可以診斷為支氣管哮喘課件

哮喘的概況患病率：世界有3億人口患哮喘中國成人1～4％，兒童3～5％沈陽1.24％（1999）GINA：GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治創(chuàng)議（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘診治指南：中華醫(yī)學(xué)會(1993,1997,2003,2008）哮喘的概況患病率：世界有3億人口患哮喘哮喘的定義慢性氣道變應(yīng)性炎癥(airwayallergicinflammation,AAI)氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness,AHR)可逆性氣流受限

(reversibleairflowlimitation)哮喘的定義慢性氣道變應(yīng)性炎癥哮喘的誘發(fā)因素過敏原：花粉、屋塵、螨蟲、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原體感染氣候與理化因素：冷空氣、大氣污染藥物：解熱鎮(zhèn)痛劑(aspirininducedasthma,AIA)、β-受體阻滯劑胃-食管反流精神因素、內(nèi)分泌、運(yùn)動等哮喘的誘發(fā)因素過敏原：花粉、屋塵、螨蟲、真菌等哮喘的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及神經(jīng)調(diào)急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)哮喘急慢性炎癥的不同機(jī)制急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀：

反復(fù)發(fā)作性喘息呼氣性呼吸困難發(fā)作性胸悶或咳嗽夜間或凌晨發(fā)作或加重可自行緩解或用支氣管擴(kuò)張藥緩解體征：

發(fā)作時雙肺聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀：肺功能檢查項(xiàng)目：1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

2.24h峰呼氣流速(PEF)變異率

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)意義：哮喘的診斷、病情評估、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等肺功能檢查項(xiàng)目：1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)哮喘的肺功能檢查1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性

FEV1<預(yù)計(jì)值80%,FEV1/FVC%<70%

FEV1改善率＝

×100%

判定標(biāo)準(zhǔn)：用藥后FEV1改善率≥12％為陽性

用藥后FEV1增加值≥200mlPostFEV1-PreFEV1PreFEV1哮喘的肺功能檢查1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性PostFEV1哮喘的肺功能檢查2.PEF和24小時PEF日變率

PEF<預(yù)計(jì)值或個人最佳值80％，吸入支氣管擴(kuò)張劑后升高60L/min（或較吸入前增加≥20％），或日變率≥20%

PEF日變率＝×100%

判定標(biāo)準(zhǔn)：24小時PEF日變率≥20%診斷哮喘PEFmax–PEFmin1/2(PEFmax+PEFmin)哮喘的肺功能檢查2.PEF和24小時PEF日變率PEFmax哮喘的肺功能檢查

3.

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性

適應(yīng)征：可疑哮喘病史，癥狀不典型肺功能正常，F(xiàn)EV1>預(yù)計(jì)值80％哮喘緩解期，停用支氣管擴(kuò)張劑禁忌征：心肺功能不全、高血壓、甲亢等肺功能異常，F(xiàn)EV1<預(yù)計(jì)值80％哮喘發(fā)作期實(shí)驗(yàn)方法：藥物吸入激發(fā)試驗(yàn)，運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)：潮氣法：PC20-FEV1<8mg/ml

計(jì)量法：HisPD20-FEV1<7.8umol/LMchPD20-FEV1<12.8umol/L

哮喘的肺功能檢查3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目其它實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外周血Eos升高血清總IgE水平升高特異性變應(yīng)原檢測（SPT、特異性IgE）誘導(dǎo)痰Eos升高胸部X線：過度充氣狀態(tài)，鑒別診斷重要性血?dú)夥治觯合毙园l(fā)作的嚴(yán)重程度判斷其它實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外周血Eos升高診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthmawithgastro-esphgealreflux)運(yùn)動型哮喘（Exerciseinducedasthma,EIA）藥物性哮喘（Druginducedasthma,DIA）職業(yè)性哮喘（Occupationalasthma,OA）不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(Coughvariant哮喘診斷的分期

急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難肺功能以呼氣流速降低為特征慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上哮喘診斷的分期急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(.3):177-185哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志

分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴(yán)重程度的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(.3):177-185分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀<每周1次，短暫哮喘控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.哮喘控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，GINA2011:哮喘控制評估任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿足以下所有條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.評估未來風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制評估任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷哮喘的藥物治療控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物1.糖皮質(zhì)激素類－最強(qiáng)有力的抗炎藥2.白三烯調(diào)節(jié)劑

3.炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥物及組胺受體阻斷藥緩解哮喘發(fā)作的藥物1.β2-激動劑

2.抗膽堿能類

3.茶堿類哮喘的藥物治療控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物糖皮質(zhì)激素劑型：吸入（定量氣霧劑、干粉劑、霧化吸入劑）全身（口服、注射）應(yīng)用：吸入激素是哮喘長期治療的首選方法，規(guī)律使用。全身激素用于哮喘急性發(fā)作或重度持續(xù)哮喘副作用：吸入型激素在口咽部，音啞，局部念珠菌感染全身型有骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)抑制、高血糖消化道出血等全身不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素劑型：吸入（定量氣霧劑、干粉劑、霧化吸入劑）全身應(yīng)用的皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍4045012-3618040～300(美卓樂) 448～24氫化可的松1002012＋8-1290100～1000地塞米松50.7530036-546010～30強(qiáng)的松(龍)553.51＋12-36100-30010～30激素劑量等效抗炎鹽皮質(zhì)藥理半血漿半劑量/日

mg劑量作用激素衰期(h)衰期(min)mg

效應(yīng)全身應(yīng)用的皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍4045吸入的糖皮質(zhì)激素必可酮?dú)忪F劑(二丙酸倍氯米松,BDP)50ug×200必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉劑）100ug×8×15普米克氣霧劑(布地奈德,BUD)100ug×100普米克都保（布地奈德干粉劑）100ug×200普米克令舒(布地奈德霧化懸液)1mg/2ml輔舒酮?dú)忪F劑(丙酸氟替卡松,FP)125ug×60舒利迭(氟替卡松＋沙美特羅)100/50ug×60

250/50ug×60

500/50ug×60信必可(布地奈德＋福莫特羅)80/4.5ug×60

160/4.5ug×60

吸入的糖皮質(zhì)激素必可酮?dú)忪F劑(二丙酸倍氯米松,BDP)50吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000－2000μg>800－1600μg>500－1000

μg應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2006年)吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中白三烯調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：激素不能控制的哮喘阿司匹林哮喘上氣道疾?。ㄟ^敏性鼻炎、鼻息肉）伴發(fā)的哮喘運(yùn)動性哮喘藥物：白三烯受體拮抗劑孟魯司特（順爾寧）10mg、4mg白三烯調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：其它藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥對季節(jié)、運(yùn)動、過敏因素有關(guān)哮喘的預(yù)防色甘酸鈉或奈多克羅米吸入組胺受體阻斷藥：慢性輕癥、季節(jié)性、過敏性哮喘的預(yù)防酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪其它藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥β2-受體激動劑應(yīng)用:控制哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物劑型：吸入、口服、注射作用時間：短效、長效副作用：口服制劑心悸、骨骼肌震顫等β2-受體激動劑應(yīng)用:控制哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物吸入型β2-受體激動劑萬托林氣霧劑（沙丁胺醇，MDI）200ug×200喘寧碟（沙丁胺醇干粉劑）200ug×8×15萬托林霧化溶液0.05%20ml喘康速氣霧劑（特布他林，MDI）250ug×200博利康尼都保（特布他林干粉劑）250ug×100博利康尼霧化溶液5mg/2ml施立穩(wěn)氣霧劑（沙美特羅，MDI）50ug×200施立碟（沙美特羅干粉劑）50ug×4×15奧克斯都保(福莫特羅干粉劑)4.5ug×60吸入型β2-受體激動劑萬托林氣霧劑（沙丁胺醇，MDI）20抗膽堿藥作用機(jī)制：膽堿能受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支氣管平滑肌，減少痰液分泌劑型：氣霧劑（短效）、干粉劑（長效）霧化吸入溶液短效制劑起效稍慢于β2-激動劑，副作用少，與β2-激動劑聯(lián)合作用更好副作用：重度前列腺肥大、閉角性青光眼等禁用抗膽堿藥作用機(jī)制：膽堿能受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張抗膽堿制劑愛全樂(溴化異丙托品)氣霧劑:20ug×200水溶液(0.025%):0.5mg/2ml可必特(溴化異丙托品＋沙丁胺醇)氣霧劑:20ug×200、20ug×100水溶液：2ml/支思力華(噻托溴銨干粉劑)

干粉劑:18ug×10抗膽堿制劑愛全樂(溴化異丙托品)茶堿制劑靜脈：用于哮喘急性發(fā)作

氨茶堿0.25/支，

多索茶堿(安塞瑪)0.1/支口服：

短效：氨茶堿、復(fù)方茶堿片、阿斯美、AEA

適于輕中度哮喘

長效：舒氟美0.1/片、安塞瑪0.2/片血藥濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作注意：與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、西咪替丁等聯(lián)用使茶堿血藥濃度增加

茶堿制劑靜脈：用于哮喘急性發(fā)作哮喘的治療藥物分類：控制性藥物：通過抗炎效應(yīng)達(dá)到臨床控制，需長期每日用藥糖皮質(zhì)激素（吸入、全身) 茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑 色甘酸類藥物長效β2激動劑（吸入、全身） IgE抗體緩解藥物：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用速效β2激動劑吸入制劑、口服制劑全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿使用途徑：吸入、口服、注射GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的治療藥物分類：GlobalInitiativefoGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘惡化控制水平維持并找到最低的治療步驟考慮升級治療達(dá)到控制升級直到控制對惡化的治療治療需采取的步驟降低增加治療步驟哮喘治療方案GlobalInitiativeforAsthma:哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-激動劑低劑量ICS加長效2激動劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動劑

按需使用速效2-激動劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS抗

哮喘長期管理的途徑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘長期管理的途徑GlobalInitiative哮喘的預(yù)防脫離過敏原避免誘發(fā)因素免疫療法（脫敏治療）哮喘的預(yù)防脫離過敏原哮喘急性發(fā)作的診斷和處理哮喘急性發(fā)作的診斷和處理哮喘急性重度發(fā)作的診斷嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)時間長不緩解嚴(yán)重的呼吸困難哮鳴音消失,呼吸音減弱甚至消失意識障礙紫紺明顯,常規(guī)氧療不能緩解奇脈,頸靜脈怒張,BP↓,心率>120次/分血?dú)夥治鯬aO2

進(jìn)行性下降,PaCO2↑并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫哮喘急性重度發(fā)作的診斷嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)時間長不緩解臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計(jì)值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可哮喘急性發(fā)作的治療治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準(zhǔn)備支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性發(fā)作的治療治療目的支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸

重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療常規(guī)治療方法：氧療建立靜脈通道，糾正脫水2

受體激動劑/聯(lián)合抗膽堿能藥壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入經(jīng)呼吸機(jī)進(jìn)氣管道的側(cè)管霧化吸入MDI＋儲霧罐（spacer)氨茶堿/多索茶堿糖皮質(zhì)激素：首選甲強(qiáng)龍和琥珀酸氫考早期、足量、靜脈、短程重癥哮喘發(fā)作的治療-哮喘急性發(fā)作時的支氣管擴(kuò)張治療短效β2-激動劑：4～8噴/2～4小時1次在醫(yī)生指導(dǎo)下水溶液5mg/20min1次×3霧化吸入抗膽堿制劑：4～6噴/6h1次或在急診室1次/20min×3

霧化吸入水溶液500ug1次/20min

然后隔2～4小時1次GINA2006哮喘急性發(fā)作時的支氣管擴(kuò)張治療短效β2-激動劑：4～8噴/2茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射滴注速度≦0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:潑尼松龍30～50mg/日或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或者口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍80～160mg/d，或氫化可的松400～1000mg/d地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑止作用較強(qiáng)，一般不推薦使用支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦輕中度哮喘發(fā)作:重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡控制感染重度哮喘發(fā)作易于并發(fā)感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和粘液痰栓使痰液引流不暢糖皮質(zhì)激素的大量使用，抑制機(jī)體的免疫力氨茶堿可降低中性粒細(xì)胞的趨化力和吞噬作用抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和所用藥物的臨床療效調(diào)整方案注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用重癥哮喘發(fā)作的治療-常規(guī)治療糾正酸堿平衡重癥哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)征嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止昏迷、嚴(yán)重的意識障礙充分氧療基礎(chǔ)上PaO2<60mmHgPaCO2迅速上升>50mmHg,出現(xiàn)呼吸性酸中毒pH<7.25,有呼酸或合并代酸用其它原因不能解釋的低血壓,心率>140次/分并發(fā)氣胸、縱膈氣腫行胸腔閉式引流后重癥哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)征嚴(yán)重的呼吸困難甚至呼吸停止哮喘的概況患病率：世界有3億人口患哮喘中國成人1～4％，兒童3～5％沈陽1.24％（1999）GINA：GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治創(chuàng)議（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘診治指南：中華醫(yī)學(xué)會(1993,1997,2003,2008）哮喘的概況患病率：世界有3億人口患哮喘哮喘的定義慢性氣道變應(yīng)性炎癥(airwayallergicinflammation,AAI)氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness,AHR)可逆性氣流受限

(reversibleairflowlimitation)哮喘的定義慢性氣道變應(yīng)性炎癥哮喘的誘發(fā)因素過敏原：花粉、屋塵、螨蟲、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原體感染氣候與理化因素：冷空氣、大氣污染藥物：解熱鎮(zhèn)痛劑(aspirininducedasthma,AIA)、β-受體阻滯劑胃-食管反流精神因素、內(nèi)分泌、運(yùn)動等哮喘的誘發(fā)因素過敏原：花粉、屋塵、螨蟲、真菌等哮喘的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘哮喘的發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及神經(jīng)調(diào)急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)哮喘急慢性炎癥的不同機(jī)制急性慢性氣道增加炎癥細(xì)胞數(shù)量支氣管收縮氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀：

反復(fù)發(fā)作性喘息呼氣性呼吸困難發(fā)作性胸悶或咳嗽夜間或凌晨發(fā)作或加重可自行緩解或用支氣管擴(kuò)張藥緩解體征：

發(fā)作時雙肺聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀：肺功能檢查項(xiàng)目：1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

2.24h峰呼氣流速(PEF)變異率

3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)意義：哮喘的診斷、病情評估、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等肺功能檢查項(xiàng)目：1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)哮喘的肺功能檢查1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性

FEV1<預(yù)計(jì)值80%,FEV1/FVC%<70%

FEV1改善率＝

×100%

判定標(biāo)準(zhǔn)：用藥后FEV1改善率≥12％為陽性

用藥后FEV1增加值≥200mlPostFEV1-PreFEV1PreFEV1哮喘的肺功能檢查1.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性PostFEV1哮喘的肺功能檢查2.PEF和24小時PEF日變率

PEF<預(yù)計(jì)值或個人最佳值80％，吸入支氣管擴(kuò)張劑后升高60L/min（或較吸入前增加≥20％），或日變率≥20%

PEF日變率＝×100%

判定標(biāo)準(zhǔn)：24小時PEF日變率≥20%診斷哮喘PEFmax–PEFmin1/2(PEFmax+PEFmin)哮喘的肺功能檢查2.PEF和24小時PEF日變率PEFmax哮喘的肺功能檢查

3.

支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性

適應(yīng)征：可疑哮喘病史，癥狀不典型肺功能正常，F(xiàn)EV1>預(yù)計(jì)值80％哮喘緩解期，停用支氣管擴(kuò)張劑禁忌征：心肺功能不全、高血壓、甲亢等肺功能異常，F(xiàn)EV1<預(yù)計(jì)值80％哮喘發(fā)作期實(shí)驗(yàn)方法：藥物吸入激發(fā)試驗(yàn)，運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)：潮氣法：PC20-FEV1<8mg/ml

計(jì)量法：HisPD20-FEV1<7.8umol/LMchPD20-FEV1<12.8umol/L

哮喘的肺功能檢查3.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目其它實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外周血Eos升高血清總IgE水平升高特異性變應(yīng)原檢測（SPT、特異性IgE）誘導(dǎo)痰Eos升高胸部X線：過度充氣狀態(tài)，鑒別診斷重要性血?dú)夥治觯合毙园l(fā)作的嚴(yán)重程度判斷其它實(shí)驗(yàn)室輔助檢查外周血Eos升高診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthmawithgastro-esphgealreflux)運(yùn)動型哮喘（Exerciseinducedasthma,EIA）藥物性哮喘（Druginducedasthma,DIA）職業(yè)性哮喘（Occupationalasthma,OA）不典型哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘(Coughvariant哮喘診斷的分期

急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難肺功能以呼氣流速降低為特征慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上哮喘診斷的分期急性發(fā)作期：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(.3):177-185哮喘的分級哮喘的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志

分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次，短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴(yán)重程度的分級支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,31(.3):177-185分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)癥狀<每周1次，短暫哮喘控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常或≧正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185.哮喘控制水平的分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，GINA2011:哮喘控制評估任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測試指標(biāo)A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿足以下所有條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀無(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/覺醒無有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.評估未來風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制評估任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷哮喘的藥物治療控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物1.糖皮質(zhì)激素類－最強(qiáng)有力的抗炎藥2.白三烯調(diào)節(jié)劑

3.炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥物及組胺受體阻斷藥緩解哮喘發(fā)作的藥物1.β2-激動劑

2.抗膽堿能類

3.茶堿類哮喘的藥物治療控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物糖皮質(zhì)激素劑型：吸入（定量氣霧劑、干粉劑、霧化吸入劑）全身（口服、注射）應(yīng)用：吸入激素是哮喘長期治療的首選方法，規(guī)律使用。全身激素用于哮喘急性發(fā)作或重度持續(xù)哮喘副作用：吸入型激素在口咽部，音啞，局部念珠菌感染全身型有骨質(zhì)疏松、腎上腺皮質(zhì)抑制、高血糖消化道出血等全身不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素劑型：吸入（定量氣霧劑、干粉劑、霧化吸入劑）全身應(yīng)用的皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍4045012-3618040～300(美卓樂) 448～24氫化可的松1002012＋8-1290100～1000地塞米松50.7530036-546010～30強(qiáng)的松(龍)553.51＋12-36100-30010～30激素劑量等效抗炎鹽皮質(zhì)藥理半血漿半劑量/日

mg劑量作用激素衰期(h)衰期(min)mg

效應(yīng)全身應(yīng)用的皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍4045吸入的糖皮質(zhì)激素必可酮?dú)忪F劑(二丙酸倍氯米松,BDP)50ug×200必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉劑）100ug×8×15普米克氣霧劑(布地奈德,BUD)100ug×100普米克都保（布地奈德干粉劑）100ug×200普米克令舒(布地奈德霧化懸液)1mg/2ml輔舒酮?dú)忪F劑(丙酸氟替卡松,FP)125ug×60舒利迭(氟替卡松＋沙美特羅)100/50ug×60

250/50ug×60

500/50ug×60信必可(布地奈德＋福莫特羅)80/4.5ug×60

160/4.5ug×60

吸入的糖皮質(zhì)激素必可酮?dú)忪F劑(二丙酸倍氯米松,BDP)50吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000－2000μg>800－1600μg>500－1000

μg應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2006年)吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松低劑量中白三烯調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：激素不能控制的哮喘阿司匹林哮喘上氣道疾?。ㄟ^敏性鼻炎、鼻息肉）伴發(fā)的哮喘運(yùn)動性哮喘藥物：白三烯受體拮抗劑孟魯司特（順爾寧）10mg、4mg白三烯調(diào)節(jié)劑適應(yīng)癥：其它藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥對季節(jié)、運(yùn)動、過敏因素有關(guān)哮喘的預(yù)防色甘酸鈉或奈多克羅米吸入組胺受體阻斷藥：慢性輕癥、季節(jié)性、過敏性哮喘的預(yù)防酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪其它藥物炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥β2-受體激動劑應(yīng)用:控制哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物劑型：吸入、口服、注射作用時間：短效、長效副作用：口服制劑心悸、骨骼肌震顫等β2-受體激動劑應(yīng)用:控制哮喘急性發(fā)作首選的治療藥物吸入型β2-受體激動劑萬托林氣霧劑（沙丁胺醇，MDI）200ug×200喘寧碟（沙丁胺醇干粉劑）200ug×8×15萬托林霧化溶液0.05%20ml喘康速氣霧劑（特布他林，MDI）250ug×200博利康尼都保（特布他林干粉劑）250ug×100博利康尼霧化溶液5mg/2ml施立穩(wěn)氣霧劑（沙美特羅，MDI）50ug×200施立碟（沙美特羅干粉劑）50ug×4×15奧克斯都保(福莫特羅干粉劑)4.5ug×60吸入型β2-受體激動劑萬托林氣霧劑（沙丁胺醇，MDI）20抗膽堿藥作用機(jī)制：膽堿能受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支氣管平滑肌，減少痰液分泌劑型：氣霧劑（短效）、干粉劑（長效）霧化吸入溶液短效制劑起效稍慢于β2-激動劑，副作用少，與β2-激動劑聯(lián)合作用更好副作用：重度前列腺肥大、閉角性青光眼等禁用抗膽堿藥作用機(jī)制：膽堿能受體拮抗劑，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張抗膽堿制劑愛全樂(溴化異丙托品)氣霧劑:20ug×200水溶液(0.025%):0.5mg/2ml可必特(溴化異丙托品＋沙丁胺醇)氣霧劑:20ug×200、20ug×100水溶液：2ml/支思力華(噻托溴銨干粉劑)

干粉劑:18ug×10抗膽堿制劑愛全樂(溴化異丙托品)茶堿制劑靜脈：用于哮喘急性發(fā)作

氨茶堿0.25/支，

多索茶堿(安塞瑪)0.1/支口服：

短效：氨茶堿、復(fù)方茶堿片、阿斯美、AEA

適于輕中度哮喘

長效：舒氟美0.1/片、安塞瑪0.2/片血藥濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于控制夜間哮喘發(fā)作注意：與大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、西咪替丁等聯(lián)用使茶堿血藥濃度增加

茶堿制劑靜脈：用于哮喘急性發(fā)作哮喘的治療藥物分類：控制性藥物：通過抗炎效應(yīng)達(dá)到臨床控制，需長期每日用藥糖皮質(zhì)激素（吸入、全身) 茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑 色甘酸類藥物長效β2激動劑（吸入、全身） IgE抗體緩解藥物：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用速效β2激動劑吸入制劑、口服制劑全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿使用途徑：吸入、口服、注射GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的治療藥物分類：GlobalInitiativefoGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘惡化控制水平維持并找到最低的治療步驟考慮升級治療達(dá)到控制升級直到控制對惡化的治療治療需采取的步驟降低增加治療步驟哮喘治療方案GlobalInitiativeforAsthma:哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-激動劑低劑量ICS加長效2激動劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動劑

按需使用速效2-激動劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案緩釋茶堿低劑量ICS抗

哮喘長期管理的途徑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測并維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘長期管理的途徑GlobalInitiative哮喘的預(yù)防脫離過敏原避免誘發(fā)因素免疫療法（脫敏治療）哮喘的預(yù)防脫離過敏原哮喘急性發(fā)作的診斷和處理哮喘急性發(fā)作的診斷和處理哮喘急性重度發(fā)作的診斷嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)時間長不緩解嚴(yán)重的呼吸困難哮鳴音消失,呼吸音減弱甚至消失意識障礙紫紺明顯,常規(guī)氧療不能緩解奇脈,頸靜脈怒張,BP↓,心率>120次/分血?dú)夥治鯬aO2

進(jìn)行性下降,PaCO2↑并發(fā)肺不張、氣胸、縱膈氣腫哮喘急性重度發(fā)作的診斷嚴(yán)重發(fā)作