荷定義前負(fù)荷指標(biāo)參數(shù)正常范圍實(shí)時的SVV診斷試驗(yàn)跟蹤評估可以看到路徑是怎么走的治療跟蹤設(shè)置新功能點(diǎn)獲取的時間間隔病人心功能曲線病人肺水曲治療評估參數(shù)正常范圍當(dāng)參數(shù)超出正常范圍，對應(yīng)臂和環(huán)圖的顏色會發(fā)生變化蛛網(wǎng)圖白色：參考綠/黃/紅色：當(dāng)前選中時間將”當(dāng)前選中”設(shè)為”參考”選擇用戶定義的樣式可以選擇“趨勢”和“蛛網(wǎng)圖”的方式對治療前后進(jìn)行評估用戶可自定義蛛網(wǎng)圖的樣式診斷試驗(yàn)跟蹤評估治療評估參數(shù)正常范圍蛛網(wǎng)圖將”當(dāng)前選中”設(shè)為”參考”選擇用BeneVisionN19/N22改變監(jiān)護(hù)格局BeneVisionN19/N22改變監(jiān)護(hù)格局Medicalmindsthinkalike醫(yī)心一意Medicalmindsthinkalike謝謝您的聆聽！謝謝您的聆聽！血流動力學(xué)的監(jiān)測技術(shù)臨床應(yīng)用血流動力學(xué)的監(jiān)測技術(shù)臨床應(yīng)用人體九大系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)免疫系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀目前涉及的人體九大系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系循環(huán)系統(tǒng)心臟血管血液循環(huán)系統(tǒng)泵水管水循環(huán)系統(tǒng)心臟血管血液循環(huán)系統(tǒng)泵水管水概念前負(fù)荷---容量概念后負(fù)荷---阻力概念水管的粗細(xì)心功能---動力概念泵的馬力大小有多少水流到泵里面前負(fù)荷心功能后負(fù)荷概念前負(fù)荷---容量概念后負(fù)荷---阻力概念水管的粗細(xì)心功能嘗試?yán)斫庋鲃恿W(xué)前負(fù)荷不足會怎樣？？？（沒有足夠的水流入到泵里面）心功能衰竭會怎樣？？？（泵的馬力很?。┖筘?fù)荷過大會怎樣？？？（水管很細(xì)）心排量不足嘗試?yán)斫庋鲃恿W(xué)前負(fù)荷不足會怎樣？？？心功能衰竭會怎樣？？血流動力學(xué)監(jiān)測手段用CVP評估前負(fù)荷用壓力來評估容量是不可靠的血流動力學(xué)監(jiān)測手段用CVP評估前負(fù)荷用壓力來評估容量是不可靠血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些方法及設(shè)備？無創(chuàng)

心率

無創(chuàng)血壓

無創(chuàng)心排量（USCOMICG）

心臟超聲有創(chuàng)

有創(chuàng)壓監(jiān)測監(jiān)測指標(biāo)：CVP，P-Art

漂浮導(dǎo)管監(jiān)測指標(biāo)：CO，PAP，PAWP,CVP,

SVO2

經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測指標(biāo)：CO，CCO，EVLW,CVP,P-Art,

GEDV，ScVO2血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些方法及設(shè)備？無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些有創(chuàng)方法？監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測方法產(chǎn)品型號測量指標(biāo)有創(chuàng)壓監(jiān)測動、靜脈導(dǎo)管--中心靜脈壓，非校正動脈輪廓分析動脈導(dǎo)管，專用動脈壓力傳感器愛德華維捷流（Vigileo）；愛德華EV1000；Pulsion公司PulsioFlex平臺配備ProAQT技術(shù)CCO（CCI）、SVV、SVR（SVRI），ScVO2，動脈壓（監(jiān)護(hù)）熱稀釋法漂浮導(dǎo)管愛德華VigilanceIICCO，SVO2，EDV，CVP，PAP，PAWP（監(jiān)護(hù)）經(jīng)肺熱稀釋法通用靜脈導(dǎo)管，專用動脈導(dǎo)管及傳感器愛德華EV1000；PulsionPiccoPlus；邁瑞監(jiān)護(hù)儀+PICCO模塊+SCVO2模塊CCO，EVLW,CVP,P-Art,GEDV，ScVO2血流動力學(xué)監(jiān)測有哪些有創(chuàng)方法？監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測方法產(chǎn)品型號測量指如何測量Picco(分析動脈壓力波形曲線下面積獲得連續(xù)心輸出量)69中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度艙（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管

注射液溫度電纜

PULSION一次性壓力傳感器

溫度測量電纜壓力電纜如何測量Picco(分析動脈壓力波形曲線下面積獲得連續(xù)心輸出PiCCO2參數(shù)表心輸出量指標(biāo)連續(xù)心排量CCO連續(xù)心排指數(shù)CCI每搏射血量SV每搏射血量指數(shù)SVI心率HR容量/前負(fù)荷全心舒張末期容積GEDV全心舒張末期容積指數(shù)GEDI胸腔內(nèi)血容量ITBV胸腔內(nèi)血容量指數(shù)ITBI壓力變異PPV每搏量變異SVVCVP流量/后負(fù)荷外周血管阻力SVR外周血管阻力指數(shù)SVRI動脈壓AP心肌收縮力全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI左室收縮力指數(shù)dPmx器官功能血管外肺水EVLW（容量參數(shù)）血管外肺水指數(shù)ELWI（容量參數(shù)）肺血管通透性指數(shù)PVPI心輸出功率CPO（收縮力參數(shù)）心輸出功率指數(shù)CPI（收縮力參數(shù)）氧飽和參數(shù)中心靜脈氧飽和度ScvO2氧供DO2氧耗VO2PiCCO2參數(shù)表心輸出量指標(biāo)心肌收縮力血流動力學(xué)臨床應(yīng)用課件72PiCCO2–完整的血流動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)ScvO2CO

容量前負(fù)荷參數(shù)

心肌收縮力

后負(fù)荷

容量反應(yīng)值

床邊直接量化肺水腫12PiCCO2–完整的血流動力學(xué)監(jiān)測連續(xù)ScvO273前負(fù)荷–容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷–

心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量GEDV–GlobalEnd-diastolicVolumeGEDI–GlobalEnd-diastolicVolumeIndex心臟四個腔室內(nèi)血液的總量前負(fù)荷是充足CO的必要前提GEDIisindexedto“理想體表面積”13前負(fù)荷–容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷–心腔內(nèi)的血容量74ITBV–IntrathoracicBloodVolumeITBI–IntrathoracicBloodVolumeIndex心臟四個腔室以及肺血管內(nèi)的血液量總和PreloadvolumeisnecessaryforanadequateCOITBVisindexedto“PredictedBodySurfaceArea”前負(fù)荷–容量參數(shù)替代灌注壓前負(fù)荷

–心腔內(nèi)的血容量，心臟儲備量ITBV 900ml/m214ITBV–IntrathoracicBloodV75Differenzierung:Volumen/

Katecholamine

14002004006008001000Frank-Starlingcurve2.55.07.5GEDI(ml/m2)CI(l/min/m2)Preloadincreased/VolumerecruitmentInotropicdrugs容量最優(yōu)化使心輸出最大化容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物(前提是正常的心功能）前負(fù)荷–前負(fù)荷和CO之間直接關(guān)聯(lián)120015Differenzierung:Volumen/K76收縮力dPmx–左心收縮力Maximumofpressureincreaseintheaorta(P/tmax)和左心收縮時候的最大收縮壓力有絕佳關(guān)聯(lián)Contractility

–

在前負(fù)荷、后負(fù)荷以及心率穩(wěn)定的前提下，因?yàn)樾募∈湛s力改變造成心臟工作的改變16收縮力dPmx–左心收縮力Contractilit77收縮力

GEF–全心射血分?jǐn)?shù)反映全心收縮力的參數(shù)GlobalStrokeVolumedividedbyGlobalEnd-diastolicVolume

GEF=4xSV/GEDV17收縮力GEF–全心射血分?jǐn)?shù)78收縮力VSVSVCIPreloadHighContractilityNormal

ContractilityTargetAreaVolumeRespondersVolumeOverloadLow

ContractilityVVSVVVVSVSVSVCFI–心功能指數(shù)全心的心肌收縮力Fractionofthepreloadvolume,whichispumpedinoneminuteCardiacIndexdividedbyGlobalEnd-diastolicVolume

CFI=CI/GEDI18收縮力VSVSVCIPreloadHighContra79心臟做功CPI–心臟做功(Index)評估整個心臟的機(jī)能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:

CPI=MAPxCI預(yù)測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)19心臟做功CPI–心臟做功(Index)80后負(fù)荷SVRI–

全身血管阻力指數(shù)

反映后負(fù)荷最重要的參數(shù)Flow(CO)

血管收縮:Flow(CO)血管舒張:Flow(CO)壓力阻力Afterload–

在其他因素不變的條件下，心臟泵血需要克服的阻力，阻力越大心輸出量越小20后負(fù)荷SVRI–全身血管阻力指數(shù)

反映后負(fù)荷最重要81ScvO2–判斷組織氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心靜脈氧飽和度通過標(biāo)準(zhǔn)中心靜脈導(dǎo)管放置SvO2(混合靜脈氧飽和度)目前只能通過右心導(dǎo)管獲得ScvO2

和SvO2之間有良好的相關(guān)性正常值范圍: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%21ScvO2–判斷組織氧不足的指征ScvO270-8082氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)通過CI、血紅蛋白、動脈血氧飽和度來計算VO2I

–氧耗(Index)通過CI、血紅蛋白、動脈以及混合靜脈氧飽和度來計算

正常值范圍:

DO2 400-650ml/min/m2

VO2 125-175ml/min/m2S(c)vO2CO,HbOxygenintakeOxygentransportOxygendeliveryOxygenconsumptionVO2I=CIxHbx1,34x(SaO2–S(c)vO2)

DO2I=CIxHbx1,34xSaO2

SaO2ConsumptionDelivery22氧供和氧耗DO2I–氧供(Index)S(c)vO83容量反映性吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變每博量變異脈壓變異Attention:Onlyapplicableinpatientsundercontrolledmechanicalventilationandwithsinusrhythm.容量反應(yīng)性容量反映值可以用來預(yù)測液體管理（例如：增加前負(fù)荷）是否能夠促進(jìn)CO升高SVmaxSVminPPminPPmaxSVV–StrokeVolumeVariationPPV–PulsePressureVariation容量反應(yīng)：包含評估心臟功能的儲備力；并非僅代表容量需求！評估容量需求：最好增加組織灌注指標(biāo)或動態(tài)關(guān)注其他指標(biāo)；如：S–G：PAWP、COetc;PICCO:GEDVI、ITBVI、CO、etc。并進(jìn)行動態(tài)觀察

23容量反映性吸呼氣過程回心血液量改變造成前負(fù)荷的改變Att84SVV/PPV–容量需求的預(yù)判容量反映性=CO通過增加前負(fù)荷而升高Frank-StarlingcurveEDVSV?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV>10%PPV>13%SVV0-10%

PPV0-13%24SVV/PPV–容量需求的預(yù)判容量反映性=CO85

為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn):

病人是否完全機(jī)械通氣?

病人是否竇性心律而無心律失常?

動脈壓力波形是否正常，有沒有收到外界因素干擾?25 為了正確使用容量反映參數(shù)，首先確認(rèn)以下三點(diǎn):86肺水EVLW–ExtravascularLungwater床邊直接量化肺水腫包括細(xì)胞內(nèi)液，間質(zhì)液以及肺泡內(nèi)液

ELWIisindexedto“PredictedBodyWeight”(theoreticalbodyweight)26肺水EVLW–ExtravascularLung87肺水腫PulmonaryOedemaseverelyincreasedLungWaterELWI21ml/kgBWmoderatelyincreasedLungWaterELWI11ml/kgBWnoLungWaterincreaseELWI5ml/kgBWInfiltrationofwaterintothelungtissuecausedbyinflammatoryorcardiacprocessesdisablesthegasexchange(oxygenationofblood)andisdifficulttoquantifybyconventionalmethods27肺水腫PulmonaryOedemaseverely88肺血管通透性指數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù)判斷肺水腫類型

(inflammatoryorcardiogenic)Relationbetweenextra-undintra-vascularfluid(EVLW/PBV)CardiogenicLungOedema

IncreasedhydrostaticpressurewithnormalpermeabilityPermeabilityLungOedema

NormalhydrostaticpressurewithincreasedpermeabilityAlveolusAlveoluswallAlveoluswallCapillaryCapillary28肺血管通透性指數(shù)PVPI–肺血管通透性指數(shù)Cardi89Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容優(yōu)化前負(fù)荷使得CO最大化進(jìn)一步擴(kuò)容將會導(dǎo)致肺水增加同時CO無法獲得提高參數(shù)–容量管理時的相互關(guān)聯(lián)7COEVLW35329Preload前負(fù)荷不足應(yīng)當(dāng)施以擴(kuò)容參數(shù)–容量管理時90利尿以期減少肺水可能會影響前負(fù)荷從而影響CO的值容量管理的目標(biāo)是獲得平衡，充分的前負(fù)荷，足夠的CO并且盡可能的降低肺水量7COEVLW353參數(shù)–容量管理時的相互關(guān)聯(lián)30利尿以期減少肺水可能會影響前負(fù)荷從而影響CO的值7COE91應(yīng)用指證危重癥感染性休克心源性休克燒傷外傷/低血容量休克ARDS胰腺炎兒童OR

心臟手術(shù)

大手術(shù)

神經(jīng)手術(shù)

兒科手術(shù)31應(yīng)用指證危重癥OR動脈通路限制患者,如：股動脈移植或嚴(yán)重?zé)齻麆用}導(dǎo)管不能正常置入Note:腋動脈或肱動脈可作為替代部位；另外，長的撓動脈導(dǎo)管也能短期使用；92動脈通路限制患者,如：股動脈移植或嚴(yán)重?zé)齻麆用}導(dǎo)管不能正HemoSight是什么一套完整的血流動力學(xué)工具，幫助醫(yī)護(hù)人員更好的診斷及治療病人HemoSight診斷試驗(yàn)跟蹤評價HemoSight是什么一套完整的血流動力學(xué)工具，幫助醫(yī)護(hù)人HemoSight工具目錄診斷HemoSight試驗(yàn)跟蹤評估全部參數(shù)顯示動態(tài)圖關(guān)系圖決策樹趨勢蛛網(wǎng)圖被動抬腿試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)自定義試驗(yàn)病人心臟曲線HemoSight工具目錄診斷HemoSight試驗(yàn)跟蹤評PICCO參數(shù)參數(shù)多，難以理解參數(shù)正常范圍參數(shù)值和單位用戶可以設(shè)置參數(shù)正常范圍診斷試驗(yàn)跟蹤評估PICCO參數(shù)參數(shù)多，難以理解參數(shù)正常范圍參數(shù)值和單位用戶可動態(tài)圖SVRI:血管阻力舒張末期容積（前負(fù)荷指標(biāo)）后負(fù)荷過高正常過低剩余血不足正常血未充分排出過高正常過低ESV：收縮末期容積正常前負(fù)荷不足心衰，導(dǎo)致射血不足后負(fù)荷過高，導(dǎo)致射血不足診斷試驗(yàn)跟蹤評估動態(tài)圖SVRI:血管阻力舒張末期容積（前負(fù)荷指標(biāo)）后負(fù)荷過ELWI（ExtravascularLungWaterIndex）:肺水指數(shù)PVPI（PulmonaryVascularPermeabilityIndex）

:肺通透指數(shù)ELWI應(yīng)低于此限SpO2:動脈血氧ScvO2:上腔中心靜脈血氧0100肺泡動態(tài)圖顏色會隨血氧數(shù)值變化診斷試驗(yàn)跟蹤評估ELWI（ExtravascularLungWaterABP（ArterialBloodPressure）:動脈壓呼吸參數(shù)CVP（CentralVeinsPressure）:中心靜脈壓動態(tài)圖圖形化顯示，幫助快速了解病人病情DO2I（OxygenDeliveryonIndex）:氧氣供給指數(shù)VO2I（OxygenConsumptiononIndex）氧氣消耗指數(shù)診斷試驗(yàn)跟蹤評估ABP（ArterialBloodPressure）:血流動力學(xué)

Hemodynamic

ScvO2O2供給O2消耗診斷試驗(yàn)跟蹤評估血流動力學(xué)

HemodynamicScvO2O2供給O2血流動力學(xué)參數(shù)關(guān)系ScVO2DO2IVO2I剩余O2=O2供給-O2消耗

CIHGBSpO2O2供給=心排量

&HGB&動脈氧飽和度PRSVIGEF心排量=脈率x每搏射血量SVVSVRI每搏射血量=前負(fù)荷&心功能&后負(fù)荷GEDVCVP前負(fù)荷心功能后負(fù)荷ELWIPVPIPeep肺水會影響氧氣的吸收前負(fù)荷和肺通透性指數(shù)會影響肺水水平增加